DE LA FACE

Quand la tête se présente défléchie, le diagramme des parties qui doivent franchir la filière pelvienne ne présentent pas des dimensions tellement inférieures à celles qu'il a quand la tète se présente fléctiie, que les conditions puissent au premier abord être réputées favorables. Mais si on songe c|ue dans le cas où latôte est fléchie, son diagramme est celui de la base elle-même qui se présente d'aplomb au détroit supérieur et est, par suite, formé de parties très dures et incompressibles ; si d'autre part, on note c[ue, dans les cas oii la tête est défléchie, la moitié de la figure formée par le globe céphalique est constituée par la cavité du crâne dont la voûte peut complètement s'affaisser, quand la matière cérébrale est éA-acuée ; qu'alors la masse formée par la base du crâne irréductible qui se présente ici de champ a seulement une épaisseur de 4 centimètres et demi à 5 centimètres, on se rend vite compte des conditions favorables créées à l'extraction par la déflexion de la tête et on ne s'étonne pas que les accoucheurs aient souvent cherché à placer ainsi la tête, afin de terminer l'accouchement qui était impossible, quand la tête était fléchie.

C'est ce que faisait Braxton Hicks' quand, après avoir broyé la tête avec le céphalotribe, il proposait d'accrocher un orbite avec un crochet mousse et de défléchir la tête dont l'extraction devenait alors facile. L'emploi du crochet était fort dangereux, car, pour peu qu'on rencontrât quelc|ue résistance et qu'il fût nécessaire d'exercer sur l'instrument des tractions

' Br'dhh médirai journal. 19 ocLohro 18G7.

APPLK^.ATION SUl! I,A FACE 141

un peu énergiques, on pouvait voir l'iiistruiiieiii glisser sur les parties fœtales, ou arracher le pont de tissu compris dans sa concavité et on courait grand risque de blesser les tissus maternels. xMais si le procédé de Braxton Hicks est aujourd'hui généralement rejeté, car on trouve dans le cranioclaste un moyen plus sûr et plus commode que les crochets d'exercer des tractions sur la base du crâne placée de champ et de l'entraîner à travers la fihère pelvienne.

Du reste, quand on a pratiqué la perForation soit au milieu de l'os frontal, soit au fond d'une cavité orbitaire, les conditions sont éminemment favorables à l'application de la pince à os. Si, en effet, on introduit une des branches dans l'orifice de la perforation et l'autre dans la bouche ou sur le menton la masse de tissus qui sépare les deux branches est peu épaisse ; si la branche pleine est appliquée sur la voûte palatine, les chances de glissement sont réduites à leur minimum et une fois le rapprochement des branches effectué, la base est solidement saisie.

Or, dans la plupart des cas de présentation de la face où on est conduit à intervenir en faisant une opération fœticide, le rétrécissement pelvien est modéré et l'intervention est indiquée par l'impossibilité où on est de faire la rotation avec le forceps. Par le cranioclaste ainsi appliqué, on peut aisément faire tourner la tète, dont les dimensions sont suffisamment réduites par l'affaissement de la voûte.

D'une apphcation facile, le cranioclaste se montre dans ces cas où on a surtout besoin d'un bon tracteur infiniment supérieur au céphalotribe dont l'application est plus diffîcik' et le mode d'action souvent infidèle. Nous dirons plus loin qu'il est égal ou même supérieur au basiotribe dont le mode d'action est aussi sûr, mais dont l'apphcation est plus compliquée.

Quand le rétrécissement pelvien est très marqué, l'extraction est souvent obtenue sans difficulté avec le cranioclaste, quand on a soin de placer le diamètre instrumental dans le diamètre le plus rétréci du bassin et de tourner le menton

142 DU CRANIOCLASTE

en avant. Il peut arriver cependant qu'on rencontre des difficultés, soit que la branche externe ayant été appliquée sur le menton et ayant glissé sur les parties latérales de la face, la base du crâne soit restée relativement volumineuse sur un des côtés et que précisément ce côté réponde à une moitié du bassin très rétrécie, soit que les dimensions du diamètre le plus large du pelvis étant inférieures au diamètre bi-malaire qui se trouve un peu élargi par suite de l'application du cranioclaste et qui est très solide, la tête ne puisse passer. Il suffit, clans ces cas, de déplacer la branche externe et de saisir la base suivant un autre diamètre ; la partie déjà broyée acquiert une grande souplesse et grâce à cette manœuvre, l'extraction peut être effectuée.

A tous les points de vue, le cranioclaste est donc ici un instrument excellent.

DE L APPLICATIOA DU CRAîSIOCLASTE HAINS LE CAS IlE PRESEMATIO?^

DU FI'.U^iT

Quand la tête fœtale se présente par le front, les conditions sont assimilables à celles qu'on rencontre dans le cas de présentation de la face, ou de présentation du sommet, suivant que la déflexion de la tête est plus ou moins accentuée.

La règle générale est de transformer la présentation du front en présentation de la face, manœuvre facile à l'amphithéâtre, oi^ion peut, sans difficulté, faire pénétrer une branche dans la bouche avec la main, et où à l'aide d'une légère pression exercée sur la branche interne, on défléchit aisément la tête. Il est certain, d'autre part, que les conditions sont beaucoup plus faA^orables quand il y a une présentation du front, que dans les cas de présentation franche du sommet et cette manœuvre doit souvent réussir quand on opère sur la femme, pour peu que la tête soit assez défléchie. Cependant il n'en est pas toujours ainsi et dans les cas de déflexion moyenne on peut échouer. Pour mon compte, je l'ai tentée dans deux cas seulement oi^i la voûte frontale était déjà enclavée à travers le détroit supérieur. Dans ces deux cas, où la déflexion était modérée, je n'ai pas réussi. Je rapporterai plus loin ces deux faits.

Les résultats donnés par la cranioclasie dans un de ces cas de présentation du front où la déflexion n'est pas très accentuée, varient suivant qu'on a pratiqué la perforation plus ou moins loin de la glabelle. On conçoit aisément qu'on rencontrera d'autant plus de facilité à faire pénétrer profondément la branche externe et à l'apphquer sur des parties plue

144 DU CRAMOCLASTE

élevées de la base, que Forifice de la perforation sera situé plus près de ce point.

Quand la perforation a été pratiquée dans de bonnes conditions, le cmnioclaste appliqué sur le front donne de bons résultats, ainsi que nous avons pu l'observer dans plusieurs expériences et faits, dont nous rappellerons les plus intéressants.

Dans une expérience que j'ai faite à la Maternité, avec le concours de M. le docteur Bonnaire, je me suis servi d'un enfant à la tète bien ossifiée, qui avait vécu dix-sept jours.

Au début de l'expérience, les diamètres de la tête étaient :

Diamètre occipito-frontal. . . 100

— occipito-mentonuier HO

— bi-pariétal .... 77

— bi-temporal . . . 06

La perforation du crâne fut pratiquée au milieu de la suture médio-frontale; la branche pleine du cranioclaste fut introduite dans la cavité crânienne et dirigée aussi profondément que possible vers l'occipital. La branche fenêtrée fut appliquée sur la face ; elle était assez introduite pour que son extrémité répondît à la région sus-hyoïdienne.

La figure 71 représente exactement quelle était la disposition de l'instrument au début de l'expérience. Je procédai au rapprochement des manches. Peu à peu, la branche introduite dans le crâne effondra une partie de l'apophyse basilaire, la selle turcique, l'ethmoïde, tandis que la branche externe, s'enfonçait dans les parties molles du cou en brisant le menton et une partie du maxillaire supérieur.

Si vous regardez la figure 7:2, vous pourrez aisément apprécier le résultat obtenu.

Les deux branches du cranioclaste ont saisi et écrasé la partie moyenne de la face et de la moitié antérieure de la base. Mais en même temps, la tète a subi un certain mouvement de flexion, si bien que si vous examinez le diagramme du globe céphalique, qui devait s'engager dans