CRAMOCLASIE APRÈS DÉMOLITION DE LA RASE

sant s'avancer trop lentement au gré de la sage-femme, celleci donna à la malade du seigle ergoté. Le 14 mai, le travail ne progressant pas, et la malade paraissant s'épuiser, on manda mes collègues des hôpitaux, MM. Maygrier et Ribemont, qui prescrivirent le transport de cette malade à l'hôpital.

Quand j'arrivai auprès de cette femme, je la trouvai dans un état déplorable ; surmenée par le long travail qu'elle avait subi, elle avait 39^, le pouls était rapide; la langue sèche; elle présentait les signes d'une grande surexcitation cérébrale. L'utérus était tendu et par la percussion, je trouvai à sa partie antérieure et supérieure une zone sonore assez large ; le fœtus était mort et putréfié ; par le vagin s'écoulait du reste, un hquide extrêmement fétide. En pratiquant le toucher, je trouvai la tête fléchie se présentant en 0 I D P, et peu engagée ; le col était ramolli dans sa partie inférieure, mais Forifice interne formait un anneau d'une dureté ligneuse à bord presque tranchant, qui avait environ 6 centimètres de diamètre.

Après avoir fait prendre à cette femme un bain très chaud, je me résolus à intervenir en faisant une céplialotripsie ; j'espérais ainsi, grâce à la réduction de la tête, réduire à son minimum les chances de déchirure du col utérin, qui eut été ici particulièrement dangereuse, vu l'état de putréfaction dans lequel était le fœtus.

Après avoir perforé la voûte crânienne au niveau de la partie postérieure de la suture sagittale, j'apphquai le céphalotribe de telle sorte que les cuillers vinssent s'appliquer sur les parties latéi*ales de la base. Le rapprochement des branches ne se fit pas sans difficulté ; cependant la tête fut correctement saisie.

.l'essayai en vain d'extraire la tête, car le col ne se laissait pas distendre sous l'influence de la pression continue qu'exerçait sur lui ]a tête fœtale tirée par le céphalotribe; je retirai alors l'instrument et saisis l'occipital avec un cranioclaste. A l'aide de tractions modérées, je pus extraire la tête dont la

hasi; li-ès souple s'rlait allongun cl, avall, pu rraiicliir le col sans le rompre.

A coté de ces deux faits, j'en cilerai encore un troisième qui, par sa rareté môme, me semble intéressant. Lacranioclasia ne fut ici précédée d'aucune opération et les fractures qui rendaient la base du crâne fort malléable s'étaient produites spontanément.

Il s'agissait d'une primipare, Marie T., qui se présenta à l'hôpital Tenon, le 15 octobre 1888. Elle avait eu ses dernières règles le 28 janvier et présentait l'aspect d'une rachitique. Elle n'avait, du reste, marché qu'à l'âge de cinq ans et ses membres inférieurs offraient les déformations que nous avons coutume de rencontrer chez les individus dont le squelette a été atteint par cette affection. Les os du bassin n'étaient pas indemnes. La longueur du diamètre promontosous-pubien était de 10 centimètres, d'où je crus pouvoir conclure que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesurait seulement 8 centimètres et demi ; enfin les dimensions transversales du bassin ne paraissaient pas être sensiblement diminuées. En somme, le bassin était aplati d'avant en arrière, les parties latérales du pelvis étaient symétriques et en aucuH point je ne puis sentir d'épine oud'exostose.

Cette femme eût dû accoucher vers la mi-novembre, mais bien que le fœtus parût petit, la tête se présentait fléchie enO I G A et était assez volumineuse pour que je pusse craindre qu'en attendant le terme de la grossesse, un accouchement sans opération fœticide fût impossible. Je décidai donc de provoquer le travail. Dans ce but, j'introduisis une sonde dans l'utérus, le 16 octobre. Elle fut expulsée dans la journée sans qu'elle eût provoqué de contractions utérines. Le 17, je réapphquai la sonde qui resta en place 24 heures sans provoquer de contractions. Le 18 octobre, je ne pus me rendre à l'hôpital, la sonde fut retirée, mais non remise en place. La journée se passa sans que des contractions utérines se produisissent.

i:8 CRANIOCLASIE APRÈS DÉMOLITION DE LA BASE

Une sonde fut de nouveau introduite dans l'utérus le 19 octobre et pendant toute la journée, on observa des contractions assez violentes pour que l'effacement du col s'achevât. Enfin le 20 octobre, le sonde fut retirée et réappliquée de nouveau; peu de temps après que l'instrument eût été introduit, les membranes se rompirent et les contractions se succédèrent avec grande violence.

A ce moment, la tête de l'enfant était entièrement située au-dessus du détroit supérieur. Bien que le bassin fût simplement aplati d'avant en arrière et ne fût pas sensiblement rétréci suivant les dimensions transversales, la tête fœtale ne se présentait pas en position transverse avec ce léger degré de déflexion qui, en mettant la partie antérieure d'un pariétal en rapport avec le promontoire favorise l'engagement. Elle se présentait en 0 I G A et était très fléchie. Le promontoire appliqué contre le pariétal gauche répondait à un point situé au miUeu de la ligne qui unissait la bosse pariétale à l'angle postéro-supérieur de cet os; la suture sagittale était à peine tangible sur une étendue de quelques centimètres ; il y avait, en outre, un notable degré d'asynclitisme, grâce auquel le pariétal droit était situé sur un plan inférieur à celui occupé par le pariétal gauche. Lus conditions dans lesquelles la tête se présentait au détroit supérieur s'éloignaient donc de celles qu'on rencontre dans le cas de bassin aplati, pour se rapprocher de celles qui semblent être la règle dans les bassins généralement rétrécis. Elles étaient ici singulièrement défavorables.

Pendant toute la journée du 20 octobre, les contractions se poursuivirent avec grande violence. Cependant l'état du col ne changeait guère ; l'orifice externe ne se dilatait pas et présentait seulement les dimensions d'une pièce de 50 centimes ; la tête de l'enfant dont la position ne s'était pas modifiée, restait toujours fixée au-dessus du détroit supésieur, sans qu'il eût la moindre trace d'engagement. Telle était la situation, quand vers minuit on pratiqua l'examen de la malade. Ajoutons qu'à ce moment l'enlant était vivant,

les battements du cœur étaient réguliers et au nombi-e (1(5 loO par minute. Le 21 octobre, lors de la visit(i du malin, je trouvai le col utérin dans le même (Hat ; la tète fœtale était toujours dans la même situation ; mais on n'(mtendait plus les battements du cœur, l'enfant avait donc succombé. Je dois ajouter qu'à ce moment, les os de la voûte du crâne ne chevauchaient pas sensiblement les uns sur les autres. Pendant toute la journée du 21 octobre, les douleurs se poursuivirent avec la plus grande violence sans qu'aucun résultat se fit remarquer du côté du col.

Cependant le 22 octobre, vers 6 heures du matin, l'orifice externe très mince avait les dimensions d'une pièce de 5 francs. Quand, vers 10 heures du matin, je vis la malade, les dimensions de l'orifice étaient celles d'un cercle qu'on pourrait inscrire dans la paume de la main. Les bords en étaient minces et étroitement appliqués sur le pariétal antérieur c[ui chevauchait notablement sur le postérieur ; les rapports de la tête et du promontoire ne s'étaient pas modifiés. Vers midi, la dilatation (itait à peu près complète; je me décidai à intervenir en me servant du cranioclaste.

Je perforai le cuir chevelu au niveau du bord supérieur du pariétal droit et à peine l'instrument avait-il perforé la peau soulevée et séparée des os de la voûte par une masse molle assez consid(H'able, que je vis s'écouler de la matière cérébrale en grande abondance; je n'avais cependant perforé que la peau. En introduisant le doigt dans la plaie ainsi faite, je reconnus que, sous l'action des contractions utérines, la suture sagittale s'était rompue dans toute son étendue. Je saisis alors le pariétal gauche avec un cranioclaste dont je dirigeai les cuillers vers le front et je pus extraire la tête en exerçant à peine quelques tractions sur l'instrument.

Une fois l'accouchement terminé, j'examinai la tête du fœtus dont la figure 83 représente exactement la forme.

Je constatai les lésions suivantes :

L'écaillé de l'occipital est complètement disjointe de la partie basilaire de cet os et la charnière de Kerkring est, en

CRAMOCLASIE APHÈS DÉMOLITION DE LA BASE

partie arrachée ; il y a également disjonction des sutures temporo-pariétales droite et gauche.

FiK- 83. — Cranioclasie sur une lêle fœtale qui présentait de nom!)rcuses fractures spontanées.

Sur la partie orbitaire du frontal, on trouve de chaque côté un trait de fracture transversalement dirigé et siégeant vers la partie moytmne. L'écaillé du frontal et la partie antérieure

dos portions orbitaires sont, iiinsi isolées d(3S petites ailes du sphénoïde. Le corps du sphénoïde est le siège d'une lï'actui-e située sur la ligne médiane et dirigée d'avant en amère. Les pt'tites ailes de cet os sont mobiles et peuvent s'infléchir l'une sur l'autre. Les grandes ailes du sphénoïde sont, en outre, mobiles sur le corps de cet os.

Le rocher de chaque coté est mal fixé entre l'occipital et le sphénoïde, grâce à la disjonction des sutures qui l'unissent à ces os; il présente, en outre, de chaque coté, une fracture au niveau de sa continuité avec l'écaillé du temporal. En ce point l'oreille interne se trouve effondrée.

Toutes ces fractures avaient eu pour résultat de rendre la tête extrêmement malléable et sous la pression des doigts, celle-ci donnait la sensation d'un sac rempli de noix.

Quand le cranioclaste est apphqué sur des tètes devenues ainsi malléables, il nous apparaît comme un agent d'extraction parfait, bien supérieur, dans les cas difficiles, au céphalotribe, car en laissant la tête s'allonger, se laminer, pour ainsi dire, à travers la fiHère pelvienne, il permet l'extraction dans des cas oi^i la forme indélébile et la solidité que présente le crâne solidement saisi avec ce dernier instrument, pourrait créer de grands obstacles.

Quand la tête est le siège de semblables lésions, l'extraction peut donc devenir aisée, alors même que le bassin est très rétréci et cela, sous l'influence du cranioclaste, agissant seulement comme agent de traction.

On s'explique, dès lors, comment certains auteurs ont proposé de broyer d'abord la tête avec le céphalotribe et de l'extraire avec le cranioclaste, et pourquoi devant l'infldélité des résultats donnés par l'instrument de Baudelocque, des partisans du cranioclaste se servent de celui-ci pour broyer la base, avant d'en tenter l'extraction. Nous savons, qu'à moins de circonstances favorables qui ne se trouvent pas toujours réalisées dans la pratique, un résultat utile ne peut être obtenu que par un véritable morcellement et au prix d'opé-