CHAPITRE IX

nu BASII.YSTE DE SIMPSOÎV

Manuel opératoire. — Qualités et défauts de cet instrument.

Le basilyste a été, si je ne me trompe, appliqué pom' la première fois par Simpson, le 21 décembre 1882, chez une femme de vingt-huit ans, multipare, qui était atteinte d'allongement hypertrophique du col ' .

iVu début, le basilyste était un instrument dont les figures 84 et 85 donnent aisément l'idée. Quand l'instrument est fermé, c'est un perforateur qui rappelle dans ses lignes générales le perforateur de Blot, mais dont l'extrémité, au lieu d'être constituée par deux lames tranchantes sur l'un de leurs bords et qui se recouvrent l'une l'autre, a la forme de la pointe du térébellum ; au point où cesse le pas de vis, se trouve un épaulement assez saillant. Quand on presse avec la main sur les deux manches, les deux moitiés du cérébellum se séparent, ainsi que le représente la figure 85.

Cet instrument est destiné à être enfoncé dans la base du

Fig. 84, 85. — Basilyste de Simpson.

^ BasUysis fur Dyslocia from Hypertrophie Elongation of Ihe Cervix uteri. Edimb. Obst. Society, 10 janvier 1883.

DU BASILYSTE

crâne. Voici comment, Simpson, donne les règles du manuel opératoire qui doivent être suivies, quand on a recours à son instrument,

« On y a d'abord recours^ pour pratiquer la perforation dans la voûte. L'opérateur passe ensuite son doigt à travers

Fig. 86. — Basilysle d'après une figure de Simpson. ],e Ijasilyste est fixé dans

le spliénoïde.

cet orifice, afm de guider le perforateur vers quelque point de la base du crâne. (Voyez fig. 86.)

On perfore celle-ci sans courir le risque de franchir la peau et encore moins de blesser la paroi utérine, car la pénétration trop profonde de l'instrument est empêchée par l'épaulement qui se trouve à la base de la partie conique du perforateur. On peut ainsi transforer la base en plusieurs points et le résultat est la séparation des parties osseuses qui la constituent. Chaque fois (ju'il fait pénétrer le perforateur dans la base, l'opérateur peul rapprocher les

' IlrUls/t iiied. Jourii.. 20 déccniiirc 1884.

MonR i)"KMiM,rii is;i

manrlu's ol pousser ù son plus liaul point la séparation des os de la base ; quand celle-ci a ét/î ainsi d(''molie, elle devicml flasque et peut se mouler sur la paroi du pelvis. Le résuUal est tel, que, dans certains cas, la tête peut être expulsée par les contractions utérines et qu'elle peut être extraite avec les doigts qu'on passe à travers l'orifice de la voûte. »

Tel est l'instrument que choisit M. Simpson quand il fit la basilysie chez la femme atteinte d'allongement hypertrophique du col dont nous parlons plus haut. A l'inspection, le col formait une tumeur qui faisait au-devant de la vulve une saihie de deux pouces et présentait sur sa partie centrale un orifice transversalement dirigé ; sa consistance était très dure ; sa coloration était rouge, sauf en quelques points OLi elle était ulcérée et couverte par une peUicule grisâtre. La vulve était distendue par la tumeur et ses bords étaient indurés ; l'orifice cervical permettait seulement d'introduire deux doigts et en introduisant l'index sur toute sa longueur, on pouvait reconnaître le sommet de l'enfant; l'occiput était dirigé à droite et un peu en arrière, les os de la voûte chevauchaient.

Simpson perfora la voûte sur un point voisin de la paroi antérieure du col, la pointe du basilyste fut dirigée sur la partie antérieure de la base, au-devant de la selle turcique et il fut enfoncé. Quand on eut écarté ses deux parties^ il fut évident que la base avait été brisée.

« Pour rendre plus complètes les fractures comminutives de la base, l'instrument fut dc^ nouveau appliqué derrière la selle turcique. Pendant ces manœuvres, il ne s'écoula pas de sang, ce qui prouvait que le fœtus était mort et que les tissus maternels n'avaient point été blessés. Pendant Topération, une certaine quantité de matière cérébrale s'écoula, le reste fut évacué, grâce à une irrigation intra-cranienne. La tête fut aisément extraite. » Ainsi que le remarque Simpson, les conditions étaient ici singulièrement favorables ; cependant, si nous considérons les effets produits sur la base du crâne par la basilysie, ils ont été fort complets, car il suf-

DU BASILYSTE

fisait de tenir la tête ainsi que le représente la figure 87, que nous empruntons à Simpson, pour aplatir complètement la tête.

Depuis cette époque, Simpson a modifié son instrument primitif en le munissant d'une branche externe fenêtrée,

Fig. 87. — Figure empruntée à Simpson et par laquelle cet auteur montre la grande malléabilité de la tête.

analogue à celle du cranioclaste. L'instrument actuel a la forme que représente le dessin n*^ 88.

«Grâce à cette modification, dit Simpson, le basilyste remplit les trois qualités essentielles que doit avoir tout embryotome céphalique pour pouvoir être employé dans tous les cas de la

HASU.YSTE DE SIMPSON

iH't

pratique'. S'il suffit de perforer la voûte, la perforation peut être faite et avoir la forme d'uu cercle ou d'une large estafdade; si une réduction plus considérable est nécessaire, il permet de dissocier les os de la base inflexible, la tête devient alors souple et compressible; enfin, s'il faut pratiquer l'extraction, le perforateur peut servir de branche mâle du cranioclaste sans qu'on ait à modifier sa situation et la branche externe est appliquée sur le crâne du côté de l'occiput ou de la face, suivant le cas. Nous avons donc un instrument avec lequel on peut produire un cranioclasme beaucoup plus efficace qu'avec aucun autre cranioclaste et qui présente les avantages d'un tracteur sûr et scientifiquement construit. »

Et Simpson ajoute : « Je ne prétends pas prévoir les développements que l'avenir donnera au chapitre de l'embryotomie céphalique, mais je suis certain que lorsque le perforateur, le démolisseur et l'extracteur seront arrivés à la perfection, l'accoucheur ne sera plus dans la nécessité d'avoir plusieurs appareils pour obtenir ces résultats ; il en aura un seul avec lequel il sera capable d'achever chaque temps de l'opération cUo et tuto. »

C'est avec le nouveau basilyste que j'ai fait les expériences suivantes, qui ont toutes porté sur des cas oii la tète était fléchie.

Dans une première expérience, j'eus pour but de vérifier Jes efi'ets produits sur la base du crâne par l'écartement des branches du perforateur qui y a été fixé.

Je plaçai dans le fantôme oii j'avais simulé un rétrécissement de six centimètres, un fœtus dont la tête bien déve-

Fjg. 88. — Basilyste (le Simpson muni de la branche d'extraction.

' British. r/ied.journ.,\8^i, p. -m'L

188 BASILYSTE DE SIMPSON

loppée et ossifiée se présentait en 0 I G T. Elle avait au début de l'expérience, les diamètres suivants :

Diamètre occipito-frontal. . . 10,3

— bi -pariétal 8,1

— hi - temporal . . . . 2,2

Je fis la perforation suivant la règle donnée par Simpson, en me servant de la branche du basilyste et j'allai, en m'aidant du doigt, à la recherche du sphénoïde. Ayant implanté la pointe du perforateur à la selle anturcique, je l'enfonçai autant que le pouvait permettre la présence de l'épaulement. J'écartai les deux parties du perforateur en rapprochant complètement les manches, tout d'abord dans le sens transversal, puis je tournai le perforateur afin d'écarter les branches suivant le diamètre antéro-postérieur de la tête fœtale. J'appliquai la branche externe sur l'occiput et l'extraction se fit sans aucune difficulté. La tête, devenue très malléable, pouvait se mouler sans difficulté sur la fihère pelvienne. Quand l'extraction fut faite, la réductibilité de la tête était bien telle que le dit Simpson, car sous la simple pression des doigts, le diamètre bi-mastoïdien pouvait être réduit à un centimètre et le diamètre bi-zygomatique à trois centimètres.

Dans' cette expérience, le basilyste s'était montré instrument pour ainsi dire parfait : il avait, sans peine, démoli la base ; par l'application de la branche externe, il avait permis d'obtenir une prise solide sur la tête, tout en laissant à celleci sa souplesse. Le basilyste paraît donc répondre aux desiderata que nous avons formulés plus liant et il se montre de beaucoup supérieur aux différents cranioclastes que nous avons décrits. 11 nous semble cependant passible de certains reproches.

Tout d'abord, les résultats ne sont pas toujours aussi brillants que ceux obtenus dans l'expérience précédente. Quand la tête est bien fléchie, il n'est pas commode de faire pénétrer le perforateur dans la base du crâne qu'il attaque obliquement et sur laquelle il glisse volontiers; si on est parvenu,

non sans diCficiillôs, ;i J'('iiroiiC(.'i', le perforai (îiir s'iinplaiile dans les fosses cérébelleuses, l'apophyse basilaire ou la paroi postérieure des rochers, et pendani qu'où proci-tle à l'écartement des branches, on voit souvent la pointe s'échapper de la base, surtout si elle y a été enfoncée obliquement et la réduction obtenue est faible.

Si cet accident ne se produit pas, on ne brise que la partie postérieure de la base; le massif facial n'est pas atteint et garde toute sa solidité.

La basilysie donne alors un résultat médiocre qui n'est qu'un peu supérieur à celui qu'on obtient en pratiquant la cranioclasie après avoir enfoncé le perforateur dans la base. (Voyez page 162.)

Cependant le basilyste permet, grâce à la branche feue trée qui le complète, d'engager profondément la partie qui a été démolie, d'abaisser, par suite, le segment de la base qui a été respecté. Celui-ci devient alors accessible et on peut, en taisant une seconde et, s'il en était besoin, une troisième application de l'instrument obtenir rextraction de la tête.

C'est ce que nous avons observé dans l'expérience suivante qui nous paraît intéressante, car elle est à la fois un exemple des bons résultats que donne la basilysie répétée, et des inconvénients qu'elle peut entrainer en dehors de ceux inhérents au fait même de la répétition des manœuvres.

Dans le mannequin où je produis un rétrécissement antéropostérieur de 6 centimètres, je place un fœtus en présentation du sommet, tête bien fléchie en 01 D P.

Avant l'expérience, les diamètres du globe céphahque étaient :

Diamètre occipito-frontal. ... 10

— bi- pariétal 8 1/2

— bi-temporal 8

La perforation est faite avec la branche interne au niveau de la fontanelle postérieure; je crée ainsi un large orifice où je puis aisément introduire à la fois la tige perforatrice et un doigt de la main gauche. Je dirigeai la pointe du perforateur

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contre la base en portant le manche aussi en avant que ^possible. La pointe put atteindre Tétage moyen, mais si obliquement que malgré les conditions artificielles créées par l'expérience, je ne pus réussir à y introduire l'instrument. Je fus donc obligé d'enfoncer le perforateur dans le plan incliné formé par la face postérieure des rochers et l'apophyse basilaire, plan qu'il rencontrait moins obliquement. C'est ainsi que je perforai la partie du rocher gauche qui confine à l'apophyse basilaire, non sans éprouver de réelles difficultés pour bien maintenir la pointe sur l'endroit précis oîi je voulais la fixer. J'enfonçai l'instrument autant que le pouvait permettre la saillie qui existe à la base du térébellum. La pointe n'avait pas perforé la peau, mais elle était nettem^ent perceptible au milieu des parties molles au-devant de la colonne vertébrale, en avant et en arrière de l'apophyse mastoïde.

J'ai dit plus haut, en étudiant le cranioclaste de M. Auvard, qu'il fallait enfoncer solidement le térébellum dans la base pour qu'il fût bien fixé et qu'il ne s'échappât point pendant le temps de broiement; ici, il faut également bien enfoncer la pointe du perforateur pour qu'elle ne se détache pas de la base sans la dilacérer, quand on procède à l'écartement de ses deux branches.

Je procédai alors à la dislocation de la base, en ouvrant à deux reprises et dans deux sens différents le perforateur. A ce moment, les diamètres transversaux de la base, situés en avant des oreilles, étaient irréductibles. Les diamètres bi-mastoïdien etbi-astérique étaient, au contraire, très malléables.

J'appliquai la branche externe sur la partie latérale de la base et tentai, en faisant des tractions continues, d'engager la tête; je parvins seulement à abaisser la partie postérieure du crâne. Je retirai le basilyste et le réappliquai de nouveau. La tête fœtale était toujours en 0 I D P, extrêmement fléchie; l'étage supérieur de la base était facilement accessible, mais sa direction était verticale et je ne pus parvenir à y amorcer le perforateur que je réussis seulement à implan-

ter dans la face; postùrieiire du rocher droit, ({ni avail (Hé déjà brisée en partie dans la premi(vre partie de l'expérience. Aussi, quand j'enfonçai le perforateur, la saillie Formée par l'épaulement du perforateur n'éprouva aucune résistance quand elle arriva au contact de la base, que le

Fig. 89. — Basilyste de Simpson. Le térébellnm a perforé la peau.

perforateur traversa complètement en perforant la peau fœtale, ainsi que le représente la figure 89.

En voyant ce dessin, on comprend aisément le trajet suivi par la pointe de l'instrument et comment, vu la direction de la base et la situation de l'orifice de la perforation, il était difficile de faire pénétrer le térébellnm perpendiculairement dans la selle turcique.

BASILYSTE DE SIMPSON

Après avoir ouvert à deux reprises les branches du perforateur, j'appliquai la cuiller fenètrée ainsi cju'il est indiqué dans la figure 90 et la tête devenue malléable fut extraite sans difficulté.

En résumé, si nous en croyons nos expériences, nous

Fig. 90, — Le, basilyste de Simpson. La branche externe est appliquée.

pourrions ainsi formuler notre opinion sur le basilyste de Simpson.

Quand on peut enfoncer le perforateur dans l'étage antérieur de la base, le basilyste permet d'obtenir sans grands efforts une telle dislocation de celle-ci cpi'il constitue un instrument bien supérieur aux cranioclastes, dont la branche

pleine, doil èlre inli'odiiite dans la base et qui aj^issent seulement par broiement. Mais comme ces dernicn-s, il néciîssite une soigneuse exploration de la base, manœuvre qu'on ne l'ait pas sans dillicult»'! sur le vivant et qui souvent donne lieu à des erreurs dans la détermination des diflerentes régions de la surface osseuse.

Quel que soit le soin qu'on ait de bien explorer la base, on ne peut pas toujours l'aire pénétrer l'instrument dans la partie antérieure de celle-ci, qu'on doit désirer atteindre. Dans ces cas, l'extraction peut rendre nécessaires des applications réitérées de l'instrument.

Si un accoucheur rompu à la pratique du basilyste, peut dans une première application être certain de ne pas perforer la peau foetale, en choisissant avec soin pour enfoncer le perforateur un point de la base doublé d'épaisses parties molles, cette certitude n'existe plus, quand on procède à des applications répétées ; les fractures comminutives, dont la base est déjà le siège, peuvent permettre à la surface osseuse de se laisser déprimer sans opposer de résistance, quand la saillie que présente le perforateur arrive à son contact. Suflisante dans une première application, elle donne ici une sécurité trompeuse.

Enfin, nous répéterons que, si un accoucheur très expérimenté peut être assez sûr de lui pour bien implanter dans une première application, le perforateur aux points oii l'épaisseur des tissus fœtaux est telle qu'ils ne peuvent être dépassés, il est peut-être dangereux de laisser entre les mains de praticiens même habitués aux opérations obstétricales un instrument qu'il n'est pas toujours commode de bien diriger, qui devra être enfoncé dans la base sans être muni d'un protecteur.