DU BASIOÏRIBE

d'une zone de sonorité à la partie supérieure de la cavité utérine ne laissait aucun doute sur la présence d'un certain degré de physométrie et de putréfaction fœtale.

Je fis donc la basiotripsie, je perforai sans difficulté la voûte du crâne au niveau de la fontanelle bregmatique. La tête était bien maintenue par un aide, la branche gauche fut appliquée à l'extrémité gauche du diamètre transverse ; il fut aisé de la rapprocher du perforateur sous la seule pression de la main et sans faire aucun broiement. La cuiller droite fut alors introduite avec un peu plus de difficulté; elle fut cependant placée à l'extrémité droite du diamètre transverse et je pus procéder au broiement. Celui-ci fut fait lentement; pendant qu'il s'elfectuait, je vis s'écouler une grande quantité de matière cérébrale et quand il fut terminé, je fis tourner la tête pour placer son diamètre saisi en rapport avec le diamètre rétréci du bassin. L'extraction fut très pénible ; en pratiquant le toucher, on pouvait reconnaître que la moitié gauche du détroit supérieur, bien que plus spacieuse que la moitié droite, était comblée par une volumineuse partie de la tête qui n'avait pas été broyée. Après des tractions soutenues, j'eus tout à coup la sensation qu'une résistance avait été vaincue, la tête descendit brusquement dans l'excavation et l'extraction de la tête suivie aisément de celle du tronc, s'acheva sans difficulté. La délivrance naturelle eut lieu sans accident, une heure après l'accouchement.

Cette femme qui était, ainsi que nous l'avons déjà dit, très fatiguée au moment de sa délivrance, succomba le 30 mars avec des phénomènes d'infection.

L'autopsie qui fut pratiquée avec le plus grand soin par M. Barbulée, interne du service, nous montra toutes les lésions habituelles de la péritonite puerpérale. Une incision pratiquée sur la ligne médiane de la paroi abdominale entraîna l'écoulement d'un demi-litre environ de sérosité roussâtre, tenant en suspension des flocons fibrineux. La surface séreuse des anses intestinales très distendues avait un aspect poisseux. L'utérus ouvert sur sa paroi an-

térieure, présentait plusieurs petites déchirures sur la partie inférieure du canal cervical et sur son oriMce externe; aucune d'elles n'était profonde.

Fig. 99. — Dasiotripsie su vanl le diamètre occipito-frontal. Situation de la

cuiller gauche.

Ainsi que nous l'avons dit, nous avions appliqué la petite cuiller du basiotribe à l'extrémité gauche du diamètre transverse et quand nous l'avons rapprochée du perforateur, elle répondait exactement à l'occiput.

228 DU BASIOTRIBE

Cependant quand nous avons examiné la tète fœtale une fois que l'extraction avait été effectuée, nous l'avons trouvée appliquée sur l'oreille gauche du fœtus, qui était tournée en arrière. Voyez la figure 99 qui représente quelle était la situation exacte de cette cuiller. Par contre, la branche droite dont l'introduction avait été beaucoup plus difficile que celle de la petite branche était régulièrement appliquée sur la partie moyenne de la face, ainsi que vous le pouvez voir sur la figure 100.

Le glissement de la branche gauche sur le plan incliné que lui off'rait la partie de l'occipital et le pariétal qui regardaient en arrière, s'est fait pendant que l'on procédait au broiement. Un tel accident est chose commune quand la perforation a été pratiquée soit bien en avant, soit bien en arrière de la suture sagittale. La situation du perforateur commandant celle des cuillers, on conçoit que celles-ci ne saisissent alors qu'un segment plus ou moins étendu de la tête sur la moitié antérieure ou postérieure de laquelle elles glisseront. Ici la perforation avait été pratiquée dans le plan sagittal du fœtus, son siège était donc régulier. Si la branche gauche n'est pas restée appliquée sur l'occiput pendant le broiement, c'est que la paroi de la voûte qui avait été seule saisie entre le perforateur et cette branche avait trop peu d'épaisseur pour fixer solidement l'instrument.

La figure 101 permet de se rendre compte de l'étendue de ce glissement. Un faible segment de la base du crâne avait donc été seul broyé. 11 suffit de jeter un coup d'œil sur cette figure pour comprendre que, si on se fût servi d'un céphalotribe, le glissement eût été complet et la prise nulle. Si la présence du perforateur n'a pas empêché le déplacement d'une des cuill^irs, elle l'a tout au moins limité et on comprend, en voyant cette figure que la paroi crânienne, infléchie entre le perforateur et les deux branches, ait été solidement fixée pendant les tractions vigoureuses que nous avons exercées sur l'instrument.

Ce déplacement de la cuiller a eu pour conséquence de

donner à la tête cette forme irrégulirre qui a été si fréquemment constatée dans les cas ou on a appliqué le l)asiolril)e sui-

Fig. 100. — BasiotrJtpsie suivant le diamètre occipito-frontal. Situation de la

branche droite.

vant le diamètre occipito-frontal. Ici, ainsi que le montre le diagramme 102, si le diamètre instrumental mesurait seulement

DU BASIOTRIBE

4,3 centimètres, il y avait sur le bord antérieur de l'instrument une saillie volumineuse qui avait une épaisseur de 8,6.

Fiy. 101. — Basiotripsie suivanL le diamètre occipilo-rronlal. On peut, apprécier le déplacement de la cuiller gauclie.

C'est la présence de cette bosse volumineuse qui rendit ici l'extraction difficile.

Dans le fait précédent, la tôte se présentait fléchie en 0 H i 'l\ Nous avons observé un déplacement encore plus mar({u 3 dans le cours de l'opération suivante, qui a été pratiquée dans un cas oli la tête fœtale se présentait en OIDT.

La nommée Tamp. était une primipare âgée de vingtneuf ans, de petite taille, à la charpente osseuse grêle, pré-

Fijï. 102. — Diagramme de la tète fœtale représentée dans les t:-ois figures

précédentes.

sentant sur les tibias les incurvations habituelles du rachitisme. Son bassin était rétréci et mesurait 7 centimètres et demie dans son diamètre minimum du détroit supérieur. La grossesse était arrivée à terme le 7 octobre 1884, quand, ce jour, le travail se déclara.

Cette parturiente était assistée par une sage-femme, qui ayant vu les contractions externes se continuer pendant vingt-quatre heures, sans amener l'engagement d'aucune partie fœtale, manda un médecin de la ville. Celui-ci trouva la dilatation complète et fit une application de forceps, mais sans résultat. Le lendemain matin 9 octobre, c'est-à-dire 48 heures après l'apparition des premières douleurs, cette femme était conduite à l'hôpital Lariboisière. EUe était fatiguée, mais son état général était encore satisfaisant. Le fœtus mort se pré-

232 DU BASIOTRIBE

sentait par le sommet en OIDT; tête très fléchie, la voûte crânienne était entièrement au-dessus du détroit supérieur et faisait saillie au-dessus de la symphyse pubienne. Seule une bosse séro-sanguine volumineuse semblait s'engager dans l'excavation. La dilatation était complète, mais les lèvres du museau de tanche, fortement œdématiées, formaient un bourrelet épais cju 'interrompait en avant deux profondes déchirures qui, situées à droite et à gauche, s'étaient certainement produites pendant l'application de forceps pratiquée en ville. Le périnée lui-même était contus et sur les petites lèvres gonflées, on voyait des plaques noires au niveau desquelles les tissus semblaient voués au sphacèle. Ajoutons que le liquide amniotique qui s'écoulait était très fétide par la percussion, on trouvait à la partie supérieure de l'utérus de la physométrie.

M. Potocki, interne du service, tenta une apphcation de forceps. Celle-ci ayant échoué, on me fit prévenir et après avoir pris les précautions antiseptiques nécessaires, j'appliquai le basiotribe.

Je m'efforçai de faire la perforation le plus à gauche possible, afin que la branche gauche pût saisir une plus grande partie de la face. Mais, gêné par la bosse séro-sanguine, je ne pus le faire autant que je l'eusse désiré et je dus introduire l'olive du perforateur à la partie postérieure et sagittale du pariétal gauche, qui était situé en avant ; j'enfonçai le perforateur dans la direction de la moitié droite du frontal, vers l'angle que cet os forme en se recourbant pour se continuer avec la base du crâne. La branche gauche fut appliquée directement à gauche; pendant que je la rapprochais du perforateur, l'aide qui avait pour mission de maintenir la tête fœtale à l'aide de ses deux mains appliquées sur la paroi abdominale, la sentit faire une saillie de plus en plus prononcée au-dessus du pubis. Le rapprochement fut aisé et j'eus la sensation de n'avoir broyé aucune partie fœtale; j'appliquai la branche droite à la partie latérale droite du bassin; je la rapprochai sans efl'ort du groupe formé par les branches

préc(klcntcs et très péniblomont jo [[?, roxtraction do la lèLc; l'extraction du tronc fut aisée. Terminons en disant, qu'on dut pratiquer la délivrance artificielle.

Les suites de couches furent traversées par (jnelques accidents infectieux; on observa le quatrième jour, la production d'une fistule vésico-utérine qui se combla spontanément vers le dixième jour.

Le périnée ayant été rompu, je fis, le 8 novembre, la périnéorrhaphie qui me donna un bon résultat. La malade sortit guérie, mais au fond du vagin se trouvaient de nombreuses cicatrices, vestiges des interventions intempestives qu'elle avait dû subir. Le fœtus que j'avais extrait pesait 2,400 grammes ; il répandait une odeur repoussante et offrait sur les téguments du crâne et d'une partie de la face des phlyctènes et de nombreux points oii le derme mis à nu présentait les signes anatomiques de la putréfaction.

La figure 103 permet de bien comprendre pourquoi l'extraction avait été difficile.

La branche gauche est appliquée sur le pariétal droit et la partie latérale correspondante de l'occipital; elle a écrasé ou plutôt disloqué une petite partie de la voûte du crâne,

La branche droite a, elle aussi, subi un mouvement analogue, et n'a écrasé que la partie droite de l'occipital et un fragment de la partie droite de la base.

Ici encore, il y avait eu dans le cours de l'opération un déplacement tel des cuillers que les branches de l'instrument qui, au début, avaient été réguhèrement appliquées, n'avaient saisi qu'un très faible segment de la voûte et de la base.

11 est aisé de comprendre la cause de cet accident. La tête était très fléchie, et j'avais dû pratiquer la perforation près de l'occiput. Si j'avais pu, une fois le perforateur introduit dans la cavité crânienne, placer la branche droite la première et l'appliquer sur la nuque, le résultat eût été analogue à celui que nous avons obtenu dans l'observation que nous avons rapportée p. 227. La base du crâne eût d'abord été

DU BASIOTRIBE

effondrée dans sa partie postérieure, les parties saisies entre la cuiller et le perforateur eussent donné une grande fixité à ces branches de l'instrument, et quand la branche droite eût été appliquée à l'extrémité droite du diamètre transverse du

Fig. 103. — liasiotripsic dans un cas de présciitalion du sommet en OIDT.

bassin, elle eût répondu à la partie médiane de la voûte, et la tête étant bien maintenue, le broiement eût été plus régulier. Avec le basiotribe tel que nous l'avons, il faut toujours introduire la branche gauche la première; ici, ce fut la voûte du crâne qui fut saisie, et la paroi crânienne eût-elle été assez épaisse pour que les branches de l'instrument y fussent bien fixées, la mobilité des différentes pièces osseuses de la

PKKSENÏATION DU SOMMET 23")

la voûte, rendue plus grande par la mort du fœtus, eût empêché que la tête pût être bien maintenue avec l'instrument.

En examinant la figure 103, on se rend bien compte de ce mécanisme qui explique pourquoi les résultats donnés par le basiotribe, appliqué suivant le diamètre occipito-l'rontal, sont souvent moins bons dans les positions droites transverses que dans les positions gauches. Dans ce cas l'extraction de la tête fut très pénible; elle eût été impossible et il eût été nécessaire de procéder à un second broiement qui eût réellement atteint la base, si le bassin avait été plus rétréci.

Dans trois de nos basiotripsies, le diamètre occipito-frontal correspondait à un des diamètres obliques du bassin quand nous avons fait notre intervention.

Dans un premier cas, que je rapporterai brièvement, il s'agissait d'une primipare âgée de vingt-neuf ans, qui était en travail depuis cinc{uante-trois heures, quand elle fut envoyée, le 24 décembre 1884, à l'hôpital de la Charité.

C'était une rachitique, dont le bassin aplati d'avant en arrière, mesurait 9 centimètres dans son diamètre conjugué supérieur.

Quand je vis cette femme, qui succomba quelques jours après l'accouchement, elle était dans un état déplorable ; le fœtus était mort et putréfié; il se présentait par le sommet en 0 I G A, presque en position occipito-pubienne. La voûte du crâne était engagée dans l'excavation ; je fis la perforation dans la partie médiane de la tête fœtale, non loin de la fontanelle postérieure. J'appliquai les petite et grande branches du basiotribe sur les parties latérales de la base, comme s'il se fût agi d'une application de forceps.

J'avais pu rapprocher, sans rien broyer, le perforateur de la cuiller gauche; je rencontrai plus de résistance quand je fis le second broiement ; je fis l'extraction de la tête sans la moindre difficulté. Les figures 104 et 105 montrent quel fut

DU BASIOTRIBE

le résultat obtenu, et sur le diagramme 106, on peut se rendre compte de l'aplatissement subi par la tête.

Dans ce cas, la tête étant très fléchie, la perforation fut pratiquée près de l'occiput, un résultat non moins favorable

Fig. 104.

Basiotripsie pratiquée dans le cas de présentation du sommet en OIGA.

peut être obtenu quand la tête est peu fléchie et quand la perforation est faite sur le milieu de la suture sagittale ou près du bregma (pourvu que les cuillers du basiotribe saisissent la base suivant un diamètre oblique) ainsi que nous l'avons observé dans le fait suivant qui se rapporte à une femme de vingt-sept ans, qui avait déjà accouché une fois spontanément et à terme.

Elle devint enceinte une seconde fois; la grossesse évolua sans accident; quand elle fut arrivée à terme, le travail se déclara le i"" avril 1886, vers 7 heures du soir, et dès les premières contractions utérines, les membranes se rompirent. Le lendemain matin, la dilatation était complète;

i>;!i:siv\TATi().N 1)1, soM.Mirr

mais, malgré rintonsité et la Iréquenco des contractions utérines, la tête qui se présentait fléchie en 0 I G A n'avait aucune tendance à s'engager dans l'excavation. La sagefemme qui assistait notre malade pria dès lors un médecin de la ville de lui prêter secours. Notre confrère, ayant en vain tenté d'appliquer le forceps, donna le conseil de Irausportri-

Fis;. \0o. — Basiolripsie pratiquée dans le cas de présenlalion du sûinmet

en OIGA.

la parturiente à la maternité de l'hôpital Tenon où nous la trouvâmes lors de notre A'isite, le 3 avril.

La tête se présentait bien fléchie au détroit supérieur, la dilatation était complète, seule la lèvre antérieure du col très œdématiée pouvait être perçue au-dessous du cuir chevelu, que soulevait une volumineuse bosse séro-sanguine. Ajoutons que la tête était seulement fixée au détroit supérieur.

L'angle formé par le promontoire était accessible, mais si les dimensions antéro-postérieures du détroit supérieur

DU BASIOTRIBE

n'étaient pas très rétrécies, il n'en était plus de même des diamètres transversal et oblique.

Par le toucher, toute la paroi gauche de l'excavation pelvienne semblait, en effet, très rapprochée du plan médian et l'ischion de ce côté était presque situé sur ce plan. Du côté droit, la paroi pelvienne semblait plus excavée tout en n'ayant pas l'amplitude normale. La viciation semblait surtout marquée au détroit inférieur, dont le diamètre bi-ischiatique mesuré à l'extérieur avait seulement une longueur de

Fig. 106. — Diagramme de la tête lœlale représenlée dans les deux figures

précédentes.

7 centimètres. L'enfant étant encore vivant, je me décidai à apphquer le forceps. Par cette intervention trois fois répétée, je réussis, à force de tractions soutenues à engager la tête fœtale d'une manière assez notable dans l'excavation, mais je ne pus réussir à lui faire exécuter aucun mouvement de rotation. Ayant ainsi échoué, et l'enfant ayant succombé, je fis une basiotripsie. A ce moment, la tête était engagée dans l'excavation en 0 1 G A, les parties fœtales très étroitement appliquées contre la paroi pelvienne.

La perforation fut pratiquée sur la suture sagittale un peu plus près du bregma que de la fontanelle postérieure, .Je

PRESENTATION DU SOMiV[ET

glissai la branche gauche en ariière pour l'appliquer contre la région malaire gauche, qui répondait à la symphyse sacro-iHaque droite. J'introduisis profondément cette cuiller et, en rapprochant son manche de celui du perforateur,

Fij,'. 107. — Basiolripsie pratiquée dans un cas lie présentation du sommet

en 01 GA.

j'eus la sensation que je n'exécutais aucun broiement.

J'introduisis alors profondément la cuiller droite en avant et à droite et l'appliquai sur l'apophyse mastoïde droite. Je broyai très lentement. Il s'écoula par l'orifice de la perforation une grande quantité de matière cérébrale et le broiement effectué, je pus extraire la tête aisément. Il me fallut exercer quelques fortes tractions pour extraire le tronc,

DU BASIOTRIBE

mais il ne fut besoin d'aucun artifice pour obtenir ce résultat (l'enfant sans matière cérébrale pesait 3,700 gr.j. Cette femme, après avoir eu de la fièvre pendant quelques jours, guérit complètement.

j.-i,T. 108. — Basiolripsie pratiquée dans un cas de présentation du sommet

en OIGA.

Les figures 107 et 108 rappellent celles que nous avons données page 73 et 74, quand nous avons étudié les etfets produits sur la tête fœtale par l'application des branches de l'agent broyeur aux exti'émités d'un diamètre oblique de la base.

Ici la petite cuiller est appliquée sur l'apophyse orbitaire

IMIKSENTAÏION DU SOMMET

externe gauche ; elle a effondré la voûte orbilaire en luxant l'œil hors de l'orbite, tandis que la branche droite, très profondément introduite, s'avançait jusqu'au cou et, en se rapprochant des branches précédentes, elle avait détruit le rocher droit. La partie gauche du sphénoïde était également écrasée. La tête était complètement aplatie et formait un disque réguher (voy. fig. 109) dont l'épaisseur au niveau des branches de l'instrument était de 5,1. Les sailhes

Fig. 109. — |)iasr>iiiime de la lêLe fœtale représentée dans les deux figures

précédentes.

formées sur chaque bord de l'instrument par les parties de la tête non saisies étaient sensiblement égales et mesuraient l'une 5 et l'autre 5,4.

Nous avons bien des fois pratiqué des basiotripsies sur le mannequin, en fixant la tête fœtale tantôt en 0 I G A, tantôt en 01 DP. Toujours nous avons obtenu un résultat analogue à celui de l'opération précédente, quand nous placions les cuillers aux extrémités du diamètre transverse du bassin et que le rétrécissement simulé n'était pas très considérable. La cuiller gauche était alors appliquée sur l'apophyse mastoïde, et la branche droite sur la région zygomatique du côté opposé, quand il s'agissait d'une 0 1 G A ; les cuillers étaient placées inversement si nous simulions une 0 1 D P. Mais, dans ces deux cas, la compression s'exerçait suivant un diamètre oblique, et le résultat final était identique.

242 DU BASIOTRIBE

On remarquera peut-être que dans l'observation que nous venons de rapporter, la branche gauche a été appliquée sur Tapophyse orbitaire externe gauche, et non sur l'apophyse mastoïdedu même côté, ainsi que nous l'avons fait dans nos expériences quand le fœtus se présentait en 0 I G A, et la branche droite au contraire était appliquée sur l'apophyse mastoïde du côté opposé, qui répondait à l'éminence iliopectinée droite. C'est que, dans ce cas, l'aplatissement de la paroi gauche du bassin nous avait empêché d'appliquer la cuiller gauche à l'extrémité du diamètre transverse ; nous avons placé directement la branche gauche en arrière et nous avons pu faire glisser la cuiller droite en avant.

Dans ces deux opérations, nous avons veillé à bien appliquer les cuillers sur la base; il est un Cas, un des premiers, OLi nous ayons employé le basiotribe, où, pour n'avoir pas veillé avec assez d'attention à ce point, nous n'avons guère saisi que la voûte. C'était dans une basiotripsie que nous avons faite à l'hôpital Lariboisière, où nous remplacions M. le D'- Pinard.

Il s'agissait ici d'une primipare âgée de trente-huit ans qui, arrivée au terme de sa grossesse, avait été reçue à l'hôpital le 27 septembre 1884. L'enfant, qui était volumineux, se présentait par le sommet en 0 I G A, mais la tête n'avait aucune tendance à être fixée, et ballottait au-dessus du détroit supérieur. Au moment où cette malade fut reçue dans le service, le col était complètement effacé, la dilatation n'était pas commencée.

Le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 10 centimètres. Le 28 et 29 septembre, les douleurs continuèrent sans désemparer. Le 30 septembre, à 2 heures du matin, l'orifice externe présentait seulement les dimensions d'une pièce de cinq francs. Cependant les contractions n'avaient cessé d'être assez régulières et fort pénibles. La femme était fatiguée, fébricitante, car le thermomètre placé dans l'aisselle, dans la soirée du 29, marquait 39° 5 : le fœtus avait succombé ce même jour, à 1 heure du soir.

PRESENTATION DU SOiMMET 243

Dans la matinée du 30 septembre, la dilatation du col s'acheva avec une certaine rapidité, et, dès deux heures de l'après-niidi, elle était suffisante pour qu'une intervention utile fût possible. A ce moment, la tête était très fléchie, fixée au détroit supérieur en occipito-iliaque gauche antérieure, presque pubienne; j'introduisis le perforateur au centre de la partie fœtale accessible, et qui se trouvait être le segment de la suture sagittale voisin de la fontanelle postérieure.

La tête était bien maintenue par un aide, et le perforateur profondément enfoncé et dirigé vers le front, je plaçai la branche gauche à l'extrémité gauche du diamètre transverse; je rapprochai les manches du perforateur et de cette branche gauche ; ce temps fut exécuté avec la plus grande facilité.

La branche droite est alors appliquée à l'extrémité droite du diamètre transverse du détroit supérieur.

L'articulation fut facile et pendant le broiement que je pus exécuter sans rencontrer de résistance sérieuse, je vis s'écouler une très grande quantité de matière cérébrale. Je dus faire des tractions fortes et prolongées pour extraire la tête.

Les suites de couches furent régulières.

La figure 110 montre bien le résultat obtenu dans cette basiotripsie et qui se trouve noté de la manière suivante dans l'observation que prit M. Potocki, interne du service.

« Le fœtus pèse 3,400 grammes.

La perforation a été faite à la partie postérieure de la suture sagittale. La branche droite est appliquée sur la partie latérale de l'occiput et sur le pariétal droit, répondant par son bord concave à 3 centimètres au-dessus de l'oreille. Son extrémité arrive à un travers de doigt de l'arcade orbitaire, oii elle dessine une profonde dépression.

La branche gauche parallèle également à la base du crâne passe à 2 centimètres au-dessus de l'oreille, écrase la partie externe de l'arcade orbitaire droite et arrive jusqu'à

DU BASIOTRTBE

la racine du nez. Le diamètre bi-temporal presque intact, mesurait 7 centimètres et demi; les groupes osseux de la face faisaient une masse dure et résistante au-dessus du bord concave de l'instrument, n

Fig. 110. — Basiolripsie dans un cas de présentulion du sommet en 0 1 G A.

Dans les observations qui précèdent, quand l'application fut régulière, la base a toujours été saisie et comprimée sur une portion plus ou moins étendue. Nous avons observé deux faits dans lesquels, bien que la prise fût régulière, la base ne put être atteinte.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une malheureuse femme qui fut apportée mourante à l'hôpital Tenon le 2 novembre 1887. Elle avait déjà deux fois accouché à terme et sponta-

nément. Cependant son bassin était vicié pai' le rachitisme, car les dimensions du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur étaient seulement de 8 centimètres et demi, ainsi que nous avons pu le constater anatomiquement.

Cette parturiente était entrée en travail le dimanche 31 octobre ; vingt-quatre heures après le début du travail, c'est-à-dire le lundi matin vers 4 heures, les membranes se rompaient. Voyant que les contractions utérines ne produisaient pas l'engagement de la tête fœtale, la sage-femme fît prévenir un de nos confrères, qui essaya par sept reprises différentes d'extraire la tête avec le forceps. Toutes ces tentatives échouèrent et le transport de la femme dans notre service fut décidé.

Quand elle entra, l'enfant avait succombé ; il s'écoulait par les organes génitaux externes un liquide brunâtre très fétide. L'interne du service crut devoir tenter à deux reprises d'appliquer le forceps. Devant l'insuccès de cette intervention, il me fit prévenir.

A mon arrivée, je trouvai la femme dans le plus mauvais état général. Tout devait nous faire penser à la présence d'une rupture utérine. J'ajoute que l'enfant se présentait par le sommet en OIGPet qu'il était atteint d'hydrocéphalie. Je priai M. le D'' Tissier qui avait bien voulu m'accompagner d'appliquer le basiotribe.

La perforation fut faite avec le perforateur de Blot introduit à travers la paroi amincie de la partie postérieure de la suture sagittale. Immédiatement, il s'écoula une grande quantité de liquide céphalo-rachidien. M. le D'" Tissier introduisit alors la cuiller gauche directement à gauche de manière à l'appliquer sur l'apophyse mastoïde droite de la tête fœtale.

Le rapprochement de ces deux premières branches de l'instrument fut très aisé; on eut la sensation qu'aucune partie fœtale n'était broyée et qu'un fragment de la voûte crânienne avait seul été atteint entre l'olive du perforateur et la branche gauche. La mobilité des os saisis était telle qu'on pouvait faire tourner les manches de l'instrument sur

246 DU BASIOTRIBE

eux-mêmes avec la plus grande facilité, sans imprimer le moindre mouvement à la base du crâne à la face, que je fixai avec les mains appliquées sur l'abdomen.

Il n'est pas inutile de dire ici que M. Tissier avait si profondément introduit les branches de l'instrument que l'articulation se trouvait entièrement cachée à l'entrée du canal vaginal. La branche droite fut facilement appliquée contre l'os malaire gauche, c'est-à-dire à droite en avant. Le rapprochement se fit ici encore sans broiement. L'extraction fut possible, sans qu'on eût à faire de fortes tractions.

En examinant la manière dont l'instrument était appliqué sur la tête, il me fut facile de comprendre ce qui s'était passé.

La cuiller gauche avait été régulièrement appliquée contre l'apophyse mastoïde et elle avait dû saisir la partie postérieure du pariétal droit, qui regardait en arrière, et la partie correspondante de l'occipital. La branche droite avait été, elle aussi, appliquée contre l'apophyse orbitaire externe du côté gauche qui était tournée en avant; mais, par suite de la grande longueur de la voûte crânienne et de la flexion marquée qui existait, elle n'avait pu l'atteindre que par son extrémité. La laxité des sutures s'opposant à toute fixation de la tête, la base solide s'était échappée hors des cuillers pendant le temps de broiement, d'où glissement de la cuiller gauche sur l'occipital qui se voit bien sur la figure 111, tandis que la cuiller droite ne saisissait qu'un pariétal. (Voy. fîg. 11^2.)

Ces deux figures représentent la tête fœtale telle qu'elle était quand elle fut extraite ; on voit que si les branches du céphalotribe avaient gHssé sur les parties sohdes de la tête pendant le broiement, elles n'avaient subi aucun déplacement pendant les tractions exercées sur l'instrument. Ici, comme dans toutes les opérations ou expériences que nous avons faites, le basiotribe s'était montré tracteur irréprochable.

Voici le second fait o'i le basiotribe, tout en paraissant régulièrement apphqué, n'a pas saisi la base.

La nommée R.,., âgée de trente-six ans, entra à la Maternité de riiôjoital Tenon, le 17 juillet 1888; elle était en travail depuis vingt-quatre heures. En ville, elle était assistée par une sage-femme qui, en présence du non-engagement de la tête, avait successivement mandé deux de nos confrères. Ceux-ci qui avaient pratiqué sept applications de forceps sans le moindre résultat, décidèrent son envoi dans notre service.

Cette parturiente était une rachitique dont le bassin vicié était notablement aplati d'avant en arrière ; la mensuration interne nous a permis d'évaluer à 7 cent, o les dimensions du diamètre conjugué supérieur.

Malgré cette viciation pelvienne, cette femme avait cependant accouché deux fois spontanément. La première fois, la grossesse s'était, il est vrai, terminée prématurément; mais, si nous en croyons son dire, le second accouchement avait eu lieu à terme. Quoi qu'il en soit, cette troisième grossesse était bien arrivée à terme.

Quand la malade entra dans notre service; notre interne, M. Déroche tenta, à deux reprises, d'extraire l'enfant qui était mort par une application de forceps. Cette double tentative n'ayant donné aucun résultat, il m'envoya chercher et, à mon arrivée, je trouvai les choses en l'état suivant :

La parturiente était épuisée sans que cependant son état général fût grave. Le palper ne permettait guère de reconnaître d'autre partie fœtale que la tête, tant la paroi utérine était tétanisée. L'anneau de contraction pouvait être aisément senti à 10 centimètres environ au-dessus du bord supérieur du pubis.

L'auscultation donna un résultat négatif. Parle toucher, je trouvai la tête seulement fixée au détroit supérieur, dans lequel s'engageait une bosse séro-sanguine très volumineuse.

Dans l'impossibilité de reconnaître avec le doigt aucune suture ni fontanelle, je dus recourir au toucher manuel et je sentis que la tête peu fléchie se présentait en 0 I G T. Ce procédé d'exploration me permit encore de reconnaître que les 03 de la voûte du crâne avaient tellement chevauché les uns

248 DU BASIOTUIBE

sur les autres, que le diamètre vertical du crâne était notablement allongé. La voûte avait été comme malaxée à la suite

Fig. 111. — Basiotripsie dans un cas d'hydrocéphalie.

des nombreuses applications de forceps qui avaient été tentées.

Je fis la perforation sur la suture sagittale, plus près delà

fontanelle postérieure que du bregma. La branche gaucho fut appliquée sur la partie gauche de l'occiput qui regardait

Fig. 112. — Basiotripsie dans un cas d'hydrocéplialie.

en arrière ; je rapprochai les deux branches introduites sans exercer de broiement.

J'appliquai la deuxième branche sur l'apophyse orbitaire

250 DU BASIOTRIBE

externe droite et l'os malaire de ce côté. Je procédai au broiement.

J'avais introduit l'instrument aussi profondément que possible, vu les dimensions verticales de la cavité crânienne, afin de pouvoir bien saisir la base avec les cuillers. Pendant que je broyais la tête, la sage-femme chargée de maintenir la tête ne put empêcher celle-ci de s'échapper hors des cuillers du basiotribe, si bien que je saisis seulement les os de la voûte. Dans mes tractions, je ne pus réussir à extraire la base du crâne, je pus seulement attirer et presque arracher la partie de la voûte sur laquelle étaient appliquées les cuillers. Je retirai l'instrument et le réappliquai. La position de la tête était alors en 0 1 G A. La cuiller gauche fut appliquée sur l'apophyse mastoïde gauche; la cuiller droite sur l'os malaire droit. Le résultat fut excehent : la tête, complètement aplatie, fut extraite sans difficulté.

Ici encore l'instrument s'était montré trop court; la mobilité des parties de la voûte sur lesquelles était appliquée la première cuiller avait permis à la tête de s'échapper hors des branches du basiotribe. Ce fait est le seul que nous ayons observé, dans lequel nous avons été obligé de pratiquer une seconde basiotripsie pour obtenir l'extraction de la tête, que l'intégrité de la base rendait impossible. Mais si le basiotribe n'avait pu entraîner la base du crâne, du moins il n'avait pas glissé sur la partie qu'il avait saisie; il s'était encore ici montré bon tracteur.

Quand je songe à la hauteur à laquelle se trouvait la base du crâne dans les deux faits que nous venons de rapporter, je doute qu'il eût été possible d'aller l'attaquer directement avec la branche perforatrice du basilyste. Si l'on eût voulu recourir à cette opération, il eût fallu préalablement abaisser la tête en engageant la voûte, à l'aide d'une cranioclasie, par exemple.

Dans les faits que nous venons de rapporter, nous avons pu toujours placer les cuillers du basiotribe aux extrémités

PUKSIvNTATKl.N 1)11 SOMMET :>:)!

(Iii diiiiiiMi'c li'iinsNcrsal on (liiii cliamMrc f)l)li(|Li(' du l»assiii sans éprouver do grandies diflicullrs. Quand nous avions une position transversale, nous avons pu faire une saisie régulière de la t(M,e et dans les cas oii il y avait une position oblique de la tête, une gauche antérieure par exemple, nous avons pu glisser la branche droite qui devait venir s'appliquer en avant de la tête fœtale.

Pour que l'opération puisse être ainsi exécutée, il faut que certaines conditions favorables se rencontrent, viciation peu accentuée du bassin, etc., etc.

Il est des cas où malgré tous nos efforts, nous n'avons pu réussir à placer régulièrement les branches de l'instrument, témoin l'opération suivante, que nous avons pratiquée à l'hôpital Tenon.

J^a nommée Maub... était une femme âgée de vingt-trois ans, enceinte pour la seconde fois, mais sa première grossesse s'était terminée au quatrième mois par un avortement. La seconde grossesse s'était poursuivie sans incident jusqu'à son terme, quand notre malade entra en travail. Elle arriva dans notre service, le 5 juin 1886. A ce moment, les douleurs se continuaient depuis cinquante-deux heures, et avant de nous envoyer cette malade, un médecin avait tenté à trois reprises d'extraire la tête avec le forceps. Ses efforts étaient restés sans résultat.

Quand je vis cette malade, je la trouvai dans un état de surmenage inquiétant : la peau était chaude, la langue sèche. Le thermomètre placé dans l'aisselle marquait 39'^ 2 et on comptait 140 pulsations. L'utérus était dur en état de tétanisation. En pratiquant le toucher, je trouvai le col presque complètement dilaté, et en mesurant avec le doigt, le diamètre sacro-sous-pubien, je lui reconnus une longueur de 8 cent. 5. Il y avait une bosse séro-sanguine tellement volumineuse que le toucher digital ne permettait de reconnaître aucune suture ni fontanelle. Je dus pratiquer le toucher manuel et je pus diagnostiquer une position gauche postérieure. L'enfant ayant succombé, je procédai sans tarder à une ba-

252 DU BASIOTIUBE

siotripsie. Je fis la perforation sur le pariétal antérieur au voisinage du bregma et de la suture sagittale. Je fis tous mes efforts pour glisser la cuiller gauche à l'extrémité du diamètre transverse ; mes efforts ne purent y réussir. La tête était solidement fixée sur le détroit supérieur et je ne pus y réussir; je dus la laisser en arrière contre la partie droite de l'occipital qui regardait à gauche ; je plaçai la branche droite à droite et, quand je procédai au broiement je ne saisis que la voûte et une partie de la base voisine de la nuque.

Je fis l'extraction avec difficulté sans que cependant les cuillers eussent subi aucun glissement pendant les tractions que j'ai dû faire.. La disposition des cuillers sur la tête fœtale se rapprochait de celle que nous avons figurée, pages 69 et 70, avec cette différence cependant que le bord antérieur des cuillers regardait ici du côté de la face.

Il est aisé de parer aux difficultés qu'on peut rencontrer dans l'application régulière des branches, en usant d'une petite manœuvre qui, dans plusieurs circonstances, nous a rendu grand service et qui permet de placer les cuillers du céphalotribe aux extrémités du diamètre céphalique qu'on veut broyer, même dans le cas oi^i le bassin est très petit. Il suffit, après avoir perforé là voûte du crâne, de placer la première cuiller à la partie du diamètre céphalique qu'on veut broyer, qui est en arrière (l'introduction de la cuiller postérieure n'est jamais impossible), puis de saisir la tête entre le perforateur et cette cuiller, comme on le ferait si on s'était servi d'un cranioclaste et de lui imprimer un mouvement tel qu'on pourra amener l'autre extrémité du diamètre céphalique qu'on veut réduire vis-à-vis d'un point du bassin où le placement de la seconde cuiller du basiotribe sera chose aisée.

Cette pratique nous a rendu grand service dans plusieurs opérations.

La première a trait à une jeune primipare, M"^^X..., qui

PRKSKiNTATION DU S()MiMI:T 2.H3

habitait rue du Tomplo et auprès de laquelle je fus appelé par M. le D'Bénard, le 24 août 1884.

L'enfant se présentait en 0 I G T. Le bassin aplati d'avant en arrière, mesurait dans son diamètre conjugué minimum au détroit supérieur, 8 centimètres. Le travail s'était déclaré à terme et avant mon arrivée, on avait tenté d'extraire la tête par une application de forceps. Trouvant le fœtus mort, je me décidai à appliquer de suite le basiotribe. La perforation fut aisément pratiquée sur le pariétal antérieur, non loin de la suture sagittale et de la fontanelle postérieure. J'appliquai sans difficulté la branche gauche sur l'occipital et la nuque et j'articulai après avoir reporté un peu les manches de l'instrument en avant. Je rapprochai les deux branches de l'instrument très facilement sans rien broyer. Ce temps de l'opération eut pour effet de défléchir notablement la tête qui était difficilement maintenue par un aide. Cette déflexion fut assez marquée pour qu'il m'ait été impossible de ghsser la branche droite à l'extrémité droite du diamètre transverse, oii la masse formée par le front et la face était étroitement appliquée sur la hgne innominée de l'os ihaque droit. J'appliquai dès lors la grande cuiller contre l'articulation sacroiliaque droite et faisant tourner la tête en imprimant un mouvement de rotation aux deux premières branches de l'instrument qui la saisissaient et la maintenaient à la manière d'un cranioclaste, je pus amener la face contre la cuiller droite. Le broiement fut aisé et l'extraction du fœtus s'acheva rapidement.

La tête était bien broyée ; la branche gauche n'était séparée de l'olive du perforateur que par l'épaisseur de récaille occipitale, mais la branche droite avait bien saisi la face jusques et y compris le menton; elle avait écrasé toutes les parties médianes de la face et de la base du crâne. La tête broyée avait la forme d'un disque sur la partie médiane duquel était la double rainure formée par le basiotribe et de chaque côté deux saillies peu volumineuses et égales. Je dois dire que le fœtus était relativement volumineux, mais

2o4 Di: iusiotribp:

et que dans le broiement, les os de la base avaient oS'eFt peu de résistance. M"^'^ X... se rétablit complètement.

Dans ce cas, si nous nous étions servi du céphalotribe nous n'eussions saisi qu'imparfaitement la base et le résultat de notre intervention eût été probablement nul. Grâce au basiotribe et à la petite manœuvre que nous avons employée, nous avons pu saisir régulièrement la tête suivant le diamètre occipito-frontal et le résultat a été aussi bon qu'il peut l'être, quand la prise est faite suivant ce diamètre.

A cet égard, l'observation suivante nous semble également être intéressante :

La nommée D... a été dans sa première enfance atteinte de rachitisme, elle est restée petite et l'exiguïté de sa taille est moins due à la gracilité des os, qu'aux incurvations qu'on observe sur les membres inférieurs.

Le bassin est lui-même fortement atteint ; car le diamètre conjugué du détroit supérieur mesure seulement 6 centimètres et demi. Cette femme était âgée de trente-quatre ans, quand elle devint enceinte pour la première fois. La grossesse suivit un cours normal; quand notre malade^ arrivée au terme delà grossesse, entra en travail elle se présenta à l'hôpital. Les douleurs se continuèrent pendant vingt-six heures, mais quand la dilatation fut complète, le fœtus était mort; je fis alors la basiotripsie. Au moment de l'intervention la situation était la suivante : la tête se présentait très fléchie en 0 I D T, elle était entièrement située au-dessus du détroit supérieur. On atteignait facilement par le toucher la fontanelle postérieure ; le bregma était assez difficilement accessible. Jl y avait donc grande flexion de la tête. De plus, le pariétal droit qui était en arrière était situé fort au-dessous du pariétal gauche. La suture sagittale était transversalement dirigée. Le degré d'asynclitisme était tel qu'on pouvait aisément sentir avec le doigt le pavillon de l'oreille droite appliqué sur le côté du promontoire.

Je fis la perforation sur le pariétal postérieur, près de la

PRESENTATION DU SOiMMET

2oo

suiui'o sagittal(i et de la fontanclhî postérieure. Tel rlail l(! point le plus aisément aocessii)le. J'appliquai la brandie gauche à l'extrémité du diamètre trans verse du bassin et la

Fig. 113. — Basiolripsie dans un cas de présentation du sommet.

plaçai ainsi vers le front qui regardait à gauche ; je procédai sans rencontrer de résistance au rapprochement des deux parties de l'instrument déjà introduites. J'essayai, en vain, d'appliquer la branche droite à l'extrémité droite du dia-

DU BASIOTRIBE

mètre transverse, je dus la placer au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite et faisant tourner la tête comme dans le cas précédent, j'amenai la région mastoïdienne gauche en

Fig. H'i. — Basiotripsie dans un cas de présentation du sommet.

rapport avec elle. (Voy. fig. 113.) Le broiement se fit aisément et après avoir effectué la rotation, je procédai à l'extraction qui fut facile. Le fœtus sans tenir compte du sang et de la matière cérébrale qui s'étaient écoulés dans le cours de l'opération pesait 2,670 grammes.

PRÉSENTATION DU SOiMMRT 2o7

La mère so rétablit sans que les suites de coucfies eussent été traversées par aucun accident.

Examinant la têle du fœtus, voici comment J(; reconstituai les différentes phases du broiement. J'avais dû, ainsi que je l'ai dit, exécuter la perforation près de la fontanelle postérieure, car la tête était très fléchie. La branche gauche fut

Fig. 115. — Diagrammo de la tête fœtale représentée dans les deux figures

précédentes.

bien appliquée vers le front, mais la flexion de la tête était telle que cette cuiller ne put atteindre la base; quand je la rapprochai du perforateur, je ne saisis que la voûte. (Voyez fig. 114.) Si les différentes pièces osseuses qui constituent la voûte avaient été très mobiles les unes sur les autres, je n'aurais vraisembablement pas pu faire exécuter à la tête le mouvement de rotation grâce auquel j'ai pu faire un broiement assez complet ; le résultat eût été analogue à celui que nous avons figurer sur la planche 103.

D'autre part, si la branche gauche eût été plus longue, la face eût pu être saisie sur une plus grande étendue et l'aplatissement eût été plus complet. Ici le diagramme formé par la tête a, en effet, d'assez grandes dimensions puisqu'on voit sur un des bords de l'instrument une saillie ayant

■im BU BASIOTRIBE

8 cent. ^ d'épaisseur (voy. fig. 115); le résultat obtenu est identique à celui que nous avons figuré page 102.

Dans d'autres cas, nous avons eu recours à ce procédé pour broyer la tête suivant un diamètre oblique de la base et nous savons que la compression exercée suivant un tel diamètre permet d'obtenir un aplatissement très régulier de la tête.

Les observations suivantes montrent ce qu'on peut obtenir en se servant ainsi du basiotribe.

Dans le premier cas :

L'opérée était une femme de trente ans, exerçant à Paris la profession de blanchisseuse. Elle avait pendant sa première enfance été atteinte de rachitisme et n'avait marché qu'à l'âge de quatre ans.

Jusqu'à l'âge de quatorze ans elle avait traîné une vie souffreteuse, traA^ersée par une série d'affections aiguës : fièvre typhoïde, variole, érysipèles répétés, etc., etc.

A quatorze ans, elle avait été réglée pour la première fois, et depuis ce moment la menstruation n'avait jamais été régulière.

Deux fois déjà, cette femme avait été enceinte. La première grossesse s'était terminée, en avril 1879, par un accouchement à terme qui s'était passé naturellement. L'enfant naquit vivant.

La seconde grossesse était gémellaire, elle se poursuivit jusqu'à terme ; mais l'accouchement ne se fit qu'au prix d'une laborieuse opération, dans laquelle les enfants durent être sacrifiés.

Quand, le 22 mai 1885, cette femme entra à l'hôpital de la Charité, elle était arrivée au terme de sa troisième grossesse et était en travail.

Ayant ressenti la veille les douleurs de l'accouchement, elle avait demandé secours à une sage-femme qui, frappée de la lenteur avec laquelle le col se dilatait, et désespérée de ne pouvoir atteindre par le toucher de partie fœtale, rompait

PHÉSENTATKi.N Itl SOMMET 2;iO

les incnibi'aiics, k' "l"! mai, à \ liciii'cs du malin, ni l'aisaiL li'ois heures plus tard, porter sa patiente à l'hôpital.

A mon arrivée, je trouvai celle-ci fatiguée. L'ut(M'us, contenant fort peu de lic|uide amniotique, était distendu comme il l'est au terme de la grossesse. Par le palper, je reconnus cjue l'enfant, très volumineux, se présentait par le sommet en 0 I G T. La tête mobile, au-dessus du détroil supérieur, était peu fléchie.

Par le toucher, je sentis le col revenu sur lui-même, mais dilatable; j'atteignis aisément la fontanelle postérieure, mais il était assez diflicile d'atteindre la fontanelle postérieure. La tête volumineuse me parut très ossifiée. J'ajoute qu'il y avait procidence d'une anse considérable de cordon qui dépassait même la vulve. On ne percevait aucun battement le long des vaisseaux ombihcaux. Par l'auscultation abdominale, on ne pouvait entendre aucun bruit fœtal. L'enfant était donc mort.

Le bassin mesurait 10 centimètres et demi de diamètre sacro-sous-pubien,

J'applicjuai immédiatement le basiotribe.

Je fis la perforation au niveau de la suture sagittale, immédiatement en arrière de la fontanelle bregmatique. Quand le perforateur eut pénétré dans la cavité crânienne, j'introduisis la branche gauche non à l'extrémité gauche du diamètre trans verse, mais à plat contre le côté gauche du promontoire, de telle sorte qu'elle fut apphquée sur l'apophyse mastoïde gauche du fœtus ; le bord concave de cette branche regardant à gauche. J'eus soin de porter légèrement à gauche le manche de cette branche et j'articulai ; je ne fis aucun broiement, mais je saisis solidement entre l'olive du perforateur et la cuiller gauche l'écaillé du temporal et la partie postérieure du pariétal gauche de la tête fœtale.

Il fallait maintenant appliquer la branche droite de l'instrument en avant de l'apophyse zygomatique du côté droit,

La conformation du pelvis m'empêchantde placer directe-

DU BASIOTRIBE

ment la cuiller de l'instrument sur ce point de la tête fœtale, je procédai de la manière suivante :

J'introduisis la branche droite du basiotribe à l'extrémité droite du diamètre transverse du détroit supérieur; la cailler

Fi},'- 116. — Profil de la tèle broyée. La branche gauche est en place sur l'apophyse mastoïde.

Fig. 117. — Profil de la tête broyée.

La branche droite est en place en avant de l'oreille.

répondait donc au front. Tenant alors de la main gauche le manche de cette branche, et saisissant avec la main droite le manche de la branche gauche articulé avec le perforateur, je leur imprimai un mouvement de rotation de gauche à droite; la tête, solidement saisie, exécuta ellemême un mouvement de rotation semblable, qui amena contre la cuiller droite de l'instrument — cuiller qui n'avait

PHÉSEiNTATlON DU SOMMET

pas bougé — le point exact de la surface cj'anienne, au niveau duquel je m'étais proposé de l'appliquer.

Je terminai le broiement, et les figures 116, 117, 118 montrent le résultat obtenu. Le diagramme 119 pris au niveau des points oii la tête broyée présentait les dimensions

Fi)i;. 1 18-H9. — Vue de la tête broyée. Le diagramme représente les dimensions de la tète, section faite parallèlement au plan du détroit supérieur (1/3 de la grandeur naturelle).

les plus larges, montre combien le broiement a été régulier.

J'ajouterai que le fœtus pesait (sans la matière cérébrale) 4,840 grammes, que la femme se rétablit rapidement, sans qu'on observât de complication pendant les suites de couches.

Je fis une seconde basiotripsie en ayant recours à ce

262 DU BASIOTKIBE

procédé, le 15 septembre 1885, à la Maternité de riiôpital Gochin, où je fus mandé en toute hâte pour terminer un accouchement chez une femme qui venait d'être apportée dans cet hôpital.

Je manque absolument de données sur les antécédents de cette malheureuse, ni sur les incidents qui ont pu marquer les diverses étapes de sa grossesse ou du travail.

Quand j'arrivai, je la trouvai dans un état voisin du coUapsus. Le ventre était ballonné et le palper ne donnait guère de renseignements sur la présentation et la position, car l'utérus étroitement appliqué sur le fœtus était dans un état de tétanisation continue. Il s'écoulait par les organes génitaux externes très œdématiés un liquide noirâtre fétide. En pratiquant le toucher, je reconnus une présentation du sommet en 0 I G T. L'enfant était certainement mort depuis longtemps, car les os de la voûte du crâne chevauchaient fortement les uns sur les autres. Pendant cet examen, je vis sortir des gaz fétides par la vulve.

Je fis la basiotripsie. La perforation fut pratiquée sur la suture sagittale, la branche gauche apphquée en arrière et à gauche vers l'apophyse mastoïde postérieure; j'essayai de glisser la branche droite en avant et à droite, mais, voyant que je ne pouvais y réussir, je la laissai à l'extrémité du diamètre tranverse et faisant tourner la tête avec les deux autres branches du basiotribe, j'amenai l'apophyse zygomatique antérieure en contact avec elle. Le résultat fut excellent et identique à celui que j'ai figuré dans le cas précédent. Malheureusement, je ne puis reproduire ici de dessin figurant la tête broyée, car le fœtus qui était à terme ne put être moulé.

Notre pauvre opérée succomba au bout de quelques heures. Je ne pus assister à l'autopsie, mais M. Jouliard, qui était l'interne du service, m'envoya les notes suivantes :

DiaiiKMre du bassin A P 8 c. 1/2

— promoiito-sous-pubicn . 9 c. 1/2

— oblique gaucbc Ile.

IMil<;SlvNTATI(».N IH; SO.VIMKT 2l>;<

Dianirlrc! oldiqiie droil I I c. .'•

— traiisvcisc 12 c. .'>

A l'ouverhiiM! du cadavre, on trouve Je péi-iloine non enflammé; pas de pus, ni de fausses memloranesdaiis le pdil bassin.

L'utérus volumineux ne contient pas de débris placentaires; la muqueuse est d'une couleur gris noirâtre et pour ainsi dire, gangrenée. Les veines utérines sont volumineuses et contiennent du pus. Pas de rupture utérine.

Je rapporterai enfm une troisième observation, oii ce procédé me rendit grand service.

Je fus mandé le 31 août 1886 par M. le D'' Parsavant, de Bagnolet, pour terminer l'accouchement d'une de ses clientes, M. V.., qui était en travail depuis deux jours. Cette dame était une primipare arrivée au terme de sa grossesse, dont le bassin avait été notablement touché par le rachitisme^ puisque son diamètre antéro-postérieur ne mesurait au détroit supérieur que 7 cent. 5. Quand j'arrivai, la dilatation était complète ; la tête du fœtus qui se présentait fléchi en 0 1 D T était située au-dessus du détroit supérieur. L'enfant étant mort, j'appliquai de suite le basiotribe, La perforation fut pratiquée au niveau de l'angle bregmatique du pariétal gauche.

Le promontoire répondait à peu près exactement à la suture fronto-pariétale droite; j'eus une certaine peine à apphquer la branche gauche sur l'apophyse zygomatique ou mieux sur l'apophyse orbitaire externe droite qui répondeiit sensiblement à l'articulation sacro-iliaque gauche.

Le rapprochement des deux premières branches de l'instrument eut pour effet de fléchir légèrement la tête et d'exagérer un peu le degré d'asynchtisme existant et par suite duquel le pariétal antérieur était situé plus bas que le postérieur. Ce rapprochement ne détermina aucun broiement. Je ne pus ghsser la branche droite sur l'apophyse mastoïde gauche qui était dirigée à droite et en avant. Je plaçai donc la grande cuiller à droite et en arrière et je fis tourner la tête jusqu'à ce que l'apophyse mastoïde arrivât à son contact.

264 DU BASIOTRIBE

J'articulai alors et procédai au broiement qui fut assez pénible. La rotation effectuée, il me fallut exercer de fortes tractions sur la tête fœtale pour l'extraire; j'éprouvai de sérieuses difficultés pour dégager le tronc, car le segment inférieur était si étroitement appliqué sur le tronc fœtal que les tractions exercées sur la tête dans le but d'engager le tronc dont les diamètres se présentaient cependant d'une manière favorable au détroit supérieur, avaient pour effet d'attirer en masse, tronc fœtal et utérus.

Quand j'introduisis les doigts pour abaisser les bras, je pus les glisser difficilement jusqu'au coude, mais le fœtus était tellement serré que je ne pus les abaisser. Je me bornai à tirer dans l'aisselle avec le doigt plié en crochet Le bras s'étant fracturé s'abaissa et le bras antérieur fut dès lors moins difficilement abaissé.

Les résultats donnés par le broiement étaient ici identiques à ceux que nous avons obtenus dans les observations précédentes et si j'avais extrait avec peine la tête, je crois devoir attribuer les difficultés que j 'éprouvai à la rétraction du muscle utérin sur le fœtus. La tétanisation était telle que, pendant la rotation qui avait précédé l'extraction, la tête avait entraîné le segment inférieur qui avait tourné avec elle.

]\/[me y^ gy^ ^gg suites de couches régulières.

DE L APPLlfATlOÎN DU BASIOTRIRK SUR LA TETE nEFLECHIE

Nous avons dans quatre cas appliqué le basiotribe sur la tête fœtale défléchie. Dans trois cas, il y avait une déflexion incomplète et présentation du front. Dans un seul fait, la tête était bien défléchie et se présentait en M I D T.

Basiolripsles pratiquées dans le cas de présentation du front. — En étudiant les résultats donnés par les instruments broyeurs quand ils étaient apphqués suivant le diamètre occipito-mentonnier, nous disions que le résultat était plus complet, quand la cuiller appliquée sur la face répondait bien au menton qui pouvait venir s'enfoncer dans sa fenêtre. Nous avons rapporté une expérience dans laquelle un bon résultat fut ainsi obtenu.

Mais, ainsi que nous avons eu soin de l'ajouter, il n'est pas toujours possible dans la pratique de bien placer les cuillers aux extrémités de ce diamètre ; le résultat est dès lors beaucoup moins satisfaisant. Les deux observations suivantes en sont la preuve.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme Allir.

La nommée Allir, qui était depuis trois jours en travail, quand le 20 mai 1885 on l'apporta à l'hôpital de la Charité oii je suppléai M. le docteur Budin.

Cette femme, qui était rachitique et dont le bassin mesurait seulement 9 centimètres dans son diamètre conjugué supérieur, était arrivée au terme de sa cinquième grossesse. Le premier accouchement avait dû être terminé artificielle-

2(31; OU BASIOTRIBE

ment à l'aide d'une application de forceps. Les trois suivants dont un était prématuré s'étaient terminés spontanément.

Au moment où la parturiente était reçue dans le service d'accouchements, son état était le suivant : douleurs violentes, utérus rétracté et étroitement appliqué sur le fœtus dont on peut cependant reconnaître les différentes parties, siège au fond de l'utérus, à gauche le dos qu'un sillon sépare de la tête, dont un segment s'enfonce dans le bassin. L'auscultation du cœur fœtal est négative.

Le cordon pend à la vulve et ne présente aucune pulsation. Ajoutons enfin que le col de l'utérus est dilatable et que l'enfant se présente par le front : fontanelle postérieure inaccessible; fontanelle antérieure située assez bas, arcade orbitaire droite et racines du nez facilement accessibles, arcade orbitaire gauche et postérieure difficile à atteindre. Il y avait donc non seulement présentation du front en naso ou maxilloiliaque droite transverse, mais la tête présentait déplus un notable degré d'asynclitisme, avec abaissement de la partie répondant au pubis; je pratiquai la basiotripsie.

Je fis la perforation au niveau du bregma, tel était le point le plus aisément accessible. Je dirigeai l'olive du perforateur directement vers la base du crâne sans chercher à la diriger vers l'occiput ni en arrière. La branche gauche fut facilement appliquée sur l'occiput, je rapprochai cette branche du perforateur sans effort et sans rien broyer. J'essayai d'appliquer la branche droite à l'extrémité droite du diamètre transverse, mais les parties fœtales étaient si étroitement appliquées contre la Hgne innominée que cela me fut impossible. En vain, j'essayai de mobiliser la tête en me servant des branches déjà appliquées, comme je l'avais fait dans plusieurs cas où le fœtus se présentait par le sommet, je sentis la première cuiller, mal fixée, glisser en avant sur la paroi de la voûte en entraînant fort peu la tête. Si faible qu'eût été ce mouvement de rotation, il contribua à porter la face un peu en arrière et je pus glisser sur elle la branche droih'. Mais malgré un écartement notable des branches,

le bec do la grande cuiller ne dépassait pas le nez. Vmidant que je procédai au broiement, la cuiller droite (voy. fig. 1^0) glissait sur l'apophyse malaire droite pour ne saisir et ne broyer que la partie externe du rocher de ce côté, en laissant s'échapper sur son bord convexe tout le massif

Fig. 120. — Basiotripsie dans un cas de présentation du front.

facial. Quanta la branche gauche, elle ne comprimait (voy. fig. 121) qu'une partie de la voûte.

Dans ce cas, je n'ai en réalité broyé qu'une partie de la base, et j'ai surtout saisi solidement la voûte.

La partie non broyée de la tête formait sur le bord convexe de l'instrument une masse dure et volumineuse (voy. diagramme 122) formée par les parties non broyées qui n'entrava pas ici l'extraction du fœtus qui pesait 3,000

BASIOTRIPSIE

grammes. Si le bassin eût été plus étroit ce temps eût été plus difficile, ainsi qu'il advint dans l'opération suivante.

La parturiente qui subit cette basiotripsie était une rachitique dont le bassin était aplati d'avant en arrière si bien

Fig. 121. — Basiotripsie dans un cas de présentation du front.

que le diamètre conjugué du détroit supérieur mesurait seulement 8 centimètres. Elle était âgée de trente-cinq ans et avait déjà eu onze grossesses; trois fois seulement, elle était accouchée à terme. Dans ces trois cas, le travail avait été remarquablement long, puisque dans un cas, si nous en croyons le dire de la malade, il n'aurait pas duré moins de huit

PRESENTATION DU l'UONT

jours. Gcito femme nous fut conduilc à l'iiopilal Tenon le 13 février 1888 : elle était à terme.

Le travail était commencé depuis quarante-huit heui'es et quand nous la vîmes quelques instants après son arrivée, les membranes étaient rompues, la dilatation complète; l'enfant mort se présentait par le front en Maxillo 1 G T. La tête était solidement amorcée au détroit supérieur et on pouvait atteindre avec le doigt les arcades orbitaires.

Fig. 122. — Diagramme de la tête fœtale représentée dans les de x figures

précédentes.

Dans cette situation, et sachant que deux applications de forceps avaient été pratiquées sans résultat, je résolus de pratiquer sans retard la basiotripsie. Je fis la perforation dans l'angle postérieur de la fontanelle bregmatique, et dirigeai le perforateur le plus directement possible dans l'axe du détroit supérieur. La branche gauche fut appliquée sur le front sans qu'il me fût possible de l'introduire directement à gauche de manière à ce qu'elle atteignit le menton. Elle fut placée sur le côté de la face qui était tournée en arrière. Le rapprochement se fit sans effort et sans broiement.

BASIOTRIPSIE

J'appliquai la branche droite à l'extrémité droite du diamètre transverse et je procédai au broiement.

Un aide eut beau maintenir énergiquement la tête il la sentit faire une saillie de plus en plus grande au-dessus du

Fig. 123. — BasioLripsie dans un cas de présentation du front.

pubis, à mesure que le deuxième broiement s'effectuait; l'extraction du fœtus qui pesait 2,800 grammes ne se fit qu'au prix de tractions prolongées.

La malade eut des suites de couches régulières. Quand j'examinai la tête fœtale, je vis que la cuiller droite avait

PRESEiNTATlON DU FUO>'T

été réguliéi'cincnl ;ippli(|ué(' sni* l'occipul, (fi,^'. [%>) lundis qiu', la l)L'aiicli(' i^aiiclio (voy. liii,-. {"M) avait glissé sur la pai*tie latérale do la této, on broyant soulumont iiik; l'iiibic [)ai'ti(; do la baso ot la moitié droilo du frontal.

Fig. 12i. — Basiotripsie dans le cas de présentation du front;

Le massif facial presque intact formait une masse volumineuse (voy. le diagramme 125) qui a été cause des sérieuses difficultés que nous avons rencontrées à l'extraction, et qui eut rendu celle-ci impossible si le rétrécissement pelvien eût été plus marqué.

Dans l'opération suivante, je me suis proposé de broyer la tête suivant un diamètre transversal et, dans ce but, j'ai ou recours à la petite manœuvre, qui m'avait donné de bons

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résultats dans plusieurs cas de présentation du sommet et dont j'ai parlé plus haut.

Je fis cette basiotripsie le 13 juillet 1887, chez une femme âgée de trente-cinq ans, qui était arrivée au terme de sa quatrième grossesse et auprès de laquelle je fus mandé par M. le D^ Delage.

Les trois premiers accouchements avaient été fort com-

Fig. 125. — Diagramme de la tête .fœtale représentée dans les deux figures

précédentes.

pliqués. Le premier, en effet, avait été terminé artificiellement par une pénible application de forceps. L'enfant était né vivant, mais avait succombé au bout de deux jours. Le second avait également été terminé par une application de forceps, mais l'enfant qui fut extrait ainsi ne respira pas. Le troisième s'était produit au huitième mois de la grossesse. Ici encore, on dut recourir à une application de forceps : l'enfant naquit vivant, mais succomba quelques heures après sa naissance.

Quand je vis cette parturiente, elle était en travail depuis seize heures; je constatai une présentation du front en nasoihaque droite postérieure. Le bassin" aplati d'avant en arrière, mesurait 8 centimètres dans son diamètre le plus rétréci.

PRÉSENTATION DU KRO>T 27:;

Après avoir, en vain, appli(|uù le l'orceps, Je j-ésoiiis de terminer l'accouchement en me servant de basiotribe. Je dois dire qu'au moment on j'intervins, l'enfant était «'ncoriî vivant. Je crus cependant ne pas devoir attendre; ptus longtemps, ayant la conviction que l'accouchement spontané était impossible, et ayant échoué dans mes tentatives d'extraction avec le forceps. Il était d'autre part, impossible de songer à la version par suite de l'étroite apphcation de la paroi utérine sur la tête; enfin, j'étais poussé à une intervention immédiate par l'amincissement extrême du segment inférieur et par la violence des contractions utérines qui me faisaient redouter l'imminence d'une rupture.

J'appliquai donc le basiotribe après avoir fait une perforation sur le front, dans l'angle antérieur de la fontanelle bregmatique. J'appliquai la cuiller gauche sur l'apophyse zygomatique gauche qui regardait en arrière.

Ne pouvant parvenir à appliquer directement la cuiller droite sur l'apophyse zygomatique droite, je déplaçai lentement la tête non sans difficulté, par suite de l'étroite application de la paroi du segment inférieur sur le crâne; je m'arrêtai quand l'extrémité droite du diamètre transverse, à laquelle répondait l'apophyse zygomatique^ parut libre ; alors j'appliquai en ce point, la grande branche du basiotribe. Le broiement fut des plus pénibles, tant était grande la résistance opposée par la base je ne pus même arriver à rapprocher complètement les manches. Je cessai et je pus faire sans difficulté l'extraction d'un enfant très volumineux. La malade se rétablit sans accident.

Quand j'examinai le fœtus, je remarquai que la base avait été complètement broyée au niveau du sphénoïde et du massif facial. Mais les deux rochers semblaient énucléés en arrière, et toute la partie postérieure de la tête était indemne ou peu réduite. Elle formait, du reste, une saiUie volumineuse sur le bord concave de l'instrument. Le résultat était identique à celui que nous avions obtenu dans l'expérience dont nous avons donné la relation page 64.

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