CHAPITRE XI

II U HASIOTRIBE

Le basiotribe. — Historique. — Application dans le cas de présentation du sommet, de la face, du front et sur la tête dernière. — Conclusion.

Le basiotribe a été imaginé par M. Tarnier qui l'a présenté en ces termes, le il décembre 1883, à l'Académie de médecine : « Cet instrument, que j'ai fait fabriquer par M. Gollin, se compose de trois branches d'inégale longueur, étagées et d'une vis d'écrasement. Sa longueur totale est de 41 centimètres. Quand il est articulé et serré, sa largeur, d'un côté à l'autre, est de 4 centimètres. Si on le mesure d'avant en arrière, on trouve 4 centimètres et demi dans sa partie la plus large, près de l'extrémité des cuillers. Son poids total est de 1.^00 grammes.

La branche médiane, la plus courte, porte un perforateur quadrangulaire \ que l'on fait pénétrer dans le crâne par un mouvement de rotation. Ce perforateur agit comme un alesoir et fait au crâne une ouverture arrondie. Dès que l'extrémité olivaire de ce perforateur a pénétré dans la cavité crânienne, on arrête le mouvement de rotation et l'on pousse doucement cette branche jusqu'à ce que sa pointe soit arrêtée par la résistance de la base du crâne, avec laquelle elle devra rester en contact jusqu'à la fm de l'opération.

La branche gauche, analogue à la branche gauche d'un forceps est ensuite appliquée comme s'il s'agissait du forceps et articulée avec la branche médiane.

* Actuellement le perforateur ji'a que deux côtés.

LE BASIOTRTBE

Branche médiane et branche gauche sont alors rapprochées par la vis d'écrasement et broient une moitié de la tète. Un petit crochet maintient ces deux branches rapprochées pendant qu'on enlève la vis d'écrasement.

La branche droite la plus longue de toutes est ensuite appliquée et articulée comme la branche droite d'un forceps

ji.r,

Fis. 95.

Le basiotribe Tarnier. — B.G. Branche gauche; — B.D. Branche droite; — P. Perforateur; — V\ Vis de rapprochement.

et la vis d'écrasement, mise de nouveau en place et en action, rapproche cette branche des deux premières.

La tête est ainsi écrasée en deux broiements successifs, moitié par moitié ; puis l'on procède à son extraction .

Le maniement de cet instrument est d'ailleurs analogue à celui du céphalotribe et du cranioclaste, mais il leur est supé-

rieur et offre comparativement de très grands avantages, si je m'en rapporte aux expériences cadavériques que j'ai faites. »

A vrai dire, le nouvel instrument imaginé par M. Tarnier s'écarte assez des céphalotribes et des cranioclastes que nous connaissons pour mériter un nom nouveau.

On ne peut, en effet, songer à le comparer à nos céphalotribes à deux branches dont il se sépare nettement avec ses deux cuillers inégales et son perforateur.

Mais on pourrait le rapprocher de ceux de ces instruments que leurs inventeurs ont également munis d'un perforateur, du céphalotribe de Finizio de Naples, de Huter fds, de Valette, de Lyon, des frères Lollini de Bologne, par exemple.

Mais cette ressemblance plus apparente que réelle a été signalée à tort^

Il est vrai que, dans le céphalotribe imaginé par Finizio en 1842, la branche droite porte sur sa face interne un trocart, mais nous savons que celui-ci, qui est destiné à perforer la voûte crânienne, n'est mis en action que lorsque les deux cuillers ont été appliquées sur la tête. Celles-ci lui servent en quelque sorte de conducteur et de protecteur.

11 en est de même du céphalotribe de Valette, de Lyon et de celui de Huter fils. Ces instruments sont donc bien différents du basiotribe, qu'il semblerait plus naturel de rapprocher du céphalotribe des frères Lollini ; mais nous avons dit précisément qu'une des règles opératoires de la basiotripsie est d'éviter la transforation de la base. On a enfm assimilé le basiotribe au céphalotribe de Van Aubel (fig. 96).

Ce dernier instrument présente ainsi que le basiotribe et les céphalotribes que nous venons de signaler, trois branches dont la médiane est destinée à pénétrer dans la cavité crânienne; mais la branche médiane n'est pas ici un perfo-

* Sanser. Arch. fur Gynœk., t. XXIV, p. 313.

DU BASIOÏRIBE

) iJ.'-'i.\

rateur ; aussi faut-il pour l'introduire pratiquer préalablement la perforation de la voûte du crâne avec un autre instrument. Celle-ci faite, on introduit la branche médiane dans la cavité crânienne, on la dirige vers le trou occipital où on doit l'enfoncer et pour que ce temps puisse s'effectuer plus sûrement, l'inventeur a donné à cette branche une longueur plus grande que celle des cuillers. Cette tige étant bien maintenue en place, on applique une des branches externes et on fait le broiement.

Jusqu'à présent, on doit reconnaître certains points de ressemblance entre la céphalotripsie par le procédé de Van Aubel et la basiotripsie. Dans ces deux opérations la perforation et l'introduction de la branche interne constituent le pre- ^'^" de' Y^n^Aubei*^^"''*^ "^^^^ temps. Un premier broiement se fait entre la branche interne et une cuiUer. Mais la suite de l'intervention diffère complètement; en effet, pour achever l'opération, il faut, si on se sert du céphalotribe Van Aubel, retirer la branche déjà introduite ; cela fait, on applique la deuxième cuiller. On a ainsi broyé successivement les deux moitiés de la tête sans qu'on ait songé à utiliser la prise qu'on avait sur la tête pour fixer celle-ci pendant l'application de la deuxième branche. La disposition des deux branches introduites serait, du reste, bien peu favorable dans ce but, car la branche interne fixée dans le trou occipital ne peut suffire, comme le pense cet auteur, pour donner à la tête une fixité suffisante.

Il n'est besoin d'entrer dans aucun détail pour montrer qu'il est difficile d'assimiler le basiotribe avec divers cranioclastes que nous avons étudiés. Mais s'il est distinct du céphalotribe et du cranioclaste, le basiotribe tient à la fois de ces deux instruments, car il saisit la tête comme

le cranioclaste, et la broie comme le ferait un céphalotribe.

On peut distinguer à la basiotripsie quatre temps que nous classerions volontiers de la manière suivante ^ :

l*' La perfojxU'ion de la voûte du crâne. — Elle se fait suivant les règles communes qu'on doit observer quand on emploie un perforateur alesoir. Nous dirons plus loin combien est important le choix qu'on doit faire de tel ou tel point de la voûte pour y enfoncer le perforateur. Une fois celui-ci introduit dans la cavité crânienne, on ne cherche pas à explorer la base du crâne, ni à y enfoncer l'extrémité de l'instrument. On doit se borner à maintenir la pointe en contact avec la surface osseuse, afin que les branches gauche et droite qui dépassent le perforateur d'une longueur déterminée soient sûrement appliquées sur la base elle-même.

2^* Un temps de cranioclasie :

a. Application de la cuiller gauche;

b. Rapprochement des deux branches ainsi introduites, pendant lequel la paroi de la voûte pourra être seule saisie et fixée ou qui, dans certains cas, aura pour effet de broyer une partie plus ou moins étendue de la base ;

3° Un temps de céphalotripsie :

a. Introduction de la cuiller droite ;

b. Rapprochement de la cuiller droite et de la cuiller gauche ; broiement des parties fœtales comprises entre elles ;

¥ Extraction.

Le nouvel instrument de M. Tarnier eut bien vite la sanction de la clinique. Pour mon compte, j'eus l'occasion de l'appliquer à deux reprises pendant le premier semestre de l'année 1884, et ayant été frappé de la facilité avec laquelle j'avais conduit à bien des opérations qui, faites suivant d'au-

* Voyez Bar. Le Basiotribe Tarnier . Progrès médical, décembre 1884. — Pinard, Le Basiotribe Tarnier. Annales de gynécologie, janvier 1885.

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très méthodes, eussent certainement été fort laborieuses, j'accueillis avec empressement la proposition que me fit M. Tarnier de présenter le basiotribe au Congrès international des sciences médicales de Copenhague.

Dans la communication que je fis à ce Congrès le 14 août 1884, je me bornai à présenter l'instrument, à en montrer le maniement en prenant comme exemple une position droite et une position gauche de la tête fléchie et défléchie et à indiquer sommairement les résultats qu'on pouvait obtenir *.

La discussion qui suivit cette communication permit aux professeurs Simpson, Millier, d'exposer leur opinion sur la valeur du nouvel instrument.

Pour M. le professeur Simpson ^ le basiotribe possède une supériorité sur le céphalotribe et sur le cranioclaste^ mais il ne laisse pas de présenter certains désavantages qui sont la conséquence du mode d'action de ces instruments. Pour le professeur d'Edimbourg, en effet, tout instrument qui sera appliqué sur la tète fœtale et qui sera par suite en contact avec la paroi de l'utérus sera nécessairement d'un emploi dangereux. D'une part, on risque d'exercer sur les tissus maternels un traumatisme plus ou moins grave, et d'autre part on augmente les chances d'introduction des germes dans la cavité utérine. A ce double point de vue, le cranioclaste est supérieur au céphalotribe, le basiotribe peut être placé sur le même rang que ce dernier instrument.

Déplus, « la compression de la tête de l'enfant, quand elle est saisie entre les deux branches externes du basiotribe, est telle que l'extraction devient quelque peu difficile. Certes elle est très complètement aplatie dans une direction; mais il se produit ici, comme dans la céphalotripsie, une élongation du diamètre opposé, si bien que la tête

^ Comptes rendus au Congrès international des sciences médicales, t. II, p. 76, section d'obstétrique.

Voyez aussi : Progrès médical, décembre 1884.

- Loc. cit., p. 89.

ne peut s'accommoder elle-même à la forme du bassin. »

Le professeur Mliller^, de Berne, se montra sévère pour le basiotribe, car « le nouvel instrument ne présente pas un des grands avantages du cranioclaste, l'allongement de la tête auquel s'oppose l'application des deux branches externes. La réductibilité de la tête se trouve alors entravée pendant l'extraction. La compression de la tête ne laisse pas d'entraîner des contusions des parties molles de la mère, inconvénient que présente également le céphalotribe. Ces objections acquièrent encore plus de valeur quand on songe que cet instrument doit être appliqué, quand le bassin est très rétréci, et par conséquent dans des circonstances où les dangers de l'accouchement par les voies naturelles sont encore accrus ».

Pendant cette même année 1884, le basiotribe fut l'objet de deux travaux intéressants dus à M. Truzzi, assistant de M. le professeur Porro, de Milan, et à M. Pinard.

M. Truzzi^ étudia le mode d'action du basiotribe en pratiquant une série de neuf expériences. Pour ce faire, il se servait des bassins viciés naturels qui existent dans les collections anatomiques de la Maternité de Milan et de fœtus à terme. Gomme, dans certains cas, il dut employer des fœtus nés prématurément ou des enfants nouveau-nés ayant vécu quelques semaines, il eût soin que dans ses expériences les dimensions du bassin fussent bien proportionnées à celles du fœtus.

Dans ces neuf expériences, il fut simulé que le fœtus se présentait par le sommet. Quatre fois, l'occiput fut tourné à droite; quatre fois, il fut dirigé à gauche et dans une de ces dernières expériences à gauche et en avant; dans un neuvième cas, enfin, l'enfant utiHsé était un fœtus macéré et la position était chose indifférente, car l'auteur se proposait seulement de s'éclairer sur la solidité de la prise obtenue avec le basiotribe. Dans deux cas, le basiotribe ne permit

* Loc. cit., p. 90.

' Sul basiolribo Tavnier. Sludi ed Esperienze MiUmo, 188 i.

208 DU BASIOTllIBE

pas rextraction de la tête et, pour achever l'expérience, on dut recourir à l'emploi du cranioclaste.

Dans le premier cas (Expér. IV), il s'agissait de faire passer à travers un bassin généralement rétréci, mesurant 4 cent. 1 de diamètre conjugué supérieur, un fœtus long de 51 centimètres dont le diamètre bi-pariétal mesurait 9 cent. 4, le bi-mastoïdien 7,8; l'occipito-frontal, 12 centimètres. L'occiput était tourné à droite et en dehors.

« La craniotomie est laborieuse, dit Truzzi. Excérébration soigneuse. Application de la branche gauche qui fait une bonne prise en plein sur la face. Broiement, introduction et application de la branche droite, dont la cuiller arrive à la région cervicale du foetus. Second broiement, durant lequel la tête réduite prit une forme discoïde. On décrit un léger mouvement de rotation afin de placer la partie la plus réduite de la tête dans la direction du diamètre oblique droit. Les tentatives d'extraction qui furent alors pratiquées étant sans résultat, on continua le mouvement de rotation au point de diriger la courbure pelvienne de l'instrument vers la moitié gauche du bassin. Nouvelles tractions sans résultat, car il y avait sur la tête deux énormes bosses latérales de la dureté de la pierre qui recouvraient les branches du basiotribe ensevelies, pour ainsi dire, dans une fosse profonde formée aux dépens de l'occipital. On retire alors le basiotribe et on applique le cranioclaste de Braun sur la face. Quelques bonnes tractions réussirent à engager et à extraire la tête qui, déformée par labasiotripsie, put doucement se modeler suivant les exigences du bassin rétréci. »

Truzzi étudia les lésions que l'instrument broyeur avait produites sur la tête, et il nota qu'en outre de nombreuses fractures siégeant sur les os de la voûte, la base était broyée, l'écaillé de l'occipital était luxée sur la portion basilaire de cet os; le rocher était mobile, la selle turcique fracturée, lésions qui, en permettant à la base de s'affronter sur ses deux moitiés, avait produit la déflexion de la base et rendu meilleure la prise du cranioclaste.

La seconde expérience dans laquelle Truzzi ne réussit pas à extraire la tête avec le basiotribe est l'expérience n'' V.

Le fœtus choisi mesurait 49 centimètres Les diamètres de la tête étaient les suivants :

Diamètre bi-pariéta] . 8,5

— bi-mastoïdien. . . . . . 7,6

— bi-malaire 7, 1

— occipitofrontal H

— occipito-mentonnier . ... 12,5

La tête fut placée en 0 I D ï au-dessus d'un bassin rachitique naturel dont le diamètre conjugué supérieur mesurait 5 cent. 1 ,

Truzzi se borne à nous dire qu'il appliqua le basiotribe suivant les règles ordinaires. Il est vraisemblable que la prise fut effectuée du front à l'occiput, puisque telle fut la conduite suivie par l'opérateur dans ses diverses expériences, sauf dans l'expérience IX. La rotation effectuée, on fit des tentatives d'extraction, mais celles-ci restèrent sans résultat, par suite de la résistance opposée par les deux bosses solides que formaient les parties non saisies de la tête sur chacun des bords du basiotribe.

Se souvenant alors des bons résultats obtenus dans l'expérience précédente par l'emploi du cranioclaste, l'opérateur retira la branche droite et se servit pour exercer des tractions des deux premières branches dont l'externe était appliquée sur la face et qui remphssaient ainsi les fonctions d'un cranioclaste. Durant ces tractions, la tête réussit à se modeler sur le détroit supérieur et à pénétrer dans la partie supérieure de l'excavation; mais, à ce moment, les deux branches glissèrent et sans cependant arracher un segment de la voûte du crâne, elles entraînèrent un petit lambeau de cuir chevelu. Dès lors, Truzzi appliqua le cranioclaste de Braun sur la face et, en peu de tractions, il réussit à pratiquer l'extraction de la tête. Les lésions faites par les instruments sur la tête fœtale furent analogues à celles qui avaient été le résultat de l'expérience précédente.

210 DU BASIOTRIBE

Bien que dans ces deux expériences, le basiotribe n'ait pas permis d'extraire la tête du fœtus et qu'il ait fallu recourir pour terminer l'opération à l'emploi du cranioclaste de Braun, Truzzi ne croit pas moins pouvoir porter un jugement favorable sur l'instrument de M. Tarnier : application facile de la branche gauche, articulation aisée de cette branche avec le perforateur préalablement introduit, fixation facile de la tête à l'aide de ces deux branches agissant à la manière d'un cranioclaste et par suite application et articulation rendues plus faciles pour la troisième branche ; facilité d'emploi et grande puissance de broiement; certitude d'atteindre la base qui sera broyée, laminée ou inclinée; constance des lésions du sphénoïde quand la tête est saisie suivant le diamètre occipito-frontal, fracture linéaire du rocher quand les cuillers de l'instrument l'attaquent suivant un diamètre oblique; tels sont les avantages que Truzzi reconnaît au basiotribe.

Donc le basiotribe broie bien. Est-ce un bon agent de traction. Truzzi reconnaît « que la prise ne peut être plus solide ni plus sûre. Dans aucune des expériences, ajoute-t-il, si fortes que fussent les tractions on n'a vu l'instrument glisser ni lâcher prise ; dans une de ces expériences pratiquées sur un fœtus macéré, alors que l'état des parties fœtales était tel que les autres instruments n'auraient exercé que difficilement une bonne prise, le basiotribe put arracher la tête du tronc sans glisser sur les parties qui avaient été saisies. »

En somme seul, ou avec l'aide du cranioclaste, on peut avec le basiotribe extraire la tête à travers des bassins fort rétrécis. Et cependant, dit Truzzi, le basiotribe n'est pas parfait et on peut lui adresser des reproches.

Truzzi passe volontiers sur les objections qu'on a faites à l'instrument en l'accusant d'être trop lourd, trop massif, d'être trop court; car sur les il centimètres de longueur qu'il présente, il en est seulement 15 qui soient attribués aux manches.

Mais Faction de la pyramide quadrangulaire qui agit comme perforateur lui semble incommode : « La craniotomie est ainsi fort longue, l'instrument blesse les doigts de l'opérateur et son usage n'est pas sans inconvénient pour les parties molles de la mère, surtout dans les cas où la saillie du promontoire est notable. »

Il ne semble pas que le moyen de fixer ensemble les deux premières branches à l'aide d'un crochet dont l'extrémité peut facilement s'échapper de l'orifice dans lequel on l'a introduit soit bien sûr : « La puissante réaction des parties fœtales comprimées peut donner lieu à un dangereux et subit écartement des deux branches. La cuiller gauche pourrait alors venir frapper avec violence contre les tissus maternels. »

Enfin pendant l'extraction on trouve comme pour la céphalotripsie, l'inconvénient de la résistance due aux deux bosses latérales volumineuses, rigides, dures comme de la pierre, inaptes à s'accommoder aux exigences de la forme du bassin vicié. La rotation interne, en plaçant soit dans le diamètre trans verse, soit dans un des diamètres obhques du bassin, les diamètres agrandis de la tête, obvie en partie à cet inconvénient, mais celui-ci ne cesse de subsister comme un obstacle toujours sérieux et parfois insurmontable à l'extraction de la tête.

Pour toutes ces raisons, et pour pouvoir se servir des deux premières branches comme d'un cranioclaste, l'auteur proposa quelques modifications au basiotribe.

Le but qu'il voulait atteindre était :

Avoir un basiotribe qui fût tel que la branche gauche et la médiane fussent analogues aux deux branches du cranioclaste de Veit (voy. fig. 97 et 98), et que la branche droite plus longue que la gauche pût s'articuler avec les deux précédentes et broyer la base du crâne. Une fois le broiement effectué, la branche droite pourrait être retirée et l'extraction être faite à l'aide des deux premières branches, agissant à la manière d'un vrai cranioclaste. Les trois branches

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pourraient être laissées en place quand le foetus serait mort depuis de nombreuses heures ; on aurait ainsi une prise plus solide que celle obtenue à l'aide du cranioclaste seul.

Fig. 97 et 98. — Rasiotribe de Truzzi. — 97. Le basiotribe avec ses trois branches. — 98. Le perforateur.

On peut encore convertir, dit Truzzi, la branche médiane en une véritable branche pleine de cranioclaste et faire la perforation avec le craniotome qu'on préférera, si on trouve que le perforateur de Veit est peu apte à permettre une prompte et facile perforation. Enfin le petit crochet est remplacé par une petite crémaillère qui paraît préférable et d'une action plus certaine.

HTSTORIQUK 213

Le travail de M. Pinard s'appuie à la fois sur une série de dix-sept expériences que cet auteur a pratiquées à la Maternité et sur sept observations cliniques puisées soit dans sa pratique hospitalière, soit dans celle de M. le D'' Ribemont. Dans les expériences qui font la base de ce travail, le fantôme dont on se servit était celui de MM. Budin et Pinard, dans lequel le promontoire est figuré par une plaque de tôle qui à l'aide d'un mécanisme particulier peut se rapprocher à volonté du pubis. Les dimensions du diamètre conjugué ainsi obtenu varièrent, suivant les expériences, de 4 centimètres à T centimètres et demi.

Les fœtus qui furent employés étaient de dimensions très variables ; le plus petit pesait 1,310 grammes et le plus volumineux 4,300 grammes. Ajoutons que le broiement fut pratiqué dans différentes présentations et positions, tête fléchie, tête dernière.

Effectuée dans de telles conditions la basiotripsie eut pour résultat de permettre aisément et du premier coup l'extraction de la tête saisie et broyée. Cependant, comme dans les deux expériences de Truzzi que nous avons rapportées, M. Pinard ne put réussir à engager la tête fœtale et il fallut recourir à une seconde application du basiotribe pour terminer l'extraction. Il est intéressant d'indiquer sommairement les incidents qui ont marqué ces expériences.

Dans un premier cas^ (Exp. 1), le diamètre promontoire sous-pubien mesurait 0,06 et l'enfant pesait 3,7^0 grammes.

La tête est placée en OIGT. La perforation ayant été faite, la première branche fut placée à l'extrémité du diamètre transverse. Puis introduction de la branche droite à droite, grand broiement, et l'opérateur, voulant étudier le résultat obtenu « constate que la tête est broyée, mais non suivant une ligne passant par les pôles de la sphère céphalique. Les parties qui sont de chaque côté de l'instrument sont inégales ; la partie antérieure est beaucoup plus volu-

' Annales de gynécologie, t. XXII, p. 409.

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mineuse que la partie postérieure. L'œil gauche est sorti de l'orbite, le droit est intact : la voûte, la base, la face du côté gauche sont broyées et aplaties ; l'aplatissement est moins considérable à droite. » Après un mouvement de rotation imprimé à la tête de manière à diriger les diamètres rétrécis de celle-ci dans le sens antéro-postérieur du pelvis, on constate qu'il faudrait des tractions énergiques pour extraire la tête. On désarticule alors l'instrument et on le réapplique dans un diamètre de la tête perpendiculaire à celui qui avait été primitivement saisi; l'extraction fut dès lors aisée.

Dans un deuxième cas' (Exp. III), le bassin mesurait seulement dans ses dimensions antéro-postérieures 0,04 centimètres, mais nous devons dire que le fœtus employé pesait seulement 1,870 grammes.

La tête fut placée en MIDT. On fit la perforation au niveau de l'orbite gauche qui était par conséquent en arrière; application des deux cuillers du basiotribe aux extrémités du diamètre transverse du bassin. Le broiement effectué, on constata que la partie postérieure de la tête était bien broyée, mais la partie antérieure l'était moins. On dut retirer les branches externes pour les réappliquer.

Dans un troisième cas (Exp. IV), le bassin mesurait 5 centimètres et le fœtus pesait 3,120 grammes.

La tête très peu défléchie fut placée en MI G T. La perforation fut pratiquée au niveau du frontal, empiétant plus du côté droit que du côté gauche, en d'autres termes un peu en arrière, application de la branche gauche à gauche, de la branche droite adroite, et le broiement efl'ectué on constate que la moitié postérieure de la voûte et de la base est seule bien aplatie. On doit réappliquer les branches externes de l'instrument et faire un nouveau broiement.

Dans deux autres cas il fut nécessaire de faire deux applications de l'instrument; malheureusement M. Pinard donne trop peu de détails sur les faits qui ont marqué ces expé-

' Annales de Gynécologie, t. XXII, p. 'i09.

riences pour que nous puissions les utiliser au point de vue critique.

La lecture des observations, cliniques rapportées dans le travail de M. Pinard, nous permettent encore de relever certains points intéressants.

Dans un cas (Obs. I), le bassin était aplati (diamètre promonto- sous-pubien égalant 8 centimètres) et l'enfant se présentait en 0 I G ï. La perforation fut impossible avec le perforateur alesoir qui glissait sur la paroi crânienne, et il fut nécessaire de se servir du perforateur de Blot. La tête fut prise du front à l'occiput et le résultat fut excellent, puisque sur chaque bord de l'instrument les parties de la tête fœtale aplaties formaient seulement une saillie de 5 centimètres.

Dans un second fait (Obs. IV), il s'agissait d'une rachitique dont le bassin vicié et aplati d'avant en arrière mesurait dans son diamètre promonto-sous-pubien 8 centimètres et demi. L'enfant vivant se présentait par le sommet en 0 I D T, et il y avait une notable bosse scro-sanguine. Voici en quels termes est rapportée l'opération dans laquelle les deux cuillers furent placées aux extrémités du diamètre transverse du bassin * : « Introduction du perforateur du basiotribe de M. Tarnier laborieuse; tête très ossifiée. Je la maintiens au niveau de l'axe du détroit supérieur. Sous la pression, elle tend à fuir en arrière. Enfin, l'instrument pénètre brusquement dans la boîte crânienne. Introduction de la branche courte du basiotribe difficile à cause de la grande étroitesse des os et des parties molles ; on se demande comment on placera la longue cuiller. On la place aisément, ce que M. Pinard attribue à la flexion produite par le rapprochement de la première cuiller et du perforateur, rapprochement pour lequel on fut obligé de se servir de la vis et probablement par conséquent de faire un léger broiement; la seconde cuiller étant ainsi introduite sans difficulté à la grande surprise des

^ Ann. Gynécologie^ t. XXII, p. 434.

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assistants, l'articulation se fait aisément et on met la vis en place ; rapprochement des deux cuillers très laborieux, écoulement de matière cérébrale manifeste, mais pas très abondant. Les deux cuillers étant en contact, on fait la rotation sans aucun effort, les tractions commencent, continues et très contenues; rien ne s'engage. »

On dut dès lors, comme dans les expériences que nous avons rapportées, désarticuler les branches du basiotribe et les réintroduire. Après cette seconde application, l'extraction fut possible. L'examen ultérieur de la tête montra que « dans le premier broiement, les cuillers ont été appliquées, l'une, la plus courte, sur le front entre les yeux, le bec de la cuiller passant juste au niveau de la commissure des lèvres. La grande cuiller, en arrière, mais non pas entre les deux oreilles. L'oreihe droite se trouvait dans la fenêtre, le bec de la cuiller arrivait à peu près à l'épaule. » La tête était donc saisie du milieu de la face à Tune des apophyses mastoïdes.

Le résultat des expériences et des observations rapportées par M . Pinard était tellement conforme à celui qui avait été obtenu par Truzzi, qu'on ne peut s'étonner de voir l'accoucheur de l'hôpital Lariboisière être en communion d'idées parfaite avec l'assistant du professeur Porro.

Ces deux opérateurs avaient été frappés des inconvénients que pouvait présenter la formation de saillies de volume inégal, de consistance pierreuse que les parties de la tête fœtale qui n'avaient pas été saisies entre les cuillers de l'instrument faisaient sur chacun des bords du basiotribe.

Nous avons dit comment Truzzi avait essayé d'obvier à cet inconvénient qui pouvait être capable, comme dans les expériences et l'observation V de M. Pinard que nous avons rapportée, d'empêcher l'extraction delà tête. Pour M. Pinard, le meilleur procédé consiste à exercer sur la tête une prise réguHère, afm que les saillies soient égales de chaque côté de l'instrument; pour cela, après avoir pratiqué la perforation au point le plus favorable, on appliquera la cuiller gau-

lIISTOHlQUr^ 217

che soit en arrière, vers la symphyse sacro-iliaque, soit en dehors, à l'extrémité du diamètre transverse du bassin.

<( Gela dépend des cas, dit M. Pinard; lorsque le rétrécissement n'est pas considérable et que la perforation a été pratiquée non loin de la suture sagittale, on peut la placer directement sur le côté du bassin, parce qu'elle ne sera placée ni trop en avant ni trop en arrière de la tête. Au contraire, avec un rétrécissement considérable, une tête volumineuse, il vaut mieux laisser la branche en arrière en rapport avec la symphyse sacro-iliaque. Dans ce cas, en effet, la tête projetée en avant par l'angle sacro-vertébral déborde la symphyse , et toute branche placée directement sur le côté du bassin correspondra à la partie postérieure de cette tête » ; et plus loin il ajoute « la branche droite peut être placée en arrière ou sur le côté. Sa situation est régie parla situation des deux autres branches'. »

Enfin si, malgré tous ses efforts, l'opérateur n'avait pu faire une prise assez régulière pour que l'extraction de la tête fœtale fût possible, il semble à M. le D'' Pinard qu'il serait plus facile de faire une basiotripsie répétée que de recourir au procédé préconisé par M. Truzzi et d'annihiler ainsi la résistance causée par les saillies latérales de la tête fœtale en retirant la grande branche du basiotribe et en se servant des deux premières comme d'un cranioclaste.

Dès l'automne de l'année 1884, je commençai, ainsi que je l'ai dit plus haut, mes expériences sur l'embryotomie céphalique, et j'ai dit comment M. Bonnaire voulut bien collaborer à mes recherches.

Nous n'avions pas encore terminé le cycle des recherches expérimentales que nous nous étions donné le devoir de parcourir, et cependant nous étions déjà arrivés aux conclusions pratiques les plus importantes, quand mon excellent ami, le D'" Bonnaire, fit, de nos expériences communes et de

* Ana. Gynécologie, janvier 1885, p. 9.

^18 DU BASIOTRIBE

ses recherches anatomiques, la base de sa thèse inaugurale* qu'il soutint le 27 mai 1885.

Quelques jours après la soutenance de la thèse de notre ami, M. le docteur Bonnaire, Pugliati faisait une intéressante communication sur le basiotribe ^

Cet opérateur avait, le T mai précédent, eut l'occasion d'apphquer le basiotribe chez une femme rachitique, dont le diamètre conjugué supérieur mesurait 8 cent. 8, chez qui l'enfant se présentait par le sommet en 0 1 G T. Il dut renoncer à se servir du perforateur alesoir, car la lèvre antérieure du col très œdématiée ne pouvait être suffisamment protégée par la main gauche qu'il avait introduite dans le canal vaginal pour servir de guide à l'instrument. Après avoir fait la perforation avec un craniotome trépan de Braun, l'opérateur appliqua les cuillers de l'instrument aux deux extrémités du diamètre transverse, et put ainsi extraire un enfant qui, privé de matière cérébrale pesait 3,070 grammes. La tête avait été aplatie et allongée, mais était irrégulière, car sur les côtés de l'instrument étaient deux saiUies inégales. La malade eut des suites de couches heureuses.

A la suite de cette opération, Pugliati chercha par des recherches expérimentales à préciser la valeur du basiotribe.

Dans une première expérience, l'enfant qui pesait 2,125 gr. fut placé la tête fléchie en 0 I G T dans un mannequin de Budin et Pinard, dans lequel le détroit supérieur mesurait seulement 5 centimètres. La perforation ayant été pratiquée au niveau de la fontanelle bregmatique , la branche gauche fut appliquée directement à gauche sur la partie externe de l'occipital. La grande branche fut appliquée sur la face et après le broiement, le nez, la langue, le menton étaient encastrés dans sa cuiller. Bien que la tête eût paru réguliè-

' Recherches anatomiques et anatomo-pathologiques sur le broiement de la tête fœtale, avec quelques considérations particulières sur le mode d'action du basiotribe Tarnier. Paris, 1885.

* Il Basiotribe di Tarnier. Nota clinica sperimenlale , communicazlone fatta alU Accademia Pelaritana nella aediita di Giugno, 1885.

rement prise, l'extraction fut impossible, car de chaque coté du basiotribe était une masse dure comme de la pierre, dont l'une antérieure mesurait une épaisseur de 5 centimètres, et l'autre répondant au bord convexe de l'instrument avait une épaisseur de 7 cent. 5. Pugiiati diit imiter M. Pinard et faire une basiotripsie répétée.

Dans l'expérience II, la tête qui se présentait en 0 1 G T fut prise de la partie droite de l'occiput à la partie gauche du frontal. L'évacuation de matière cérébrale se fit bien et on put extraire aisément à travers le bassin qui mesurait 45 millimètres, un fœtus de 1,(315 grammes dont la tête était bien broyée; les deux saillies qui existaient sur chaque bord du basiotribe, étaient de volume égal et pas trop volumineuses. Les os de la base étaient entiers, mais luxés les uns sur les autres.

Dans l'expérience IV, le fœtus fort petit pesait seulement 1,520 grammes. Le rétrécissement simulé du bassin était de 40 millimètres , et le fœtus en présentation du sommet 0 1 D T. La perforation fut pratiquée sur le bord du pariétal antérieur, qui confinait à la suture sagittale, à égale distance des deux fontanelles. Application de la branche gauche sur la nuque, de la droite sur l'œil gauche, le nez et la bouche. La tête fut extraite; mais en arrière du bord convexe de l'instrument, une masse volumineuse existait qui était formée par la partie droite de la tête.

L'expérience V fut pratiquée avec un fœtus du poids de 2,235 grammes qui se présentait par la face en M I D T, et qu'il s'agissait d'extraire à travers un rétrécissement de 45 millimètres.

La perforation fut pratiquée à travers l'orbite antérieur, c'est-à-dire l'orbite droit, les deux branches furent appliquées directement en dehors. Le broiement ne porta que sur la partie de la tête, qui confinait à la symphyse pubienne. Force fut de procéder à une seconde application des branches de l'instrument, et on fît l'extraction après avoir arraché la tête du tronc, sans que l'instrument eut glissé sur les parla

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ties saisies. Pareil inconvénient survint dans l'expérience YI, dans laquelle le fœtus se présentait en M I G T, et oii l'application directe des branches suis-it une perforation pratiquée dans l'orbite antérieur.

Dans l'expérience VII enfin, l'enfant se présentait en 0 I G T et le bassin mesurait seulement 50 miUimètres, l'application fut directe et l'extraction possible, mais les deux parties du disque crânien qui débordaient le basiotribe étaient inégales.

Après ces expériences, Pugliati formule ainsi son opinion sur la valeur du basiotribe.

« Le basiotribe de Tarnier, instrument massif, pesant et d'un maniement difficile dans le cas de rétrécissement considérable du bassin, a l'avantage de bien fixer la tête, de détruire constamment la base du crâne et de constituer par la solidité de la prise un moyen d'extraction fort et certain.

La branche perforatrice ne réussit à perforer la voûte qu'au péril de l'opérateur et parfois de la femme (cas de la tête dernière). S'il surmonte les résistances qu'on peut rencontrer, c'est au prix d'une grande fatigue; dans certains cas (sténose pelvienne considérable, dilatation incomplète de l'orifice utérin, prolapsus de la paroi vaginale), on ne peut l'employer. »

Puis, examinant si le broiement constant de la base du crâne entraine une réduction de volume de la tête qui soit favorable à l'extraction, Pugliati remarque combien sont gênantes les saillies que présente la tête sur les bords du basiotribe; sans doute, selon M. Pinard, pour que les parties débordantes soient égales des deux côtés, il suffit que la prise soit régulière. Mais, ajoute Pugliati : « Je ne puis, en A^érité, souscrire absolument à cette proposition. J'ai pu voir dans mes expériences que ces parties, ou mieux que les deux saillies latérales existaient plus ou moins volumineuses, plus ou moins dures, que la prise ait été irrégulière ou irréprochable, comme dans le cas chnique ou les expériences I et IV. L'inégale distribution de la substance encéphalique

qui reste dans la cavité du crâne explique suffisamment ce fait : d'où le précepte de favoriser l'évacuation de la masse encéphalique. » (P. 54.)

Par contre, le basiotribe constitue un excellent tracteur, et dans une de ses expériences, cet auteur a pu, dans ses tractions, arracher la tête du tronc sans voir l'instrument lâcher prise.

Le basiotribe, par suite de la grande longueur data branche droite, ne peut être, d'après lui, appliquée sans grand danger sur la tête foetale restée dernière dans la matrice car elle la déborde.

La basiotripsie simple ne peut suffire quand le bassin mesure moins de 5o milhmètres. Répétée elle peut être employée quand le diamètre minimum mesure plus de 45 millimètres.

En somme — « si avec le basiotribe, la céphalotripsie classique a été améliorée, il n'en est pas de même du cranioclaste : celui-ci reste incontestablement supérieur » .

Peu de temps après la publication de ce travail, parut dans les A?2nales de gynécMlogïe\ une courte note dans laquelle nous montrions comment avec le basiotribe on pouvait broyer la tête suivant les diamètres les plus réductibles et obtenir dans la pratique clinique une réduction de la tête aussi complète qu'on pouvait le souhaiter.

L'année 1886 ne vit paraître sur cette question qu'un court travail de M. le D'" Ribemont dans lequel notre collègue des hôpitaux s'occupa plutôt des difficultés que l'extractraction du tronc peut offrir après la basiotripsie et du moyen d'y remédier, que delà basiotripsie elle-même ^

En 1887, M. Pinard'^ consacra une des leçons cliniques

^ Bar. Sur un point du Manuel opéi'atoU^e de la Basiotripsie. Ann. de f/yn., 1885, 15 juillet.

- Ribemont Dessaignes. lYole sur une manœuvre deslinée à favoriser l'extraction du tronc du fœtus dans la basiotripsie. Ann. de f/ynécologie, aoùl 1886, p. 81.

^ Pinard. Union médicale, 1887

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qu'il avait faites à la clinique d'accouchements à l'étude de cette opération.

Quand nous aurons encore signalé une seconde note de M. le D'" Ribemont' sur le procédé le plus propre à faciliter l'engagement du tronc " et deux observations publiées par M. le professeur Marta, de Venise, nous aurons mentionné les différents travaux qui ont été faits sur le sujet qui nous occupe ^

Peut-être les expériences que nous avons faites et dont nous avons déjà donné plus haut un certain nombre, ainsi que les observations cliniques que nous allons rapporter nous permettront-elles d'apprécier la valeur des arguments qui ont été formulés pour ou contre l'emploi du basiotribe et de porter un jugement motivé sur la valeur de cet instrument.

Quand nous avons étudié l'action exercée sur la tête fœtale par les instruments broyeurs suivant qu'ils étaient appliqués sur tel ou tel des diamètres de celle-ci, nous avons à maintes reprises rapporté des expériences que nous avons faites en nous servant du basiotribe. Ces expériences nous permettraient peut-être à elles seules de porter un jugement sur la valeur de cet instrument ; mais nos conclusions auront plus de force si nous les étayons aussi sur les observations cliniques que nous avons recueillies et que nous croyons devoir rapporter ici.

^ Ribemont Dessaignes. De rabaissement d'un bras ou des deux bras comme méthode apj}licable à Vextraction du tronc après la baslolripsie dans les bassins rétrécis. Annales de gynécologie, novembre 1887, p. 343.

- Marta. Annales de gynécologie, avril 1887, p. 274. — Annales de gynécologie, t. XXX, 1888, p. 43'. '

^ Notre travail était déjà à l'impression quand nous avons pu prendre connaissance de l'intéressant travail de Lauro, que nous ne pouvons que mentionner ici : Céjj/ialo/ripsia, bas/olripsia el ci'anioclaslia. Napoli. 1888.

DE LA BASIOTHIPSIE DA^S LE CAS DE l'KÉSEiN TATION IJU S03)MET

Nous avons appliqué ou fait appliquer devant nous par nos élèves, 14 fois le basiotribe dans des cas où le fœtus se présentait par le sommet.

Sur ce nombre, il y a eu

OIGT 6

OIGA 3

OlDÏ 3

Nous avons, dans certains cas, saisi la tête du front à l'occiput et dans un fait nous avons obtenu un bon résultat.

C'était à l'hôpital Saint- Antoine dans le mois d'avril 1884, où je fus mandé pour terminer un accouchement. Jl s'agissait d'une primipare présentant l'aspect d'une femme rachitique. Le bassin était aplati d'avant en arrière et le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 8 cent. 4; d'où je pus conclure que le diamètre conjugué avait environ une longueur de 7 centimètres. La femme semblait à terme; l'enfant se présentait en OIGT et on avait tenté, mais avec prudence, de l'extraire par une apphcationde forceps. Quand j'arrivai, il n'y avait pas trace d'engagement, l'enfant était mort, mais la femme était peu fatiguée et dans d'excellentes conditions ; je me décidai à pratiquer la basiotripsie. La fontanelle postérieure était ici facilement accessible : c'est près d'elle et un peu en avant de la suture sagittale que je fis la perforation. Le perforateur introduit, je le dirigeai vers le front et je recommandai à un aide de le bien tenir dans la position que je lui avait donnée, j'introduisis la branche gauche au niveau de la nuque ; elle s'avançait assez loin pour

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répondre aux parties molles de la partie postérieure du cou. Je m'attachai à ce que la tête fût bien maintenue par un aide qui, avec les deux mains appliquées sur la paroi abdominale, pouvait aisément la saisir. Pour moi, après avoir articulé et avoir porté les manches un peu en avant, je procédai au Iproiement qui fut pénible, non pas tant à cause de la résistance des parties que je devais broyer que par suite de la tendance que la tête avait à s'échapper hors des branches de l'instrument. Grâce à la fixité que mon aide sut donner à la tête fœtale et à la force que je dépensai, le broiement fut terminé. L'extraction du fœtus fut dès lors facile. La femme eut des suites de couches régulières et sortit guérie de l'hôpital.

Dans ce cas l'aplatissement de la tête était très complet : le premier broiement avait eu pour effet d'écraser toutes les parties de la base comprise entre l'olive du perforateur maintenue vers la selle turcique et la cuiller gauche appliquée contre la nuque. J'ai dit plus haut la difficulté que j'avais éprouvée à empêcher les cuillers de ghsser sur la tête maintenue fixe, cependant le deuxième broiement avait achevée la démolition de la tête qui avait la forme d'un disque présentant sur chaque bord de l'instrument une saillie peu épaisse.

Le résultat était ici conforme à celui que nous avions obtenu dans l'expérience que nous rapportons page 53 et dans laquelle l'aplatissement de la tête fut aussi complet que possible, ainsi qu'en font foi la figure 20 et le diagramme qui s'y trouve joint. (Voy. p. 54.)

Dans ces deux faits tirés l'un de la clinique, l'autre de l'expérience, le mode d'action du basiotribe a été le même. La perforation a été pratiquée au voisinage de l'occiput et la cuiher gauche appliquée sur la nuque ; le rapprochement de ces deux branches a eu pour effet de broyer une partie de la base et, une fois ce broiement terminé, la masse de tissu qui était saisie entre le perforateur et la cuiller gauche était assez épaisse pour empêcher tout glissement de cette dernière cuiller, pendant le second broiement.

PRÉSENTATION DU SOMMET 22;i

C'est là une. condition fiivoral)le ([ui ne se rencontre pas toujours. Si la perlbmtion a été faite assez loin de l'occipital, les deux premières branches ne saisissent qu'un segment de la voûte qui est peu épaisse et permet à la cuiller gauche de glisser sur elle. C'est ce qui explique la forme irrégulière que présente souvent la tête quand elle a été saisie et broyée suivant le diamètre occipito-frontal, alors même que les cuillers du basiotribe semblaient bien appliquées aux extrémités de ce diamètre. Le résultat est analogue à celui qu'on obtient, si fréquemment, quand on fait une céphalotripsie. (Voy. p. 55.) C'est du reste ce que nous avons observé dans la première basiotripsie que nous avons pratiquée sur le vivant.

Il s'agissait d'une pauvre femme, Célina B..., entravait depuis trois jours, qui vint accoucher à la Charité le ^6 mars 1884. C'était une rachitique, arrivée au terme de sa première grossesse : le '23 mars, elle avait ressenti les premières douleurs de l'accouchement et avait immédiatement fait appel à une sage-iemme de la ville ; celle-ci surveilla sa chente jusqu'au 26 mars et, voyant les douleurs se continuer sans résultat, elle fit transporter la parturiente à l'hôpital de la Charité. Surmenée par ces trois journées de travail, la malade avait le pouls rapide; sa température axillaire était de 38°; l'enfant qui se présentait en 0 I G T vivait, mais les battements du cœur étaient relativement sourds. Le col effacé était peu dilaté et son orifice présentait à peine un diamètre de 2 centimètres. La cause de dystocie était ici un rétrécissement pelvien fort notable, puisque le diamètre promonto-sous-pubien mesurait seulement 7 cent, et demi. Le détroit supérieur semblait aplati du côté droit.

Je dus attendre jusqu'au lendemain, à 1 heure du soir, pour que le col dilatable permît une intervention utile. Dans cet intervalle, le fœtus avait succombé. Malgré le soin qu'on avait eu de pratiquer chaque heure une injection vaginale avec une solution de sublimé à 1/2000, le liquide amniotique qui s'écoulait répandait une odeur fétide et la présence