SA VALEUR

basiotribe, en ufl'ci, l'application ii'j'ngulirro des cuillers est fréquente, quand la perforation n'a pas été pratiquées sur le trajet ou dans le voisinage de la suture sagittale, et tel est le cas lorsque le; rétrécissement pelvien est assez marqué. La situation du perforateur commandant celle des cuillers, celles-ci répondent aux parties latérales de la tête et leur glissement pendant le broiement s'ensuit fatalement.

On peut parfois parer à cette difficulté en modifiant la direction du perforateur et par suite, celle des cuillers, en portant l'olive du perforateur plus en arrière si l'orifice de la voûte était situé plus en avant, en la dirigeant en avant si le pariétal postérieur avait été perforé.

Mais il est des cas, oîi le déplacement des cuillers est presque inévitable.

La disposition de l'instrument de M. Tarnier est telle que la cuiller gauche doit toujours être introduite après le perforateur et avant la cuiller droite. Si donc le fœtus se présentait en position droite transverse et qu'on voulût broyer la tête suivant le diamètre occipito-frontal, on devrait une fois la perforation faite, appliquer la branche gauche sur la voûte crânienne et le front. Si la tête était peu fléchie et si le perforateur avait été introduit au niveau de la fontanelle bregmatique, la cuiller gauche serait appliquée sur la face; la prise aurait une certaine solidité et quand on appliquerait la grande branche sur l'occiput, la base du crâne serait bien saisie et le résultat serait bon.

Mais si la tête était très fléchie et si le perforateur avait été introduit au voisinage de la fontanelle postérieure, la branche gauche qui est courte serait appliquée tout entière sur la voûte et n'atteindrait pas la face.

Dans ces cas, le résultat pourra être bon et les figures 139, 140 représentent précisément deux temps d'une expérience que j'ai faite à l'hôpital Lariboisière au mois de juillet 1884 et dans laquelle le broiement a été aussi satisfaisant que possible. Mais il est loin d'en être toujours ainsi. D'une part, l'ohve du perforateur n'est pas étroitement

DU BASIOTRIBE

appliquée contre la cuiller gauche; d'autre part, la paroi de la voûte crânienne qui est saisie est peu épaisse ; rien ne s'oppose alors à ce que l'instrument se déplace sur les parties au niveau desquelles il a été préalablement appliqué. La

Fig. 139. — Le fœlus se présente en 0 I D T, le perforateur introduit sur la suture sagittale en avant de la fontanelle postérieure est dirigé vers la base du frontal, la petite cuiller est en place.

Fig. 140. — On a appliqué la grande cuiller et commencé le broiement. Le premier effet obtenu est l'elTondrement de la voûte crânienne, saisie entre le perforateur et la petite cuiller.

fixation de la tête dont nous avons dit les avantages, n'est pas suffisante pour s'opposer au glissement des cuillers pendant le broiement. Nous en savons les mauvaises conséquences. Cet inconvénient a encore plus de chances d'être observé si le fœtus est mort depuis longtemps quand on intervient; car les pièces osseuses de la voûte sont très mobiles les unes sur les autres, et n'offrent pas un point d'appui suffisamment fixe aux deux premières branches de l'instrument.

SA VAI.KIÎI',

La iiiol)ilil;('' de la lAle pcul aU)]'s ôlro telle, quand on procède au broiement délinitir, (|u'un très faible segnuMit de la bîise sera broyé, ainsi que nous l'avons observé dans le fait (]ue nous avons rapporté page 234. Parfois la voûte seule est saisie, ainsi que nous l'avons noté dans une opération que

Fig. 141.

nous avons vu pratiquer devant nous, en l'absence de M. Tarnier, et dont la figure 141 représente fidèlement le résultat.

Ces inconvénients seraient atténués si l'olive du perforateur s'adaptait plus étroitement contre la première cuiller introduite. Car, si la voûte crânienne était seule saisie, l'instrument ne se déplacerait pas sur la paroi au niveau de laquelle elle a été appliquée.

Enfin, les conditions seraient meilleures, si on pouvait, dans ces cas où la tête fléchie se présente en 0 1 D T, agir

300 DU BASIOTPilBE

comme si la tète se présentait en OIGT : perforer, introduire la première la branche qui sera appliquée sur l'occiput, c'est-à-dire la branche droite ; — saisir et broyer une partie de la base entre l'olive du perforateur et la branche introduite ; — enfin, appliquer la dernière la branche qui répondra au front, qui sera ici la branche gauche, et qui, notablement plus longue que la droite, pourra atteindre la base et en assurer ainsi le broiement .

Même, dans ces cas, le basiotribe se montre encore supérieur au céphalotribe, car la présence du perforateur limite le déplacement des cuillers et, si marqué que celui-ci puisse être, il n'est jamais assez complet pour que l'instrument lâche complètement prise. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'oeil sur la série de figures insérées dans ce travail et de parcourir les observations auxquelles elles se rapportent.

De plus, grâce à sa présence, grâce à l'inégale longueur des cuillers et à la disposition qui en est la conséquence, le basiotribe constitue un tracteur parfait qui ne dérape pas pendant l'extraction, si défectueuse qu'ait été la prise. Cet accident n'a, du reste, été observé dans aucune des vingt observations cliniques que nous rapportons dans notre travail et qui nous sont personnelles.

Si la basiotripsie, pratiquée suivant le diamètre occipitofrontal, ne permet souvent d'obtenir qu'un broiement incomplet de la base, et laisse ainsi à la tête fœtale un volume encore considérable et une forme irrégulière, l'observation que nous rapportons, page 273, nous montre que le broiement complet est chose bien difficile à obtenir, quand la base est saisie suivant le diamètre bizygomatique. -L'expérience que nous avons mentionnée, page 70, nous apprend d'autre part, les inconvénients du broiement effectué suivant le diamètre bi-mastoïdien.

Par contre, la clinique et l'expérience nous permettent

SA VALEUR :tni

d'apprùcicM' les avariLagcs du l)roi(>]n(Mil oxéoiitr! suivant un diamètre obliffU(^ de la base Nous savons combien l'aplalissement de la lète est alors régulier. (Voyez page 1",).) Nous ne reviendrons pas sur ce point.

L'opérateur cherchera à démolir la base en la saisissant suivant ce diamètre. Nous savons comment c(ï but sei-a atteint quand la tète est en 0 T, en O IG A ou bien en 01 D P. La perforation étant faite et la branche gauche étant introduite, il suffira, après avoir fixé directement la tète, de placer la branche droite au point oii elle devra être appliquée. Si le bassin était trop rétréci pour qu'on pût agir ainsi, nous avons dit, par quel tour de main on arriverait au but.

Cependant, les conditions ne sont pas aussi favorables, quand la tête se présente en OIGP ou bien en 01 D A. La branche gauche devant être appliquée la première et en avant, son introduction sera souvent difficile et on ne pourra pas toujours la placer régulièrement. Cet inconvénient serait évité, si on pouvait d'abord introduire la branche droite, qui, placée en arrière, sera toujours moins difficilement placée; on pourrait fixer avec elle la tête fœtale et enfoncer alors seulement la branche gauche qui serait placée en avant et à gauche.

Ce défaut du basiotribe paraîtra peut-être plus théorique que pratique. Car, le plus souvent, la tête fléchie se présente en position transverse, et si on veut broyer la base suivant un diamètre oblique, il importe peu qu'on introduise la première la branche droite ou la branche gauche. Cependant, ainsi que le montrent les observations cliniques que j'ai rapportées, s'il est vrai que les positions transverses sont très fréquentes au début du travail, les positions obhques du sommet ne laissent pas d'être rencontrées avec un certain degré de fréquence, car ehes sont dues, pour la plupart, aux tentatives d'extraction par le forceps, qui souvent précèdent l'embryotomie.

Dans les exemples que nous avons donnés, il n'y avait que

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des positions transverses, gauche antérieure ou droite postérieure du sommet et nous avons pu conduire à bien notre intervention. La nécessité d'introduire la première la branche gauche eût été un inconvénient, si le hasard nous eût fait rencontrer une position OIGP ou une position OIDA.

En résumé, si l'enfant se présente par le sommet : saisir la tête suivant le diamètre occipito-frontal si le bassin n'est pas très rétréci, si on a pu faire la perforation non loin de la suture sagittale et si on est sûr de pouvoir ])ien appliquer les cuillers aux extrémités du plan sagittal du crâne fœtal. Nous savons qu'avec le basiotribe actuel, les conditions sont défavorables quand la tête est en position droite transverse.

Quand les conditions favorables que nous venons d'indiquer ne sont pas réalisées, on doit chercher à saisir la base suivant un de ses diamètres obliques. Nous avons dit comment on pouvait atteindre ce but, même dans les cas oii le bassin était très rétréci.

Du basiotribe dans les cas on la tête est défléchie. — Si le fœtus se présente par la face nous avons dit que l'application du basiotribe était souvent plus compliquée que celle du cranioclaste ; nous savons que l'application des cuillers aux extrémités du diamètre fronto-mentonnier peut conduire à de bons résultats, mais que, malgré la fixité que le perforateur donne aux cuillers, celles-ci glisseront volontiers sur la paroi fœtale.

Nous avons, à l'aide de l'expérience, indiqué les bons résultats de la saisie de la face suivant un diamètre transversal, pourvu que les cuillers fussent bien appliquées sur la base. Enfin, nous avons dans une opération pratiquée sur la femme obtenu des résultats semblables à ceux que nous avait donnés l'expérience en saisissant la tête obliquement. Grâce à la fixation des cuillers par le perforateur, les résultats sont ici beaucoup meilleurs que ceux obtenus avec le céphalotribe.

Si on peut, dans les cas où le bassin est assez spacieux.

SA VA I. EUH .io:(

plac.oi' sans coup l'érii' los ciiill(M*s uiix oxliVîniitùs du (lJ(iiiiMr(; céplialique qu'elles tloivetil, broyei', il n'en sera pas toujours ainsi et nous avons cherché par des expériences pratiquées sur le mannequin s'il ne serait pas possible d'user d'un tour de main analogue à celui que nous avons employé dans certains cas de présentation du sommet : perforer, appliquer la cuiller qui sera en arrière au point qui sera le plus commode et faire tourner la tête fœtale de manière à amener le point de la tête sur lequel on appliquera l'autre cuiller, dans une zone du bassin ou l'introduction de cette cuiller aura été possible ou le sera devenue par le fait de la rotation.

Nous avons usé de ce procédé dans un cas de présentation du front, et il nous a rendu service (voy. p. 27:2) ; il est probable qu'on pourra également le mettre utilement en usage dans le cas de présentation de la face vraie ; il est possible cependant qu'il soit ici plus difficile à pratiquer. L'expérience clinique pourrait seule permettre de se prononcer sur ce point.

Du hasiotribe dans les ras où la tête se présente dernière. — Nous avons vu qu'appliqué sur la tête dernière, le hasiotribe permettait d'obtenir un broiement régulier suivant le diamètre occipito-frontal, pourvu que le perforateur ait transforé la base dans le plan sagittal , mais nous savons que même alors, les conditions sont désavantageuses, quand la tête est défléchie.

Enfin , nous avons vu qu'apphqué selon un diamètre oblique ou transversal de la base, cet instrument permettait d'obtenir un bon résultat.

On a dit que, dans les cas oii on apphquait le hasiotribe sur la tête dernière, l'extrémité des cuillers dépassait assez la voûte du crâne pour pouvoir blesser la paroi utérine. Cela est vrai si on enfonce le perforateur assez profondément pour que son extrémité vienne buter contre la paroi de la voûte; voyez, par exemple, les figures 132 et 133. Gela

304 DU BASIOTRIBE

n'est plus vrai si, comme dans le fait représenté figure 135, on se contente de transforer la base sans enfoncer plus profondément l'olive, dès qu'elle a pénétré dans la cavité crânienne.

Quelles qu'aient été la présentation et la position de la tète fœtale quand on a pratiqué la basiotripsie, quel qu'ait été le diamètre de la base qui ait été soumis à l'action broyante des cuillers, la tète saisie entre les branches du basiotribe a une forme déterminée qui peut ne pas s'accommoder à la forme et aux dimensions du bassin et l'extration de la tète fœtale peut se trouver gênée. Ce reproche que nous avons adressé au céphalotribe a été non sans raison fait au basiotribe par Muller, Truzzi, etc.

Dans certains cas, surtout si la forme de la tète est irrégulière, l'extraction peut être difficile, ainsi que nous l'avons observé dans plusieurs de nos opérations, elle peut parfois même être impossible. Mais c'est là assurément un fait rare, car nous ne l'avons observé qu'une seule fois sur la série de vingt basiotripsies que nous avons pratiquées, et il sera encore plus rare, si le broiement de la tête a été régulièrement pra~ tiqué. Cependant il peut arriver, même dans ce cas, que l'extraction soit impossible. On pourrait alors répéter à plusieurs reprises l'application du basiotribe et l'extraction de la tête fœtale deviendrait chose possible. Nous avons dit plus haut (voyez page 166) que la basiotripsie répétée, tout en étant une opération plus facile et meilleure que la céphalotripsie, donnait de moins bons résultats qu'une simple application de cranioclaste, qui laisse à la base du crâne qui a été démohe toute sa souplesse et lui permet de se mouler dans la fdière pelvienne.

Tels sont les avantages et les défauts du basiotribe. Les observations, que nous avons données, montrent que le broiement du la tète fœtale s'obtient facilement avec le basiotribe et que dans la grande majorité des cas, l'extrac-

SA VALFAia

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lion delà Iric n'rst qu'un jeu, ((n.iiid oii a i-ccom-s à ccl iiis- Irajuciil. Aucune uuLi'o nuHliodc, iuôiik' le hasilysLc de Simpson, ne permet d'atteindre aussi simplement, ni aussi sûrement ce but.

Si on se place au point d(; vue théorique, il manque

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Fi-. Ii2.

bien peu de choses au basiotribe pour c|u'il ait toutes les qualités qu'on puisse demander à un agent parfait destiné à réduire la tête par broiement.

1^ Ses cuillers sont larges, fenêtrées, légèrement courbées suivant leur bord; si la cuiller gauche est un peu courte dans certains cas, la droite a une longueur suffisante. Ce sont les

DU BASIOTRIBE

qualités que doit avoir un bon broyeur. C'est parée qu'il ne peut les avoir que le cranioclaste, même doté d'une troisième branche, sera toujours inférieur comme broyeur au céphalotribe ' .

Fig. 143. — La branche gauche est placée la première.

On a placé la branche droite.

2° Nous avons dit que pour qu'un instrument broyeur fût bon, il fallait qu'il fût possible avec lui de saisir la tète fœtale suivant le diamètre qu'on juge le meilleur. Gela est le plus souvent possible avec le basiotribe ; cela le serait toujours si

^ M. Trelat avait autrefois fait conslriiire un cranioclaste, muni d'une troisième branche. Nous ne connaissons cet instrument que par la mention qu'en fait M. Tarnier dans son article Embryotomie du nouveau dictionnaire.

SA VAI.KrU :i(l7

le pcrroralciii' t'iail, plus inliiiK^mciil ;i(lu])t('3 (-(jnlrc la cuiller du perroratcur cl si ou j)Oiivail ù voloutô iuiroduirc la première la l)ranoh(.' droite ou la branche gauche.

3° Nous avons dit (|ue si dans la plupart des cas, la lèle pouvait être extrade sans coup férir, si le broic^neut avait été correct, il pouvait cependant arriver que l'extraction fût impossible, bien que l'aplatisseinent de la tête fût très complet. Cet inconvénient serait évité si le basiotribe laissait, dans les cas difficiles, toute sa souplesse à la télé.

En somme, pour devenir un instrument parfait, il suffirait: i*^ qu'on donnât au basiotribe des cuillers un peu plus longues; i2'^ il faudrait qu'on disposât les branches de telle sorte qu'il fût possible d'introduire immédiatement après le perforateur la branche droite ou la branche gauche ; 3° faire en sorte que l'olive du perforateur fut intimement appliquée contre la première cuiller introduite, afin qu'on put solidement fixer la tête pendant l'introduction et afin qu'en retirant la seconde branche introduite, la première unie au perforateur permît d'extraire la tête comme le ferait un cranioclaste, desideratum auquel a répondu Truzzi en imaginant son instrument. (Voy. page :212.)

La basiotripsie pratiquée avec un tel instrument serait un procédé d'embryotomie incomparablement supérieur à ceux que nous avons étudiés.

Mieux qu'aucun des procédés avec lesquels on attaque directement la base ; mieux que le transforateur, plus complètement et avec plus de sécurité que le basilyste ; avec plus de certitude qu'aucun des céphalotribes qui ont été inventés, le basiotribe permettrait de détruire la solidité de la base du crâne, car la tête pourrait toujours être saisie suivant un diamètre favorable. Il resterait le bon et solide tracteur qu'il est aujourd'hui, et serait toujours, à ce point de vue, égal ou même supérieur au cranioclaste. Enfin, il pourrait, s'il en était besoin, comme ce dernier instrument, laisser à la tête toute la souplesse qu'elle a acquise à la suite du broiement complet qu'elle a subi.

DU BASI0TRII3E

Dans le but de répondre à ces indications, j'ai, après avoir pris les conseils de mon maître, M. le professeur Tarnier, fait construire par M. Gollin un basiotribe dont les figures 14:2 et suivantes permettent de saisir aisément la disposition \

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