DU NERF MAXILLAIRE INFÉRIEUR

intacte. Il n’y a pas de thermo-anesthésie, mais un peu de pallesthésie (insensibilité au chatouillement). Une piqûre superficielle n’éveille pas de sensations douloureuses, mais pour peu que la piqûre soit profonde, la douleur est très-nette. Le lendemain après l’extraction du séquestre, il n’y a aucun changement notable dans la sensibilité. La sensibilité tactile est toujours obtuse, cependantla malade distingue bien la tête de la pointe de l’épingle et reconnaît les pointes de Weber à une distance de 15 millimètres. Peu à peu, à mesure que la maladie marche vers la guérison. la zone anesthésique diminue graduellement; finalement cette zone n’est plus qu’un petit triangle à base inférieure, s’étant lentement rétréci sur les côtés,

G... est atteint d’ostéite du maxillaire avec fistules multiples, et a une nécrose très-étendue de l’os maxillaire. Cependant la région mentonnière des deux côtés a gardé sa sensibilité normale. En dehors, au contraire, au-dessous de la commissure labiale, est une région hypoesthésique. La piqûre superficielle n’est pas douloureuse. Le contact léger n’est pas senti. Mais une épingle enfoncée profondément est douloureuse. La température est bien appréciée. La pression d’une portion superficielle de la peau n’éveille pas de douleurs, mais la région profonde est assez sensible. Le contact des dents est très-bien senti. L’extraction du séquestre est faite à la fin de janvier 1876 par M. Verneuil. Trois mois après, le malade ayant été retenu à l’hôpital par des complications assez graves, je l’examine de nouveau avant son départ. La zone hypoesthésique est rétrécie, ce n’est plus qu’un petit espace triangulaire placé en bas de la commissure. La piqûre superficielle n’est pas sentie. La piqûre profonde

est douloureuse. Il y a en ce point du chatouillement et des fourmis, suivant l’expression même du naïade.

J’ai encore vu, cette année, à l’Hôtel-Dieu, un malade atteint de nécrose du maxillaire, et présentant absolument les mêmes phénomènes : engourdissement de la sensibilité tactile superficielle, conservation de la sensibilité douloureuse profonde et de la sensibilité aux températures. \ Ainsi ces faits montrent qu’après la destruction du nerf dentaire inférieur, la sensibilité ne disparaît pas. Elle est diminuée, affaiblie, elle a perdu sa finesse, sa fleur, si je puis dire, mais elle n’est pas éteinte. Il n y a pas d’anesthésie, mais de l’hypoesthésie, et pour que les sensations puissent encore arriver aux centres, il faut nécessairement que le nerf facial, le nerf dentaire du côté opposé, le nerf lingual même, fournissent aux branches du bout périphérique du dentaire inférieur détruitla sensibilité récurrente.

Nous voyons aussi que la régénération de la sensibilité ne se fait pas par des îlots isolés. Il semble que la sensibilité de retour aille toujours en augmentant d’importance et d’étendue, gagnant du terrain dans tous les sens.

Cependantla sensibilité est diminuée, etc’estce qui explique comment dans les cas de cafies dentaires douloureuses, la section du nerf maxillaire inférieur a pu amener

une heureuse sédation des phénomènes douloureux. Dans

cinq cas de section du nerf maxillaire inférieur pour névralgie traumatique, rapportés par Weir Mitchell (i), il y eut soulagement immédiat, mais dans aucun de ces cas la

(1) Lésion des nerfs, trad. franç., p. 320 et suiv.

DANS LES NÉVROTOMIES.

guérison ne fut durable, et au bout de six semaines pour un cas, de un an etpluspour les autres, la douleur reparut. Dans quelques autres cas plus récents il y a eu guérison (1), mais on ne sait si la guérison s’est maintenue:» Dans un cas il y a eu mort par méningite (2).

La section du nerf buccal n’a pas donné des résultats plus constants (3). Elle compte quatre succès (4), deux insuccès et demi-succès. Mais je ne saurais, sans m’étendre au delà des limites que je me suis assignées, entrerici dans la discussion des faits particuliers de névrotomie. La question a d’ailleurs été souvent et bien traitée (5). Je dirai seulement que la section du nerf diminue tout d’abord la sensibilité, ce qui était d’ailleurs évident, même sans qu’il fût besoin d’une démonstration. Aussi les névrotomies faites pour des névralgies réussissent presque toujours fort bien au début ; mais plus tard ces névralgies récidivent comme si le retour de la sensibilité normale était impossible et entraînait nécessairement le retour de la sensibilité pathologique.

Wagner, sur 135 cas, a noté 74 succès complets, 46 demi

(1) Szeparowicz. Névralgie du maxillaire inférieur ; résection intrabuccale {Wien. med. Wochenschrift, 1873, n” 30). — M.emeh Deutsche Klin., 1875, n° 2. — ScIiœrih.oni. Berl. Klin. Wochensblatt, jaa-vier 1875, n° 2.— Schupert. Deutsche Zeitschrift fur chirurgie, décembre 1873, n®» 5 et 6.

(2) Dumreicher et Nicoladini. Wien. med. Wochenschrift, 1874, p. 935.

(3) Panas. Arch. gén. de méd., févr. 1874, p. 181.

(4) Nélaton. Bull. gén. de thérap., 1864, p. 403. — Voisard. Th. inaug., Strasbourg, 1864. — Goux. Ibid., 1866. — Létiêvant. Traité des sections nerveuses.

(5) Beau. Union méd., 1851. — Létiévant. Traité des sections des nerfs. — Weir Mitchell. Lésions des nerfs. — Faucon. Des résections nerveuses. Th. inaug. Strasbourg, 1869. — Vulpian. Préfacé du Traité des sections des nerfs de Weir Mitchell, p. 5 et 9.

succès, 21 récidives. Létiévant, sur 99 malades, compte 64 succès et 35 insuccès ; c’est donc à peu près la proportion del à3.

Les opérateurs se sont rarement attachés à rechercher l’état de la sensibilité après la section du nerf. Aussi, sur ce point si embarrassant, n’avons-nous que des données assez imparfaites. En général la sensibilité disparaît immédiatement dans toute l’étendue du nerf sectionné, mais cette disparition semble liée au choc, et à la commotion subie par le nerf : en un mot il y a là une véritable stupeur locale, qui disparaît les jours suivants, et la sensibilité revient bien avant que la régénération nerveuse ait pu se faire. D’ailleurs je serais fort disposé à n’ajouter que peu de valeur aux observations un peu anciennes, datant d’une époque où la sensibilité récurrente périphérique n’était pas connue.

En tout cas, l’irritabilité douloureuse disparaît presque immédiatement, et si elle revient, ce n’est qu’au bout d’un temps très-long : ce qui semble démontrer que la cause même de la douleur siège dans le système nerveux périphérique, et non dans les centres comme l’ont prétendu quelques auteurs.

A ces faits de névrotomie, il faut rattacher les faits connus sous le nom de distension des nerfs et que Callender semble avoir le premier mis en pratique (1), après quelques essais incomplets tentés par Nûssbaum. Plus récemment, MM. Marchand et Terrillon, prosecteurs des

(1) Billroth. Arch. fur klinische Chirurgie, 1872, 379. — Nûssbaum. Zeitschrift fur Chirurgie, sept. 1872, p. 450. — Callender. Trans. of the clin. Society, VU, p. 100 (The Lancet, juin 1875, p. 883).

s LES NÉVROTRIPSIES.

hôpitaux, ont, à l’instigation de M. Verneuil, fait pour étudier la distension des nerfs quelques expériences sur les animaux (1), plus complètes que les faits de Tillaux (2) et de Weir Mitchell (3) sur la contusion nerveuse.

Les expériences de Marchand et Terrillon prouvent qu’après un fort écrasement du nerf sciatique, la sensibilité peut disparaître définitivement; mais que si l’écrasement est modéré, ces tubes nerveux échappent à la destruction, ainsi que l’examen histologique fait au bout de quelques jours le démontre nettement. Toutefois la sensibilité semble disparaître d’abord, comme si le nerf avait été frappé de commotion, par suite de l’ébranlement que le traumatisme lui a fait subir ; mais elle reparaît les jours suivants.

Dans les deux opérations d’écrasement du nerf, que je proposerais volontiers d’appeler névrotripsie, exécutées par M. Verneuil, il y eut non pas de l’anesthésie, mais de l’hyperesthésie de la région innervée par le nerf écrasé.

Ces deux observations sont très-exactement rapportées dans la thèse de Duvault (4). Aussi n’insisterai-je que sur le point spécial de la sensibilité récurrente.

X..., atteinte de cancer du sein récidivé, opérée le 15 mars, souffre extrêmement, et a une névralgie avec spasme musculaire rebelle à tout traitement médical. Le 27 mars, M. Verneuil met à nu le nerf musculo-cutané, et passant une sonde cannelée sous le nerf, l’écrase avec

(1) Elles sont relatées dans la thèse intéressante de Duvault : De la, die tension des nerfs, Th. inaug., Paris, 1876.

(2) Des plaies des nerfs. Th. d’agrégat., 1868.

(3) Lésions des nerfs, p. 100.

(4) Z.OC. cit., p. 65 et 68.

Richet. 5

34 SENSIBIUTÉ RÉCURRENTE,

force contre l’instrument. Le lendemain les douleurs ont cessé, le spasme a diminué, mais sans être aboli. Il y a un œdème considérable de tout le membre. Aucun point n’est insensible, au contraire toute la surface cutanée du bras est hyperesthésiée, tout au plus y a-t-il au-dessus de l’épitrochlée une zone étroite et allongée d’insensibilité superficielle. La piqûre profonde y est cependant aussi bien sentie que partout ailleurs. Malheureusement la malade mourut au bout de quelques jours.

L’autre cas est plus démonstratif encore au point de vue de l’hyperesthésie consécutive.

A la suite d’une plaie contuse des doigts. Let... est pris de spasme traumatique et de névrite intense. M. Verneuil se décida à lui pratiquer la névrotripsie. Le nerf médian et le nerf cubital sont fortement pressés sur la sonde cannelée. Le lendemain, l’amélioration du malade est bien marquée au point de vue de la névralgie. Il ne souffre presque plus. Le pouce est sensible en tous ses points, comme l’index, le médius. Il n’y a que le bord externe de la dernière phalange qui ait une sensibilité un peu obtuse. En aucun point de la main, il n’y a d’analgésie profonde. Depuis cette époque la sensibilité est revenue complètement. J’ai revu le malade ces jours-ci, et il n’a aucun point d’anesthésie.

Comment peut-on expliquer que l’anesthésie complète n’ait pas été le résultat de l’écrasement des nerfs? Il est très-possible que quelques fibres nerveuses aient échappé au violent écrasement du nert; mais est-ce suffisant pour expliquer l’absence presque complète d’analgésie et surtout l’hyperesthésie? Au contraire, la sensibilité récurrente, admise toujours par tant d’auteurs, surtout pour

CONCLUSIONS. 35

les nerfs du membre supérieur, explique fort bien les symptômes.

Quant à l’hyperesthésie, elle existait déjà avant l’opération. Tout au plus pourrait-on dire que la névrotripsie ne l’a pas fait disparaître : cependant elle a eu cet avantage incontestable de faire cesser le spasme traumatique, et la névralgie proprement dite.

D’ailleurs, ce qui justifie cette hypothèse, c’est un fait dans lequel la sensibilité récurrente existait manifestement et où la section du nerf a été complète.

Il s’agit d’un malade atteint de névrôme du nerf accessoire du sciatique poplité externe. Après l’ablation du névrôme, il n’y eut en aucun point de la jambe, soit anesthésie, soit analgésie. Au contraire la partie externe de la jambe était notablement hyperesthésiée, et le moindre contact provoquait, surtout à la région supérieure, des douleurs très-vives.

Il faut joindre ces faits de conservation de la sensibilité aux faits relatés plus haut de névrotomie ou de plaies des nerfs. Tous ces faits s’éclairent réciproquement, et nous pouvons maintenant les résumer au point de vue, qui nous importe en ce moment, de la physiologie pathologique.

1® La section d’un tronc nerveux volumineux entraîne la paralysie de la sensibilité;

2" L’anesthésie sera d’autant moins complète que la région malade était plus douloureuse. En tout cas, la section fait disparaître la douleur pendant un temps variable ;

3“ La section d’un nerf, qui n’est ni le tronc principal ni le tronc unique d’un membre, n’entraîne jamais l’anesthésie complète de la région à laquelle il se distribue ;

4* La section d’un nerf fait disparaître pendant quelque temps les douleurs névralgiques dont il peut être le siège; mais s’il y a hyperesthésie avant l’opération, l’opération ne fait pas toujours disparaître l’hyperesthésie ;

5” La section d’un ou de plusieurs petits filets nerveux n’entraîne aucune modification dans la sensibilité de la peau.

Dans tous les cas, en exceptant la section d’un gros tronc nerveux, unique pour un membre, la sensibilité ne tarde pas à revenir graduellement, par le développement progressif de la sensibilité récurrente, même si on a eu soin de réséquer une portion du nerf, ce qui ne permet pas l’hypothèse d’une régénération dans le nerf lui-même.

Mais nous pouvons nous placer à un point de vue plus général et plus particulièrement physiologique. La sensibilité arrive uniquement aux centres par les racines sensitives : accessoirement quelques filets sensitifs sont contenus dans les racines motrices; mais ils ne reviennent pas aux centres par cette voie, et suivent toujours la même voie, c’est-à-dire la voie des racines postérieures.

Le fait important, le fait capital, est qu’à la périphérie il n’existe pour ainsi dire plus de sens à la conduction de la sensibilité. Il n’y a plus de bout central et de bout périphérique. Il y a deux bouts également rattachés aux centres, et ayant presque autant d’importance 1 un que l’autre.

A mesure qu’on s’éloigne de la périphérie cutanée, la distinction entre le bout central et le bout périphérique devient de plus en plus nette. Pour la face, pour le membre supérieur, par suite des anastomoses sensitives qui se sont faites entre les gros troncs, cette distinction n a pas le