PÉRIPHÉRIQUE

même si la section est faite plus bas, de sorte que, plus on se rapproche de la périphérie, plus le bout périphérique du nerf coupé est sensible. Si on coupe, par exemple, l’un des nerfs au poignet, pour que le bout périphérique de ce nerf soit trouvé insensible, il faut couper les trois nerfs médihn, cubital et radial qui se distribuent dans la main. Si après la section d’une des branches d’un des nerfs de la main, on fait plus haut la section du nerf lui-même, du cubital par exemple, il n’y a de sensible que le bout périphérique de la branche sectionnée du cubital sectionné également. Ce fait démontre que la sensibilité récurrente de ces nerfs leur vient de la périphérie, et que les fibres récurrentes sensitives, au lieu de revenir dans la moelle par les racines antérieures, comme le pensait Cl. Bernard, disparaissent graduellement dans le nerf mixte à mesure qu’on s’éloigne de sa terminaison cutanée, soit qu’elles se perdent dans le nerf lui-même (nervi nervorum), soit quelles se distribuent aux tissus voisins du trajet de ce nerf. Chez les solipèdes, comme chez les carnassiers, la sensibilité récurrente existe, et cela non-seulement sur les nerfs moteurs, mais aussi sur les nerfs mixtes et même purement sensitifs, comme les nerfs sensitifs crâniens, le trijumeau par exemple.

Pour contrôler les résultats donnés par la sensibilité des téguments et des bouts périphériques des nerfs sectionnés, il est indispensable de recourir à l’examen microscopique des nerfs. En effet, on sait depuis le travail fondamental de Waller, que lorsqu’on sépare un nerf de son centre trophique, les tubes nerveux dégénèrent; ce centre trophique paraît être la moelle pour Içs nerfs moteurs, le ganglion rachidien placé sur le trajet des racines postérieures pour Richet. 4

2 Q sensibilité hécurrente

les nerfs sensitifs. Au bout de trois semaines environ, s’il n’y avait pas de fibres sensitives récurrentes, le tronçon nerveux sectionné et séparé du centre n’aurait plus une seule fibre nerveuse intacte. De fait, c’est le contrüire qui arrive presque toujours, de sorte que nous pouvons, par la présence des fibres nerveuses restées intactes dans un nerf moteur coupé à son origine près de la moelle contrôler les résultats de l’expérimentation et reconnaître qu’il n’était pas simplement moteur, mais qu’il contenait aussi des fibres sensitives (1).

N’ayant pas fait d’expériences sur ce sujet, j’ai dû me contenter d’exposer le résultat des expériences faites par les différents physiologistes ; mais les faits qu ils ont mis en lumière peuvent être éclairés par certains faits cliniques que j’ai eu l’occasion d observer. ^

Je commencerai d’abord par les faits les plus simples et les plus communs. Lorsque une incision, soit accidentelle, soit opératoire, a été faite à la peau, elle a évidemment intéressé des troncs nerveux qui distribuaientla sensibilité aux parties sous-jacentes, en sorte qu’il devrait y avoir des zones d’anesthésie plus ou moins étendues, selon la profondeur et les dimensions de la section. Or, il n’en est rien. J’ai bien souvent essayé de rechercher un affaiblissement de la sensibilité après les grandes incisions, je n’ai jamais rien trouvé de semblable. Loin de là, il semble, au contraire, qu’il y ait hyperesthésie. Ainsi, une incision

(1) Remak (Zur Klin. Woch., 1874, action, ce qui est i plaie du radial, il a tandis que la région

vicarienden functionen der perîpheren nerven; Berl. n» 48) admet que les nerfs peuvent se suppléer dans leur me autre forme de la sensibilité récurrente. Après une trouvé le bout périphérique de ce nerf presque insensible, innervée par le radial avait conservé sa sensibilité.

DU NERF maxillaire INFÉRIEUR. 27

faite dans un phlegmon ne fait qu’accroître, pour un moment au moins, l’hyperesthésie.

Il faut donc conclure de ce premier fait que pour les petits rameaux nerveux, il n’y a, pour ainsi dire, pas de direction principale dans la sensibilité. Elle se dirige og^fi ment dans les deux sens ; et, si on les sectionne, ces rameaux restent par leurs deux bouts également en rapport avec les centres, tout comme, dans certaines régions, les artères coupées fournissent du sang par le bout périphérique aussi bien que par le bout central.

Si nous passons maintenant aux nerfs un peu plus volumineux, nous retrouvons encore la sensibilité récurrente quoique elle soit bien atténuée. Je ne parlerai pas des nerfs de la main qui, comme tous les auteurs l’ont constaté depuis 1867, ont des anastomoses plus ou moins visibles et possèdent à un très-haut degré la sensibilité de retour. Je prendrai de préférence un nerf presque exclusivement sensitif, et n’ayant que bien peu d’an8stomoses«^ visibles, je veux parler du nerf dentaire inférieur.

Ce nerf, émané du trijumeau, entre dans un long canal osseux creusé dans l’épaisseur de l’os maxillairé, fournit des filets aux bulbes dentaires du rebord alvéolaire correspondant et sort un peu en dehors du menton pour se distribuer à la peau de cette partie, en formant un plexus anastomotique avec les branches terminales du facial et qu’on a nommé plexus mentonnier. En somme, ce nerf donne à lui seul la sensibilité à toute la peau de la lèvre inférieure, du menton, etdela partie inférieure de la joue. Les branches labial es se distribuent au plan profond comme au plan superficiel.

La situation de ce nerf explique comment il ne peut y

avoir de fracture avec déplacement, de nécrose ou de section de l’os dans une opération,sans que le nerf dentaire soit atteint ; et cependant c’est à peine si l’insensibilité de la région innervée par le dentaire inférieur a îté signalée par les auteurs classiques : c’est évidemment parce que la sensibilité de retour rendait à la peau du côté malade une sensibilité suffisante pour qu’on ne puisse y constater d’anesthésie notable.

C’est pourquoi, dans les fracturesdu maxillaire inférieur, l’insensibilité n’a été signalée que comme une complication accidentelle par Bérard (1), Foucher (2) et Robert (3).

Dans la nécrose, pourvu que l’affection dépasse le bord alvéolaire, il est évident qu’il doit y avoir une portion du nerf détruite en même temps que la portion osseuse. Voici quelques observations qui peuvent servir à l’histoire de cette complication de la nécrose du maxillaire.

X... atteinte d’ostéopériostite de la mâchoire, et de nécrose consécutive, a une région non pas insensible, mais engourdie, qui va suivant une ligne oblique en bas et en dehors de la commissure labiale au rebord inférieur du maxillaire. Cette zone s’arrête en dedans, un peu en dehors de la ligne médiane. Nulle part la sensibilité n’est complètement abolie, mais dans la région susdite, elle a considérablement diminué. Toutes les sensations sont engourdies et confuses. La sensation tactile (de contact léger) n’a pas disparu. La sensibilité à la pression est

(1) Gau. des hôp., 1841, p. 411.

(2) Union méd., 1851.

(3) Gaz. des hôp., 1859 (voir l’article Maxillaires (os), {Pathologie) de Guyon, dans le Dict. encyclopédique. II" série, t. V, p. 298).