I. — NUTRITION DES CARTILAGES DIARTHRODIAUX

Gomme préliminaire à nos expériences, il est utile de rappeler les notions classiques sur la nutrition des cartilages diarthrodiaux.

Les cartilages articulaires sont dépourvus de vaisseaux. Mais celtenotion n’est vraie que pour l’animal adulte. Chez

les animaux jeunes, il existe quelques vaisseaux dans la couche profonde du cartilage.

Conniz et Coupray ont rencontré des vaisseaux dans le car-

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tilage articulaire fémoral d’un chien de sept semaines. Nousmême avec M. Retterer nous avons constaté la présence de quelques vaisseaux à la limite de l’os condylien fémoral et du cartilage d’un chien de 10 à 12 mois.

Chez l’animal adulte, toute connection vasculaire entre l'os et le cartilage sus-jacent disparaît. Ce dernier ne peutse nourrir que par osmose.

D’où provient le liquide d’imbibition? D’après Connir et Ranvier (1), « les sucs nutritifs viennent très probablement du liquide qui baigne les surfaces articulaires et qui est exhalé par les vaisseaux dela synoviale ». Les mêmes auteurs ajoutent (2) : « Le liquide nutritif des cartilages ne provient pas des vaisseaux de l’os parce que la couche calcifiée s’y oppose. » La couche calcifiée (encore appelée couche d'os sous-chondral) est une couche dépourvue de vaisseaux qui existe entre l’os et le cartilage.

Expérimentalement Tizzon, Seccez, à la suite de leurs recherches sur la transplantation que nous avons résumées au chapitre précédent, sont arrivés à une commune conclusion: « seule la synovie peut nourrir le cartilage. »

Que la synovie soit nécessaire à la nutrition du cartilage, le fait paraît bien établi, mais cet exsudat esi-il suffisant pour assurer la vitalité indéfinie du tissu cartilagineux diarthrodial ? Les documents sont nombreux à cet égard, mais un peu contradictoires. On les rencontre dans les travaux ayant trait aux corps étrangers articulaires. On sait qu’à la suite d’un traumatisme articulaire une parcelle de cartilage peut se détacher complètement de son épiphyse et devenir libre dans la cavité synoviale, en constituant ce qu’on appelle un arthrophyte. S'il est vrai que la synovie puisse suffire à la nutrition

(1) Tr. d’histologie norm. et path , 2° éd.,p. 451. (2) Tr. d’histologie norm. et path., 2° édit., p. 458.

du cartilage articulaire, l’arthrophyte doit pouvoir persister indéfiniment. Cliniquement, en effet, on observe des corps étrangers cartilagineux, persistant dans une jointure pendant plusieurs années. Mais l’accord n’est pas fait sur le degré de vitalité des éléments entrant dans la constitution de l’arthrophyte.

Vincaow, Scnene, Poucer et Vaizsrarb (1) accordent à l’arthrophyte libre une grande vitalité se traduisant par la multiplication des éléments cellulaires, Barrs (2) a observé des proliférations cartilagineuses dans un cartilage libre dans la synoviale depuis plus de 5 ans.

ScamiEDEN (3), dans un important mémoire consacré aux corps étrangers articulaires, conclut également à la survie prolongée des fragments cartilagineux devenus libres dans la cavité.

Conniz et Coupray, par contre, ont bien vu que le cartilage reste sain pendant fort longtemps dans les corps libres, mais ils n’ont pas vu la prolifération des cellules ; ils ont constaté uu état fibroïde de la substance fondamentale témoignant d’après ces auteurs d’une régression évidente,

Il. — TECHNIQUE GÉNÉRALE DES EXPÉRIENCES

Nos expériences sont au nombre de 23, mais nous devons en éliminer 7 pour lesquelles le processus n’a pas été aseptique. Elles se sont prolongées de juin 1906 à mai 1908.

Les expériences pour être concluantes doivent être de longue durée. Nous avions pensé au début de nos recherches que le cartilage, étant un tissu avasculaire, ses réactions étaient fort lentes et qu’il serait nécessaire de laisser chaque

(1) Poucer et VarzcarD, Arch. de physiologie, 3° série,

(2) Barra, Arch. Langenbeck, 1898, t, V., p. 266. (3) Scnmigpen, Arch. f. klin: Chir. Berlin., 1900, LXII, p. 542,

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expérience durer pendant plusieurs années. Mais nous nous somme aperçu, dans la suite, que les modifications histologiques se produisent assez rapidement : au bout de deux mois ily a déjà des différences histologiques manifestes entre un cartilage réellement greffé et un cartilage en état de simple tolérance aseptique.

Un grand nombre de nos expériences ont consisté à séparer le cartilage articulaire sous forme d’une lame très mince, puis à le réappliquer soit à la même place dans la même articulation, soit dans l’articulation homologue d’un animal de même espèce ou bien d’espèce différente. Ges opérations sont d’une exécution assez délicate, aussi croyons-nous utile de dire quelques mots de l’instrumentation que nous avons utilisée.

Instrumentation. —Pour réséquer temporairement la trochlée cartilagineuse chez le chien ou le lapin on peut se servir soit d’un très mince ciseau plat, soit même d’un bistouri chez les animaux très jeunes. En pareil cas, le cartilage est très épais, peu consistant et se laisse découper facilement à sa limite avec los. Si l’on opère sur des animaux adultes, la dureté de l’os et du cartilage s’accroit notablement et l’on est obligé de se servir de scies très fines (scie de bijoutier). Lorsqu'il s’agit de séparer de l’os une surface cartilagineuse complexe, arrondie, telle que la surface articulaire du fémur dans sa totalité (fig. 4 et 5), la scie-fil de Gigli devient l'instrument de choix. On peut encore se servir d'une très mince scie à chantourner.

Pour fixer à nouveau les fragments cartilagineux détachés nous avons employé plusieurs procédés.Au début, nous avons eu recours à des sutures soit au crin de Florence soit au

catgut.

Nous avons pu réaliser ces sutures chez le lapin bien

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qu’elles soient délicates en raison de l’exiguïté des parties. Nous nous sommes servi d’un petit foret spécial muni d’un manche ou bien de forets de bijoutier que nous adaptons à un drill. Pour le passage des fils nous utilisons soit un foret à chas central soit un foret à encoche latérale.

Pour faire une suture marginale on est obligé de forer en deux temps : d’abord l'os, puis ensuite le transplant. Si l’on essaie de forer en même temps,par un trajet rectiligne,cartilage et os superposés on obtient des sutures mal placées en ce sens que l’orifice de sortie et l’orifice d’entrée sont trop distants l’un de l’autre.

Fig. 2. — Perforateur courbe des os. — À, manchede l'appareil ; B, Tige creuse conductrice ; GC, tige perforatrice (la partie ombrée est flexible).

Une perforation courbe faciliterait beaucoup la pose en un temps de sutures marginales. Un tel appareil n'existe pas à notre connaissance dans l’arsenal chirurgical ; nous avons essayé de le réaliser, et sur nos indications la maison Mathieu a construit un perforateur courbe des os (fig. 2). ù

Cet appareil se compose d’un tube creux comprenant un segment rectiligne et un segment courbe en 1/2 cercle. Ce tube sert de gaine à une tige qui peut s’y engager à frottement doux.

Cette tige intérieure comprend elle-même deux parties : une partie droite rigide, une partie flexible armée à son extrémité d’un foret.

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Grâce au flexible, les mouvements de rotation imprimés à la tige rigide se transmettent au foret et celui-ci perfore, en progressant en demi-cercle, à travers des corps solides tels que le bois, le plâtre durci, los, etc.

Le perforateur courbe, constitué comme nous venons de le dire, peut être monté soit sur un appareil rotatif à main, tel que celui indiqué sur la fig. 1, soit sur flexible actionné par un moteur électrique Une grande vitesse est favorable au fonctionnement de l'instrument.

Cet instrument nous a donné d'assez bons résultats pour les forages de gros calibre, 4 "/", Mais lorsqu'on veut se servir de modèle plus petit, on constate que le flexible n’est pas assez résistant et que la soudure du foret à ce flexible cède fréquemment.

En résumé l’idée de ce perforateur nous paraît juste et pourrait peut-être rendre des services en chirurgie humaine pour les sutures osseuses au fond des plaies. Mais la construction n’est pas au point pour les modèles de petit calibre qui seraient les plus utiles.

Fixation par des clous. — On conçoit facilement qu’une mince plaque de cartilage puisse être fixée à un os sous-jacent par un clou enfoncé perpendiculairement. Ce procédé a pour lui sa simplicité et sa rapidité d'exécution.

Nous avons en premier lieu accordé la préférence aux clous en matière dile résorbable.

Sur la foi des auteurs, et eu particulier d'Arc Lau- 8orTe (1), nous nous sommes adressé à laluminium. Nous avons fait fabriquer des petits clous ayant 7 "/" de longueur, 1 »/m de diamètre à la base, et 2 /" au niveau de la tête.

Ces clous ont un premier gros défaut : leur manque de résistance. La malléabilité de l’aluminium est telle que nos pointes s’infléchissaient sous le moindre coup du petit marteau destiné à les enfoncer.

En second lieu, contrairement aux assertions des auteurs, nous n’avons pas constaté de résorption rapide de l’aluminium.

Un clou a été retrouvé intact dans le genou d’un chien

(1) L'intervention opératoire dans les fractures, page 45.

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après un séjour de 3 mois. Il pesait 20 milligrammes à la fin comme au début de l'expérience. |

Les clous en ivoire nous ont donné de meilleurs résultats, résistance suffisante et résorbabilité. Nous y avons renoncé en raison de leur prix élevé et surtout en raison des bons résultats fournis par les pointes non résorbables.

Nous avons utilisé tour à tour les fines épingles à laiton connues dans le commerce sous le nom de «camion » et aussi les fines pointes en acier.

Les vis que les horlogers utilisent dans la fabrication des montres nous ont également donné de bons résultats : elles s’arrachent beaucoup moins facilement de leur trajet d’implantation que les pointes lisses en laiton ou en acier.

Autour de ces diverses pointes non résorbables, on voit se développer les phénomènes connus d’ostéite raréfiante et d’ostéite condensante. Cette ostéite peut, chez le lapin, en raison de la minime étendue des surfaces en expérience, vicier complètement le résultat. Aussi vaut-il mieux recourir aux sutures résorbables au catgut,

Chez le chien la surface beaucoup plus grande du champ opératoire permet d’utilisersans gros inconvénientles pointes métalliques pour fixer les fragments. Mais toutesles fois qu’on le pourra, il faut, ici comme en chirurgie humaine, donner la préférence aux sutures résorbables au catgut.

Règles d'asepsie. — La région opératoire doit être épilée (ce qui est facile chezle lapin au moment de la mue) ou bien rasée très largement. La peau est aseptisée par un savonnage prolongé à l’eau bouillie, suivi d’un nettoyage à l’éther, à l'alcool, puis au sublimé. On augmente les chances d’asepsie en changeant de bistouri une fois la peau incisée,

Nous avons suivi les règles qui tendent à être adoptées par tous les chirurgiens opérant sur les os.

On sait que le tissu osseux se défend mal contre l’infection, d’où la nécessité d'opérer soit avec des mains rigoureusement aseptiques (précaution difficile à réaliser), soit avec des gants de caoutchouc stérilisés par ébullition (ce qui est beaucoup plus sûr).

Dans nos expériences, nous avons donc opéré avec les gants de caoutchouc ou bien nous avons évité de toucher avec nos mains les surfaces osseuses pour nous en tenir au seul contact des instruments avec les os. C’est en prenant ces rigoureuses précautions que l’on obtient des expériences toujours comparables à elles-mêmes.

Les phénomènes de septicité peuvent vicier complètement les résultats. Nous ne parlons pas des phénomènes infectieux francs : il va de soi que si l’articulation opérée suppure, expérience est de valeur nulle. Nous voulons parler des infections atténuées qui peuvent produire du côté de los ou du cartilage des réactions qui masquent la destinée réelle du fragment transplanté.

Dans nos expériences nous avons admis que les suites opératoires étaient aseptiques lorsque les conditions suivantes se trouvaient remplies :

Absence de fièvre ; réunion per primam de la plaie opératoire;

Absence de suppuration et d’épanchement dans l’articulation opérée (1);

Résultat négatif des cultures faites avec le liquide synovial prélevé au moment de la terminaison de l'expérience.

Malgré toutes les précautions d’asepsie que nous avons prises, nous avons eu souvent des insuccès ; nos opérés ont suppuré dans 1/3 des.cas (7 fois sur 22). Nous attribuons ces échecs surtout à l'insuffisance des pansements.

(1) Il existe constamment au niveau des os opérés une réaction traumatique qu'il ne faut pas prendre pour une réaction inflammatoire septique.

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Si l’on fait appel à des pansements compliqués avec attelles, goultières, coton, compresses, bandes, etc., l’animala vite fait d’arracher tous ces matériaux et de mettre la plaie opératoire à nu. Le pansement simple au collodion est celui auquel nous donnons la préférence.

Très souvent nous avons renoncé à tout pansement : nous nous sommes contenté de faire tenir la cage de l’animal dans le plus grand état de propreté possible. Malgré tout ce que nous avons pu faire nous avons eu assez souvent des cas d'infection secondaire partant de la peau pour gagner la profondeur.

Choix d’une articulation. — Dans toutes nos opérations nous avons choisi le genou, parce que c’est une articulation superficielle, très abordable et possédant des surfaces cartilagineuses très étendues. Chez le lapin, le chien et le chat, la surface cartilagineuse de la trochlée remonte à la face antérieure du fémur, beaucoup plus haut que chez l’homme et a constitué un lieu de prédilection pour nos expériences de greffe.

Anesthésie. — Au début, pour nos premières expériences (faites chez le lapin) nous avons utilisé anesthésie au chloroforme. Elle nécessite (tout comme lPanesthésie en chirurgie humaine) la présence d’un aide attentif, expérimenté, uniquement occupé de l’administration de l’anesthésique, sinon on aboutit à des syncopes mortelles. Nous n'avons jamais pu arriver à ranimer les lapins syncopés par les procédés usuels (respiration artificielle, tractions rythmées de la langue).

Chez le chien nous avons eu recours soit à la chloroformisation précédée d’une injection de morphine, soit à l'injection intrapéritonéale d’un mélange de chlorhydrate de morphine et de chloral hydraté. Nous conseillons dans tous les cas d’endormir les animaux, d’abord pour ne pas les faire souffrir,

ensuite pour supprimer les mouvements de défense qui nuiralent à une exécution correcte de l’opération.