ÉTUDE CLINIQUE. - OBSERVATIONS

Dans ce chapitre nous ne voulons pas faire une étude complète des affections cardiaques consécutives aux maladies gastro-hépatiques. Nous sommes persuadé que l’inliuence nerveuse, qui pour nous retentissant sur les vaisseaux du poumon, amène une augmentation de tension dans le ventricule droit, s’exerce aussi sur le cœur gauche. Il est probable que les lésions cardiaques que l’on observe à la suite, et durant le cours des néphrites, sont dues en grande partie à un retentissement nerveux sur le système circulatoire ; car, dans nos tracés, nous avons constaté à diverses reprises que les excitations rénales provoquent, non-seulement une augmentation de la tension sanguine dans l’artère pulmonaire, mais encore une élévation de la tension artérielle dans la carotide gauche. Toutefois, réservant les lésions du cœur gauche, nous ne ferons ici que l’é-

tucle des lésions tricuspidiennes consécutives aux affections hépatiques et gastro-intestinales.

Si les lésions cardiaques qui nous occupent ont été jusqu’ici méconnues ou mal interprétées, cela tient, croyons-nous, à deux causes : 1° à la fugacité trèssouvent constatée des symptômes qu’elles présentent; 2° à la variété des phénomènes que fournit l’auscultation, et à la divergence des opinions sur l’interprétation de ces phénomènes. Il n’est pas toujours facile, en effet, de saisir toutes les nuances que présente l’auscultation du cœur dans les maladies douloureuses des organes contenus dans la cavité abdominale ; aussi, croyons-nous utile de rappeler tout d’abord les modifications, l’absence, et le retour des symptômes que fournit l’auscultation du cœur dans le cours de la maladie que nous étudions. En second lieu, nous exposerons la succession des phénomènes cardiaques, tels qu’on les observe dans une étude rigoureuse, et nous appuierons notre manière de voir par des observations cliniques.

Stokes déjà avait remarqué l’état passager des symptômes dans les affections cardiaques, coexistant avec des lésions du foie : « Souvent, dit-il, les praticiens les plus distingués diffèrent d’opinion sur l’état du cœur. La raison de ces dissidences est dans le moment où l’examen a été fait : dans un cas, le malade était dans une période de repos, dans l’autre, l’auscultation a été pratiquée au moment de l’accès. » Stokes avait noté cette fugacité des symptômes dans l’observation du docteur Colles, et, rappelant, en outre, l’histoire d’un de ses malades, qui, après avoir présenté à l’aus-

cultation des désordres très-nets du cœur droit, fut parfaitement guéri peu de temps après. Il ajoute : « Le cœur fonctionnait si régulièrement, qu’il était difficile de croire qu’on eût sous les yeux l’individu observé quelques jours auparavant. Ce malade avait une tumeur permanente du foie, très-douloureuse à la pression lorsque survenaient les accidents cardiaques. » M. le professeur Potain a observé déjà bien souvent la disparition de tous les symptômes que l’on considère comme pathognomoniques dans les lésions du cœur droit, c’est-à dire : souffle systolique à la pointe du cœur, au niveau de l’appendice xiphoïde, battements hépatiques et pouls veineux. Et M. Mahot, dans sa thèse inaugurale sur les battements hépatiques dans l’insuffisance tricuspidienne (Paris, 1869), après avoir donné l’observation de M. Potain, rapportée plus loin, admet que les battements hépatiques, comme les autres signes fonctionnels de l’insuffisance tricuspidienne , peuvent apparaître tout à fait passagèrement, surtout lorsque les malades ne présentent aucune affection du cœur gauche et du poumon. Et même, dans ce dernier cas, ajoute M. Mahot, « l’insuffisance de la valvule tricuspide n’est pas nécessairement permanente ; les complications cardiaques ou pulmonaires, qui l’ont produite, peuvent disparaître, l’état général du malade peut s’améliorer; et, sous cette double influence, diminution de la résistance opposée au passage du sang, innervation plus régulière, on voit alors les signes de l’insuffisance tricuspide s’effacer l’un après l’autre. Le pouls veineux des jugulaires et les battements du foie peuvent donc disparaître après avoir existé quelque

temps. » De notre côté, dans presque toutes nos observations, nous avons noté la disparition du souffle tricuspidien, du pouls veineux, lorsque les accès douloureux qui avaient provoqué ces symptômes étaient suffisamment espacés. Sans doute, l’insuffisance tricuspidienne consécutive aux affections douloureuses des organes contenus dans la cavité abdominale, peut s’éta blir d’une manière définitive si la cause occasionnelle, qui est l’élément douleur, persiste un certain temps, ou revient à des périodes rapprochées. Car alors, le cœur droit, n’ayant pas le temps de reprendre son volume primitif, lutte un certain temps contre la tension sanguine; mais, épuisé, il se laissera dilater, arrivera à l’hypertrophie ; et bien que les faits soient assez rares, on pourra voir une lésion valvulaire s’établir d’une façon définitive.

En résumé, si dans la clinique on a jusqu’ici trèsrarement noté les lésions tricuspidiennes dans les cas particuliers où nous l’envisageons, c’est que l’attention des praticiens se porte d’ordinaire sur l’organe siège de la douleur. Ils omettent le plus souvent l’auscultation du cœur à ce moment; et cet oubli est d’autant, plus excusable, que les signes rationnels d’une insuffisance au début, font .ordinairement défaut, et d'un autre côté les malades n’accusent pas la moindre gêne du côté du cœur.

Après avoir montré toute l’importance qu’il y a à ausculter les malades pendant, ou peu après les accès douloureux , nous voulons attirer l’attention sur la variété des phénomènes que fournit l’auscultation.

Nous sommes bien persuadé qu’il est souvent diffi-

cile d’affirmer l’existence de l’insuffisance de la valvule tricuspide, lorsqu’il n’y a pas encore de troubles circulatoires sensibles à la vue et à la palpation, et que l’auscultation donne seulement une légère nuance dans l’intensité des bruits cardiaques. Mais nous pensons avec Friedreich ( Traité des maladies du cœur, page 466), que de l’absence du pouls veineux, on ne peut conclure qu’il n’y ait pas de lésion tricuspidienne. Aussi, lors même qu’on ne trouvera ni pouls jugulaire, ni pouls hépatique, on devra consulter très-attentivement la région cardiaque, voici l’ordre dans lequel le plus souvent on verra se produire les modifications des bruits du cœur, dans le développement de l’insufsance tricuspidienne que nous étudions.

1° Renforcement du deuxième bruit au niveau de l’orifice pulmonaire.

2° Dédoublement du deuxième bruit. .

3° Souffle tricuspidien.

4° Souffle au niveau de l’orifice auriculo-ventriculaire droit avec vrai pouls veineux et battements hépatiques.