CONSIDÉRATIONS SUR LE TRÉPAN

Exubérances cérébrales (1).

S | Es

Ï. J'ai fait "Voir, dans lé chapitre précédent, que les épanchements cérébraux déterminent la compression du cerveau, non par leur poids, comme on l'a cru jusqu'ici, mais par la pression qu ‘ils éprouvent de la part xs crâne ou de la duremére’ qui les contiennent, et qu ils transmettent au cerveau sur lequel ils portent. J'ai fait voir ensuite que cette pression qu ils éprouvent de la part du crâne ou de la dure-mére, et qu'ils transmettent au cerveau, ne produit d'effet sensible que parvenue à un ceftain point, auquel elle ne parvient qu autant 4e les épanchements mêmes sont

(a) M npite lu à l'Académie royale des sciences, le 24 janvier 1831.

parvenus à une certaine limite; et J'ai fait voir enfin que, quant à cette limite, où, comprimés par le crâne ou la dure -mère, les épanchements compriment, à leur tour, le cerveau, jusqu'à déterminer des effets sensibles, ils y parviennent plus ou moins rapidement, selon le degré de la force impulsive des organes circulatoires (artériels ou veineux) à laquelle ils sont soumis.

Il. Le phénomène de la compression du cerveau par les épanchements offre donc trois agents distincts : l'épanchement même, poussé entre le cerveau et ses enveloppes; ces enveloppes qui résistent et refoulent l'épanchement sur le cerveau; et le cerveau qui résiste aussi, mais qui, résistant moins que ses enveloppes, cède ou est déprimé(1).

II. Ainsi, tout épanchement, quel qu'il soit, ne comprime le cerveau (du moins au point d'attérer ses fonctions) qu'autant qu'il est comprimé par le crâne ou la dure-mère; et il n’est comprimé par le cräne ou la dure-mère (du moins, au point de comprimer, à son tour, le cerveau jusqu’à troubler ses fonctions) qu'autant qu'il atteint une certaine limite; et il atteint, plus ou moins rapi-

(1) On conçoit que quand l'épanchement s'opère entre le crâne et la dure-mère, c'est alors le cerveau et la dure-mère qui cèdent;

car ces parties résistent moins que le crâne,

CÉRÉBRALES. + : 909 dement , cette limite, selon la force tmpulsive des organes circulatoires à laquelle il est soumis.

IV. Dans tout épanchement cérébral donc, il faut tenir compte et de sa quantité ou de sa {mile; et de la pression que, parvenu à cette limite, il éprouve de la part du crâne ou de la dure-mere ; et de la rapidité avec laquelle il atteint cette limite. D'où il suit que, l'un quelconque de ces trois éléments étant supprimé ou modifié, ou la compression du cerveau n'aurait plus lieu, ou elle n'aurait lieu quavec de certaines modifications données. Supposez la pression des enveloppes enlevée (et c'est ce que fait l'opération du trépan), la compression cesse; supposez la quuntité de l’épanchement trop faible, la compression n’est pas produite ; supposez la rapidité de l'épanchement ralentie ( ou la force émpulsive qui le produit diminuée ), et l'effet de la compression est ralenti de méme (1).

(1) Ce dernier point explique pourquoi, dans les épanchements artériels ou provenant de l'ouverture des artères, les effets sont si rapides et si prononcés, tandis que, dans les épanchements veineux ou provenant de l'ouverture des sinus, les effets sont, au contraire, si faibles, si lents, et même nuls, dans la plupart des cas. Il est évident que de l'inégalité daus la force impulsive à laquelle sont soumises ces deux sortes d'épanchements, résulte toute la diversité de leurs effets : car la limite à laquelle il faut que tout

épanchement parvienne pour agir, est presque soudainement

V. Mais il n'est pas seulement ralenti ; il exige, pour être produit, une quantité d'épanchement plus grande ; car toute action brusque et subite a, sur nos organes, un effet beaucoup plus marqué qu'une action, d’ailleurs pareille, maïs graduelle et lente. Or, on a vu (1) que kes fonctions du cerveau nesont troublées qu'autant qu'il est déprimé ou affaissé, c'est-à-dire lésé, jusqu'à un certain point : une dépression moindre, mais subite, le lésera donc autant qu'une dépression plus grande,

‘mais plus lente. En d'autres termes, et quant à l'épanchement, sa rapidité et sa quantité sont deux éléments qui se compensent l'un par l’autre, une plus grande rapidité par une moindre quantité, et réciproquement, une moindre quantité par une plus grande rapidité; et de là vient, comme on l’a vu encore (2), que les épanchements séreux chro- | niques (3) peuvent être portés si loin sans provoquer les effets de la compression.

atteinte dans l’épanchement artériel, tandis qu'elle ne l’est que beaucoup plus tard, et avec beaucoup de peine, dans l'épanchement veineux.

(1) Foyez le chapitre précédent.

(2) Ibid.

(3) Ou même ceux qu'on nomme séreux aigus, car, pour si aigus qu'on les suppose, ils sont toujours très lents par rapport aux épanchements artériels, lesquels s’opèrent soudainement, comme

je viens de le dire.

VI. Le mécanisme de l’action des épanchements cérébraux une fois déterminé, il s’agit de déterminer le mécanisme selon lequel se forment les exubérances où hernies cérébrales.

VIL. Tout le monde sait que le tissu cérébral a la faculté singulière de s'épanouir ou de se gonfler, surtout lorsqu'il est /ésé, et par suite de proéminer où futre saillie à travers ses enveloppes, dès que ces enveloppes éprouvent une certaine solution de continuité. C'est cette proéminence ou saillie du tissu cérébral à travers ses enveloppes, rompues ou enlevées (1) dans un point donné de leur étendue, quon nomme exubérance ou hernie cérébrale (2).

VIIL. Les anatomistes et les chirurgiens ne se sont pas toujours fait des idées justes sur la nature de ces exubérances. Quelques uns de ceux-ci surtout, les prenant pour des fongus de la duremère, pour des végctations de cette membrane(3), pour des sucs endurcis, etc., n'ont pas craint de faire une règle pratique de leur extirpation, c'est-

(1) Ou simplement cédant, comme dans l'encéphalocèle congénial, par exemple.

(2) Il n’y a pas proprement hernie ou déplacement , mais simple débordement des enveloppes par la partie exubérante.

(3) Les tumeurs fonqueuses de la dure-mère sont une affection

essentiellement distincte des simples exubérances.

à-dire de l'extirpation de la substance même du cerveau. C'est en parlant de ces chirurgiens que Louis a dit: « On concevra sans peine pourquoi » la plupart de leurs malades sont restés hébé- » tés (1). 1

IX. Cependant le même Louis, à l'occasion d’une excroissance cérébrale que Volcher Coiïter dépeint avec tous ses caractères : « dure, insen- » sible, repullulant sans cesse malgré les causti- » ques (2), » dit : « Est-ce le cerveau ou la dure- » mère qui ont produit cette excroissance ? » Etil ajoute : « On aurait probablement abrégé la cure » par l'extirpation (3). »

X. Louis n’était donc ni bien sûr du diagnostic, puisqu il se demande si une excroissanice, si exactement caractérisée, provenait du cerveau ou de la dure-mère; ni bien revenu encore des extirpations, puisqu'il suppose que, l'excroissance dépendit-elle du cerveau, l'extirpation aurait pu abréger la cure. Or, on verra bientôt, par les expériences qui suivent, que l’extirpation ne peut, en aucune facon, remédier à des excroissances

(1) Voy. Louis, Mémoire sur les tumeurs fonqueuses de la duremère. Mém. de Acad. roy. de chir., tom. V.

(2) Stupidi sensus, dura... semper ex profundo repullulabat..., dit Volcher Coïter.

(3) Voyez Louis, Mém, sur les tum. fong. de la dure-mère, etc.

qui, par leur nature, repullulent sans cesse à mesure qu'on les extirpe; et qui même, comme on le verra encore, repullulent d'autant plus rapidement qu'on altère ou lèse le tissu cérébral, soit par l'extirpation , soit par les caustiques, etc.

XL Fallope est l'un des premiers qui aient reconnu dans ces excroissances la substance du cerveau : aussi se gardait-il de les extirper; mais il cherchait à les réprimer par des caustiques (1). Volcher GCoïter se bornait quelquefois aussi à l'emploi des caustiques, comme dans Île cas où Louis suppose qu'il aurait mieux fait d'extirper ; dans d’autres cas, au contraire, il extirpait hardiment, quoiqu'il n'ignorât pourtant pas toujours que c'était la substance du cerveau qu'il extirpait ainsi (2).

XIE. On est peu étonné sans doute de voir des erreurs pratiques aussi funestes régner à l’époque ou de Fallope ou de Volcher Coïter; mais ces erreurs ont subsisté iong-temps après eux; et ce nest guère que de l’époque où ont paru les savants mémoires de l’Académie royale de chirurgie, que date leur destruction entière.

(1) Fallope dit : Sunt qui secant totam illam partem egressam è cavilate ossis; ego non seco, sed relinquo inibi, ete. (2) Id cerebri quod abstuleram, omnibus demonstravi, dit-il dans

une occasion,

[. Jai fait connaître, par mes premières expériences, la plupart des circonstances qui constituent le phénomène du gonflement, soit partiel, soit en masse, de l'encéphale. D'un autre côté, J'ai fait voir, par de nouvelles expériences, quel est le rôle que ce gonflement joue dans l'action mécanique des épanchements cérébraux.

IT. I s'agit maintenant de voir quel est le méçcanisme selon lequel ce gonflement s'opère.

IL. Sur plusieurs animaux, oiseaux et mammifères, J'ai fait une ouverture à l’un des deux os frontaux et à la dure-mère sous-jacente ; et bientôt j'ai vu la portion correspondante du cerveau, qui pourtant n'avait point été touchée, s'engager peu à peu dans cette ouverture, la dépasser, et former ainsi, au-dessus du niveau du crâne, une certaine exubérance ou proéminence.

IV. Sur plusieurs autres animaux, après avoir fait une ouverture qui comprenait de même l'un ou l’autre os frontal et la dure-mère sous-jacente, J'ai tantôt coupé et tantôt brûlé (soit avec un fer rouge, soit avec les acides sulfurique, nitrique, etc.) la portion dun cerveau engagée dans l'ouverture des enveloppes; et, dans tons ces cas,

CÉRÉBRALES, 311 l'exubérance à été incomparablement plus grande que dans le cas précédent où la substarice du cerveau n'était pas lésée.

V. Sur plusieurs animaux enfin, j'ai fait une ouverture au crâne, sans toucher à la dure-inére ; et, dans ce nouveau cas, le cerveau étant éontenu par la dure-mère, il ne s'est pas formé, du moins immédiatement, d'exubérance.

Je dis änmédiatement; car, au bout de quelque temps, j'ai vu la dure-mère céder à l'impulsion du cerveau, et, refoulée par le cerveau, former, au-dessus du niveau de l'ouverture du crâne, une véritable proéminence (1). Mais cette proéminence a toujours été beaucoup moins élevée que dans le cas où la dure-mère manquait, et surtout, comme je viens de le dire, que dans le cas où la lésion du cerveau compliquait l'ablation de la duremère.

VI. Louis se trompe donc quand il dit : « [n'y » a point de protubérance du cerveau, tant que » la dure-mère contient ce viscère (2); » et il se

(1) L'encéphalocèle congénial est, comme je lai déjà dit, un exemple naturel de ce refoulement de là duré-nière par le cerveau. Quesnay lui-même, qui nie la possibilité des exubérances, tant que subsiste la dure-mère , en cite plusieurs exemples; mais il les attribue au gonflement de la dure-mère. Voy. Mém. de l’Acad. roy.

de chir., t. I.

(2) Voyez Louis, Mém. de l’Ac. roy. de éhir., +. V.

312 EXUBERANCES

trompe encore: quand il ajoute : « Dans Le cas même où il y a incision de la dure-mère, l'ex- » pansion du cerveau n'a lieu que par une altéra- » tion particulière de sa propre substance à la » suite de sa lésion (1). » Ainsi donc : 1° le cerveau se gonfle naturellement, ou sans lésion de sa substance; 2° il se gonfle, malgré la résistance de la dure-mère; et 3 c'est surtout lorsque sa substance

est lésée, et la dure-mère enlevée, que son gonflement prend toute son étendue.

VIT. D'où il suit, d'une part, que, dans l'état naturel, le cerveau fait sans cesse effort contre ses enveloppes, qui, à leur tour, le repoussent ou le répriment sans cesse ; et de l'autre, que, dès que cette répression du cerveau par ses enveloppes manque ou cède , dans un point donné de son étendue , il se forme aussitôt, et par cela seul, en ce point, une exubérance.

VIIL. Mais l'exubérance n’est pas toujours simple : dans quelques cas, la partie exubérante se trouve comprimée et comme étranglée par les bords de l'ouverture des enveloppes; dans ces cas, l'étranglement qui comprime, ou lèse, accroît l'exubérance, laquelle, à son tonr, ne peut s’'accroître sans accroître l'étranglement; et c'est

(1) Voyez Louis, ibid.

CÉRÉBPALES. 313 aussi dans ces cas que se manifestent les symptomes les plus graves des exubérances, la stupeur, le trouble des mouvements, les convulsions , etc., selon les parties de l’encéphale qu'elles occupent: les lobes cérébraux, le cervelet, la moelle allongée, etc.

IX. Or, cet étranglement des exubérances par le bord de l'ouverture des enveloppes a surtout lieu quand ces ouvertures sont petites; il a moins lieu quand elles sont grandes; et lon conçoit qu'il ne saurait plus avoir lieu du tout quand les ouvertures sont cornplètes, c'est-à-dire quand il y a ablation totale des enveloppes.

On concoit même que, dans ce cas de l'ablation totale des enveloppes, les exubérances ne sont plus possibles ; car toute exubérance n’étant, comme on vient de voir, que l'expansion ou turgescence d'un point donné du cerveau, résultant du manque de répression , sur ce point, par les enveloppes, il s'ensuit que, quand les enveloppes manquent à tout le cerveau tout à la fois, ce n’est plus une exubérance où expansion partielle qui a lieu, mais une expansion générale et qui comprend le cerveau en masse.

X. Ainsi, dans l’état naturel et normal, il ne peut se former d'exubérance, parce que le cerveau est également contenu partout; et, dans le

314 EXUBÉRANGES

cas de l’ablation totale des enveloppes, il ne peut s'en former aussi par la raison inverse, parce que le cerveau cesse également d'être contenu partout. Or, comme, dans ce cas-ci, l'expansion générale qui survient nest que le développement naturel et uniforme de toutes les parties de l’encéphale , il s'ensuit que les fonctions de ces parties ne sont pas troublées, et il s'ensuit encore que le trouble de ces fonctions ne commence que lorsqu'il se forme des exubérances, c'est-à-dire des développements partiels, et surtout que lorsque ces exubérances se compliquent d'étranglement.

XI. A ne considérer donc que le côté physiolosique du phénomène, l’ablation totale des enveloppes, ou du moins de leur région supérieure ( car lablation de cette région supérieure des enveloppes suffit pour le développement en masse de l’encéphale), constitue le moyen direct et de prévenir et de réprimer absolument les exubérances; et, à considérer Île côté pratique, on voit qu'on approchera d'autant plus de cette répression absolue des exubérances, que l'ouverture des enveloppes sera plus grande ou plus voisine de leur ablation totale (1).

(1) Un autre moyen direct est la restitution de la continuité des

enveloppes, soit par une plaque (qui ferme ou bouche l'ouverture),

XII. Quesnay avait déjà vu le bon effet des grandes ouvertures de trépan, soit pour prévenir, soit pour réprimer les exubérances , bien que, suivant l'erreur ancienne, il attribuât encore leur formation au gonflement de la dure-mère (9), et qu'il n’ait nullement indiqué d’ailleurs la cause de

ce bon effet.

$ IL

I. Par tout ce qui précède, on voit : 1° que les exubérances cérébrales ne sont que l'expansion d'un point donné du cerveau ;

2° Que leur formation, sur ce point, provient de ce que, en ce point même, le cerveau n'est plus contenu par ses enveloppes ;

3° Que toute altération ou lésion quelconque de la substance du cerveau accroît les exubérances ;

Et 4° que l'ablation totale des enveloppes prévient absolument les exubérances, parce que, à l'exubérance ou expansion partielle, elle substitue une expansion générale et qui comprend le cerveau en masse.

soit par tout autre procédé pareil. Mais c'est là un moyen mécanique , artificiel ; et je ne parle pas ici de ce genre de moyens.

(2) Le gonflement de la dure-mère n'arrive quère, dit-il, quand l’onverture du crâne est fort grande. Mém. de l'Acad. roy. de chir., tom. I,

IL. On voit maintenant pourquoi, dans mes précédentes expériences, où je cherchais à n'opérer que des lésions simples, je commençais par mettre à nu tout l’encéphale par Pablation totale de la région supérieure de ses enveloppes. Je prévenais non seulement, par là , toute action compressive de la part des épanchements, comme on l'a vu dans le précédent chapitre; je prévenais de plus, comme on le voit dans celui-ci, et toute exubérance, et tout étranglement, et, par conséquent, tous les effets de lane on de Pautre de ces complications.

IL. ne reste plus qu'à rechercher quelleest la cause même de laquelle dépendent les exubérances. Jusqu'ici, je me suis servi indifféremment des mots gonflement, EXPURSION , {urgescence , EXUbérance, etc. ; et, par tous ces mots, Je n'ai voulu qu'indiquer le fait. |

Mais ce fait tient-il à nne force propre, à une expansion active par laquelle le tissu cérébral s'épanouit et se développe? Ne tient-il, au contraire, qu'à la dilatation ou expansion de ce tissu par l'énpulsion interne du système vasculaire, impulsion à laquelle ce tissu cède ?

IV. Mes précédentes expériences sur Faction mécanique des épanchements cérébraux me paraissent Jeter quelque jour sur cette question.

CÉRÉBRALES, Sin

On à vu que ces épanchements ne déterminent la compression du cerveau que parvenus à une certaine limite, et quils parviennent plus ou moins rapidement à cette limite, selon la force &npulsive des organes circulatoires.

Or, cette force impulsive qui, dans le cas des épanchements, pousse le sang entre le cerveau et ses enveloppes, et qui, dans le cas des épanchements artériels , l'y pousse, et par suite déprime le cerveau ( car le sang poussé ne peut se faire place entre cet organe et ses enveloppes qu'en le déprimant ) avec tant de rapidité, est la même qui pousse sans cesse le sang dans l'intérieur de cet organe. Si donc, en poussant le sang entre le cerveau et ses enveloppes, elle porte l'éparchement (‘ou le sang poussé ) au point de surmonter la resistance propre de cet organe et de le déprimer ou de l'uffaisser , elle doit évidemment, en poussant sans cesse le sang dans son intérieur , tendre sans cesse à surmonter pareillement sa résistance propre et, si Je puis ainsi dire, à le déprimer en sens inverse, ou à le gonfler; et aussi le distendelle ou le gon/fle-t-elle en effet, dès qu'il est privé de ses enveloppes, c'est-à-dire des parties mêmes qui le répriment ou le contiennent.

V. Ainsi, 1° le cerveau est sans cesse 2on/flé ou distendu par le sang que la force inpulsive des

organes circulatoires pousse sans cesse dans son intérieur; 2° dans l'état naturel, ce gonflement du cerveau est reépriné ou contenu dans une certaine limite par ses enveloppes; et 3° dès que ces enveloppes manquent ou cèdent sur un point donné, le gonflement dépasse aussitôt en ce point même cette limite, et y forme une proéminence ou exubérance.

VI. Le gonflement du cerveau tient donc à la même cause que sa compression dans le cas des épanchements. C'est toujours la force impulsive des organes circulatoires qui agit: seulement elle agit dans un sens inverse, dans l'un de ces cas par rapport à l'autre; c'est-à-dire de dedans en dehors par l’afflux du sang dans l'intérieur du cerveau, dans le cas d'exubérance; et alors elle le distend ou le gonfle : et de dehors en dedans par l'afflux extérieur du sang entre le cerveau et ses enveloppes, dans le cas d'épanchement; et alors elle le déprime ou l'affaisse. Il est presque inutile d'ajouter que, dans le cas d'épanchement, l'action de dehors en dedans ne l'emporte sur l'action inverse que parce que, d'une part, le calibre des vaisseaux qui déterminent l'épanchement l'emporte sur le calibre des vaisseaux qui déterminent l'afflux interne (1), et que parce que, de l’autre,

(1) Ces derniers vaisseaux se ramifient et se divisent, en effet,

CÉRÉBRALES. 319 tant que les vaisseaux sont entiers, ils amortissent par la résistance de leur tissu une grande partie de la force impulsive des organes circulatoires, tandis que, quand ils sont rompus, l’impulsion du sang ne peut plus être arrétée que par la substance cérébrale même.

VIL Le gonflement du cerveau dépend donc essentiellement de la force impulsive des organes circulatoires. Or, cette force impulsive qui tend sans cesse à distendre où à gonfler cet organe, agite, par cela même, toutes ses parties d’une sorte de mouvement ou d'oscillation intime et continuelle.

Ainsi donc, indépendamment du mouvement alternatif d'abaissement et d’élévation qui, comme l'ont montréSchlichting, Haller et Lamure, répond aux mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration, et qui le meut en masse, le cerveau est sans cesse agité , où mû, dans toutes ses parties, par l’action interne de la force impulsive des organes circulatoires.

à l'infini, en pénétrant dans l'intérieur de l'organe pour y porter

le sang.