CHAPITRE VI
ACTION DESTRUCTIVE DES RAYONS X SUR LES ÉPITHÉ- LIOMAS MALPIGHIENS
Nous avons examiné histologiquement dix-neuf tumeurs malpighiennes fraitées par la radiothérapie. Sur ces dix-neuf tumeurs, treize ont été traitées par nous à l'hospice de Bicêtre dans le laboratoire de radiologie-de notre maître, le professeur Pierre Marie, et sous sa direction (1). La plupart des malades appartenaient à la salle des chroniques chirurgie (cancers inopérables) [2].
Deux malades sont morts des progrès de leur tumeur (cancer de la langue deux fois opéré, branchiome malin trois fois opéré).
Quatre ont succombé à des affections intercurrentes pendant le traitement (pneumonie du sommet, hémorragieï'cérébrate,
(1) Nous tenons à rappeler que toutes nos recherches radiologiques ont été entreprises avec la précieuse collaboration de notre ami le docteur Raulot- Lapointe.
Nous donnerons, à propos dé chaque malade, autant de détails que possible sur la technique radiologique employée, pour qu'on puisse contrôler nos résultats. Les unités H sont mesurées à l'aide des pastilles Sabouraud-Noiré, le degré de pénétration des rayons, soit à l’aide du spintermètre, soit avec le radiochromomètre de Benoît.
Nous ne considérons nullement la technique que nous avons employée, et que nous avons d'ailleurs sans cesse cherché à améliorer, comme à l'abri de la critique. Les faits constatés par l'examen histologique méthodique des tumeurs jrradiées nous ont au contraire amené à beaucoup modifier en ces derniers : temps les doses employées, et surtout la filtration. Nous nous proposons de revenir sur cette question pratique dans un travail prochain.
(2) Nous exprimons toute notre reconnaissance à M. le docteur RICHE, chirurgien de Bicètre, qui a bien voulu nous confier le traitement de ces malades.
CLUNET. ‘ 11
162 VI. RADIOTHÉRAPIE
broncho-pneumonie, hémorragie des capsules surrénales), et
nous avons pratiqué une autopsie complète.
Quatre sont entièrement guéris.
Trois ont refusé de continuer le traitement.
Nous avons pu ainsi employer deux méthodes :
Celle des biopsies successives: une biopsie avant chaque séance de radiothérapie. La biopsie était toujours faite en un point comparable de la tumeur.
Celle des coupes sériées : élude de toutes les parties de la tumeur, des plus superficielles, ayant recu le maximum d’Æ, aux plus profondes, qui en ont le moins recu; étude faite au moment où, soit une intervention chirurgicale, soit la mort due à une maladie intercurrente, est venue interrompre le traitement.
Ces deux méthodes nous ont donné des résultats tout à fait concordants: les modifications histologiques des éléments néoplasiques paraissent uniquement liées à la quantité d'A absorbés et au laps de temps qui sépare l'examen de l’irradiation.
L'étude de nos cas personnels nous a permis d'interpréter les six cas frustes où les renseignements cliniques et radiothérapiques étaient incomplets.
Nous rapporterons d’abord nos obsery ations en commençant par les plus complètes. Puis nous chercherons à résumer les
résultats obtenus.
1° Observations où l'on a pu employer l'une et l'autre méthode : biopsies successives et coupes en série.
Observation I.
Epilhélioma végétant de la face.
Étude ne
Del... homme de 8o ans entré à Bicètre le 19 février 1o0S pour cancer végétant inopérable de la face,
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 163 Lise PE TE UN Es + RTE ER ET Et EC
Le malade voit apparaitre, au début de 1906, au niveau de la pommette gauche, un bouton qui grossit progressivement et qu'il considère comme une verrue. L'augmentation de volume, d’aliôrd lente, devient rapide en décembre 1906. La tumeur conserve son aspect corné, mais se lobule, et végète aux dépens des téguments sains vers le nez et surtout vers l'orbite.
Depuis mai 1907, la tumeur oblitère complètement Pœil gauche, le malade ne peut même Pins distinguer avec cet œil le jour de la nuit.
Pas d'hémorragies, mais suintement purnlent abondant, qui s’accumule souvent sous l'arcade sourcilière et répand une odeur fétide.
Le 18 mai 1908. — La tumeur atteint le volume du poing du malade. Elle fait une saillie qui dépasse de 5 centimètres a saillie de la pommette du côté opposé sain.
- On pratique au centre même de la tumeur UNE BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT. Le tissu néoplasiqué est complètement indolore.
Le 19 mai 1908. — 1" Séance > H. Rayons non filtrés. (Spintermètre, 2 à 3 centimètres. Chabaud, 4/10 de milliampère ; 15 minutes à 19 centimètres de l’anticathode).
Le 16 juin 1908. — 2° Séance 7 H (Total — 9 7). Rayons non filtrés. (Spintermètre, 4 centimètres. Chabaud, 1 milliampère ; 30 minutes à 19 centimètres de l’anticathode).
La tumeur a augmenté depuis la dernière séance.
Le 30 juin 1908. — 3° Séance 12 H (Total — 21 77). Ravons non filtrés. (Spintermètre à 6 centimètres. Chabaud, 8/10 de milliampère ; 30 minutes à 10 centimètres de l’anticathode).
Le suintement a presque disparu, la surface de la tumeur est sèche et flétrie, elle parait légèrement affaissée.
1e Biopsie, au centre même de la tumeur, 42 jours après une séance irritante, 15 jours après une forte séance.
Le juillet 1908. — 4° Séance 19 Æ (Total —36 7). Rayons non filtrés. (Spintermètre, 5 à 6 centimètres. Chabaud, 8/10 de milliampère; 40 minules à 10 centimètres de Panticathode).
16 T1. RADIOTHÉRAPIE 164 VI. RADIO
La tumeur s’est affaissée de plus de la moitié de son volume, le malade non seulement distingue avec son œil gauche la lumière de l’obscurité, mais a encore recouvré la plus grande partie de son champ visuel. Il peut remuer la paupière gauche, ce qui ne Jui était pas arrivé, dit-il, depuis un an.
2° Biopsie au centre même de la tumeur, 5o jours après une séance irritante, 3 semaines après la première forte séance.
Le 13 juillet 1908. — Le malade contracte une pneumonie du sommet droit, à laquelle ilsuccombe le cinquièmejour. La tumeur s'estencore affaissée, onne constate plus aucunesaillieappréciable au niveau de la joue gauche. Les téguments ne sont plus infiltrés qu’au niveau de l’ancien point d'implantation de la tumeur. Au centre, exulcération sèche de la dimension d’une pièce de » francs.
Le 18 juillet 1908, décès.
Autopsie :
L'autopsie ne peut être pratiquée, mais aussitôt après la mort on prélève de nombreux fragments, distinguant avec soin -lés régions périphériques qui ont reçu relativement peu de rayons, des régions centrales qui ont reçu la dose totale.
Étude histologique : «) Biopsies successives :
BIOPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Les préparations montrent des travées épithéliales pleines formées de grosses cellules claires, dépourvues de prolongements épineux. Un grand nombre de ces éléments présentent des mitoses, pour la plupart typiques. Par places on trouve une légère tendance de quelques
cellules à la kératinisation, mais ce phénomène est toujours mo-
no-cellulaire où limité à un groupe de deux ou trois cellules, nulle part de véritables globes épidermiques.
Le stroma, très grèle, contient quelques fibroblastes et quel-
ques leucocy Les (Ta tumeur était ulcérée).
1 Biopsie (4 jours aprèsune séance irritante 8 Jours après une forte séance) : En comparant les préparations avec celles de
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGIHIENS 109
la biopsie antérieure au traitement on est d’abord frappé même au faible grossissement par l’augmentation de volume considérable des cellules et de leurs noyaux (deux et trois diamètres). Les noyaux hyperplasiés bourgeonnent et demeurent très chromophiles, mais non pycnotiques. Par contre les mitoses sontbien moins nombreuses et celles que l’on rencontre sont pour la plupart atypiques. Beaucoup d'éléments présentent des inclusions pseudo-parasitaires. On voit apparaître dans le protoplasme des granulations de volume divers qui ne présentent pasles réactions histochimiques de l'éléidine normale, mais semblent néanmoins marquer un premier stade de l’évolution cornée. Pas de modification appréciable du stroma.
> Biopsie (50 jours après une séance irritante, 15 jours après une forte séance) : Presque tous les éléments épithéliaux sont complètement transformés en petites masses cornées qui se fragmentent, si bien, que les contours cellulaires tendent à disparaître.Les noyaux qui sont encore colorables sont pycnotiques ou réduits en fragments disséminés dans la cellule. Par places on retrouve des membranes nucléaires encore distinctes, mais dépourvues de chromatine. Le stroma n’est toujours pas modifié.
b. Coupes sériées (Fragments prélevés après la mort, 55 jours après séanceirritante, 24 jours après le début du traitement eff
Hoaice
ZONE PÉRIPHÉRIQUE : Sous un épiderme, aminci et nivelé, dépourvu de papilles et de phanères,on voit des travées épithéliomateuses qui infiltrent le derme. Nulle part on ne retrouve l’as-
pect antérieur au traitement : les cellules présentent à des de-,
grés divers les altérations constatées sur la seconde biopsie.
ZLoNE MOYENNE : Masses cornées énormes, formées de lamelles” disposées sans aucuneorientation concentrique, el parsemées de noyaux en pycnose et en caryorrhexis. Les masses cornées sont en outre infiltrées de polynucléaires. Ces éléments sont d'autant plus abondants qu’on se rapproche davantage de la zone centrale.
ZONE CENTRALE : Masses corntes envahies par des leucocytes,
166 VI. RADIOTHÉRAPIE.
des fibroblastes jeunes et des ‘cellules plasmatiques, caractérisées par leurs noyaux en rosace et leur protoplasma basophile.
En certains points même on est en présence d’un véritable tissu cicatriciel ne renfermant que de loin en loin des cellules épithétiliales isolées ou groupées par deux ou trois, nous considérons ces éléments réduits de volume, à noyau très chromophile mais non pyenotique, à protoplasma basophile, comme des cellules en élat de vie ralentie,qui auraient été susceptibles en cas de survie du malade et d'interruplion du traitement, de proliférer à nouveau.
La délimitation de ces trois zones est schématique : elles s'interpénètrent d'une façon irrégulière, mais on ne trouve point d'éléments cornés et encore moins de tissu cicatriciel à la périphérie; on ne trouve pas de cellules épilhéliales vivaces au centre.
Observation II ; Ë
Ulcus rodens des paupières.
Étude clinique : | Chev..., homme de 76 ans entré à Bicëtre le 19 mai 1908, avec une tumeur ulcérée et végélante de la paupière supé-. rieure droite.
Le début de la tumeur remonte à mars 1907. À celle époque le malade remarque un petit bouton au niveau de la paupière supérieure droite, près de l'angle interne de l'œil. Ce bouton grossil progressivement, el s'ulcère en juillet 1907. Depuis janvier 1908 l'ulcéralion à gagné.la paupière inférieure droite et. les, bords ont végété au point de, former : un écran opaque: qui oblitère la plus grande partie du champ visuel, Lorsque le malade regarde droit devant lui, il ne peut distinguer avec son œil droit le jour de la nuit : lorsqu'illève les veux, il aperçoit avec cét-œil le mouvement des feuilles : des arbres. La tumeur est. très douloureuse, el donne fréquemment lieu à un pelit suintement hémorragique,
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 167
Le 5 juillet 1908, — Biopsie AVANT TRAITEMENT : on prélève un petit fragment du bord végétant de la paupière supérieure.
Le 9 juillet. — 1° Séance 5 I. Rayons non filtrés (spintermètre à 6 centimètres. Chabaud,8/10 de milliampère; 0 minutes. à 15 centimètres de l'anticathode). Protection de l'œil avec une coque de plomb.
Le 16 juillet. — 2° Séance 5 H.(Total— 10 A). Rayons non fil-: trés. (Spintermètre à 7 centimètres. Chabaud, 8/10 de milliampère, 20 minutes à 19 centimètres de l’anticathode). Protection: de l’œil avec une coque de plomb. 25
Le malade dit ne plus avoir souffert de son œil depuis la dernière séance.
Les bémorragies ont cessé quatre jours après la radiothérapie, etne se sont plus reproduites depuis. |
1e Biopsie (8 jours après début du traitement) : On prélève un: petit fragment du bord végétant de la paupière supérieure.
Le 23 juillet. — 3° Séance 10 AH. (Total — 20 1). Rayons filtrés (1) 1 millimètre d'aluminium. (Spintermètre à 9 centimètres. Chabaud, 8/10 de milliampère 40 minutes à 15 centimètres de l'anticathode.) Protection de l'œil avec une coque de plomb.
Les végétations se sont affaissées, le malade distingue la lumière de l’obscurité en regardant droit devant lui ;il peut même reconnaître les objets volumineux. Douleurs et hémorragies n'ont pas reparu. |
2e Biopsie (15 jours après début du traitement): On prélève un petit fragment du bord de la paupière supérieure.
Le 12 octobre. — 4"° Séance 10 H. (Total — 30 /1). Rayons filtrés 1 millimètre d'aluminium. (Spintermètre à 8 centimètres. Chabaud. 1 milliampère 35 minutes à 15 centimètres de l’anticathode). Protection de l'œilavec une coque de plomb." der)
La radiothérapie a été interrompue pendant les deux mis de
. (1).Dans Le séances ou nous avons employé des filtres, le nombre d'A indiqués, répond à la dose qu’aurait absorbée la peau à la distance et dans les conditions déterminées, abstraction faite de la quantité arrêtée par les filtres décrits. PRET ST :
168 VI. RADIOTHÉRAPIE
vacances. Cependant les végétations néoplasiques ont continué à décroître pendant tout le mois d’août, et au début de septembre, le malade voit aussi bien d'un œil que-de l’autre. Douleurs et hémorragies n’ont pas reparu. Le bord libre des deux paupières au niveau de l'angle interne de l'œil droit est encore irrégulier et induré, mais il paraît revêtu d’un épiderme normal, plus trace d’ulcération.
3e Blopsie (3 mois après début du traitement). On prélève un petit fragment du bord irrégulier, induré de la paupière supérieure ; cette biopsie est un peu douloureuse, alors que les trois précédentes étaient complètement indolentes.
Le 22 octobre, on trouve le matin au réveil le malade dans son hit, présentant les symptômes d’une hémiplégie droite complète avec aphasie. À partir de ce moment 1l n’est plus transportable, et on doit abandonner définitivement la radiothérapie.
Pendant six semaines la lésion palpébrale ne présente pas de modifications appréciables. Mais le 19 décembre on voit de nouvelles végélations apparaître au niveau du bord libre de la paupière supérieure dans l’angle interne de l'œil.
Dès le début de décembre les fesses et le sacrum se couvrent d'escharres.
Le malade meurt dans le coma le 9 janvier 1909.
Au moment de la mort les végétations néoplasiques recouvrent à nouveau une grande partie de la fente palpébrale lorsque l'œil est ouvert.
Autopsie :
À l’autopsie (10 janvier), on trouve des lésions de néphrite interstitielle. Reins atrophiques, gros cœur, avec parois du ventricule gauche épaissies, hyperplasie corticale et médullaire des surrénales. L'hémisphère cérébral gauche, est dilacéré en son centre par une grosse hémorragie cérébrale qui a détruit la zone de Wernicke. Le foie est volumineux et congestionné ; les poumons présentent de la congestion hypostatique, ia petites bronches contiennent du pus aux deux bases. à
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 169
: Les deux paupières droites sont fixées en totalité dans le liquide de Dominici.
Étude histologique : a) Biopsies successives :
BiopsiE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT: Le fragmenttrès pelit, est entièrement formé de tissu néoplasique: travées épithéliales pleines formées de cellules à gros noyaux clairs, à protoplasma peu abondant et basophile, dépourvues de prolongements épineux. Les cellules périphériques, semblent étirées à la périphérie des travées, ce qui leur donne par place un aspect presque fusiforme. Quelques noyaux bourgeonnants. Très rares figures de mitose. Aucune tendance à la kératinisation. Le stroma est formé de tissu conjonctif adulte riche en fibres de collagène, infiltré de quelques leucocytes polynucléaires (tumeur ulcérée).
1e Biopsie (8 jours après le début du traitement) :
L'image histologique est identique à celle de la biopsie antérieure au traitement, aucune modification des travées épithéliomateuses ni du stroma. (Période de latence).
one Biopsie (15 jours après le début du traitement): Le frigment prélevé toutà fait à l'angle interne de l'æil,est recouvert d'un revêtement épidermique. Le corps muqueux et surtout la couche granuleuse et la couche cornée sont épaissies; on ne trouve pas trace de poils ni deglandes ;les travées épithéliomateusesarrivent au contact de la couche basale avec laquelle elles se continuent. Le stroma est adulte et non modifié. Tandis que les cellules du corps muqueux pourvues de prolongements épineux très nels, ne, présentent aucune monstruosité cellulaire, les cellules épithéliomateuses atypiques sous-jacentes, dépourvues de ces prolongements, sont très irrégulières de dimension et de structure : un grand nombre d’entre elles dépassent 2 ou 5 fois en diamètre les éléments des biopsies antérieures, elles présentent de volumineux noyaux bourgeonnants ; leur pro‘oplasma se charge de granulationsacidophiles, ou prend l'orange d’une manière intense et diffuse (maturation monstrueuse et kératinisation atypique mono-cellulaire).
“#70 VI. RADIOTHÉRAPIE
3m Biopsie (3 mois après le début du traitement, 2 mois et demi après 20 /) : ERA
Le fragment prélevé au niveau du bord libre cicatrisé de la paupière supérieure, est revêtu d’un épiderme aminci, réduit à trois ou quatre assises cellulaires. La couche superficielle du derme est nivelée : absence complète de papilles, de poils et de glandes, tissu conjonctif adulte, formé de rares cellules conjonctives, el de très grosses fibres de collagène. Pas trace d'inflammation ni d'éléments néoplasiques dans cette zone.
Dans la profondeur au contraire on voit de grêles travées épithéliomateuses conservées dans un épais stroma conjonctif. Les cellules de ces travées paraissent plus petites, et surtout leur noyaux sont plus foncés, plus compacts, leur protoplasma plus basophile (cellules à l'état de vie ralentie) quedans la biopsie antérieure au traitement; elles ne présentent ni mitoses, ni figures de monstruosité cellulaire on de de kératinisation atypique.
b) Coupes sériées (Totalité des deux paupières prélevées après la mort, Q mois après le début du traitement, Go 4 en quatre séances), trois mois après cessation de toute radiothérapie).
PAUPIÈRE INFÉRIEURE : La paupière inférieure est revêtue d'un épiderme normal, pourvu de poils et de glandes sébacées et su-
doripares. Si l’on compare ces phanères avec ceux que présente
une paupière inférieure d'un homme de même âge, n'ayant jamais eu de lésions palpébrale, on est frappé de leur gracilité; les “poils etsurtout les glandes sébacées, ont un diamètre deux à trois lois. moindre que le témoin, mais on ne trouve aucune lésion cylologique appréciable. Le derme est très scléreux, sans vestige inflammaloire. Dans la zone superficielle du derme, on trouve
de nombreux amas de substance chromophobe, divisée en pla
quelles anhistes ; au milieu de ces’ plaquettes quelques rares débris nucléaires. Nulle part, de cellules néoplasiques vivantes. PAUPIÈRE SUPÉRIEURE : La paupière supérieure est en partie ulctrée, en parlie revêlue d'épiderme. | .
Les régions uleérées sont en tous points comparables aux
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 17%
images fournies par la biopsie avant radiothérapie, et par la première biopsie en période latente : c'est la récidive formée de tissu: néoplasique en prolifération active. |
Les régions revêtues d'épiderme présentent plusieurs zones. distinctes : Hire:
Zone superficielle: Épiderme aminci, dépapillé, dépourvu dé phanères (radiodermite atrophique); chorion scléreux, infiltré d'éléments infectieux, et de nodules inflammatoires au voisinage de l’ulcération; contenant plus loin desamas de substance chromophobe, vestiges de cellules néoplasiques détruites, analogues à ceux que nous avons décrits dans la paupière inférieure.
Zone moyenne: Dans un stroma scléreux très épais, de très. grèles travées épithéliomateuses formées d'éléments à noyaux compacis, à protoplasma basophile.
Zone profonde : Travées épithéliomateuses en prolifération active, semblables à celle de la région ulcérée; stroma grêle.
Nous ne trouvons plus nulle part sur les fragments prélevés. à l’autopsie de figures de monstruosité et de kératinisations mono-cellulaires analogues à celles de la deuxième biopsie, mais il est bon de remarquer, qu’au moment de l’autopsie il y avait trois mois que la tumeur était à l'abri des rayons X.
Observation III
Uleus rodens du cou.
Étude clinique :
Lep..., homme de 70 ans, chapelier, entré à Brcêtre le 15 janvier 1909, avec une vaste ulcération à rebords indurés, à fond sanieux occupant la totalité’ des régions carotidienne et:sus-claviculaire gauche.
Le début de la tumeur remonte à mai 1908. A cette époque le malade s’aperçutqu’il avait au milieu de la région cervicale latérale gauche une induration légèrement douloureuse, adhérente
172 VI. RADIOTHÉRAPIE
à la peau, et qu’il compare à une grosse amande. Un médecin consulté, fait le diagnostic d’adénite.
A la fin juin, l'induration s’ulcère en son centre, et cette ulcération gagne rapidement en profondeur et surtout en étendue. Depuis juillet 1909, suintement et hémorragies répétées plusieurs fois par jour. Douleurs très vives à irradiations dans l'oreille et la mastoïde gauche, survenant par crises.
A l'entrée du malade, on constate de l'amaigrissement et une anémie très prononcée. Appétit encore conservé, mais dégoût prononcé pour la viande. L'ulcération presque régulièrement ovalaire mesure 18 centimètres sur 12 environ. Au fond de la plaie le sterno-cléido-mastoïdien est à nu, recouvert de végétations grisâtres tachetées de sang. Les rebords sont surélevés et cartonneux. Pas de ganglions appréciables cliniquement.
Le 20 janvier 1909.— BIoPsiE AVANT TRAITEMENT : On prélève un fragment du bord inférieur de l'ulcération et quelques millimètres du fond. Hémorragie abondante, arrêtée par l’antipyrine.
Le 26 janvier. — 1° Séance 10 H. Rayons non filtrés. (Spintermètre à 8 cent. Chabaud, 8/10 de milliampère ; 4o minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Le 2 février. — 2° Séance 7 ue — 17 A.)Rayonsnon filtrés. (Spintermètre à 7 cm. Chabaud, 8 8/10 de milliampère; 30 minutes à 19 centimètres de l node
Le malade dit avoir moins souffert, le suintement a diminué, les hémorragies persistent.
1e Biopsir, (8 jours après le début du traitement). A cette biopsie comme à la précédente et, comme aux quatre suivantes on prélève chaque fois une tranche du bourrelet, et un fragment voisin, du fond'de lulcération. |
Le q février. — 3° Séance 10 H. (Total — 27 H.) Rayons filtrés 3 millimètres verre (Spintermètre à 8 em. Chabaud 8/10 de’milliampère ; 40 minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Les douleurs continuent à diminuer, les hémorragies sont moins abondantes. Pas de modification clinique de l’ulcération.
2° Biopsie (15 jours après le début du traitement),
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 173
Le 16 février. — 4° Séance 10 H. (Total — 37 1.) Rayons filtrés 2 millimètres verre Hé nitiamèlre: à g cm. Chabaud 8/10 de milliampère; 40 minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Les douleurs locales ont presque disparu, l’otalgie paroxystique persiste. Les hémorragies ont complètement cessé. Les rebords de l’ulcération commencent à s'affaiser. -
3° Biopsie, (3 semaines après le début du traitement).
Le 23 février. — 5° Séance 10 AH. (Total — 47 A.) Rayons filtrés 3 millimètres verre. (Spintermètre à 10 centimètres. Chabaud,
1 milliampère, 35 minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Le fond de la plaie commence à se déterger, les végétations centrales s’affaissant comme les rebords.
Le 2 mars. — 6° Séance 10 H. (Total — 57 A.) Rayons non filtrés. (Spintermètre à 6 centimètres. Chabaud 8/10 de milliampère ; 40 minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Les deux diamètres de l’ulcération ont diminué (16 %X 10 cenlimètres), la plaie est moins profonde, le fond est devenu rose au lieu de gris, il est dépourvu de végétalions et finement granuleux, les bords affaissés sont moins durs.
L'otalgie persiste. Les hémorragies n'ont pas reparu, le malade mange mieux.
Le 16 mars. — 7° Séance 10 AH. (Total — 67 Æ.) Rayons non filtrés. (Spintermètre à 7 centimètres. Chabaud 8/10 de milliampère ; 4o minutes à 15 centimètres de l’anticathode). Le centre de l’ulcération, présentant un petit point de sphacèle, on protège le centre de la plaie pendant l'irradiation par un disque de plomb de 5 miliimètres d'épaisseur, séparé des tissus, par un centimètre d'épaisseur de gaze pour éviter les rayons secondaires.
4° Biopsie, (6 semaines après le début du traitement.)
Le 23 mars. — 8 Séance 5 H. (Total — 72 1.) Rayons non filtrés. (Spintermètre à 7 centimètres. Chabaud 8/10 de milliampère ; 20 minutes à 15 centimètres de l’anticathode).
Le point sphacélé central est détergé. Le fond de la plaie à un aspect homogène.
5° Biopsie (7 semaines après le début du traitement).
a7/ VI. RADIOTHÉRAPIE
Le 30 mars, — 9° Séance 12 H. (Total 84 1.) Rayons filtrés, 2 millimètres aluminium (Spintermètre à 9 centimètres. Chabaud 1 milliampère; 42 minutes à 15 centimètres de l'anticathode).
La plaie ne mesure plus que 14 > 9 centimètres. Les bords ne fond plus de saillie appréciable.
6° Biopsie, (2 mois après le début du traitement).
Le 27 avril, le malade est atteint de bronchite avec congestion pulmonaire, qui rend son transport impossible.
Le % juin, poussée de bronchopneumonie avec catarrhe suffocant, qui entraîne la mort du malade en 48 heures.
Autopsie :
À l'autopsie (7 juin), on trouve de l’œdème généralisé des deux poumons, avec pus dans les bronchioles des bases : le foie est mou, gras el gros ; le cœur droit est dilaté, pas de lésion valvulaire ; les reins paraissent peu lésés.
La plaie cervicale, très rétrécie surtout dans le sens transversal (12 7) est entouré d'un rebord plus net que lors de la 9° séance (> mois d'interruption de traitement). On prélève pour l’examen histologique la totalité de l’ulcération et des téguments voisins.
Étude histologique : a) biopsies successives :
BIOPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Épithélioma malpighien atypique (ou tubulé, ou baso-cellulaire) caractérisé par des travées épithéliales formées de cellules à gros noyaux ovalaires, à proloplasma dépourvu de prolongements épineux. Nombreuses mitoses, très rares noyaux bourgeonnants. Aucune tendance à la kéralinisalion. Le stroma est formé de tissu conjonctif adulte, infiltré de leucocytes, au voisinage de lulcération. Le bourrelet qui entoure l'ulcération est recouvert par un épiderme normal pourvu de glandes et de poils; des éléments néoplasiques occupent la surface de l'ulcération, ils ne sont recouverts à ce niveau que par un exsudat fibrineux remph de leucocytes et d'hématies en hémolyse.
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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS LT
1" Biopsie (8 jours après le début du traitement) :
Pas de modification appréciable, de l’image histologique.
2° Biopsie (15 jours après le début du traitement) : Le fragment superficiel (4 mm. de profondeur) ne contient que des éléments néoplasiques modifiés, aussi bien dans la zone épidermique du bourrelet, qu’au niveau du fond de l’ulcération : le diamètre des cellules est trois ou quatre fois plus grand que lors de la 1°° Biopsie, les fermes monstrueuses des noyaux loin d'être l'exception sont ici la règle, le protoplasma' contient de nombreuses figures d'inclusion (pseudo-parasites), il.se charge de granulations acidophiles, ou est transformé en un petit bloc fortement coloré parl'orange comme la couche cornéedel'épiderme ; les noyaux de ces derniers éléments sont pycnotiques.
Par endroits deux ou trois cellules ainsi kératinisées s’agglomèrent formant de minuscules ébauches de globes à disposition concentrique en pelure d’oignon. Le stroma est beaucoup plus riche en leucocytes que dans les biopsies précédentes, ces éléments pénètrent au milieu des travées épithéliales entre les cellules, et jusque dans leur intérieur.
3 Biopsie (21 jours après le début du traitement) : Au niveau du fragment d’ulcération, toute trace d'éléments épithéliomateux a disparu on ne trouve plus que du granulome.
Au niveau du bourrelet, l’'épiderme est un peu modifié, mais les phanères, poils et glandes subissent une involution vers le type malpighien, involution d'autant plus facile à juger, qu'elle est par place, incomplète, et qu’on trouve encore de-ci de-là quelques glandes sébacées par exemple au milieu d’une saillie épidermique,semblant un prolongement interpapillaire géant (cf.fig.29,F). Les prolongements interpapillaires primitifs par contre, et les papilles tendentà se niveler. —: Dans la couche superficielle du chorion, tissu conjonctif scléreux enserrant de pelites masses de substance chromophobe, qui ne présentent plus dans leur ensemble les réactions colorantes de la kératine, mais au milieu desquelles on retrouve quelques éléments acidophiles homogènes, à noyau pycnotique ou en karyolyse; ces éléments révèlent l'origine de
176 VI. RADIOTHÉRAPIE
ces masses aux dépens de travées épithéliomateuses entièrement kératinisées. Des leucocytes polynucléaires, et des fibroblastes jeunes, fragmentent ces blocs de corne, qui ne présentent nulle part l’architectureconcentrique desglobesépidermiques habituels dans les épithéliomas typiques. — Dans la profondeur du derme, on voit quelques travées épithéliomateuses formées de cellules monstrueuses en voie de dyskératose plus ou moins avancée.
4e Biopsie (6 semaines après le début du traitement) : Les coupes donnent des images identiques à celle de la 3 Biopsie, mais le fragment était beancoup plus épais (10 millimètres au lieu de 3) on trouve des boyaux épithéliaux non modifiés dans la profondeur de la zone ulcérée comme dans celle du bourrelet.
La couche de granulome au niveau de l’ulcération, et celle de sclérose dermique sans éléments néoplasiques au niveau du bourrelet, sont beaucoup plus épaisses.
5 Biopsie (7 semaines après le début du traitement) : Le fragment biopsié étant trop superficiel, les coupes ne contiennent aucun élément néoplasique.
6° Biopsie (> mois après le début du traitement) : Même observation que pour la biopsie précédente, mais l'épiderme périphérique présente à un haut degré les lésions de la radiodermite chronique atrophique (cf. fig. 22, A et 28, AD).
b) Coupes sériées : (Totalité de la tumeur après la mort; 3 mois et demi après le début du traitement : 84 4 en q séances; deux mois après cessation de toute radiothérapie).
En numérotant nos fragments, nous avons pu. reconstituer la structure de l'ensemble de la tumeur au moment de l’autopsie, procèdant en surface depuis la peau saine d'un côté, jusqu'à la peau saine du côté opposé, en profondeur depuis le revêtement superficiel du bourrelel etde l'ulcéralion, jusqu’au sterno-masloïdien el aux vaisseaux et nerfs du cou.
Pour résumer les résultats obtenus, il nous suffira d'examiner l’état de la tumeur au centre, qui, malgré une protection à la
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 177
7° Séance a de beaucoup reçu la plus grande quantité d’A7, et à la périphérie recouverte d'épiderme, qui en a reçu le moins.
AU CENTRE, en allant de la superficie à la profondeur, les deux premiers millimètres ressemblent tout à fait à une préparation d'ulcère variqueux : tissu de granulation à la surface, puis sclérose jeune avec peu de fibres conjonctives, puis sclérose adulte formée d'énormes travées de collagène avec fibroblastes atrophiques, mais enfermant cependant par place entre leur réseau de petits nodules inflammatoires remplis de polynucléaires. Audessous de cette zone, la sclérose adulte continue, mais dans les intervalles des bandes conjonctives au lieu d’amas inflammatoires où prédominent les polynucléaires, on trouve des îlots de sclérose jeune, sans leucocytose locale.
Plus profondément, les ilots de sclérose jeune sont remplacés par des masses chromophiles infiltrées de polynucléaires de fibroblastes jeunes ; et de cellules géantes du type phagocytaire ces masses contiennent des cadavres de cellules épithéliomateuses à tous les stades de la kératinisation uni-cellulaire.
Dans le centre même dela tumeur, on arrive jusqu’au sternomastoïdien sans rencontrer de travées épithéliomateuses vivaces.
Le muscle paraît peu lésé sur les préparations faites avec les méthodes usuelles, on note cependant une légère sclérose interstitelle.
Les gros vaisseaux du cou, et les nerfs (pneumogastrique et plexus cervical profond), ne paraissent pas non plus atteints de lésion appréciable. Par contre les artères de petit calibre que nous rencontrons dans la sclérose sus-jacente au sterno-mastoïdien, présentent à des degrés divers de la vascularité oblitérante.
À LA PÉRIPHÉRIE. On rencontre successivement en allant de la surface à la profondeur : |
Un épiderme dépapillé et dépourvu de phanères (radiodermite atrophique) ;
Un chorion scléreux ;
CLUNET.: : 12
178 4 VI. RADIOTHÉRAPIE
Un chorion scléreux renfermant des masses cornées à divers stades de kératinisation mono-cellulaire ; À
Un chorion scléreux renfermant des travées épithéliales grêles contenant des cellules épithéliomateuses à noyau compact et à protoplasma basophile;
Un stroma grêle traversé par des travées épithéliomateuses non modifiées en apparence.
Les tissus sous-jacents, muscles vaisseaux et nerfs, ne pré-
sentent aucune particularité notable.
Observation IV
Épithélioma récidivé de la langue et du plancher de la bouche.
Étude clinique |
Bal. homme de 73 ans, ancien Cent-gardes, peintre en bâtiment, syphilitique, fumeur de cigarettes, remarque en mars 1909 une pelite induration du volume d’un pois située sous la langue, et le gênant pour mastiquer certains aliments: Cette nodosité traitée pendant un an avec de la teinture d’iode, grossit et s'ulcère en janvier 1906. En mai 1907, le malade entre à Bicêtre, ayant la plus grande difficulté à manger et à parler. M. Launay l’examine alors, constate une infiltration néoplasique de la pointe de la langue ; aucun ganglion n’est perceptible. Il opère par la voie buccaleréséquant une partie étendue de la langue et du plancher de la bouche. En septembre 1907, le malade est opéraloirement guéri et reprend son mélier de peintre. En janvier 1908 récidive dans la cicatrice qui s'ulcère en février, el commence à être le siège d'hémorragies abondantes.
En juillet 1908 le malade vient nous consulter, et nous prie de tenter sur lui la radiothérapie. À ce moment le néoplasme forme une masse indurée du volume d'une grosse noix qui infiltre le plancher de la bouche adhérant à la peau de la région du menton depuis le sommet de l'angle antérieur du maxillaire Jusqu'à 6 centimètres environ en arrière de cet angle.
DÉS ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 179
Du côté de la bouche, le néoplasme végète à travers la muqueuse et forme des saillies en chou-fleur, parsemées de points jaunâtres, qui s'étendent depuis l'angle génien jusqu’à la face inférieure du moignon lingual.
Les ganglions sous-angulo maxillaires et carotidiens ne sont pas perceptibles à la palpation. Le doigt introduit dans la bouche sent des nodules indurés dans l'épaisseur de la langue jusqu'au niveau de sa base. Le malade accuse des douleurs otalgiques insupportabies survenant par crises et prédominantes surtout à gauche.
L'extension du néoplasme et la difficulté des voies d’abord nous montre que le succès radiothérapique est illusoire. Mais dans un but palliatif et surtout psychothérapique, nous entreprenons la médication. |
Le 16 juillet 1908, BioPSIE AVANT TRAITEMENT : On prélève une végétation du plancher de la bouche.
Le 1 juillet, 1"° Séance 5 H. Rayons non filtrés (spintermètre à 6 cent. Chabaud, 1 milliampère 35 minutes à 22 centimètres avec un petit localisateur intra-buccal).
Le 98 juillet, 2 Séance 5 H (Total — 10 /1.) Rayons non filtrés (spintermètre à 7 cent. Chabaud 8/10 de milliampère; 40 minutes à 20 centimètres avec un petit localisateur intra-buccal).
Le malade dit ne plus avoir souffert à partir du quatrième jour qui a suivi la première séance. Les hémorragies ont cessé en même temps.
Le 4 août. 3° Séance 5 H (Total — 15 11) Rayons non filtrés (Spintermètre à 8 centimètres, Chabaud, 8/10° de milliampère 0 minutes à 15 centimètres de l’anticathode, avec un petit localisateur intra-buccal).
Douleurs et hémorragies n'ont pas reparu, le malode dit
manger plus facilement. Les végélations du plancher bucecal
sont affaissées. L’induration n'est pas modifiée à la palpa-
tion. | | 1° Biopsie (14 jours après le début du traitement).
La radiothérapie est interrompue pendant les vacances. . À Îa
180 VI. RADIOTHÉRAPIE
rentrée en octobre, on constate que les végétations ‘ont reparu dans la cavité buccale et envahi la gencive inférieure ; la masse indurée a augmenté de volume. L'état général et l'appétit sont satisfaisant, les douleurs et les hémorragies ne se sont pas reproduites, devant l'inutilité de la thérapeutique nous prolongeons l’abstention.
En janvier 1909 l'otalgie d’abord, puis les hémorragies reparaissent, le malade.nous supplie de recommencer la radiothérapie qui seule, dit-il, l’a soulagé.
Je 26 janvier 1909 4° Séance, 6 H : Rayons non filtrés, par la bouche et 10 À : Rayons filtrés avec 2 millimètres d'aluminium, par la région sus-hyoïdienne. Total 31 71.
(Spintermètre à 6 centimètres, Chabaud, 8/10 de milliampère; 4 minutes à 20 centimètres de l’anticathode, avec un petit localisateur pour l'irradiation intra-buccale; Spintermètre à 8 centimètres Chabaud 1 milliampère 35 minutes à 16 centimètres de l’anticathode pour l'irradiation sus-hyoïdienne).
Le > février 1909, 5° Séance 5 H (Total — 36 A). Rayons non filtrés. (Spintermètre à 8 centimètres Chabaud 8/10 de milliampère 40 minutes à 20 centimètres de l’anticathode avec le petit
localisateur intra-buccal.
L'otalgie n’a pas cédé depuis la dernière séance. Le sang ne suinte plus au niveau de la région antérieure du plancher de la bouche, mais de nouvelles hémorragies beaucoup plus abondantes se produisent au niveau du V lingual ; les nodules qu'on sentait à ce niveau par la palpation dès le mois de juillet, ont proliféré et ulcéré la muqueuse. }
Le 4 février 1909 hémorragie foudroyante qui emporte le malade malgré une ligature de la carotide externe in extremis.
Autopsie. — L'aulopsie n'a pu être pratiquée, mais on a pu exlirper pour l'examen histologique la totalité de la langue et du plancher de la bouche.
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 181
Étude histologique : a) biopsies successives :
B1OPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Epithélioma malpighien métatypique infiltrant et détruisant te muscles et les glandes salivaires du plancher de la bouche.
L'épiderme qui recouvre en partie le fragment prélevé par biopsie est à peu près normal, et ne présente pas les lésions de la leucoplasie.
Le tissu néoplasique est formé de travées épithéliales dont les cellules volumineuses à noyaux clairs, présentent d'assez nombreuses mitoses. Ces cellules sont par place munies de prolongements intercellulaires visibles à l'immersion, mais ces épines sont beaucoup plus grêles et moins nettes que celles qui unissent les éléments du corps muqueux normal voisin. En nombre de points elles paraissent faire complétement défaut, et les cellules de la périphérie des travées allongées et étirées ressemblent beaucoup par place aux éléments que l'on rencontre dans l'ulcus rodens. Cependant au centre de quelques travées épithéliales, on voit les éléments se kératiniser sans d’ailleurs passer par le stade cellule à éléidine; les cellules cornées se disposent concentriquement pour former des perles épidermiques, tout en conservant des noyaux colorables pycnotiques, jusqu'au centre même de ces formations (globes épidermiques en parakératose. ;
Le stroma peu abondant est infiltré de polynucléaires (ulcération).
1" Biopsie (14 jours après le début du traitement).
Dans ie fragment prélevé, pas d'épiderme normal. Les travées épithéliomateuses sont formées de cellules beaucoup plus volumineuses que dans la biopsie précédente. Ces éléments présentent en grand nombre des formes nucléaires bourgeonnantes, et des'figures d'inclusion pseudo-parasitaire que l’on ne rencontrait pas avant la radiothérapie.
Les perles cornées sont plus nombreuses, el quelques-unes d’entre elles sont assez volumineuses pour qu'on les distingue à l'œil nu sur les préparations, grôce à leur affinité acidophile.
182 VI. RADIOTHÉRAPIE
La polynucléose est plus intense dans le stroma, el surtout on rencontre beaucoup plus de polynucléaires infiltrés au milieu des cellules épithéliomateuses, et agminés au centre des globes cornés. En dehors des globes, nombre de cellules épithéliomateuses présentent des figures de kératose mono-cellulaire à divers stades. |
b) Coupes sérizes : (Totalité de la tumeur après la mort : 6 mois après le début du traitement, 14 jours après la reprise de la radiothérapie qui avait subi une interruption de » mois. 56 en tout sur la région sus-hyoïdienne).
Pour résumer les résultats obtenus par l'étude de nombreux fragments 1l suffit de comparer l’état de la tumeur au niveau de la base de la langue, qui n'a jamais subi d'irradiation directe, et au niveau de la région sus-hyoïdienne, qui a subi à deux reprise la radiothérapie. |
AU NIVEAU DE LA BASE, de la superficie à la profondeur, la structure reste identique et reproduit sans modification la structure de la biopsie antérieure à la radiothérapie : épithélioma métalypique avec globes épidermiques petits et disséminés en parakératose.
AU NIVEAU DE LA RÉGION SUS-HYOÏDIENNE : La structure diffère suivant Jes zones. À la superficie, même image que dans la première biopsie avant traitement : nombreux et vastes globes cornés inliltrés de polynucléaires ; ces globes sont entourés de cellules pour la plupart très augmentées de volume, et riches en monstruosités (noyaux bourgeonnants, mitoses atypiques, inclusions pseudo-parasilaires); beaucoup de ces cellules sont en kéralose mono-cellulaire à divers stades.
A mesure qu'on pénètre plus profondément, les globes diminuent de nombre et de volume, les monstruosités et les figures de dyskératose deviennent plus rares.
Au centre, même structure qu'à la base de la langue.
Au contraire, dans la zone tout à fait profonde par rapport à la cavité buccale, au voisinage de la peau sus-hyoïdienne par
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS / : 183
conséquent, Zone qui a reçu 10 Æ à travers la peau 14 jours avant la mort, les kératinisations exagérées et atypiques, les monstruosités cellulaires reparaissent. Les polynucléaires s'y trouvent plus nombreux que dans la zone centrale, bien que ‘ulcération soit plus distante.
Observation V.
Branchiome cervical ulcéré adhérent au corps thyroïde et à la colonne cervicale.
Étude clinique.
Herm... homme de 58 ans, fabricant d'articles de Paris, entré à Bicêtre le 15 janvier 1909, avec une énorme tumeur ulcérée suintante et saignante occupant toute la partie latérale du cou et l’angle sous-maxillaire gauche.
Le malade raconté que le 2 février 1908, par une forte gelée, il a eu un ictus avec perte de connaissance pendant une demiheure. Pas de paralysie ni d'aphasie; il reprend le lendemain sa vie ordinaire. Mais, à la suite de ce refroidissement, diarrhée abondante avec hémorragies intestinales pendant 3 Jours.
Le io février 1908, deuxième ictus plus léger, perte de connaissance pendant 5 minutes, le malade peut faire des courses une heure après.
Depuis ces deux ictus, céphalée et étourdissements.
Au début de juin, il va consulter à cet effét, en médecine, à l'Hôtel-Dieu.
Le 0 juin 1908, on constate en médecine une fumé/faclion de la région latérale du cou à gauche. On l'envoie chez M. Morestin.
Celui-ci porte le diagnostic de branchiome malin.
Le 3 juillet, opération incomplète, le chirurgien déclarant luimême impossible l’ablation complète de la tumeur. Cicatrisation parfaite au bout de 10 jours, le malade reprend ses occupations. Le diagnostic aurait été vérifié histologiquement sur la pièce opé-
ratoire.
18/4 VI. RADIOTHÉRAPIE
Fin d'août 1908, récidive constatée par le malade qui continue sa vie normale,
1» décembre 1908, la récidive s'ulcère, le malade rentre à l'Hôtel-Dieu, en médecine.
Depuis octobre, amaigrissement considérable.
Depuis le débul de janvier 1909, hémorragies quotidiennes répétées, abondantes.
Le 15 janvier, au moment de l'entrée à Bicêtre, la cavité buccale est normale, la langue sèche, le teint gris, l'amaigrissement très marqué.
On sent une masse néoplasique d'une dureté ligneuse infiltrant les téguments, occupant toutes les régions carotidienne et sousangulo-maxillaire gauche, adhérente à la colonne vertébrale.
La tumeur ne dépasse pas la ligne médiane, elle fait corps avec le lobe thyroïdien gauche, aussi dur qu'elle.
On sent le lobe thyroïdien droit, qui parait normal à la palpalion, mais celle palpation provoque de la douleur.
Le centre de la tumeur est occupé par deux vastes ulcérations à rebords végétants en chou-fleur, donnant continuellement issue à une sanie fétide et sanguinolente.
Le 16 janvier : Biopsie AVANT RADIOTHÉRAPIE.
Le 18 janvier: 1"° Séance, 5 H. 30 minutes à 25 centimètres. Rayons n° 7 et 8, filtrés par un cristal arrêtant les rayons des n°® 1 à 4. Ampoule Chabaud,
Le soir de la séance, hémorragie légère ; le lendemain, pas d'hémorragie spontanée, seulement un peu de sang lorsqu'on décolle le pansement.
Le surlendemain et les jours suivants plus d'hémorragie du tout, même au moment du pansement.
Le 26 janvier : > Séance, 13 A. Rayons non fillrés, ampoule Chabaud :8 /J sur l'angle de la mâchoire; » /7 sur le cou. (Total — 15 J'en deux applications.)
1 Biopsie (8 jours après le début du traitement).
Les végélalions sont couleur Jjambonnée, elles paraissent légèrement affaisstes, leur surface est plus sèche.
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 135
Le 2 février : 3° Séance, 10 H. (Total — 28 AH.) La tumeur semble affaissée, elle n'a pas saigné depuis la dernière séance.
Douleurs dans la région cervicale postérieure et l'occiput.
Rayons non filtrés.
Le 9 février : 3 Séance, 10 H. (Total — 38 /1.) La tumeur à encore diminué d'épaisseur, mais le malade souffre beaucoup
Suppuration abondante.
3 Biopsie (3 semaines après le début du traitement.
Le 16 février : 5e Séance, 10 H.) Total — 48 /1.) Rayons filtrés verre n%1r7;à.12.
4° Biopsie (1 mois après le début du traitement).
Le 2 mars : 5° Séance, 14 H. (7 I sur la région sous-maxillaire. 7 1 sur la région cervicale.)
Rayons filtrés verre n°° 8 à 12. Total — 62 1.
. Les végétations ont disparu, les ulcérations ont un diamètre réduit, mais elles donnent issue à un pus fétide. L'empâtement profond persiste.
Le malade souffre beaucoup, surtout dans la nuque et l'oreille.
Le 9 mars : Une forte hémorragie, la première depuis le début du traitement.
Le 16 mars : Les ulcérations sont presque cicatrisées, mais on sent au-dessous une collection purulente. Incision chirurgicale, issue de pus fétide.
Le 22 mars : 7° Séance, 10 H. (Total — 72 A.) Rayons fillrés par un cristal arrêtant les rayons des n° 1 à 7. Région latérale du cou.
Tumeur aplatie, ulcérations réduites, le malade souffre moins.
Le 30 mars : $& Séance, 7 H. (Total — 79/1.) Rayons filtrés n° 7, région postérieure du cou.
La tumeur ne fait plus aucune saillie, les ulcérations semblent en voie de cicatrisation complète, mais le malade éprouve toujours des douleurs laryngées et otiques qui surviennent par crises paroxystiques.
La plaie exhale toujours une odeur très félide. Le lissu qui
l'entoure paraît très enflammé.
186 VI. RADIOTHÉRAPIE
Un mois d'interruption complète de la radiothérapie.
Le 12 avril 1909 : g° Séance, 10 H. (Total — 89 A.) Rayons n° 7 non filtrés, région latérale du cou.
La tumeur a de nouveau augmenté de volume, les deux ulcérations principales se sont réouvertes, et les bords éversés se reprennent à végéler. La suppuration a beaucoup augmenté.
Le 4 mai 1909 : 10° Séance, 5 H. (Total — 94H.) Rayons n°7 non filtrés. |
Les 2 ulcérations ont fusionné en une plaie unique profonde, à parois cartonnées, à bords décollés. Les bourgeons superticiels sont moins végélants que lors de la dernière séance.
Le 18 mai : 11° Séance, 10 H. (Total — 104 A.) Rayons filtrés par un cristal arrêtant les rayons des n° 1 à 3.
Faiblesse très grande, le malade a eu une hémorragie le matin même. Plaie très profonde (7 à 8 centimètres derrière le sterno).
Le 25 mai : 12° Séance, 15 H. (Total — 119 A.) FEES ons filtrés par un cristal arrêlant les rayons des n° 1 à 7).
Pas d'hémorragie depuis la dernière séance, la plaie se creuse toujours.
Les végélations des bords de la plaie se sont affaissées partout, sauf au niveau de la commissure inférieure
Le 4 juin : 13° Séance, 6 1. (Total — 125 A.) Rayons filtrés n° 7.
Pas de nouvelle hémorragie; la plaie, toujours recouverte d'une fausse membrane, est beaucoup moins profonde. Le pus est bien moins félide.
Les végélalions ont entièrement disparu de la surface de la plaie.
La Lumeur commence à s'affaisser à nouveau.
Le malade se plaint d'une forte dyspnée, il tousse, crache, et présente des signes stéthoscopiques de bronchopneumonie.
Les juin, mort asphyxique.
Autopsie : 6 mois après le début du traitement. L’autopsie n’a pu être pratiquée, mais on a prélevé la plus grande partie de la
tumeur, qui adhérail à la colonne vertébrale et à la base du
crâne.
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGIIENS 187
Étude histologique, a) Biopsies successives :
B1oPsiE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Sous un épiderme d’épaisseur normale, pourvu de poils et de glandes sébacées, on trouve le derme infiltré par des travées épithéliales formées de cellules irrégulières à gros noyau rond ovale, à protoplasma abondant légèrement basophile, dépourvu d'épines exoplastiques. Un grand nombre d'éléments sont en karyokinèse souvent irrégulière ; très rares noyaux bourgeonnants, pas de figures de kératinisation. Le stroma peu abondant est formé de tissu conjonctif jeune avec fibres de collagène grêles. Il est peu infiltré par les leucocytes malgré le voisinage de l’ulcération.
1e Biopsie (8 jours après le début du traitement).
L'épiderme n’est pas modifié, les cellules des travées les plus superficielles sont un peu plus volumineuses que dans la biopsie précédente, mais l'image histologique est sensiblement la même.
2e Biopsie (15 jours après le début du traitement.
L'épaisseur de l’épiderme n’est pas modifié, mais les phanères, poils et glandes sébacées, sont en involution incomplète, et commencent à perdre partiellement leurs caractères de différenciation pour se rapprocher de la structure du corps muqueux; les papilles du chorion tendant à s’effacer. Les travées épithéliomateuses, sont en majeure partie formées de cellules monstrueuses, deux ou trois fois plus grosses qu'avant la radiothérapie, avec nombreux noyaux bourgeonnants. Quelques-uns de ces éléments sont en kératose mono-cellulaire.
3 Biopsie (3 semaines après le début du traitement).
Le fragmeut trop superficiel ne contient aucun élément néoplasique; sous un épiderme épais, on trouve un tissu conjonctif jeune, pauvre en fibres de collagène, infiltré de nodules où les leucocytes s'accumulent. On ne trouve pas trace, dans les préparations, de ces masses cornées dégénérées qui ne prennent plus les colorants et que nous avors souvent rencontrées dans les épithéliomas cutanés.
# 4e Biopsie, 1 mois après le début du traitement.
188 VI. RADIOTHÉRAPIE
Malgré l'épaisseur du fragment (6 millimètres) on ne trouve d'éléments néoplasiques que tout à fait dans la profondeur. L'épiderme comprend plus d'assises que lors des premières biopsies, l'involution des phanères est complète; on trouve quelques globes cornés typiques entourés d'une couche de cellules à éléidine, dans l'épaisseur même des travées malpighiennes qui remplacent poils et glandes (début de radiodermite hyperplasique, cf. fig. 29).
Sous l'épiderme, chorion formé de-tissu conjonctif jeune avec ilots leucocytaires, en tous points comparable à celui de la biopsie précédente. Dans la profondeur, quelques travées épithéliomateuses formées de cellules monstrueuses. Ici encore les figures de dyskératose ne sont pas nombreuses ; à côté d'éléments incontestablement cornés, on trouve des cellules avec noyau ‘pycnolique, dont le protoplasma ne présente pas les réactions colorantes de la kératine. Il semble que la kératinisation soit une façon de mourir possible, mais non nécessaire, pour les cellules de ce branchiome.
b) Coupes sériées. — La plus grande partie de la tumeur après la mort: 6 mois après le début du traitement, 2 mois après la la reprise de la radiothérapie qui avait subi une interruption d'un mois marquée par une nouvelle prolifération néoplasique.125 17 en tout sur la région cervicale.
Pour résumer les résultats obtenus par l'examen de nombreux fragments, nous étudierons la structure de la tumeur au centre de l’ulcération, au niveau du bourrelet qui imite cette ulcération, à la périphérie :
AU CENTRE : Sur près d'un centimètre de profondeur, on ne trouve qu’un exsudat fibrineux infiltré de globules de pus, et d'hématies.
Au-dessous de cette zone, on rencontre du tissu de granulalion œdémateux. On ne trouve d'éléments néoplasiques qu'à plus de trois centimètres de Ja surface, au milieu des fibres musculaires striées appartenant aux muscles sous-hyoïdiens. Les travées épithéliomateuses dissociées par la pénétration des leuco-
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 189
cyles sont pour la plupart formées d'éléments monstrueux avec quelques figures de kératose mono-cellulaire. Nulle part on ne trouve de grandes masses de corne. Nous n'avons pu prélever les viscères cervicaux thyroïde et trachée pour voir comment se comportait à leur niveau le néoplasme qui leur adhérait. Dans le stroma abondant, les vaisseaux de petits calibre sont atteints de sclérose très prononcée. Avec les techniques usuelles, les petits nerfs ne paraissent guère altérés. Nous n'avons pu examiner ni les gros vaisseaux ni les gros troncs nerveux.
À LA LIMITE DE L'ULCÉRATION, l'épiderme, dépourvu de phanères et de papilles, est atrophié. Beaucoup de cellules du corps muqueux sont vacuolaires. La zone superficielle du chorion est très scléreuse. Dans le derme on trouve contre les bandes fibreuses des nodules formés d'éléments conjonctifs jeunes et de leucocytes.
Dans la profondeur les travées épithéliales reparaissent les plus voisines de l’épiderme, grêles et remplies d'éléments monstrueux ; les plus profondes, semblables à celles de la biopsie avant traitement.
Le stroma est très épais, et scléreux.
A LA PÉRIPHÉRIE, l'épiderme présente à un haut degré les lésions de la radiodermite hyperplasique : Le revêlement malpighien a cinq ou six fois son épaisseur normale, il est augmenté dans toutes ses couches, et particulièrement dans la couche granuleuse, il contient dans son épaisseur desglobes cornéstypiques. Ces globes sont plus nombreux encore dans les formations épithéliales pleines qui résultent de l’involution des phanères. Maïs il s’agit là d'un simple processus hyper et métaplasique, analogue à celui que l’on obtient par les injections intradermiques de Schazlach R ; la couche de cellules basales est partout régulière, aucune tendance à l'envahissement destructif du chorion.
Le derme est seléreux, il ne contient pas de travées épithéliomateuses, dans sa couche superficielle ; celles-ci reparaissent dans la profondeur, avec les mêmes caractères et dans le même ordre que celui que nous venons de décrire à propos de la zone
limite de l’ulcération.
190 VI. RADIOTHÉRAPIE
Observations où l'on n'a pu employer que la méthode des biopsies successives seule:
Observation VI .
Épithélioma végélant de la face.
Étude clinique :
Nic... homme de 73 ans, marchand des quatre saisons, entré à Bicêtre le 15 novembre 1909, pour cancer végétant de la face.
Il y à 15 mois, le malade a vu apparaitre au niveau de la joue droite un petit bouton indolore.
Ce bouton atteint en 3 mois le volume d'un pois et commence à s'ulcérer. Depuis 1an, hémorragies peu abondantes, mais presque quotidiennes. Depuis 6 mois, la tumeur forme un chou-fleur saignant et suppurant qui fait sur la face externe de la joue une saillie de 5 centimètres environ.
Examinée le 15 novembre, la tumeur atteint le volume d'une mandarine, elle est immobile sur les plans sous-jacents, d'une dureté ligneuse, parait adhérer à l'os malaire au niveau de l’angle extrême de l'orbite et, au niveau de l'arcade zygomatique. Celle Llumeur présente une ulcération végétante qui dépasse le diamètre d’une pièce de cinq franes, et faït une saillie de deux travers de doigt. Les végétalions sont violacées et recouvertes par place de pus grisatre, fétide; les bords de l’ulcération recouverts d'épiderme sont rosés. Pas de ganglions perceptibles.
Le 17 décembre : BioPsIE, AVANT RADIOTHÉRAPIE ; fragment prélevé au centre de la tumeur.
Le 23 décembre : 1° Séance, 7 H. Filtre aluminium o mm. 29, rayons n° 7,40 minutes. Spintermètre S centimètres, 1 milliampère. Chabaud, 20 centimètres de l'anticathode.
Le 30 décembre : »° Séance 7 H. (Total — 14 H.) Filtre aluminum, 1 millimètre, une demi-heure. Spintermètre 8 à 9 centimètres, 1 milliampère, Chabaud, 16 centimètres de l’anticathode.
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 191
Le malade n'a plus eu d'hémorragies depuis la dernière séance.
L’ulcération suinte moins.
1 Biopsie (8 jours après le début du traitement) indolore et
praliquée au centre des végétations.
: Le 7 décembre 1909 : 3° Séance, 7 H. {Total = 21. AH.) Filtre tr 9/10, une demi-heure; spintermètres 8 à gcentimètres 8/10 de milliampère, ampoule Chabaud; 15 centimètres de l'anticathode. L'ulcération a diminué détendue, elle suppure moins, plus d'hémorragies depuis la dernière séance. La périphérie commence à s'assouplir.
2° Biopsie (15 jours après début du traitement), complètement indolore, très peu hémorragique, faite superficiellement et étendue au centrede l’ulcération.
Le 14 décembre : 4° Séance, 7 H. (Total = 28 Æ.) Filtre aluminium, » millimètres, 30 minutes ; spintermètre à 8 millimètres ; 8/10 de milliampère Chabaud; 19 centimètres de l'anticathode.
L'ulcération a diminué d’étendue et surtout d'épaisseur ; elle est moins végétante. La peau qui entoure l’ucération est redevenue complètement souple, mais reste violacée.
3° Biopsie (1 jours après début du traitement) indolore, et faite au centre de l’ulcération.
Le 21 décembre 1909 : 5° Séance 7 IT ( TO LES 8 A). Filtre aluminium, » millimètres, 30 minutes. Spintermètre 7 à 8 miilimètres ; 8/10 de milliampère, ampoule Chabaud; 15 centimètres de l’anticathode.
L'ulcération a encore diminué ; autour de l’ulcérationil n'y a plus de bourrelet, la peau est redevenue souple ; plus de base indurée.
La peau autour del'ulcération est légèrement rosée.
h° Biopsie {1 mois après début de la radiothérapie) légèrement douloureuse et faite au centre de l’ulcération.
Le 4 janvier 1910: 6° Séance, 7 H. (Total — 42 A) filtre aluminium,o millimètres ; 30 minutes. Spintermètre 7 à 8 cenli-
192 VI. RADIOTHÉRAPIE
mètres ; 8/10 à 1 milliampère, ampoule Chabaud; 16 centimètres de l’anticathode).
Les végétations sont complètement affaissées, l'induration a entièrement disparu. L’ulcération est cicatricée au centre, et n'est plus représentée que par 2 petites surfaces excoriées du volume d’une lentille chacune. Autour de ces 2 excoriations, radiodermite légère, peau rosée, petites phlyctènes superficielles.
D° BIoPsIE (5 semaines après début de la radiothérapie.
Cette biopsie est franchement douloureuse. Elle est pratiquée au centre cicatrisé de la tumeur, au voisinage d’une des excorialions.
Le 11 janvier 1910 : 7° Séance, 4 H. (Total — 46 H). Filtre aluminium © mm. 15; 20 minutes. Spintermètre 7 à 8 centimètres ; 8/10 à 1 milliampère ; Chabaud ; 18 centimètres del’anticathode). Les phlyctènes ont disparu.
Le 18 janvier 1910 : Les petites exulcérations sont complètement cicatrisées, la peau est partout souple, mais elle reste encore très rouge, et présente au centre même de la cicatrice une petite tache livide. On ne fait pas de séance.
Le 25 Janvier 1910 : La peau a repris sa couleur et sa consislance normale, on ne trouve plus trace de tumeur. La cicatrice est presque invisible, et entièrement souple et mobile.
Le 25 mai 1910 : La guérison se maintient parfaite, la tumeur n'a laissé aucune cicatrice visible.
Étude histologique :
BiOPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Épithélioma malpighien mélalypique. Le fragment prélevé au centre de l'ulcération ne contient pas d'épiderme. La surface est revêtue par une mince couche de fibrine infiltrée de leucocytes et d'hématies. Le tissu néoplasique comprend de volumineuses travées formées de cellules irrégulières à contour bien défini, présentant des prolongements exoplastiques très grêles et qu’on ne peut voir qu'avec les plus forts grossissements. Les mitoses sont nombreuses, peu de noyaux bourgeonnants, pas de figures d'inclusion
DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 193
pseudo-parasitaire ; quelques éléments en dyskératose, pas de globes cornés. Le stroma abondant, formé de cellules conjonctives jeunes, est infiltré de polynucléaires (ulcéralion).
1 Biopsie (8 jours après le début du traitement).
Même image histologique que dans la biopsie précédente.
> Biopsie (19 jours après le début du traitement) :
Les travées néoplasiques sont peu modifiées à leur périphérie où les mitoses sont toujours nombreuses, mais le diamètre des éléments est plus grand, on voit apparaitre en plus grand nombre les noyaux bourgeonnants. Au centre de presque toutes les travées, on trouve des masses cornées volumineuses dont les éléments ne sont pas imbriqués concentriquement comme dans les perles typiques, mais sont simplement juxtaposés. Ces masses sont envahies par les polynucléaires qui y forment des amas compacts. En dehors d’elles, quelques cellules épithéliomateuses subissent la kératose. mono-cellulaire. Nombreuses figures d’inclusions pseudo-parasitaires, état granuleux acidophile du protoplasma de certains de ces éléments qui atteignent des dimensions gigantesques. Les filaments d'union exoplastiques sont plus nets sur les cellules en voie de kératinisation que dans les éléments moins modifiés.
Le stroma a les mêmes caractères que lors des deux biopsies précédentes.
3e Biopsie (21 jours après le début du traitement. /
Même image histologique que dans la précédente biopsie, mais les phénomènes sont beaucoup plus accentués. Dans les travées épithéliomateuses, presque tous les éléments sont en voie de kératinisation, le centre de chaque travée-est occupé par de vastes nappes cornées formées de cellules juxtaposées sans ordination concentrique, nappes dissociées par des amas de polynucléaires ; dans certaines pénètrent même des fibroblastes jeunes et des néo-capillaires.
Le stroma garde sa structure inflammatoire.
4° Biopsie (1 mois après le début de la radiothérapie).
La surface du fragment, est en partie recouverte d’épiderme
L CLUNET. 13
194 VI. RADIOTHÉRAPIE
d'épaisseur normal avec papilles conservées, mais dont les phanères ont subi l'involution déjà maintes fois décrite.
La zone superficielle du chorion est infiltrée de mono-nucléaires de tailles diverses et de plasmazellen ; les polynucléaires y sont relalivement rares, les fibroblastes jeunes ne sécrètent pas de collagène. La zone profonde, est formée de tissu con- Joncüf adulte, avec par places des nodules de cellules Iymphoïdes et plasmatiquès, mais pas trace d'éléments néoplasiques à ce niveau.
Au niveau de l’ulcération, sous une mince couche de fibrine, enserrant dans ses mailles hématies et globules de pus, on trouve un tissu de granulation, renfermant des cellules cornées encore parfaitement reconnaissables malgré leur dissociation. En dépit de l’ulcération, les polynucléaires ont presque entièrement disparu, les mono-nucléaires et les plasmazellen abondent au contraire; quelques rares plasmodes à protoplasma basophile, du type phagocytaire.
Plus profondément, on trouve des débris de travées épithéliomateuses dont tous les éléments sont à des stades divers de dyskéralose.
2° BioPsiE (5 semaines après le début de la radiothérapie).
On ne trouve plus trace de néoplasme dans la totalité du frag-
ment examiné. La surface est revêtue d'un épiderme épais, légèrement papillomateux, dépourvu de phanères. Le chorion ne contient presque pas de fibres conjonclives, il est formé de libroblastes jeunes, de mono-nucléaires et surtout de plasmazellen bien reconnaissables à leur protoplasma basophile, à leur noyau excentrique, rond, avec chromatine en rosace, à la Zone claire sous-nucléaire en croissant. Ces éléments sont de beaucoup les plus nombreux dans la couche superficielle du derme ; les polynucléaires ont presque entièrement disparu, les capillaires sont normaux.
Dans la partie la plus profonde des coupes les tractus fibreux du derme reparaissent.
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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 19)
Observation VII
Ulcus rodens du sillon naso-génien droit.
Étude clinique :
Guil..., homme de 72 ans, marchand des 4 saisons, entré à Bicêtre le 19 avril 1909.
Il y à 15 ans, apparition d’un petit bouton indolore du volume d'une tête d'épingle, au niveau du sillon naso-génien droit.
Il y à 10 ans, la tumeur augmente de volume, el produit une sensation de gène. Le malade, depuis, la recouvre de poudre d'amidon et de pommade à loxyde de zinc. Depuis 5 ans, la tumeur est ulcérée. Le malade présente des crasses séniles disséminées sur tout le corps.
A l'entrée, le 19 avril 1909, la tumeur, à contours irréguliers, présente une ulcération centrale recouverte d’un enduit grisâtre pseudo-membraneux ; elle ne saigne pas et ne suppure pas, repose sur une base indurée cartonneuse. Elle a environ la dimension d'une pièce de 2 francs.
Elle est entourée d'un bourrelet surélevé très dur et farci de petites nodosités de consistance cartilagineuse, variant du volume d'une tête d’épingle à celui d’un grain de blé.
BIOPSIE AVANT TRAITEMENT. L
Le »7 avril : 1° Séance, 19 H. Rayons non filtrés n° 7 et8.
Le 4 mai 1909: 2° Séance 5 H. (Total — 20 /1.) Rayons non filtrés n° 7 et 8.
Le 11 mai 1909. — L'ulcéralion a diminué de diamètre. La peau qui recouvre les bourrelets est rouge. Les bourrelets sont affaissés.
Le 25 mai 1909 : 3° Séance 7 H. (Total — 27 /1.) L'ulcération a complètement disparu; elle est remplacée par une croûtelle de même niveau que la surface cutanée. Plus d’ ulcéralion creuse ni de bourrelets.
1° Biopsie (1 mois après début du traitement).
166 VI. RADIOTHÉRAPIE
Le 4 juin 1909 : 4° Séance 5 H. (Total — 32 1.) 5 H à 18 centimètres de lanticathode pendant 35 minutes; Spintermètre 8 à 9; ampoule Chabaud; filtre verre, arrétant les rayons jusqu'au n°9; 8/10 milliampère.
Cicatrisation parfaite de la dernière biopsie, à peine marquée par une mince et étroite croûtelle brune. Les bourrelets ont complètement disparu, sauf au niveau de l'extrémité supérieure du diamètre vertical, où l'on voit une petite saillie arrondie du volume d’un grain d'orge, qui a apparu brusquement il y a jours et qui provoque des démangeaisons ; le malade en demande l’ablation.
2° Biopsie (5 semaines après le début du traitement. Le 26 octobre 1909 : 5° Séance 5H. (Total — 37 4) Filtre aluminium © mm. 08, à 18 centimètres de l'anticathode: 35 minutes.
Spintermètre 7 à 8 centimètres: ampoule Chabaud: 8/10 de milliampère.
La lumeur n'est plus représentée que par une petite plaque indurée du volume d'un petit haricot.
Le > novembre 1909: 6° Séance S H. (Total — 45 H.) Filtre aluminium o mm. o8.
Ni réaction radiodermique ni modification locale.
Le QG novembre 1909: 7° Séance 5 AH. (Total —5o Æ.) Filtre aluminium o mm, 15.
Pas de réaction radiodermique, la cicatrice est plus souple.
Le 23 novembre 1909 : 8 Séance 6 A. (Total — 56 1H.) Fütre aluminium o mm. 5.
Pas de modification locale appréciable,
Le 30 novembre 1909 : 9° Séance 7 H. (Total — 63 H.) Filtre aluminium 6 mm. 5. |
La cicatrice est maintenant parfailementsou des bords encore un peu infiltrés.
Le »1 décembre 1909. — I sur loute son étendue.
Le 21 janvier 1910. —(
ple, sauf au niveau a Cicalrice est complètement souple
tuérison complète apparente, Le 15 février 1910 : 10° Séance 7 H. (Total — 79 21.) Filtre alu-
SC
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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 197
minium o mm. 2. Spintermètre 7 à 8 centimètres; 8/10 de milhampère; Chabaud : 45 minutes à 18 centimètres.
Le malade se plaint d’une sensation de picotements au niveau de la cicatrice, sur laquelle on ne voit pas trace de radiodermile. Craignant une récidive, on fait une 10° séance, et l'on pratique une biopsie étendue.
3 Biopsie (10 mois après le début du traitement).
Le 15 mars 1910. — La cicatrice de la biopsie est fermée, la cicatrice dela tumeur est complètement souple et indolore.
Le 30 mai 1910. — La guérison se maintient parfaite, cicatrice à peine visible.
Étude histologique :
Biopsie ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Épithélioma malpighien atypique : le fragment prélevé à la périphérie de l’ulcération est recouvert d’un épiderme d'épaisseur normale, mais dépapillé et dépourvu de phanères. Le tissu néoplasique comprend des travées formées de cellules petites à protoplasma basophile très homogène, sans prolongements épineux, sans aucune tendance à kératinisation. Pas de monstruosités cellulaires, pas de mitoses, pas de noyaux bourgeonnants. Stroma formé de
conjonetif adulte, avec très peu de signes d'infection secondaire.
ire Bropsig (1 mois après le début du traitement).
Le fragment prélevé à la périphérie de l’ulcération est enlièrement revêtu d’épiderme épais avec phanères en métaplasie.
La zone superficielle du derme est formée de conjonctif adulte non infecté.
. Lazoneprofonde renferme degrosses travéesépithéhiomateuses dont tout le centre est formé de cellules kératinisées juxtaposées, si bien qu'à un très faible grossissement on croit voir des perles géantes. En réalité, iln’y a pas d’imbrication concentrique caractéristique. Ces masses cornées son infiltrées de polynueléaires, mais ceux-ci sont moins abondants que dans les observations précédentes. Les éléments périphériques des travées présentent
198 VI. RADIOTHÉRAPIE
des monstruosités cellulaires et des figures de dyskératose à des degrés divers.
Le stroma est formé de conjonctif adulte,
il renferme peu de leucocytes.
2° Biopsie (5 semaines après le début du traitement) :
Même image histologique que dans la biopsie précédente, mais le fragment plus épais permet de voir dans la profondeur des travées épithéliomateuses non modifiées.
3° Biopsie (10 mois après le début du traitement, :
Le fragment prélevé aux dépens de la cicatrice parfaite en apparence estrevêlu d’uneépidermed'épaisseur normal, mais dépourvu de phanères et de papilles. Aucun élément néoplasique vivace. Mais dans la profondeur du derme on trouve, par place, de petits nodules de cellules lympho-conjonctives et de fibroblastes jeunes, et même de petits amas de substance chromophobe dépourvue de noyaux, où la comparaison avec les pièces des observations précédentes permet de reconnaitre des vesliges de cellules cornées. Quelques plasmodes basophiles à type phagocy
ces masses. Pas de plasmazellen. Les vaisseau paraissent normaux.
taire dans x du derme
. Observation VIII.
Ulcus rodens du sillon naso-génien gauche.
Étude clinique. — Bis... homme de 79 ans, entré à Bicètre le 15 octobre 1909.
Le malade a, depuis 25 ans, au niveau du sillon naso-génien gauche, un petit bouton brun presque noir, arrondi, du volume d’un pois.
l'y ans, le bouton grossit, puis s'ulcère. L'ulcéralion progresse très lentement et finit par atteindre le diamètre d'une pièce de 1 franc.
Le 18 octobre 1909. — La tume
ur à contours très irréguliers présente une ulcération centrale re
couverte d'une croûtelle san-
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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 199
guinolente. La plaie ne suppure pas; elle donne parfois lieu à un suintement séro-sanguinolent, mais pas à de véritables hémorragies. Elle repose sur une baseindurée cartonneuse,elestentouré d'un bourrelet de même consistance, de 3 millimètres environ de large, un peu surélevé.
BioPsiE AVANT TRAITEMENT.
Le 19 octobre 1909 : 1° Séance 7 H. Rayons non filtrés. 35 minutes à 18 centimètres ; 1 milliampère; Spintermètres à g cen- {imètres; Chabaud.
Le > novembre 1909: Radiodermi'e rouge vernissée autour de l'ulcération ; croûte centrale.
. Le g novembre 1909 : Mêmes phénomènes de radiodermite, mais plus intenses, le bourrelet est affaissé.
Le 30 novembre : 2° Séance 7 H. (Total— 14 A.) Filtre 3/10 de millimètre d'aluminium ; 35 minulesà 18 centimètres ; 1 milliampère. Spintermètre 7 à 8 ; Chabaud.La radiodermile a complètement disparu, l’ulcération est presque entièrement cicatrisée, le bourreletest affaissé, mais la base de l'ulcération etdu bourrelet sont encore indurés.
Biopsie, 6 SEMAINES APRÈS LE DÉBUT DU TRAITEMENT.
Le 7 décembre 1909 : Aspect satisfaisant, pas du tout de radiodermite. La dose employée a été exactement la même qu'à la première séance, mais cette fois avec filtre.
Le 21 décembre 1909: 3° Séance 6 H. (Total —20 H.) Filtre 5/10 de millimètres d'aluminium; 8/10 de milliampère; 30 minutes à 18 centimètres ; ampoule Chabaud ; Spintermètre, 7 à 8 cenlimètres.
Le 12 janvier 1910 : La cicatrice est légèrement déprimée, un peu squammeuse, Mais souple, ainsi que les bords, au niveau desquels la peau présente de petites télangiectasies rouges.
La zone télangiectasique est souple et de coloration normale. La cicatrice est encore couverte de petites squames.
Le b janvier 1910 : 4"° Séance À H. (Total= 24 H.) Filtre 5/10; 8/10 milliampère ; 20 minutes à 18 centimètres, ampoule Chabaud;
Spintermètre 7 à 8 centimètres. Cicatrice eb bords entièrement
200 VI. RADIOTHÉRAPIE
souples, la radiodermite paraît ne plus laisser de traces, si ce n'est peut-être une très légère pigmentation autour de la cicatrice. é
Le 19 mai 1910.— Cicatrice parfaite, aucune trace de récidive.
Étude histologique :
BIOPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT : Épithélioma malpighien atypique. Sous un épiderme d'épaisseur normale, mais dépourvu de phanères, et dont les prolongements interpapillaires sont nivelés, on voit des travées épithéliomateuses formées de cellules petites à protoplasma chromophile à noyau compact, présentant peu de mitoses, pas de figures monstrueuses, pas d’épines intercellulaires, pas de kératinisation. Le stroma est constitué par du tissu conjonctif adulte infiltré de rares polynucléaires.
