DES APPAREILS POUR LES FRACTURES SIMPLES

§ H» — Appareils des Anciens, — Hippocrate et ses contemporains. — • ■ — Galien. Paul d’Egine et les derniers chirurgiens grecs.

Nous ne savons rien sur les appareils des anciens avant les temps hippocratiques. Homère, si fertile en descriptions de blessures , ne nous montre nulle part un combattant

atteint de fracture et se retirant du champ de bataille. Dès que ses héros ont un os brisé, ils sont morts. Cela se conçoit pour les chefs, sur lesquels une fois blessés on se ruait de part et d’autre pour avoir au moins leurs cadavres : quant aux soldats, c’était chose trop vile pour que le poète y arrêtai son attention.

Î1 est certain cependant que long temps avant Hippocrate on s’était occupé avec succès du traitement des fractures; et déjà de son temps les praticiens étaient divisés sur les questions générales aussi bien que sur les questions secondaires. Ils se réunissaient cependant en un point commun , la position à donner aux membres. Pour le membre supérieur, c’était la demi-flexion ; pour l’inférieur, l’extension ; cela était fondé en raisonnement sur l’habitude des membres et la plus grande commodité du malade. Ils différaient surtout en ceci, savoir : à quelle époque de la fracture il fallait procéder à la réduction. Hippocrate voulait qu’on réduisit immédiatement, c’est-à-dire le premier ou au plus tard le deuxième jour : et ceci bien entendu, voici en quoi ■ consistait son appareil.

On commençait par enduire le membre de cérat. Le chirurgien prenant alors une bande assez courte, en appliquait le chef sur le lieu de la fracture môme et y faisait deux ou trois tours, sans trop serrer; après quoi il conduisait sa bande jusqu’à la partie supérieure du membre où elle devait s’arrêter. Une deuxième bande un peu plus longue commençait de même sur le lieu delà fracture; mais après une circulaire simple, elle descendait par des doloires larges et peu serrés jusque vers l’extrémité du membre, pour remonter ensuite vers son origine et finir où avait fini la première. Le sens dans lequel elles devaient s’enrouler autour du membre variait suivant la nature du

déplacement. Si les fragments inclinaient à gauche, on dirigeait les tours de gauche à droite, et vice versa , afin de repousser les fragments dans le sens opposé.

Ces premières pièces d’appareil portaient le nom spécial d ’hypodesmides , ou sous-bandes. On les recouvrait de compresses longuettes enduites de cérat, et, autant qu’il est permis de le présumer, disposées parallèlement à l’axe du membre. Au cas seulement où le membre allait en s’amincissant beaucoup vers l’extrémité, comme à l’avantbras et à la jambe , on appliquait sur le point rétréci des compresses enroulées avec soin, pour égaliser partout le volume du membre. Le tout était enfin assujetti par deux bandes nouvelles, epidesmata , plus longues que les précédentes , dont l’une s’enroulait de gauche à droite, l’autre de droite à gauche ; elles devaient essentiellement remonter du bas jusqu’en haut du membre , sauf seulement quelques tours nécessaires pour les faire redescendre.

La réduction était présumée bien faite et l’appareil bien appliqué si le malade sentait le membre doucement comprimé partout, et un peu plus toutefois au niveau de la fracture. Cette compression semble augmenter la première nuit, et le lendemain la main , s’il s’agit de l’avant-bras , apparaîtra un peu gonflée ; ce sont là des signes favorables et qui indiquent une striction convenable. Elle diminuera vers le soir du deuxième jour , et paraîtra nulle au malade dès le troisième. Il faut alors renouveler l’appareil comme la première fois, et ainsi de suite de trois en trois jours, c’est-à-dire au troisième , cinquième et septième jours de la fracture. De plus, à chaque pansement on augmentera le nombre de bandes-, c’est-à-dire, selon Celse, qui paraît ici n’avoir fait que copier Hippocrate, qu’on se servait de cinq

bandes le troisième jour, et de six le cinquième; il ne paraît pas qu’on allât au-delà.

En général, au septième jour, si les choses se sont régulièrement passées, le membre apparaîtra sans gonflement aucun , tenuior ac gracilior , et les fragments pourront être ramenés au contact plus facilement. Il est temps , dès lors, d’appliquer les attelles , narthêkes. On les met par-dessus les bandes , avec la précaution d’en placer une plus épaisse que les autres sur le lieu où les fragments font saillie; et on les maintient avec des liens très lâches , de telle sorte que cette striction nouvelle n’ajoute rien à celle des bandes. On resserre d’ailleurs les liens tous les trois jours.

Si l’on a la certitude que la coaptation est exacte , si , d’un autre côté , il n’y a nul prurit et nulle crainte d’ulcération sous le bandage, on laisse les attelles en place jusqu’à la complète consolidation. Ainsi, pour les fractures de l’avantbras , la consolidation se faisant en trente jours, les attelles mises le septième jour demeuraient au-delà de vingt jours en place. Il en était tout autrement si le chirurgien concevait quelques doutes touchant le juste rapport des fragments ; alors, à peu près vers le milieu du temps que les attelles devaient demeurer appliquées, ou même un peu auparavant , il fallait enlever tout l’appareil , procéder à la réduction définitive, et remettre les bandes et les attelle# comme auparavant.

Enfin les attelles enlevées , tout n’était point terminé encore. On faisait sur le membre des affusions d’eau chaude, puis on le recouvrait de ses bandes, en comprimant moins qu’auparavant ; et tous les trois jours on renouvelait fappareil, en diminuant chaque fois le nombre des bandes, ce qui allongeait le traitement d’environ sept jours.

Au total, si on s’arrête à la composition de l’appareil d’Hippocrate, on voit qu’il se composait presque exclusivement de compresses, de bandes et d’attelles ; et avant d’aller plus loin, il est bon de jeter un coup d’œil sur ces divers objets.

Les compresses étaient de toile de lin , pliées en trois ou en quatre, larges de trois à quatre doigts, et delà longueur de l’appareil même. Elles répondaient donc assez bien à ce qu’on appelle de nos jours compresses longuettes .

Les bandes étaient de toile de lin ou de laine ; mais pour les fractures on se servait des bandes de lin, comme plus propres à comprimer. Leur largeur variait de trois à six travers de doigt ; leur longueur, selon l’indication à remplir. Elles étaient roulées à un ou deux globes ; et ceci demande quelque attention. Les anciens ne connaissant pas l’usage des épingles, ne pouvaient arrêter leurs bandes que de deux manières, ou bien en liant ensemble les deux bouts , de là les bandes à deux globes 5 ou bien en cousant le bout resté libre. Pour les fractures des membres où l’on mettait des attelles, les nœuds des bandes auraient rendu l’appareil inégal; on se servait donc de bandes roulées à un globe. Mais alors les plus minutieuses précautions étaient prises pour leur assurer une juste solidité ; ainsi, afin d’assujettir le premier bout, vous avez vu qu’Hippocrate le collait à la peau à l’aide du cérat ; car ce cérat répandu sur le membre, sur les compresses, n’avait pas d’autre usage; il servait uniquement d’agglutinatif. Quant au chef resté libre, on le cousait sur les révolutions de la bande , à la partie supérieure du bandage, et en cas de plaie, du côté opposé à la plaie.

Quant aux attelles, Hippocrate recommande > qu’elles soient légères, unies {œquales ), mousses et arrondies à leurs extrémités, plus courtes que l’appareil des bandes, auquel

elles servent seulement d’appui extérieur , plus épaisses, comme il a été dit, du côté où les fragments font saillie. Ainsi, pour une fracture du milieu de la jambe, par exemple, elles ne devaient point dépasser, ni peut-être môme atteindre les malléoles et les tubérosités supérieures du tibia. Que si la nécessité obligeait à étendre l'appareil sur des saillies osseuses sous-cutanées, il fallait ou disposer les attelles sur les côtés de ces saillies, ou les recouvrir à leur niveau, pour éviter une compression douloureuse. Ces détails, qui ne sont pas sans intérêt, nous laissent cependant ignorer deux choses d'une importance capitale , savoir, de quelle matière étaient faites ces attelles, et en quel nombre on les appliquait.

Touchant le premier point, les auteurs grecs sont absolument muets ; Celse ne dit que ce peu de mots : ferulœque super accommodandœ sunt , quœ flssœ circum'positœque ossci in sud sede continent; et c’est d’après ce passage assez obscur que les écrivains modernes ont supposé qu’il s’agissait de tiges de férules fendues par le milieu. Quoiqu'il en soit, on voit du moins qu’on en appliquait un certain nombre \ et cela apparaît plus manifestement encore d’après ce passage de Paul d’Egine : deinde land aut stuppd ferulas mediocriter involutas, in orbem fracturœ circumdamus , non minore quam digitispatio invicem distantes. C’était donc une sorte de grillage dont on enveloppait le membre ; il ne parait pas cependant que les attelles fussent unies les unes aux autres, comme dans quelques appareils plus modernes. On nous a conservé dans le traité des Lacqs d’Oribase, la tigure d’un avant-bras ainsi entouré d’attelles ; les attelles v sont tenues appliquées sur le membre à l’aide d’un lacq assez compliqué, appelé le Lacq des matelots , Laqueus nauticus .

Tel était , autant qu’il m’a été possible de le reconstituer,

l’appareil adopté par Hippocrate pour les fractures des membres en général ; mais il convient encore d’exposer quelles étaient ses vues dans les diverses manœuvres de son application.

La première bande avait pour but d’exprimer le sang de la partie fracturée, et de le refouler vers la partie supérieure du membre ; la seconde vers la partie inférieure ; et c’était pour mieux remplir ce but que les premiers tours se faisaient sur la fracture même , et que la striction un peu plus forte en ce point devait aller en diminuant vers le haut et vers le bas. Cette compression regardée comme un moyen de dissiper la tuméfaction , il devenait essentiel de la maintenir toujours à un degré convenable ; de là, le précepte delà renouveler toutes les quarante-huit heures, et même de la renforcer légèrement à mesure qu’on s’éloignait de l’époque de la fracture. Le septième jour était le terme moyen où elle avait produit son effet ; mais il n’en était pas toujours ainsi, et pour les membres épais et charnus il fallait souvent la prolonger davantage. Ainsi , pour le bras , Hippocrate dit qu’on mettra les attelles le septième ou le neuvième jour; pour la jambe , le septième, le neuvième ou le onzième. D’un autre côté, Galien observe très judicieusement que si le membre se présentait dès le troisième jour dans les conditions que l’on aiten 1 d’ordinaire au septième , on pourrait dès ce moment appliquer les attelles.

Les attelles n’avaient pas d’autre but que les nôtres, de maintenir les os dans une parfaite immobilité. Enfin, après renlèvement des attelles , les affusions d’eau chaude avaient pour indication de rappeler les humeurs dans le membre , afin, dit Galien , de nourrir et corroborer le cal.

Que si maintenant nous cherchons à apprécier cet appareil au point de vue de nos connaissances modernes, nous

y trouverons plusieurs choses dignes d’éloges , d’autres futiles , et enfin d’autres sur lesquelles l’expérience n’a pas dit son dernier mot.

Ainsi , s’assurer contre l’inflammation de la partie avant d’appliquer un appareil solide, c’est là un principe que j’adopte dans toute son étendue. Je sais bien qu’il est regardé comme inutile aujourd’hui par un bon nombre de chirurgiens; mais j’aurai plus tard occasion de discuter leurs arguments. Seulement , le moyen employé par Hippocrate me paraît trop périlleux. C’est la compression méthodique, renouvelée de nos jours- avec succès par M. Velpeau, avec cettedoubledifférencequeM.Aelpeaul’établit uniformément surtout le membre, tandis qu’Hippocrate la faisait plus forte sur le foyer de la fracture et de l’inflammation à venir ; mais si par là il accroissait le danger peut-être, il y parait, d’un autre côté, par cette étude minutieuse des signes d’une compression bien faite, et parce soin rigoureux de renouveler l’appareil toutes les quarante-huit heures.

Quoi qu’il en soit, le temps de l’inflammation passé, il révisait la coaptation des fragments, chose plus facile alors, et pratique sagement raisonnée. Si cette coaptation ne laisse nul doute , application des attelles qu’on laisse en place tout le temps nécessaire à la consolidation ; c’est un véritable appareil inamovible : bien plus, avec cet avantage, que dans les appareils désignés aujourd’hui sous ce nom, l’amaigrissement du membre laisse à la longue entre la peau et l’appareil un intervalle que l’on ne peut combler , tandis qu’Hippocrate, resserrant ses liens tous les trois jours , obtenait une pression toujours uniforme et un contact toujours persistant entre l’appareil et le membre.

Mais il a posé un autre précepte , qui n’a pas été toujours suffisamment compris, et que j’adopte d’autant plus corn-

plétement que j’y étais arrivé pour moi-même, avant de l’avoir retrouvé dans Hippocrate. Pour peu que vous ayez de doute sur la coaptation , renouvelez l’appareil vers le milieu du temps que les attelles doivent rester en place. Ainsi dans la fracture de l’avant-bras , les attelles , mises le septième jour, devront être enlevées du vingt-septième au trentième ; c’est du dix-septième au dix-neuvième jour qu’il faudra visiter la fracture. Pour le bras, attelles placées

le septième ou neuvième jour, laissées jusqu’au quarantième; c’est du vingt-troisième au vingt-quatrième jour qu’on examinera l’état du cal. Pour la jambe, d’après un calcul analogue, du vingt-troisième au vingt-cinquième; pour la cuisse, du vingt-septième au trentième jour. Or, dans une fracture simple, à marche régulière, vers ces époques ou à peu près le cal est déjà formé, mais non encore passé à l’état osseux : on peut donc dans beaucoup de cas réduire encore les fragments qui feraient saillie; et j’ai trouvé de plus, chose remarquable, qu’en les refoulant alors en place, il semble qu’ils s’enfoncent dans le moule fibro-cartilagineux du cal, et ils ont certainement moins de tendance à se déplacer de nouveau. Il ne faudrait cependant pas croire que le succès soit aussi facile, ou qu’il puisse même être obtenu dans tous les cas.

Je ne dirai rien de la matière des attelles ; toutes seront bonnes quand eltes réuniront les conditions exigées par Hippocrate. Quant à leur nombre, il me paraît mieux calculé que dans beaucoup de nos bandages modernes pour étayer tous les points du membre ; et en cela il se rapproche

des appareils inamovibles actuels.

Reste enfin leur longueur, qui choque nos habitudes ; car

où est le chirurgien qui se borne à recouvrir l’avant-bras fracturé sans empiéter sur la main, et avec les bandes et

avec les attelles ? Or déjà l’occasion nem’a pas manqué pour le dire, el je n’hésiterai pas à le répéter ici , ces bandes, ces attelles prolongées sur la main, ne sont justifiées par aucune considération sérieuse et légitime , et elles ont de graves inconvénients. En thèse générale, et j’aurai à revenir sur ce sujet, attelles ou bandages ne sont faits que pour remplacer par un squelette extérieur, le squelette naturel fracturé qui donnait au membre sa forme, sa longueur, sa solidité, et ils ne doivent pas se prolonger au-delà à moins d’indications toutes spéciales.

Il faut ajouter cependant que tout membre fracturé, pour arriver à la consolidation, devant rester un assez long temps dans l’immobilité, a besoin d’une position stable qui la lui garantisse, et que l’appareil que nous venons d’etudier serait insufiisant à cet égard. Mais les moyens de remplir cette indication nouvelle sont divers pour chaque membre, et pour chaque brisure du membre ; ils pourraient être décrits sous le titre cl' appareils complémentaires. Or ces appareils complémentaires ne sont pas oubliés par Hippocrate ; l’écharpe pour l’avant-bras, le bandage de corps pour le bras ; les coussins ou les gouttières pour le membre inférieur. Mais ceci touche au traitement des fractures en particulier, sur lequel ce n’est pas ici le lieu d’insister.

Il resterait maintenant à examiner le principe de la réduction immédiate ; mais il est plus à propos d’abord d’exposer la pratique de ceux qui ne le suivaient pas. La plupart des médecins, nous dit Hippocrate lui-même, que la fracture soit avec ou sans plaie, la pansent les premiers jours avec delà laine en suint; et quand on manque de linge, c’est une assez bonne ressource. Mais d’autres appliquaient la laine pendant deux jours seulement ; et le troisième et le quatrième jour ils faisaient la coaptation etap-

pliquaient le bandage compressif en linge. Hippocrate s’élève fortement contre cette pratique ; car c’est agir sur les parties à l’époque meme où il y a le plus d’inflammation. Enfin d’autres recouvraient le membre, de laine durant les sept premiers jours, et ne procédaient à la coaptation que le septième. Hippocrate accorde qu’ils s’y entendent mieux que les autres ; en effet, le septième jour, le temps de l’inflammation est passé, et la coaptation est devenue facile. Mais il préfère de beaucoup son procédé, attendu, dit-il, qu’il permet d'appliquer les attelles le septième jour, ce qui dans l’autre ne peut avoir lieu que beaucoup plus tard ; et que ce dernier a aussi d’autres inconvénients qu’il serait trop long de déduire.

N’etes-vous pas surpris de rencontrer dans le vénérable vieillard cette formule de critique si légère, et si commode d’ailleurs pour ceux qui n’ont pas de bonnes raisons adonner ? Ainsi voilà le grave inconvénient qu’il signale de préférence à tous les autres: c’est qu’on ne pourra pas appliquer les attelles le septième jour! Et en conséquence son principe à lui de la réduction immédiate, ne repose que sur cette idée tout arbitraire, que les attelles seront mises à jour fixe! Mais cela n’est véritablement pas digne de la gravité d’Hippocrate ; car est-ce donc la loi littérale des trois jours et des trois renouvellements de l’appareil qu’il veut suivre, ou bien l’esprit de cette loi, qui est que l’inflammation seule est un obstacle à l’application de l’appareil définitif? Evidemment s’il ^n’y a pas d’inflammation le septième jour, peu importe que les bandages simples aient précédé; les attelles peuvent et doivent être mises. Et après cela quels sont les autres inconvénients qu’il serait trop long de déduire ? Galien en commentant ce passage, a jugé plus convenable de les exposer. Or tout ce qu’il a pu trou-

ver, c’est ceci, savoir, que le sang n’étant pas expulsé du

lieu de la fracture dès les premiers jours, il est à craindre que l’os ne se corrompe. Cela dépasse assurément toutes les licences de la théorie pure ; d’autant plus qu’Hippocrate admet, et avec raison, que l’inflammation s’apaise aussi aussi bien par ce mode de traitement que par l’autre.

Cette courte discussion ne paraîtra pas hors de propos à ceux qui réfléchiront qu’il s’agit là des principes mêmes de la thérapeutique des fractures ; et que la lutte se représente de nos jours presque dans les mêmes termes. J’aurai à y revenir kplus tard: je dirai seulement ici par avance^que lorsqu’on peut sans grands efforts et sans douleur, non seulement le premier jour, mais le second, le troisième, et à quelque époque que ce soit, ramener les fragments en contact, il faut le faire ; mais que si l’irritabilité musculaire ou l’inflammation ne permettent pas d’arriver à ce résultat sans déployer des forces considérables, il faut attendre, et non pas seulement jusqu’au septième jour, mais jusqu’au quinzième et au vingtième, et plus tard encore en cas de besoin.

De même aussi après Hippocrate , malgré le triomphe de ses doctrines en général, quelques chirurgiens osèrent s’écarter de ses principes dans le traitement des fractures simples. Quelques uns au lieu de deux sons-bandes , en appliquèrent trois ; rare perfectionnement à coup sûr ; mais à toutes les époques il s’est rencontré de ces puérils innovateurs. D’autres, suivis par Celse, commençaient par envelopper le membre de compresses piiées en deux ou trois doubles, et trempées dans un mélange de vin et d’huile ; ils variaient aussi la direction des tours des bandes ; et sur la fin du traitement ajoutaient les frictions aux affusions d’eau chaude.

Galien donna le signal d’une innovation beaucoup plus

— réimportante, Il avait recherché quelle était la figure moyenne des membres, c’est-à-dire celle qui, s’écartant le plus des mouvements extrêmes, fatiguait moins les muscles et pouvait être gardée le plus long-temps sans douleur. Ceci le conduisait tout droit à recommander la flexion dans les fractures des membres inférieurs ; mais devant cette opposition formelle à Hippocrate, Galien recula , et choisit un moyen terme. C’était l’habitude des membres qu’Hippocrate avait prise pour règle ; ce fut l’habitude que Galien voulut également suivre. Seulement il alléguait que certains sujets à métiers sédentaires, demeuraient toute la journée assis et les jambes fléchies ; pour ceux-là donc il fallait fléchir un peu le membre ; et de même pour le bras, il convenait d’étendre un peu plus le coude chez ceux qui par profession l’avaient habituellement étendu. Là se borna sa réforme ; encore oublia-til ce qui pouvait lui donner quelque vie, les moyens d’application. Il dit bien qu’il a vu ses idées justifiées par l’expérience; mais il ne décrit aucun appareil nouveau, ni aucune modification dans les appareils connus -, et sa doctrine restée dans le monde des idées, ne devait en être tirée pour passer dans la pratique que bien des siècles après lui.

Des hommes qui n’avaient ni son autorité, ni son génie, et dont le nom n’est pas même connu, hésitèrent moins à introduire dans la thérapeutique des fractures deux méthodes toutes nouvelles, dont la première mention se trouve dans Paul d’Egine. La première était adoptée par Paul lui-même. On avait perdu de vue l’idée thérapeutique qui avait dicté la conduite d’Hippocrate pendant les premiers jours de la fracture, et on l’avait remplacée par des idées toutes différentes. Si Hippocrate veut qu’on renouvelle le bandage le troisième jour, disait Paul, c’est de peur qu’il ne survienne quelque tension, ou quelque déplacement \ ou que la perspi-

ration ne soit retenue, ce qui amène chez quelques uns non

seulement un prurit incommode , mais quelquefois meme des érosions de la peau par l’acrimonie de la matière. En conséquence, à chaque renouvellement d’appareil, Paul Iotionnait le membre avec de l’eau tiède, pratique déjà conseillée dans Celse ; mais, passé le septième jour , soit que les parties rejettent moins de matière , soit parce que cela favorise la consolidation du cal, il faut mettre de plus longs intervalles entre les levées de V appareil. Ainsi se trouvait fondée la méthode des pansements réitérés, ou si l’on veut des appareils amovibles-, et les grandes traditions antiques étaient perdues. Il ne faut pas au reste l'attribuer à Paul, qui suit ici ce qu’on lui a enseigné ; et peut-être en retrouverait-on les premières traces encore obscures jusque dans Celse lui-même.

Mais à côté de cette innovation dangereuse, et comme pour combattre un excès par un autre, s’était élevée une méthode tout opposée, celle de l’appareil parfaitement inamovible. Les modernes, dit Paul, après le bandage appliquent immédiatement les attelles, pour conserver au membre la forme restituée parla coaptation, les serrant selon le degré de sensibilité et d’inflammation delà partie. C’est bien là la doctrine des appareils inamovibles, telle qu’elle est encore professée de nos jours, et telle que nous aurons à la juger plus tard.

Dans tout ceci il n’est point question de l’extension permanente. Hippocrate savait cependant que les fractures du bras offrent quelquefois du raccourcissement, que pour les fractures du fémur c’est le cas le plus ordinaire; mais tout ce que ce double danger lui suggère, c’est que le raccourcissement du bras est de peu d’importance , parce qu’il peut se cacher; et pour celui de la cuisse, qu’il entraîne la claudication, et qu’il serait préférable pour le malade d’avoir

les deux cuisses cassées pour les conserver de même longueur. Les fractures complètes de la jambe avec chevauchement semblent seules avoir attiré son attention. Quelques chirurgiens attachaient alors le bas de la jambe à un pieu fiché en terre vers le bas du lit-, il n’a pas de peine à démontrer combien cela est illusoire. Il avait lui-même inventé un appareil d’extension permanente pour la jambe , que les copistes postérieurs ont rendu par une figure ridicule, conservée encore dans nos éditions les plus modernes ; et enfin Galien nous apprend que de son temps un médecin de Pergame avait construit un appareil à extension pour le fémur, vraiment très bien imaginé. Mais ce serait sortir de la thérapeutique générale, que de m’occuper plus à fond de ces appareils tout-à-fait spéciaux; il suffit d’en avoir indiqué la première origine. J’ajouterai seulement ici une remarque bien propre à frapper les esprits non prévenus ; c’est que la chirurgie moderne, si dédaigneuse des travaux des anciens, reste souvent, sans le savoir, leur trop servile imitatrice. Ainsi tout ce qu’on a tenté jusqu’à ce jour pour perfectionner l’extension permanente , n’a eu trait, comme au temps de Galien, qu’aux fractures de la cuisse et de la jambe; et, à voir l’oubli où l’on a laissé les fractures du membre supérieur, on dirait que nous avons accepté, comme le dernier mot de l’art, les paroles d’Hippocrate : Que le raccourcissement du bras se peut cacher , et n'a pas grand inconvénient.

Enfin je dirai un mot en passant de quelques appareils bien plus spéciaux encore, mais où se trouve l’origine de méthodes nouvelles que nous allons voir se développer dans les temps postérieurs. Dans les fractures de la mâchoire inférieure, Hippocrate se servait de bandes de cuir souple, collées sur la peau avec de la gomme. Pour les frac-

tures du nez, il recouvrait cet organe avec une pâte de farine bien collante, glutinosa , à laquelle on mêlait quelquefois de la poudre d’encens ou de la gomme, pour lui donner plus de ténacité. Déjà Celse appliquait la farine aux fractures de la mâchoire; il trempait une compresse double dans un mélange de vin, d’huile, de suie d’encens, et de fleur de farine de froment. Galien dans un cas urgent s’était servi de résine liquide, et conseille au besoin de se servir de miel. Nous ne tarderons pas à voir ces moyens exceptionnels étendre le cercle de leurs applications , et devenir enfin d’un usage général pour toutes les fractures.

En résumé, si nous regardons de haut toute cette thérapeutique des anciens , nous y trouvons d’abord ces trois grandes.'et capitales méthodes :

1° Pansements simples les premiers jours , plus tard appareil inamovible; c’est la plus ancienne des trois, et celle qu’Hippocrate avait adoptée avec quelques modifications ;

2° Appareil amovible durant tout le temps de la fracture ;

méthode préférée par Pauld’Egine;

3° Appareil inamovible dès le début; méthode des derniers chirurgiens grecs.

De plus, pour ce qui concerne les appareils , le bandage roulé, et comme nous le verrons plus tard, le bandage à bandelettes séparées ; les attelles de la longueur du membre ; l’écharpe, les gouttières hyponarthéciques, les appareils à extension permanente, quelques appareils solidifiables ; et j’allongerais de beaucoup cette liste si je fouillais plus avant dans l’histoire du traitement des fractures en particulier.

§ III. — Appareils des Arabes. — Albugerig. — Athuriscus. — » Rhasès. — Avicenne. — Albucasis.

Avant d’aborder l’histoire de cette partie de l’art chez les Arabes , il est nécessaire de rappeler les difficultés de cette tâche , afin que le lecteur ne nous attribue pas un défaut de précision et de clarté que nous ne pourrons pas peut-être toujours éviter. Nous ne connaissons la plupart des Arabes que par des traductions latines faites dans le moyen âge, par des hommes qui n’entendaient pas toujours bien les deux langues ; et Casiri les enveloppant toutes dans une réprobation générale, les appelait des perversions plutôt que des versions. C’était surtout à l’occasion de celles de Rhasès qu’il parlait delà sorte; encore Casiri, qui n’était pas médecin, ne pouvait juger combien de contre-sens avaient été commis dans la traduction des termes de l’art. Du reste, j’ai depuis long-temps remarqué qu’un médecin même ne pouvait mériter grande confiance quand il s’avisait de traduire des matières chirurgicales ; et pour n’en citer qu’un exemple, Gardeil a bien eu le courage de faire employer à Hippocrate les fanons , qui ne furent inventés que plus de quinze siècles après. Or, on rencontre dans les versions de Rhasès nombre d’erreurs du même genre, et qu’il est facile de reconnaître ; ainsi , pour ne pas sortir de notre sujet , quand Rhasès traduit littéralement le texte de Galien où il est question d’attelles, le traducteur remplace les attelles par des emplâtres constrictifs ; et là où Galien parle de glossocome,on lui fait parler des grandes attelles. On comprend combien , à travers ces erreurs qui vont droit au fond des choses, la marche de l’historien est difficile et pénible, surtout quand personne ne l’a frayée devant lui.

Or, c’est précisément dans le Continent de Rhasès qu’il nous faut rechercher l’origine des plus remarquables innovations des Arabes. C’est là, par exemple, que nous voyons leurs chirurgiens, tantôt suivant une idée qui remonte à Hippocrate, tantôt créant par eux-mêmes , ouvrir des voies toutes nouvelles au traitement mécanique des fractures. Vous vous souvenez de la courroie enduite de gomme qu’Hippocrate recommandait pour la fracture de la mâchoire; voici ce que dit un chirurgien arabe, Abugerig ou Albugerig , dont le nom même aurait péri sans Rhasès.

« Albugerig dit : la gon\me guérit les fractures des os , lorsqu'on en fait un emplâtre. »

Rhasès revient à plusieurs reprises sur cette pratique, et nous apprend ailleurs qu’il s’agissait de la gomme arabique. Du reste, Albugerig ne s’était point arrêté là. Il recommandait la mumie , comme apaisant les douleurs et hâtant le cal , soit qu’on la donnât à l’intérieur , soit qu’on l’appliquât en emplâtres; non point la mumie égyptienne , dont plus tard Paré combattit si énergiquement l’usage interne; mais cette espèce de bitume naturel qui distille des rochers en deux provinces de la Perse, qui réunit, suivant Avicenne, les vertus de la poix et de l’asphalte ensemble, et dont, au rapport de Chardin, les Persans modernes font encore un grand usage à l’intérieur.

Le sel et le riz broyés étaient également employés, et peut-être cette bouillie de riz était-elle un emprunt fait aux peuples de l’Indoustan , qui , dit-on , en font encore usage aujourd’hui dans leurs appareils à fractures; et enfin, ajoute Albugerig , etiam calx extincta et gypsum mortificatum.

Yoilà l’origine de l’appareil de plâtre, qu’Eaton , sur la fin du xvme siècle, retrouva encore en vigueur à Bassora, aux lieux mêmes où Rhasès avait exercé, et où il avait vu

la pratique ou Iules ouvrages d’Albugerig. Le plâtre n’était pas seul employé; déjà Albugerig lui faisait concurrence avec la chaux éteinte; un autre chirurgien, Athuriscus, avait modifié ces premières inventions. Il avait d’abord une pâte faite avec la chaux, obtenue par la cuisson de certaines coquilles , concularum , et le mucus des coquillages memes; et il déclare cette pâte admirable.

« Mais si tu fais ton appareil avec la chaux et le blanc d’œuf, il sera plus admirable et plus utile encore; en effet il deviendra dur comme une pierre , et on n’aura besoin de l’enlever qu après l’entière guérison. »

D’autres, comme Saher, avaient imaginé de nombreuses formules d’emplâtres consolidatifs; et, autant que j’ai pu le comprendre, Rhasès employait à la fois les attelles et les emplâtres, ou, pour parler plus exactement, les mélanges solidifiants; et il donne des règles assez importantes à suivre dans leur emploi. *

Il se prononce d’abord nettement sur la question de l’époque à laquelle il faut appliquer l’appareil définitif. Les chirurgiens de son temps appliquaient directement les mélanges solidifiants sur la peau , et dès le premier jour. Rhasès blâme cet usage. Gela réussit, dit-il, quand il n’y a ni inflammation, ni plaie; mais le plus souvent ce contact et cette striction prématurée déterminent de la fièvre ( peutêtre faut-il entendre plus simplement de Y ardeur ou du prurit), des ampoules et d’autres inconvénients. En général, il faut donc dans le début se contenter de recouvrir le membre de bandes légères ; et quand toute crainte aura cessé , on en viendra à l’appareil définitif.

Il ne donne aucun détail sur la façon d’étendre le mé-

lange autour du membre ; il paraît seulement qu’il recouvrait au préalable la peau d’une bande roulée à deux globes.

Quant aux attelles, il s’écarte des idées des anciens, qui appliquaient toujours des attelles de la longueur de l’appareil : il est des cas, dit-il, où la réduction ne peut être bien maintenue qu’avec des attelles plus petites, qui se moulent sur la configuration du membre; seulement il les soutenait par des attelles ordinaires.

Ainsi c’est à Rhasès qu’est dû l’usage des petites attelles conservées jusqu’à nos jours par beaucoup de chirurgiens. Peut-être est-ce aussi à son époque qu’il faut faire remonter l’usage des grandes attelles, magne p tabulœ , que nous verrons recommandées par Avicenne pour les fractures du membre inférieur. J’ai dit plus haut que d’après la version latine, Rhasès aurait cru voir les grandes attelles dans Galien , et peut-être l’erreur viendrait-elle du traducteur arabe de Galien lui-même. Quoi qu’il en soit, Rhasès ne les adopte pas.

Je ne vois pas non plus qu’il se prononce à l’égard des appareils en chaux ou en plâtre , à moins qu’on ne prenne la phrase suivante pour l’expression de son opinion, tant pour ces appareils trop durs que pour les appareils trop mous des anciens : « Les bandages mous ne servent à rien , les bandages solides produisent de la douleur et de V inflammation.» Mais peut-être aussi ne s’agit-il là que de la striction trop faible ou trop forte exercée par les bandes, ou par quelque appareil que ce soit.

Enfin, l’appareil définitif une fois mis en place, il ne faut l’enlever qu’après l’entière guérison.

Ainsi donc, à ne considérer que les principes essentiels , Rhasès continue chez les Arabes la doctrine d'Hippocrate ; pansements simples jusqu’au septième jour, et alors appareil inamovible. En descendant dans les détails, Rhasès a certainement perfectionné l’appareil primitif, en y ajoutant les petites attelles et les mélanges solidifiants.

Avicenne, au contraire, suivit Paul, et fit faire à la thérapeutique des fractures un pas rétrograde dont elle' fut long-temps à revenir. Il établit en règle générale de n’appliquer les attelles que le cinquième jour, ou meme plus tard, et jusque là de renouveler tous les deux jours le ban dage provisoire. Mais, passé le septième jour, c’est-à-dire les attelles une fois mises, il faut lever l’appareil tous les quatre ou cinq jours. Je ne sais comment accorder avec cette règle positive la remarque qui vient après , qu’il serait à désirer de conserver les attelles en place jusqu’à vingt jours.

On comprend qu’avec cette nécessité, les appareils solidifiables d’Albugerig et de Rhasès auraient été excessivement incommodes. Aussi, tout ce qu’Avicenne emprunte à Rhasès , ce sont ses petites attelles et sa bande à deux globes; mais, s’écartant de lui pour tout le reste, il adopte les très grandes attelles que Rhasès avait rejetées; pour les fractures du bras, par exemple, il veut que le membre soit cerné de quatre côtés par quatre attelles de bois d’alcona, ou d’olivier, ou de grenadier, ou de bois analogues; ces attelles doivent non seulement dépasser le bandage, mais même les articulations. Pour les fractures de cuisse, il allonge ses attelles depuis le bassin jusqu’au-delà du pied; il les fait fortes, larges, un peu concaves; et comme avec cette longueur et cette solidité elles auraient froissé les par-' ties saillantes des membres, sans même s’appliquer exactement sur tous les points, Avicenne les double par les coussins ou paillassons , pulvini; et telle est enfin l’origine des appareils vulgaires, préférés encore par Boyer, par Dupuytren, et par nombre de chirurgiens de nos jours.

Enfin vient Albucasis, qui représente la chirurgie arabeespagnole, comme Rhasès et Avicenne la chirurgie persane.

Le premier, si je ne me trompe, il établit ce principe qu’on retrouverait toutefois virtuellement dans le traité d’Hippocrate, que si la fracture est récente et sans inflammation, il faut s’empresser de la réduire; que, s’il y a de l’inflammation, il faut attendre qu’elle soit dissipée. Pour le temps de l’application et des renouvellements de l’appareil, il suivit malheureusement Avicenne, mais non pour l’appareil lui-même. Avant toutes choses il recouvrait le lieu fracturé d’étoupes, sur lesquelles il étendait un Uniment convenable; première trace des étoupades que nous verrons bien“ tôt si largement employées. Là-dessus viennent les bandes et les attelles; et ces attelles, faites de cannes fendues par le milieu, ou de sapin, ou de branches de palmier, ou de saule, larges d’un travers de doigt, séparées l’une de l’autre d’un intervalle un peu moindre, reproduisaient assez fidèlement celles de Paul et des anciens. Quant aux liniments qu’il étendait sur ses étoupes, il en donne plusieurs formules, dont la plus commune était un mélange de fleur de farine et de blanc d’œuf.

Mais ce qui frappe le plus singulièrement dans la doctrine d’Albucasis , c’est la position toute nouvelle qu’il recommande pour les fractures du bras et de la cuisse. Dans les premières, il voulait que l’avant-bras fût fortement fléchi de manière à servir d’attelle antérieure, la main embrassant le haut de l’épaule. Pour les autres, il pliait également la jambe jusqu’à la fesse, en sorte qu’elle servait jusqu’à un certain point d’attelle extensive; et il déclare que c’est le seul moyen d’éviter le raccourcissement. Je ne sache pas que personne après lui se soit servi d’un moyen aussi étrange, et je me borne à le mentionner.

Si nous résumons ce qui vient d’être dit delà pratique des Arabes, nous voyons que la méthode inamovible absolue

adoptée par les derniers chirurgiens grecs eut parmi eux des partisans, et fut peut-être l’idée première qui donna naissance à ces appareils solidifiables, mieux appropriés que tous les autres à la méthode, mais que les maîtres de l’art furent unanimes à la rejeter ;

Qu’entre ceux-ci, llhasès resta fidèle à la méthode hippocratique, tandis qu’ Avicenne et Albucasis suivirent la méthode de Paul ;

Et enfin que nous sommes redevables aux Arabes de trois innovations qui ont eu chacune un succès durable , les petites attelles de llhasès , les grandes attelles et les paillassons d’Avicenne, et les appareils en plâtre et les étoupades d’Abulgérig, d’Athuriscus et d’Albucasis.

Il paraît que M. A. Jaubert a appris à M. H. Larrey que les chirurgiens persans de nos jours ne changent presque jamais les appareils des fractures ; on peut l’affirmer du moins pour les appareils en plâtre : en sorte que les principes de llhasès auraient prévalu en ce point.

§ IV. — Appareils du moyen âge ou des arabistes. — üoger.

Hugues de Xiucques. — Lan franc. — Maître Pierre. — Guy de

Chauliac.

Nous rentrons pleinement cette fois dans le règne des appareils albumineux, et le respect hautement proclamé pour les Arabes n’empêchera pas de perfectionner ou du moins de modifierles appareils ; nous aurons même à signaler un retour remarquable à certaines doctrines anciennes.

Le chirurgien le moins hardi du xnf siècle en fait de fractures, Brunus, copie à peu près les appareils d’Albucasis et d’Avicenne; et il n’est peut-être pas hors de propos de remarquer que c’est là seulement que j’ai trouvé la

mention en langue latine des divers bois avec lesquels Albucasis faisait ses attelles , la version de Gérard et meme celle de Channing n’ayant rendu qu’à moitié ce passage. Mais pour ce qui regarde les fréquents renouvellements de l’appareil, tu peux le lever tous les trois jours, dit-il naïvement, pour te tenir V esprit en repos; mais cela est nuisible à la consolidation.

Avant Brunus, Roger, ou plutôt le docteur Salernitain qu’il avait eu pour maître, levait l’appareil tous les trois jours jusqu’au neuvième , mais de ce moment le laissait en place jusqu’à la consolidation. Voici en quoi consistait cet appareil. On prenait une bande large de quatre doigts que l’on trempait dans le blanc d’œuf, et avec laquelle on serrait très bien le membre. Par dessus on appliquait une compresse pour en égaliser le diamètre, puis une dernière bande, puis des attelles, et une corde pour les serrer. Le neuvième jour, et pour l’appareil définitif, on commençait par étendre sur le membre une poudre rouge, composée entre autres choses de poix, de mastic, de sang-dragon, qui, recouverte de la bande albuminée, devait former là une couche extrêmement solide.

Hugues de Lucques avait imaginé un appareil plus doux et plus solide à la fois. D’abord il frottait le membre avec une couenne de lard, et l’enduisait ensuite de miel. Ces préliminaires sembleraient absurdes, si nous ne nous souvenions que pour appliquer le plâtre, par exemple, il est utile d’enduire la peau d’huile ou de cérat pour éviter les adhérences des poils. Ceci fait, il entourait d’abord la fracture d’une bande large de cinq travers de doigt ^ puis il prenait un gâteau de bonne étoupe ou de vieux linge blanc, bien égal partout, assez grand pour envelopper tout le membre, et le trempait dans un vase rempli d’albumine. Il

plus longues à se consolider n’exigeaient au plus que deux ou trois renouvellements.

Yoilà, si je puis ainsi dire, les types de tous les appareils albumineux, l’un avec des bandes, l’autre avec des étoupades; et cette description nous dispensera d’entrer dans de grands détails sur tous les autres. Ainsi, il est assez indifférent de savoir que Guillaume de Salicet mettait d’abord sur le membre une compresse trempée dans l’huile rosat; puis, successivement, de grandes compresses chargées d’un de ces mélanges solidiflables des Arabes, farine, blanc d’œuf, mastic, etc.; puis des gâteaux d’étoupes, puis des bandes, puis des attelles. Lanfranc imitait son maître, mais il y a, soit dans son appareil, soit dans ses règles de pratique, quelque chose qui mérite d’être remarqué.

Dans son appareil : pour serrer ses attelles , il avait des liens séparés, de petites canules de sureau ou d’un autre bois canaliculé, et enfin une tige de bois sec et fort, assez fine pour entrer dans ces canules. Les liens étaient passés chacun dans sa canule , puis serrés lâchement autour des membres, de façon que la canule, d’abord transversale, pouvait être ramenée à la direction verticale en resserrant le lien à la façon d’un garrot. Toutes les canules ainsi rangées en ligne les unes sous les autres, on les traversait toutes avec la tige de bois, qui maintenait ainsi tout l’appareil. Je suis entré dans quelques détails à cet égard, parce que ce moyen est adopté par Guy deChauliac, qui ne le décrit pas d’une manière très claire, parce que A L. Ricb ter l’a figuré comme employé encore par Brunswicb, à la fin du xye siècle, et enfin parce que M. Warnier l’a retrouvé tout récemment en usage chez les tribus arabes soumises à Abd-el-Kader.

Quant aux règles de pratique de Lanfranc, il est d’avis

d’abord de réduire la fracture immédiatement, s’il rfy a pas d’accidents, mais, s’il en existe, d’attendre qu’ils soient dissipés ; et par là il se distingue de tous ses contemporains. Ensuite, l’appareil mis, il le renouvelle le septième jour en été, le dixième en hiver, et n’y touche plus à moins d’accidents jusqu’à la On de la cure. Enfin, il examine le prey fallait le blanc de huit œufs au moins, et tout autant que l’exigeait le volume du membre ; et ces blancs d’œufs devaient être battus jusqu’à se trouver convertis en mousse, précaution utile pour les lier et les étaler. Le gâteau s’en trouvant donc chargé sur ses deux faces, était appliqué en plein sur le lieu fracturé, puis sur tout le membre, et fixé par une bande très longue et médiocrement serrée Venaient ensuite cinq plumasseaux bien égaux , de la longueur du membre, d’une largeur telle qu’en les plaçant à côté l’un de l’autre ils enveloppaient toute sa circonférence; on les trempait pareillement dans l’albumine. Ceux-ci étaient encore recouverts d’un gâteau aussi grand que le premier, mais chargé d’albumine seulement à sa face externe. Pardessus enfin venaient des attelles de canne, ou de palmier, ou de sapin , allant seulement d’une articulation à l’autre , placées tout à l’entour du membre, trempées elles-mêmes dans le blanc d’œuf pour mieux adhérer au gâteau et ne pas bouger de place, et ici l’on aperçoit le but de cette couche extérieure d’albumine placée sur ce gâteau ; le tout enfin maintenu par une bande longue et étroite. Ce n’était pas tout; s’il s’agissait, par exemple, d’une fracture de jambe, les gâteaux desséchés auraient pu froisser le genou ; on enveloppait le genou de bonne étoupe sèche. Le pied aurait pu se renverser d’un côté ou de l’autre ; on l’enveloppait tout entier d’un gâteau trempé dans du vin chaud salé, puis par-dessus des étoupes sèches et une bande. Du

reste, point de délai : on réduisait et on habillait la fracture dès le premier moment, et on laissait l’appareil en place un temps considérable, qui n’était pas moindre de quatorze jours, qui pouvait aller jusqu’au vingt-cinquième. On dirait que Hugues sentait le besoin de revoir sa fracture avant le cal définitif, comme le voulait Hippocrate : toutefois Théodorie, son disciple, ne donne nulle raison de cette levée d’appareil. Quoi qu’il en soit, on le replaçait dans le meme ordre, hormis qu’au lieu d’albumine on trempait le tout dans du vin chaud et salé. Ce nouvel appareil restait encore en place de quatorze à vingt jours, en sorte qu’on ne le renouvelait qu’une fois dans la plupart des fractures, et que les mier ce qu’il faut faire dans le cas où une esquille soulève la peau sans la déchirer. Si elle tient ferme, il faut s’efforcer de la remettre en place; elle se réunira avec les fragments. Mais si elle adhère peu et ne paraît pas susceptible de réunion; de meme si, ne pouvant être réduite, elle pique les chairs et cause une douleur continuelle, Lanfranc n’hésite pas, il incise la peau, enlève l’esquille, et applique ensuite le traitement des fractures compliquées. Certes cela est hardi et décisif, et ne révèle pas un chirurgien ordinaire.

Après Lanfranc, Guy de Chauliac attirerait à peine notre attention si, résumant dans son livre ses devanciers, et devenu lui-même l’oracle de ses successeurs, il n’avait exercé sur la pratique générale une si grande et si persistante influence. Son appareil était calqué sur les précédents : de l’albumine, des pâtes solidifiantes, des étoupes, des compresses, des bandes et des attelles. Mais il recommandait d’appliquer l’appareil sans retard; il le levait une première fois du douzième au quinzième jour, puis ensuite tous les sept ou neuf jours, jusqu’à la consolidation; conduite étrange,

et dont il ne donne même pas de raisons. Il offre en revanche quelques détails propres à notre sujet, et qui ne sont pas à dédaigner. Les attelles, jusque là faites exclusivement en bois, commencèrent à se fabriquer d’autres matières, la corne, le cuir, le fer. Le feutre était employé comme remplissage, et Guy en usait lui-même. Il faut dire aussi que l’on avait retrouvé pour les membres inférieurs l’extension permanente, depuis si long-temps perdue ; sans parler du poteau auquel Théodoric attachait le pied du malade, et qui n’avait encore pour indication que d’empêcher son renversement, Guillaume de Salicet avait imaginé de fixer la cuisse et la jambe sur plusieurs points à une longue gouttière; et enfin, touchant plus près le but, un rebouteur de Rome, cité avec honneur par Guy de Chauliac, couchait ses malades sur un lit étroit et percé au niveau du bassin pour faciliter les selles , fixait la cuisse et la jambe par des liens à trois ou quatre endroits des bords du lit , et le pied à un des piliers du bas. Un chirurgien d’Arles, maître Pierre, souvent cité par Guy, avait imaginé les fanons, dont j’aurai plus tard à tracer l’histoire ; et Guy lui-même, employant pour le membre inférieur les fanons et les grandes attelles à la fois, cherchait à opérer l’allongement à l’aide d’un poids de plomb attaché au pied par une corde jouant sur une poulie ; invention heureuse, s’il n’avait pas oublié la nécessité de la contre-extension. Enfin , c’est encore Guy qui a parlé le premier des berceaux pour recouvrir les membres fracturés, et de la corde pendante sur le lit pour fournir un point d’appui au malade. Là s’arrête l’histoire des appareils dus aux arabistes. Pierre d’Argelata, au xve siècle, se contenta de copier Guy de Chauliac; et Jean de Vigo, au commencement du xyi6, ne fait guère encore qu’en reproduire la doctrine. Il faut noter cependant qu’en parlant des at-

telles de cuir, Pierre d’Argelata ajoute qu’elles seront accommodées à la forme du membre, idée toute nouvelle, et que nous verrons se développer dans le siècle suivant.

§ V.— Appareils des XVIe et XVIIe siècles. — Paracelse. — A. Paré. — Fabrice d’Aquapendente. — Scultet. — Wiseman.

Ces deux siècles comprennent à peu près pour l’objet qui nous occupe, la durée de l’Ecole hippocratique ; toutefois nous n’avons pu inscrire ce nom en tête de notre article, attendu que le .premier appareil dont nous avons à

parler appartient à une école toute différente, celle de Paracelse.

Sprengel a écrit qu’il prétendait guérir les fractures sans appareil contentif, ce qui est tout-à-fait inexact. Il est bien vrai que Paracelse rejetait les coussinets et les attelles ordinaires , soit dans les fractures compliquées, soit dans les fractures simples, et qu’il voulait qu’on les pansât deux fois par jour. Mais pour maintenir les fragments en contact parfait sans opérer de striction dangereuse, il avait imaginé des cercles de fer attachés â des vis , dont il ne donne pas d’autre description, mais qu’il montrait à ses disciples. Dariot , son traducteur, a cherché vainement quelques détails sur cet appareil, et, désespérant d’en trouver, il en a imaginé un qui paraît assez bien répondre à ce que Paracelse attendait du sien. Supposez un cercle de fer passé au-dessous du genou, un autre au-dessus des malléoles, maintenus écartés à distance convenable par deux tiges d’acier qui s’y rattachent à l’aide de pas de vis et d’écrous ; et vous aurez l’appareil de Dariot, et probablement celui de Paracelse; mais il convient d’ajouter que, sauf la matière et la généralisation de son emploi, c’est une copie manifeste de 1 ’appa-

reil pour les fractures compliquées de la jambe imaginé par Hippocrate.

Sans le savoir donc et sans le vouloir, Paracelse se rapprochait en ce point de l’école antique qu’il combattait sur tous les autres. Voyons ce que les véritables hippocratistes avaient emprunté ou ajouté aux travaux de leur maître. A leur tête par le génie et par les dates, se présente A. Paré.

Dès 1545 Paré avait parlé des fractures, et il énumérait parmi les instruments employés alors les attelles de bois, de plomb, de fer-blanc, de cuir corroyé, de gros papier de charte ,

ou d’écorce d’arbres; le plomb ou le carton servait aussi à

construire des gouttières moulées sur la forme du membre,

comme à l’avant-bras ; idée dont j’ai signalé la première trace dans Pierre d’Argelata ; en 1552, le plomb était remplacé par le fer-blanc, dont Paré est aussi le premier qui ait parlé. Quant au carton, j’ignore l’époque ’de son invention; mais le papier de chiffons ayant été fabriqué dès 1367,

le carton avait dû suivre de bien près ; et l’on voit qu’il avait fallu près de deux siècles, et le passage d’une école à une autre, pour le faire essayer en chirurgie. Je signalerai ici une résistance bien plus étrange encore à l’adoption d’un moyen nouveau, qui cependant apportait toute une révolution dans l’application des bandages ; je veux parler des épingles. J’ai dit comment les anciens, manquant d’épingles , arrêtaient la fin de leurs bandes ; au début du XVIe siècle on n 'était pas plus avancé. Mais les épingles ayant été inventées en 1570, ou même suivant quelques uns vers 1540, on pouvait s’attendre à une réforme; il n’en fut rien. Paré, qui se servait d’épingles pour certains usages, continua de coudre et de lier ses bandages ; toute

son école en fit autant. Il est curieux même de noter que le bandage de Scultet,dont l’ouvrage parut en 1653, arrêtait par

un nœud sa dernière bandelette ; et enfin ce n’est qu’après plus d’un siècle écoulé, et encore après le renversement d’une école par une autre, que nous voyons les épingles employées dans les bandages, et mentionnées pour la première fois à cette occasion par Dionis.

Pour en revenir à Paré, on le trouve dans ses diverses publications balançant entre la doctrine d’Hippocrate et celle deGuy, allant de l’une à l’autre, les combinant quelquefois, et le plus souvent finissant par se ranger de l’avis d’Hippocrate, même contre son propre sentiment. 11 avait écrit en 1564, que si le pied ou la main étaient gonflés par suite de quelque fracture, c’était là qu’il fallait commencer le bandage; et il ajoutait en marge : Belle observation pour le traitement des fractures ; et en effet, ce précepte est aujourd’hui universellement adopté. Mais cela contrariait un précepte d’Hippocrate ; et dès 1575, Paré avait rayé de ses

OEuvrescet intéressant passage. De même il reconnaissait l’inconvénient de renouveler si souvent l’appareil ; et il avouait que s'il n’y avait aucun accident , il serait bien d’avis de le lever le plus tard possible ; mais un peu plus loin 1 autorité l’emportait. Notons en passant ses innovations, l’emploi d’un coussin circulaire sous le croupion, et d’une gouttière perforée vers le talon, pour éviter des escarres ; il mettait aussi des bâtons au centre des fanons pour les rendre plus solides -, mais peut-être était-ce déjà l’usage avant lui. Tl avait aussi, et même pendant long-temps, tait usage du blanc d’œufs, que l’on trouve également recommandé par

plusieurs de ses contemporains.

Il en était ainsi par toute l’Europe. En Italie Fabrice d’Aquapendente, en Allemagne Scuitet , Wiseman en Angleterre, recommandaient à l’envi les appareils d’Hippocrate, tout en y mêlant le blanc d’œut et les pâtes solidifiantes îles

arabistes , et Ton retrouve des traces de cette combinaison fort avant dans le xvme siècle. Faute d’avoir bien suivi la filiation de cette pratique, quelques écrivains récents se sont mis à rechercher dans les auteurs de l’époque précédente des témoignages de l’emploi des appareils albumineux; ainsi, pour la France, on a remonté jusqu’à Belloste, et l’on aurait tout aussi bien pu citer A. Paré ( voy. mon édition, t. II, p. 303, 343, etc.) 5 en Angleterre, on a cité Cheselden , qui n’était qu’un écho de Wiseman ; et enfin les étoupades de Moscati n’étaient que la dernière expression des étoupades des Arabes, transmises de siècle et siècle par Hugues de Lucques, Pierre d’Argelata , Jean de Yigo et Fabrice d’Aquapendente. Tout ce qu’on peut accorder à Moscati et à Cheselden , ' à part l’application de l’appareil à des indications nouvelles, c’est que l’un et l’autre le jugèrent assez solide pour se passer d’attelles ; mais en cela môme ils avaient été devancés par Wiseman , qui dans les fractures compliquées avait reconnu, comme nous le dirons, que des compresses trempées dans le blanc d’œuf pouvaient suppléer aux attelles pour assurer la solid té du membre.

Au lieu donc de citer ces trois autorités modernes comme présidant en quelque sorte à l’invention des appareils albumineux, il lallait les montrer comme les derniers soutiens d’une pratique qui avait ses racines dans la haute antiquité, qui avait acquis son plus large développement au moyen-âge, qui avait commencé à décliner à la renaissance de l’hippocratisme , et qui enfin allait se perdre dans un oubli à peu près complet sous l’influence de la nouvelle école cartésienne.

Ii convient cependant de signaler, dans ce retour aux idées antiques qui fit le caractère des xvie et xvne siècles, la réhabilitation d’une idée depuis long-temps perdue,

l’utilité de la position moyenne des membres, avancée en hésitant par Galien , proclamée sans réserve par Fabrice d’Aquapendente. Pourquoi dès lors ne fit-elle pas invasion dans la pratique? Hélas! la réponse est toute naturelle: Fabrice avait trouvé l’idée dans Galien, et il l’adoptait, et il en déduisait logiquement toutes les conséquences *, mais ni Galien ni personne n’avait donné d’appareils convenables pour sa réalisation ; et Fabrice pas plus que Galien, son maître, n’osa se révolter assez contre Hippocrate pour s’en

inventer.

§ VI. — Appareils du XVIIIe siècle. — École française ; J.-L. Petit, Duverney, Ravaton , Sabatier, Besault. — École anglaise 5 Pott , Rromfeild , G-ooch , Aitken , B. Bell.

Après tant d’essais et de travaux accomplis, lorsqu’enfm sur les ruines de l’autorité abattue la raison allait prendre la haute direction des sciences , qui ne s’attendrait à voir la thérapeutique des fractures lancée enfin dans une voie rapide de progrès ? Il fut loin cependant d’en être d’abord ainsi. La chirurgie cartésienne du xvme siècle, dédaignant superbement ce qui avait été fait avant elle, ne pouvait pourtant se défaire aussi bien des habitudes de pratique vulgaire transmises par les pères aux enfants; elle adopta donc sans le savoir les appareils hippocratiques remis en honneur par A. Paré; seulement avec quelques modifications inspirées par la théorie , et avec une théorie que nous allons mettre le lecteur a meme de juger. Du reste, livrée tout d’abord aux idées de chimie et de mécanique qui avaient aussi entraîné la médecine , la chirurgie allait se préoccuper avant tout de la partie mécanique du traitement; les grands principes de pure pathologie de-

vaient rester dans l’ombre un certain temps. C’est en France surtout que cette tendance se fit remarquer; et pendant la première moitié de ce siècle il n’y a à proprement parler qu’une école, l’école française. Mais dans l’autre moitié la chirurgie anglaise, subissant enfin l’influence de la philosophie de Bacon, éleva une école rivale, à laquelle il faut bien reconnaître sur plusieurs points une réelle supériorité. Toute l’histoire chirurgicale du xvme siècle se partage entre ces deux écoles ; et cependant telle avait été l’impulsion vigoureuse donnée d’abord par la France , que c’est chez nous et parmi nous que l’on retrouve les premiers germes des grandes innovations que les autres peuples se sont appropriées. *

Lors donc que commença le xvnr siècle, voici quelle était la pratique des hôpitauxde Paris, et celle qui fut adoptée par les maîtres de l’art. De l’époque convenable pour la réduction et l’application de l’appareil , on ne s’en occupait point. Des indications qui , à parties accidents,' devaient porter le chirurgien à lever l’appareil ou à le laisser en place , pas davantage. On gardait le premier appareil sept ou huit jours, réminiscence toute hippocratique; et J.-L. Petit accordait seulement qu’on pouvait même attendre plus tard. Et, quant au reste de la»cure, le chirurgien devait panser le malade plus ou moins souvent , disait Duverney, selon quil le jugeait nécessaire. Le langage de Heister est plus curieux encore: Lorsque l’appareil ne se dérange point, dit-il, et qu’il n’y a rien d’extraordinaire, on le laisse jusqu’à ce qu’on ait des raisons de le changer, et souvent ilse passe ainsi quatre , cinq et huit jours sans qu’on le renouvelle. Tout ceci était formulé sans autre explication; mais les explications commençaient avec l’appareil.

On rasait d’abord le membre , et on en apportait deux

raisons : la première, pour que les médicaments ne fissent point adhérer l’appareil aux poils ; elle est au moins spécieuse; la deuxième, afin d’ouvrir les pores de la peau, ce qui facilite la transpiration et la pénétration des remèdes.

On étendait ensuite sur le membre une compresse mouillée d’eau-de-vie camphrée, d’eau de Saturne, oudequelque autre mélange spiritueux ou mucilagineux , réminiscence de Celse. C’est laque triomphait la pratique nouvelle. Il fallait bien se garder d’imiter ces chirurgiens de campagne, qui après avoir mêlé du bol, de la terre sigillée, etc., a\ ec du blanc d’œuf, appliquaient le tout sur uneétoupade dont ils enveloppaient le membre fracturé ! C’était une espèce de mastic qui bouchait les pores , tandis que les liqueurs dont on imbibait la compresse étaient destinées à remédier aux désordres des téguments: notre principale intention , ajoutait Duverney, étant de rendre latempérature de la partie blesssée libre et facile , de résoudre les sucs qui peuvent être infiltrés dans les téguments , etc.} et son admiration pour sa compresse et ses liqueurs l’emportait si loin, qu’il arrivait à cette exclamation triomphante : Voilà ce qu onpeut appeler défendre la partie malade ! *

La partie ainsi défendue, on appliquait les deux premières bandes d’Hippocrate , absolument comme Hippocrate , en commençant les circulaires sur la fracture meme; mais les raisons étaient bien différentes; c’était pour affermir l’endroit d’abord , et de plus pour contenir le suc nourricier, et empêcher qu’il ne s’échappât trop abondamment et trop irrégulièrement autour de la fracture , ce qui ferait un cal très difforme. Ajoutez des compresses pour égaliser le membre, puis la troisième bande'd’Hippocrate, puis des attelles en carton , réminiscence de Paré, et des liens ; puis pour le membre inférieur des fanons, et vous aurez l’appareil de

Duverney , l’appareil de J.-L. Petit , l’appareil presque universellement employé à cette époque Cependant quelques chirurgiens n’avaient point voulu rompre aussi complètement avec le blanc d’œuf, si cher aux époques précédentes; et afin de compléter les appareils sous ce rapport , iis mettaient, par-dessus la troisième bande, une compresse trempée dans l’albumine ; c’est une propreté , dit Duverney, mais ce n’est point une nécessité.

Cependant il y eut quelques modifications proposées. D aboi d , et avant toutes choses, it* faut noter ce précepte d’Heister, de différer la réduction quand ii y a une tuméfaction ou une inflammation considérable ; et puis ces deux préceptes de Ravaton : le premier, de ne jamais lever l’appareil avant le quinzième jour ; le second, de le lever toujours du vingt-troisième au vingt-sixième jour chez les jeunes gens, du trente au trente-troisième chez les adultes, pour s’assurer de la coaptation et la rectifier au besoin. Pour l’appareil même, Duverney avança qu’avec une bande assez longue , ou le bandage à dix-huit chefs, ou mieux encore le bandage de Scultet , on pouvait remplacer les trois bandes. J.-L. Petit modifia le bandage à dix-huit chefs et réinventa celui de Scultet en le construisant avec des bandelettes simples ; ii professa aussi que de simples compresses suffisamment épaisses, appliquées sur les différentes faces du membre , rendaient les attelles inutiles. D’une autre part, tout en conservant le nom de fanons , Duverney les avait remplacés par les grandes attelles d’Avicenne. Et enfin, un peu plus tard, au lieu de commencer le tour de bande sur la fracture, on commença par la partie inférieure du membre, et du temps de Pott, c’était déjà, en Angleterre au moins, la pratique ordinaire.

Mais cette simplicité ne pouvait long-temps convenir

au génie mécanique du temps. Déjà , à la vérité pour la fracture compliquée, Solingen avait imaginé une cuirasse en cuivre enveloppant tout le membre; J.-L. Petit en avait vu d’analogues; mais il préférait les boîtes ordinaires, et lui-même en inventa une de ce genre. Vinrent bientôt les attelles en cuivre de Ravaton , son contentif pour le col de l’humérus , son moule en bois , ses bottines en cuivre pour la jambe; et puis la cuirasse plus ingénieuse de La faye , faite d’attelles de fer-blanc jointes à charnières par les côtés , et une foule d’autres dont je me dispenserai de parler.

Mais dans ce dévergondage de la mécanique instrumentale, il y eut quelques idées qui auraient mérité de venir à la lumière en moins fâcheuse compagnie. Dans la boite de J.-L. Petit, la jambe se trouvait fléchie, fléchie à divers degrés, et cette flexion pouvait même variera volonté dans le cours du traitement ; grande idée, passée cette fois à l’application, delà position fléchie pour le membre ^inférieur, et image imparfaite des plans inclinés modernes. Une autre machine de Ravaton contenait en germe l’idée de la suspension, généralisée par Sauter au xixe siècle. D’autres, devançant les planchettes du même auteur, avaient songé à soutenir le membre inférieur avec une planche dépassant de 3 à 4 pouces la largeur du membre, garnie d’un coussin spécial, et étendue de la région des fessesjusqu’au pied.Lafaye avec sa machine avait songé au transport des sujets atteints de fractures au membre inférieur. Enfin de toutes parts on proclamait la nécessité de l’extension permanente. L’extension se faisait par des poids ou par des liens se rendant au pied du lit ; pour la contre-extension, Arnaud l’opérait à l’aide d’un pieu qui traversait le centre du lit, et appuyait contre le périnée du malade ; en même temps pour empêcher la déviation du bassin , il prolongeait le fanon extérieur

jusqu à 1 aisselle, et le fixait à la poitrine et au ventre par deux bandages de corps ; il voulait môme que les liens extensifs et contre-extensifs fussent garnis de moufles. Duverney rabaissait l’attelle extérieure jusqu’au ventre, J.-L. Petit jusqu’à la hancbe ; et enfin Bellocq donnait le premier signal des innombrables machines consacrées depuis au même objet.

Ainsi qu’il arrive d’ordinaire, il y eut une réaction en sens opposé, et Sabatier vint démontrer à l’Académie royale de Chirurgie que les fractures du col du fémur, par exemple, guérissaient aussi bien sans aucun appareil. Déjà les chirurgiens anglais précédés par un chirurgien italien du siècle précédent, avaient adopté une pratique semblable poui les fractures de la rotule: mais tout cela fut mis en oubli lorsque Desault parut.

• Je n’ai pas ici à juger le génie de Desault; qu’il me soit cependant permis de dire que sa plus grande gloire sera toujours d’avoir créé la Clinique chirurgicale. Quant à ses appareils à fractures, auxquels il attachait une haute im— poi tance, je ne sais vraiment pas si on trouverait une seule modification essentielle qui lui appartienne. Il emprunta de toutes parts, à Scultet son bandage, l’appareil pour la clavicule à Paul d’Egine, les grandes attelles à Duverney, l’exclusion des attelles immédiates pour la jambe à Pott, l’attelle à extension à Vermandois: ou pourêtre plus juste, il subit le sort de beaucoup de chirurgiens renommés, qui , faute d’avoir étudié à fond les ressources de l’art, enfantent laborieusement des découvertes qui ne sont trop souvent que des copies. Quant aux idées générales, à part celle de l’extension permanente qu’il réussit à faire adopter, Desault laissa dans l’ombre toutes les autres ; et en soutenant l’utilité de l’extension pour les membres inférieurs,

peut-être ne serait-ce pas trop s’avancer que de dire que c’était la cause de son attelle qu’il soutenait.

Mais pendant que ces choses se passaient en France, un grand mouvement se faisait en Angleterre; et pour en retracer le progrès et l’origine, il est essentiel de retourner sur nos pas. On attribue à Pott cette réforme , il faut au moins lui accorder le mérite de l’avoir fait triompher. Mais plus d’une prétention contemporaine se dressa à côté delà prise de possession de Pott ; nous aurons surtout à examiner celle de Bromfield. Exposons d’abord la doctrine de Pott, autant qu’elle touche à notre sujet.

Ce sont les muscles seuls qui s’opposent à la réduction ; or la demi-llexion, en relâchant les muscles, fait cesser leur résistance.

En conséquence, avec cette position, la fracture peut être tout aussi bien réduite après l’accident que long-temps après; les objections faites contre la réduction immédiate, à cause de la tension, du gonflement, etc., tombent d’ellesmêmes.

La position la meilleure une fois donnée, il n’y a aucune raison pour la changer, et en conséquence on ne doit jamais remuer le membre sans nécessité. Au total le membre demi-lléchi sera couché sur des oreillers par sa face externe, et pansé avec le bandage de Scultet; si c’est la cuisse qui est fracturée, elle reposera sur une gouttière en sapin bien garnie, et sera recouverte par une seconde gouttière ; si c’est la jambe, elle reposera sur une longue attelle externe, et sera recouverte par une attelle interne, toutes deux en bois à la manière ordinaire, ou en carton moulé sur le membre à la manière de Sharp; mais avec cette condition spéciale de dépasser l’articulation du genou et l’articulation

du pied. >

L’ouvrage de Pottparuten 1768; dès 1767, Sharp avait fait connaître les attelles qu’il appliquait dans la position demi-fléchie, mais sans toutefois réclamer de priorité. Mais Bromfield réclama en 1773, et de plus mit en avant quelques principes fort opposés à ceux de Pott.

Presque toutes les fractures, dit Bromfield, sont accompagnées de contusion, et par suite de gonflement ; or la première indication est de dissiper cette tuméfaction soit par les moyens intérieurs , soit par les topiques. Il suffît pour cela de huitou dix jours ; mais fallut-il plus long-temps, la réduction ne doit être tentée qu’après l’entière disparition du gonflement ; et bien que j’aie été quelquefois obligé de la différer plus de trois semaines, ajoute-t-il, le cal n’y a point mis d’obstacles, et la consolidation s’est faite après aussi parfaitement que possible.

Quanta l’appareil, prenant pour exemple la fracture de la jambe, il appliquait parallèlement à l’axe du membre des espèces de compresses graduées, pliées en trois doubles, trempées dans un mélange de blancs d’œufs , de vinaigre et de farine , et placées à la distance d’un pouce l’une de l’autre ; ces compresses en se desséchant constituaient ainsi comme un étui de carton exactement moulé sur le membre.

Il les recouvrait d’une bande roulée, imbibée d’un mélange d’eau-de-vie et de vinaigre; puis venaient les attelles ou les fanons de paille, et les liens. Il préférait les attelles de fort carton , trempées dans du vinaigre pour mieux s’accommoder à la forme du membre, et particulièrement les attelles de Sharp; enfin, soit pour la cuisse , soit pour la jambe, il recommandait la position demi-fléchie, et il déclarait que depuis trente ans il l’avait enseignée dans ses leçons.

Malgré cette réclamation tardive, le nom de Pott est

resté attaché à sa méthode; mais, malgré l’approbation presque unanime de toute l’Angleterre, il devint bientôt évident qu’elle ne tenait pâs tout ce qu’elle avait promis. D’abord on abandonna les attelles de Sharp pour en revenir à celles que Gooch avait proposées un peu auparavant, et qui se faisaient en collant sur un morceau de cuir, l’une à côté de l’autre, des attelles de bois léger, assez étroites, et très minces, n’ayant pas plus d’une ligne et demie d’épaisseur; on taillait ensuite dans ce cuir, soit avec la scie, soit avec un couteau, une enveloppe de la grandeur et de la forme convenable pour lemembre. Ensuite on sentit le be soin de l’extension permanente, et, pour l’accommoder à la cuisse et à la jambe dans la demi-flexion, Aitken s’empara d’une machine imaginée par Gooch à l’imitation de celles d’Hippocrate et de Paracelse, et qui exerçait l’extension et la contre-extension sans dépasser les articulations de l’os fracturé. Et puis, certains sujets ne pouvant rester couchés sur le côté comme l’exige l’appareil de Pott, on songea à tenir la jambe fléchie dans le décubitus dorsal ; de là les boites de James Rae, d’Edimbourg, et de B. Bell, calquées sans le savoir, ou du moins sans le dire, sur la boîte de J.-L. Petit, et qui faisaient ainsi remonter à son origine première la pratique de la demi-flexion; et enfin White de Manchester inventa le double plan incliné.

Là s’arrête l’histoire des appareils généraux pour les fractures dans l’école anglaise ; je ne ferai que nommer les attelles en baleine proposés par Bromfeild ; les bandes de laine appliquées par Àlanson à la fracture des côtes, et dont Callisen voulut plus tard construire l’appareil de Scultet, etc. ; et à peine convient-il de parler d’un instrument que quelques chirurgiens firent voir à Pott, et qu’ils destinaient à comprimer les fragments trop saillants : c’était une sorte

de tourniquet analogue à celui de J.-L. Petit. On a pu voir par ce résumé où en était arrivée la thérapeutique au commencement de ce siècle : beaucoup d’appareils, peu de principes; beaucoup d’assertions, peu de faits;* tout en ébauche et rien d’achevé; la tâche presque tout entière restait au xixe siècle.

Mais avant d’entrer dans l’histoire de notre époque, nous avons un long regard à jeter en arrière sur le traitement des fractures compliquées.