DES APPAREILS POUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES COMPLIQUEES EN GENERAL

§ VII. — Appareils des anciens.

Les fractures compliquées, bien autrement graves que les fractures simples, avaient été traitées par Hippocrate avec un soin et un luxe de détails qu’on ne retrouve que dans l’époque moderne.

Il les distingue d’abord en quatre catégories; les fractures avec plaie, mais sans déplacement notable, et dans lesquelles il n’y a point à craindre d’exfoliation; celles où l’on a à craindre une exfoliation légère; celles où l’exfoliation menace une notable surface de l’os , et enfin où les fragments sont sortis au-dehors.

Or, pour les premières du moins, les praticiens grecs n’étaient pas mieux d’accord que pour les fractures simples. Les uns, comme il a déjà été dit, pansaient simplement la plaie et la fracture avec de la laine en suint durant les deux premiers jours , et le troisième et le quatrième procédaient

à la réduction et à l’application des bandes. D autres atj tendaient pour cela le septième jour. D’autres, sans s’inquiéter des jours, s’occupaient uniquement de la plaie jusqu’à ce quelle fût en voie de cicatrisation, ou môme absolument fermée; alors seulement ils recouraient aux appareils ordinaires. La plaie était recouverte, soit de cérat de poix , soit de compresses trempées dans le vin , soit de laine grasse. Hippocrate ne désapprouve pas trop cette dernière pratique. Elle a quelque avantage, dit-il , et na pas grand inconvénient. Toutefois les os ne sont pas si bien maintenus en contact, et le cal fait quelque saillie. Si môme les deux os sont fracturés à la fois, soit à l’avantbras , soit à la jambe, on n’évitera pas le chevauchement et le raccourcissement.

L’école opposée procédait à l’instant môme à la réduction et à l’application de l’appareil ; mais là encore il y avait scission bien tranchée. Les uns recouvraient de compresses et de bandes le reste du membre , mais en laissant à nu la plaie, qu’ils pouvaient ainsi panser commodément avec quelqu’un des remèdes que nous avons indiqués tout-àl’heure. Hippocrate s’attaque vigoureusement à cette pratique. C’est oublier le premier principe, qui est que la bande doit avant tout passer sur la fracture; c est exposer la plaie au froid ; et jusque la cependant nous sei ions peu touchés de ses reproches. Mais en comprimant de toutes parts à l’entour de la plaie, et laissant celle-ci libre , on la voit bientôt se tuméfier et prendre un mauvais aspect : ses bords se renversent, elle ne rend que de la sérosité au lieu de pus -, le malade y ressent une chaleur fébrile et des battements ; les os eux-mêmes subissent cette fâcheuse in- ~ fluence : alors, pour combattre cette inflammation , on est obligé d’appliquer des cataplasmes qui surchargent la par-

tie, et puis enfin de renoncer à l’appareil cause de tant de maux. Je ri aurais point tant insisté sur cette méthode , dit-il en terminant, si je rien connaissais pleinement les dangers , et si je ne savais de quelle importance il serait de la faire proscrire à tous les médecins qui V adoptent! N’y a-t-il pas là quelque

chose qui pourrait s’appliquer à certains de nos appareils modernes?

\oici enfin le traitement auquel il s’arrêtait. Extension , coaptation , appareil , tout devait se faire de même que dans les fiactures simples, avec ces légères modifications : de recouvrir la plaie d’une compresse enduite de cérat de poix , de se servir de bandes plus larges , et , par exemple , le piemier jet devait être suffisant pour recouvrir la plaie tGLit entière, et appuyer même assez loin sur les bords; la striction devait aussi être un peu moindre. L’appareil était renouvelé tous les trois jours à l’ordinaire, mais les attelles ne devaient être ajoulées que beaucoup plus tard. Il y a ici une sorte de lacune dans le texte, et l’auteur a oublié de dire à quelle époque on pouvait les appliquer. Du reste il ne paraît pas les rejeter, même au commencement, d’une manière absolue : seulement, si l’on juge à propos d’en user, il faut observer, dit-il, qu’elles soient lâchement serrées, et qu’elles ne touchent pas la plaie. Galien, dans

les cas de ce genre , plaçait une attelle de chaque côté de la plaie.

Dans les fractures où de minimes parcelles d’os menacent de se détacher, l’appareil demeure encore le même ; seulement on applique plus lâchement les bandes, pour laisser au pus une libre issue ; on renouvelle les pansements plus souvent, et l’on n’applique point d’attelles.

Ces fréquents pansements , avec trois ou quatre bandes roulées , convenaient médiocrement à la stabilité de la co-

aptation , et il y a lieu de s’étonner qu’Hippocrate ait gardé un appareil si incommode , quand il en avait un si simple et si précieux. Celui-ci, qu’il réservait pour les cas de grandes exfoliations, est le bandage à bandelettes séparées, qui a servi de modèle à celui de Scultet.

« Il faut prendre des compresses doubles , de la largeur au moins d’un demi-spithame (11 centimètres environ) calculées toutefois selon l’étendue de la plaie , d’une longueur telle que , sans faire deux fois le tour du membre , elles fassent beaucoup plus qu’un tour. Leur nombre variera suivant le besoin. Après les avoir trempées dans du vin noir austère, on les applique par leur partie moyenne, comme une bande roulée à deux globes , puis on rabat successivement les deux chefs qui se recouvrent obliquement. On commence par recouvrir ainsi la plaie ; puis on applique les compresses suivantes d’un côté et de l’autre , sans serrer qu’autant qu’il le faut pour une juste application. »

Ce n’est pas tout , et nous allons retrouver encore une origine bien ancienne à une pratique généralement regardée comme toute moderne. Il fallait maintenir ces compresses humides ; durant l’été on les arrosait fréquemment avec du vin; en hiver, on les recouvrait d’une couche épaisse de laine grasse imbibée de vin et d’huile. Et afin que le superflu de ces affusions ne devînt point un embarras , une peau de chèvre placée sous le membre avec une déclivité suffisante servait à l’écoulement des liquides ; c’était, en un mot, un système à peu près complet d’irrigation continuelle.

S’il y avait un chevauchement tel que les appareils simples ne pussent y remédier, on recourait aux machines à extension permanente , et j’ai dit ailleurs en quoi elles consistaient •• ou bien, soit qu’on en manquât, soit que la fracture siégeât ailleurs qu’à la jambe , on observait ce dernier

précepte, de placer au moins le membre dans une direction convenable, et de le tenir élevé plutôt qu’incliné et pendant.

Il resterait enfin à parler des fractures du quatrième genre , lorsque les fragments font saillie au dehors, et que pour les réduire il fallait, ou employer le levier en fer que les Grecs appelaient Mochlique ou Mochlisque , ou recourir à la résection : à moins, lorsque ces moyens paraissaient trop dangereux , de laisser l’os à l’extérieur, attendant sa nécrose et sa chute. Mais les magnifiques pages écrites à cette occasion par Hippocrate ne se rattachent pas assez directement à notre sujet ; et il suffira de dire que l’appareil, dans tous ces cas , était le même que pour les fractures réduites avec imminence de notables exfoliations.

Lorsqu’après Hippocrate on vient sur cette question à consulter Ceîse , on se demande si l’écrivain latin serait un simple compilateur qui aurait mal compris ses originaux , ou un chirurgien qui expose la pratique de son temps. Dans ce dernier cas, cette pratique aurait bien dégénéré. Il conseille pour l’avant-bras et la jambe de tenter la réduction ; mais pour l’humérus et le fémur, mieux vaut, dit-il, ne pas tirailler les muscles et laisser les fragments ou ils sont; bien plus, permettre au malade de garder la position où il souffrira le moins. Son principe est , d’ailleurs, de s’occuper beaucoup plus de la plaie que de la fracture , et de la panser tous les jours.

Paul d’Egine, mieux inspiré, essaie la coaptation dans tous les cas; le premier jour, avant que l’inflammation soit survenue, ou le neuvième, après l’inflammation finie. Toutefois, il ne faisait que des pansements simples, et attendait , pour placer les attelles , que la plaie fut détergée. On lit dans la traduction latine le mot de sutures , dont il est difficile de saisir la valeur en cet endroit ; je devais noter

cependant cette trace douteuse d’une méthode que nous verrons adopter plus tard. Du reste, de môme que Celse avait laissé en oubli les procédés d’extension permanente décrits par Hippocrate, de môme Paul d’Egine garde un silence complet sur ceux de Galien ; de telle sorte qu’après ce dernier, l’extension permanente semble avoir été proscrite de la pratique. L’appareil à bandelettes séparées , l’appareil à irrigation , étaient également perdus ; le déclin était manifeste.

§ VIII. — Appareils des Arabes.

Tandis que sur cette grave question des fractures compliquées, la chirurgie grecque allait ainsi en perdant ses meilleures traditions , sans les remplacer par aucune vue nouvelle, on dirait que chez les Arabes la tradition la plus ancienne, celle qu’Hippocrate avait trouvée en vigueur en Asie , et qu’il avait combattue , celle-là meme avait persisté. Rhasès rapporte que les chirurgiens de son temps appliquaient l’appareil sur ces fractures comme sur les autres; seulement les bandes ne recouvraient que la partie supérieure et la partie inférieure du membre, laissant la plaie à nu et accessible aux pansements spéciaux. En était-il aussi de môme avec les appareils solides pour lesquels on employait la farine , l’albumine, le bitume, la chaux et le plâtre ? Il se tait à cet égard, mais on peut jusqu’à un certain point le présumer-, et pour cette fracture compliquée de la jambe qu’Eaton vit traiter parle plâtre, le rebouteur avait pris soin de ménager une ouverture vis-à-vis la plaie. De même, et quoique Rhasès eût insisté pour faire prévaloir la compression sur la plaie, suivant les idées d’Hippocrate, moins heureux sur ce point que pour les fractures simples, il fut à peu près le seul de son parti; et nous

allons voir Avicenne et Albucasis reproduire dans des appareils différents le principe des ouvertures au niveau de la plaie.

Avicenne appliquait donc des bandes sur tout le membre et jusque sur les bords de la plaie , mais en laissant libre toute la surface suppurante ; puis , comme avec son système d’attelles larges et longues il ne pouvait les écarter de la plaie, il faisait une ouverture à l’attelle correspondante pour permettre au pus de sortir , et au chirurgien de faire ses pansements sans déranger l’appareil.

Pour Albucasis, il distinguait plusieurs cas. Si, dans une fracture des grands os, l’un des fragments était sorti audehors, il le laissait nécroser sans tenter de réduction. Dans tout autre cas, il réduisait , et appliquait un appareil ; mais quand la plaie avait un mauvais aspect, ou se compliquait d’accidents, l’appareil se bornait à des compresses et à des bandes. Au contraire, quand la plaie étaitsimple et sans inflammation, sans différer il avait recours aux attelles , de telle sorte cependant que la plaie demeurât à découvert ; et pour cela, comme il avait appliqué ses bandes à l’ordinaire, il y taillait avec des ciseaux une ouverture de la grandeur nécessaire. Le lecteur a déjà remarqué combien ces procédés d’une date si ancienne ont de rapport avec ceux de notre âge; ces bandes roulées des anciens Grecs qui recouvrent tout le membre, excepté la fracture, c’est la manière de M. Velpeau ; ce,tte ouverture avec les ciseaux d’Albucasis n’est autre chose que le procédé de M. Seutin.

§ IX. — Appareils des arabistes.

L’idée d’une ouverture au niveau de la plaie s’accommodait trop bien aux appareils des arabistes pour ne pas être

généralement adoptée. Ainsi Roger faisait un trou à ses bandes chargées d’albumine; et quant aux attelles j il semble, autant que l’obscurité du texte permet de le présumer, qu’il appliquait une attelle rompue vis-à-vis la plaie, de manière à avoir la moitié de l’attelle en haut , l’autre eu bas, et le milieu libre. Ces attelles se remettaient tous les trois jours; conséquemment les bandes constituaient essentiellement l’appareil, et cet appareil était réellement inamovible. Quand la plaie était guérie, on soignait la fracture comme à l’état simple.

Hugues de Lucques s’écarta pourtant de cette pratique, et le hardi génie de ce chirurgien n’apparaît nulle part mieux que dans le traitement des fractures compliquées. En prenant pour exemple l’humérus , brisé par un coup d’épée qui a fait une large entaille aux chairs , Hugues réunissait la plaie par suture , comprenant dans sa suture la peau et le tissu adipeux, et évitant les muscles. L’appareil était ensuite appliqué, à peu de chose près^ comme dans la fracture simple , seulement imbibé de vin chaud au lieu d’albumine; et on le laissait sans y toucher jusqu’au dixième jour, après quoi on mettait entre chaque renouvellement un espace de sept à huit jours. « J’ai essayé d’autres méthodes , ajoute Théodoric , et c’est celle-ci que j’ai trouvée la meilleure; jamais je ne peux dire qu’elle m’ait trompé, mais toujours , avec l’aide de Dieu , j’en ai obtenu d’heureux résultats. »

Malgré ces assurances, ce traitement était trop hardi pour obtenir beaucoup de partisans. Déjà Guillaume de Salicet imitait Hugues quant à la suture ; mais quant à l’appareil , il avait grand soin de ménager dans ses attelles et ses bandes une ouverture, par laquelle il pansait la plaie une ou 'deux fois par jour ; et peu satisfait encore de cette

précaution, il renouvelait l’appareil tous les trois ou quatre jours. Lanfranc, se rapprochant davantage de Roger, ne cousait point la blessure, mais se comportait absolument comme dans les fractures simples , à part l’ouverture faite à l’appareil, par laquelle il pansait la plaie tous les jours. Enfin une quatrième doctrine était celle de Guy de Cliauliac, qui cousait la plaie comme Hugues, faisait une ouverture à son appareil , et pansait la plaie tous les jour comme Guillaume ; mais laissait l’appareil lui— môme en place, à moins d’accidents , jusqu’à la complète guérison.

Il en alla ainsi jusqu’au xvie siècle; mais alors Jean de Yigo, ce chef d’une petite école qui servit, pour ainsi dire, de transition entre le moyen âge et la renaissance, répudia tous ces moyens, et proposa une méthode qui mérite de fixer l’attention. Si la fracture était avec plaie, ou môme seulement avec une forte contusion, il rejetait les attelles, et se contentait d’entourer le membre de deux ou trois bandes trouées au niveau de la contusion ou de la plaie. « J’ai souvent expérimenté cette méthode dans les fractures compliquées de grandes plaies, dit-il, et j’ai guéri de la sorte Léonardo de Pacii, qui, par suite d’une chute de cheval, s’était fait une fracture de la jambe gauche, compliquée de nombreux accidents, issue d’esquilles, inflammation et gangrène. Je plaçai le membre sur un petit lit fait de toile et de coton , delà longueur de la jambe, c’est-à-dire allant du genou jusqu’aux malléoles. De chaque côté de ce lit était un bâton arrondi pour maintenir la direction de la jambe, laquelle était fixée sur son petit lit par plusieurs bandes; et ainsi le malade fut entièrement guéri, sans attelles, et sans dommage pour le membre. »

Une fracture guérie sans attelles et par la simple posi-

tion , constitue pour le xvic siècle un progrès dont il faut tenir compte. Malheureusement une nouvelle école allait s’ouvrir, et il est trop souvent arrivé que dans ces révolutions de notre art , les écoles qui triomphent commencent par mettre en oubli les travaux des écoles vaincues. 11 en résulte que la marche de la science, au heu délie un progrès continu , n’est alors qu’un mouvement dans un

autre sens.

§ X. — Appareils du XVI- et XVII- siècles.

Il ne paraît pas que Paré ait fait grande attention à cette pratique de Jean de Vigo; dans ses premiers ouvrages il adoptait la pratique de Guy, et faisait me fenestre à son appareil. Mais dès 1560 il était converti à la doctrine d’Hippocrate; et ce fut avec les trois bandes qu’il se fit panser lui-même par maître Richard Hubert. Je remarque qu il ne dit mot de l’appareil à bandelettes séparées ; il a , lui , pour les fractures avec plaie et inflammation , une compresse spéciale pliée en deux ou trois doubles , assez laiges pour recouvrir la plaie et les parties voisines , et que 1 on coud sur le côté de la plaie après une seule révolution ; peutêtre c’est là qu’il faut rechercher la première origine du bandage à dix-huit chefs.

Fabrice d’Aquapendente reproduisit les bandelettes séparées d’Hippocrate avec toute sa doctrine, ce point unique excepté, qu’il réunissait la plaie avec des agrafes ou des points de suture. Scultet modifia 1 arrangement des bandelettes en ce sens, qu’au lieu d’appliquer la première celle du centre, et sur la plaie , il commençait par la plus inférieure. Mais la pratique de Wiseman sort davantage de la ligne commune.

Il établissait d’abord une différence essentielle entre les fractures avec plaie par les causes ordinaires, et les fractures par coup de feu. Dans le premier cas, il réunissait la plaie par suture, comblait les inégalités du membre avec des compresses fines qui avaient aussi pour effet de comprimer les clapiers et de diriger le pus au dehors, et recouvrait le tout avec des compresses pliées en trois ou quatre doubles , et arrangées à peu près à la manière de Scultet ou d Hippocrate. Quelquefois il y ajoutait des attelles dès le premier jour , en évitant de les faire passer sur la fracture.

Mais si la plaie était trop contuse , et dans tous les cas de plaie par coups de feu, il la recouvrait simplement d’une compresse ordinaire; il maintenait celle-ci à l’aide d’une compresse large entourant la plaie et les environs , ce qui jusque là rappelle la compresse de Paré; mais celle de Wiseman était fendue de chaque côté en trois chefs, et il lui donne le nom spécial de bandage à trois chefs. Il ne parait pas l’avoir imaginé; et on peut inférer de son texte que ce bandage était depuis quelque temps en usage. Mais au lieu d’une compresse simple qui ne donne en tout que six chefs , ayez la compresse en trois doubles de Paré , ainsi fendue pour mieux s’accommoder aux inégalités du membre, et vous aurez le vrai bandage à dix-huit chefs, usité particulièrement en France vers la fin du xvne siècle , et mentionné sous ce nom pour la première fois, si je ne me trompe, par Yerduc.

Au reste, la compresse à six chefs de Wiseman ne suffisait pas; par-dessus il mettait le long du membre des compresses pliées en trois ou quatre doubles, en forme d’attelles ; et si on les trempe dans le blanc d’œuf, ajoute-t-il, elles suffiront sans autre support à tenir le membre ferme. C’est

le cas de rappeler que J.-L. Petit usait aussi de ces com-s presses en guise d’attelles, et que Bromfeild les trempait

comme Wiseman dans le b’anc d’œuf.

Tel était l’appareil jusqu'à la chute de l’inflammation. Alors on découpait une gouttière de carton pour recevoir la partie postérieure du membre, avec une autre pièce pour le recouvrir, fixées ensemble par trois liens; si 1 on n avait pas de carton assez fort, on taillait ces pièces dans des lames de cuivre ou de ferblanc, appareil plus solide et meilleur pour les fractures de cuisse. Il y avait de ces appareils tout préparés , mollement garnis du côté du membre avec une large fenêtre pour panser la plaie; mais W iseman leur a reconnu de graves inconvénients. Les bords de cette fenêtre ne s’appliquent pas assez exactement contre la circonférence de la plaie ; celle-ci se tuméfie , le pus s’écoule d’ailleurs entre le membre et l’appareil, pourrit la doublure, échauffe les parties, etc. Il préférait donc accommoder luimême par dessus son premier bandage une feuille de carton, de cuivre ou de ferblanc, taillée en gouttière, si bien appliquée sur tous les points du membre qu’elle maintint exactement la fracture , et arrivant jusqu’à un pouce de la plaie , qu’on pouvait ainsi découvrir et recouvrir à volonté. Sur la plaie même , il mettait une compresse pliée en quatre doubles, et une attelle spéciale en carton, en cuivre, ou en ferblanc , convenablement garnie, qu’on ôtait et qu’on remettait à chaque pansement.

Voilà la première mention et la première critique des cuirasses fenêtrées, que naguère encore on a tenté de reproduire.

Go —

§ XI- — Appareils du XVIIIe siècle.

Les innovations de cette époque ne sont pas bien importantes, et sont calquées pour la plupart sur celles des époques antérieures. Duverney, prenant pour exemple la fracture de la cuisse, faisait faire l’extension permanente, appliquait le bandage à dix-huit chefs, et pansait la plaie fréquemment. J.-L. Petit remplaça le bandage à dix-huit chefs par le bandage à bandelettes simples séparées, et le premier il fit valoir la facilité de remplacer une bandelette salie sans remuer le membre. Il avait vu, comme il a déjà é(é dit, employer des cuirasses fenêtrées analogues à celle dont parle Wiseman , mais il préférait sa boîte pour les fractures de la jambe; et pour celles de la cuisse, en outre des fanons extérieurs et de l’extension, il avait des attelles immédiates en ferblanc, pour résister au contact du pus. Coutavoz levint aux machines fenétrees, en se servant à cet effet de celle de Lataye ; Ravaton avait aussi ses gouttières et ses bottines qu’il éehancrait au niveau de la plaie afin de panser la fracture; mais les fanons et les attelles piévalurent, avec le bandage deScultetet les pansements fréquemment réitérés , jusqu'à la fin de ce siècle.

Il n’en allait pas autrement en Angleterre, à part la différence de la position imprimée au membre, età part aussi la différence de quelques appareils. Mais comme tout cela a été suffisamment expose a 1 occasion des fractures simples, il serait fastidieux d’y revenir.

histoire DES APPAREILS AU XIXe SIÈCLE.

§ XII. — Coup d’œil général.

Nous allons maintenant avoir à considérer l’œuvre de ce xixe siècle, dont la première moitié n’est pas encore accomplie, et d’abord constatons que, pareil à son devancier, il s’est peu soucié de l’héritage qui lui était échu, et s’est mis à son tour à se faire ses doctrines et ses instruments de toutes pièces. Mais, grâce à ces deux grands moyens de publicité et d’émulation qui avaient à peu près manqué jusqu’alors, les cliniques et la presse périodique, il a déjà ramassé tant de faits et d’idées que sa moisson égale ou dépasse peut être celle de toutes les époques antérieures. Ce qui n’était qu’en germe a été fécondé ; ce qui était perdu a été retrouvé ; et sans doute aussi de véritables découvertes ont été faites. Malheureusement tant de richesses n’ont pas jusqu’ici donné à l’art beaucoup plus de certitude; chacun, se préoccupant de son idée, va de son côté sans regarder où vont les autres; les doctrines sont dispersées comme les travailleurs, et jamais peut-être confusion ne fut plus grande.

Au commencement, à part la petite église dont M. Larrey était le chef, on écoutait docilement en France les leçons de Boyer, continuateur du siècle passé, avec les pansements renouvelés, l’extension pour les membres inférieurs, les coussins et les attelles. En Angleterre on suivait les idées de Pott, modifiées par White comme il a été dit. T n chirurgien de Constance, Sauter, avait bien essayé tout un nouveau système d’appareils qui se résume en deux idées capitales, une seule attelle sous le membre et la suspension ; mais à peine la nouvelle en était-elle venue, comme de quelque chose de bizarre et d’étrange, à l’oreille des praticiens. C’est donc presque exclusivement dans ces dernières années que les doctrines ont été changées, et en quelque sorte bouleversées. Aux pansements fréquents on a substitué les pansements rares, qui ont engendré les appareils inamovibles; aux appareils bien complets et bien bandés s’est opposée d’abord la petite réforme de Dupuytren pour certaines fractures, et puis la grande réforme de l’hyponarthécie, à qui M. Mayor a ménagé quelques jours de triomphe ; en regard de l’application immédiate de l’appareil, M. Lisfranc a adopté le principe d’une lenteur raisonnée ; enfin, comme pour ne rien laisser debout de nos anciennes croyances, Dupuytren adoptait en France la flexion pour les membres inférieurs, tandis que les chirurgiens anglais, au dire de S. Cooper, en revenaient à l’antique extension.

C’est ce tableau m’obile, capricieux, étrange, mais vaste et attachant qu il s’agirait de rendre; mais le cadre de ce travail et son étendue, nécessairement limitée, m’imposent l’obligation d’une forme plus sèche et plus dogmatique. Je passerai donc successivement en revue les principaux appareils, ceux-là qui ont été ou sont encore véritablement employés, en décrivant pour chacun d’eux les procédés im-

portants à connaître ; et m’écartant à dessein de la marche suivie pour les époques antérieures, je dirai en meme temps quelles modifications on a fait subir à chaque appareil pour les fractures simples et pour les fractures compliquées.

§ XIII. — Appareils ordinaires. — Méthode de Boyer.

Je m’arrêterai spécialement à cette méthode pour plusieurs raisons. D’abord Boyer a fait loi, et une grande partie des chirurgiens encore existants sont de son école ; deuxièmement, si l’on a apporté de temps à autre de petites modifications dans cet appareil , elles n’ont, pour la question générale, aucune importance; troisièmement enfin, Boyer a édifié une doctrine complète, et avec lui la discussion sait où se prendre.

Exposons d’abord le mode d’application des appareils pour les fractures simples, en prenant pour exemple la fracture de l’humérus. Il faut toujours commencer par appliquer sur la main et l’avant-bras un bandage roulé ; bien plus, on ne procède à la réduction que quand le bandage est monté jusqu’au coude. Puis, la réduction faite, on poursuit jusqu’au bout du bras, serrant médiocrement, et plaçant trpis ou quatre circulaires sur le lieu de la fracture. Viennent alors les attelles maintenues par de nouveaux doloires, et c’est tout.

Pour le fémur, au lieu du bandage roulé, c’est le bandage de Scultet, mais appliqué seulement à la cuisse; avant de rappliquer, on recouvre la cuisse de deux compresses doubles, et, de plus, tout l’appareil doit être humecté d’une liqueur résolutive. Puis viennent deux grandes attelles étendues à tout le membre , roulées dans une pièce de linge dite porte-attelles , et serrées par cinq liens.

j Recherchons avant tout le but et l’utilité de ces diverses pièces. Pourquoi, d’abord, deux compresses sur la cuisse, et rien de semblable sur le bras? Pas de réponse. Pourquoi commencez-vous par envelopper la main et l’avant-bras d’un bandage roulé|? Parce que l’appareil devant agir circulairement sur le bras et comprimer les vaisseaux, il ne tarde pas à survenir un engorgement pâteux de l’avant-bras et de la main, qui rend ce bandage roulé indispensable. Mais je réponds à mon tour : comment donc se fait-il que , depuis l'origine de la chirurgie, jamais jusque là un chirurgien de quelque renom n’ait eu recours à cette précaution générale? Et comment Boyer lui-même l’oublie-t-il pour la jambe, quand il -entoure circulairement la cuisse dans une fracture du fémur? Je sais que l’usage d’envelopper la jambe avait üni par prévaloir aussi -, mais je m’en tiens au texte du maître.

Il y a une autre question. Ce bandage circulaire du bras, puisqu’il doit avoir pour effet l’œdème de l’avant-bras , pourquoi l’appliquer, et en espère-t-on quelque chose?— Réponse de Boyer : U nous sera facile de démontrer que les bandages, de quelque manière qu’ils soient construits et appliqués , ne servent qu infiniment peu ou même pas du tout à maintenir les fragments dans leur rapport naturel Mais ils sont utiles, soit pour se charger des topiques qu’il est souvent convenable d’employer... — Et quand il ne faut pas de topiques? — Soit pour prévenir l’infiltration œdémateuse du membre. Et ce sont eux , de votre aveu , qui la rendent imminente. — Soit enfin pour engourdir l’irritabilité des muscles par la compression qu’ils exercent, et avertir pour ainsi dire le malade de ne les point contracter. — Mais ceci admis, ils seraient donc tout au moins inutiles quand on a recours à l’extension permanente.

Si je passe aux attelles , pourquoi des attelles immédiates au bras, médiates seulement à la cuisse? Pas de réponse. Quant à la position , fléchie pour le bras, étendue pour la cuisse, Boyer ne rend pas bien compte de cette anomalie. Il avoue, il déclare hautement que la demi-flexion , considérée d’une manière générale , est sans contredit préférable à toute autre situation*, mais son usage, ajoute-t-il, doit être soumis à des exceptions. Et pourquoi, si elle est la meilleure ? Du moins ces exceptions devraient-elles être jus-

tifiées.

Maintenant , pourquoi l’extension permanente a-t-elle paru nécessaire pour le membre inférieur , et a-t-elie été absolument passée sous silence pour le membre supérieur? Ceci ne s’adresse pas à Boyer seulement, mais à tous les chirurgiens , comme je l’ai déjà dit à propos de Galien et d’Hippocrate.

Restent les indications du temps d’appliquer et de renouveler l’appareil. Boyer procédait immédiatement à la réduction; mais s’il y avait dans les muscles une irritation très grande qui excitât leur contraction convulsive; si déjà il y avait du gonflement, de la tension et de la douleur, il prescrit très sagement de combattre ces accidents, et de ne tenter l£ réduction que quand ils sont dissipés. Pour l’application de l’extension permanente à la cuisse , il attendait sept ou huit jours , et même davantage, si l’irritation n’était pas dissipée.

Il y a plus , et l’on n’aurait en s’en tenant à ceci qu’une idée très incomplète de sa doctrine. C’est qu’il a rangé parmi les fractures compliquées celles où la contusion est très forte. Dans ces cas , il applique un appareil de Scultet imbibé d’une liqueur résolutive; mais il faut lever cet appareil dès le lendemain , précepte de rigueur , dont l’oubli a

entraîné la gangrène du membre. A cette première levée, on trouve d’ordinaire le membre tuméfié, tendu, douloureux; alors on le couvre de cataplasmes. 'Au dernier degré de la contusion, la tension inflammatoire est quelquefois si forte que l’épiderme se soulève en phlyctènes. On les ouvre sans détacher l’épiderme ; on les panse avec le cérat , et les cataplasmes aidant, en sept ou huit jours la fracture est ramenée à peu près à l’état simple , et l’on peut appliquer l’appareil.

Quant aux époques du renouvellement de l’appareil , quand il s’était servi du bandage roulé, il le levait au bout de douze à quinze jours seulement, puis au trentième jour, puis au quarante-cinquième ou cinquantième. Pour quels motifs , il ne le dit pas. Avec le bandage de Scultet , ajoute-t-il, on peut lever l’appareil plus souvent, parce qu’on peut le faire sans remuer le membre. J’admets qu’on le puisse; mais le doit-on? Voilà la question. Il la résout positivement, à propos de la fracture du fémur, en recommandant de renouveler l’appareil tous les cinq ou six jours, Vour s assurer positivement de Vètat de la fracture; puis, passé le trentième jour, tous les dix jours seulement.

Dans les fractures avec plaie il est plus essentiel encore , pour entreprendre la réduction , d’attendre que le gonflement et la tension aient disparu ou du moins notablement diminué ; et jusque là on s’en tient à la position et aux topiques émollients. Quand le temps est venu , on applique le bandage de Scultet, des attelles sur les points du membre en dehors de la fracture ; et on renouvelle les pansements plus ou moins souvent, selon le besoin, mais dans le début généralement toutes les vingt-quatre heures, et même, quand la suppuration est abondante, deux fois par jour.

§ XIV. — Appareils à simples coussins. — I>upuytren.

La doctrine générale de Dupuytren ne différait pas bien notablement de celle de Boyer , si ce n’est que pour le membre inférieur il se servait à la fois d’attelles médiates et immédiates ; mais pour un certain nombre de fractures il mit en pratique une méthode spéciale qu’il est essentiel de mentionner, pour mieux éclairer la discussion à laquelle nous devrons nous livrer plus tard.

Cette méthode nouvelle avait son point de départ dans les idées de Pott, relativement à la position des membres. Dupuytren les adopta d’abord pleinement ; puis, en pressant leurs conséquences logiques , il en vint à appliquer la position seule, et sans aucune sorte de ces liens ou enveloppes qui constituent à proprement parler les appareils. Ainsi , dans la fracture de la clavicule, le malade était couché sur le dos, un oreiller en forme de coussin placé entre le tronc et le bras, et le bras maintenu demi-fléchi sur l'oreiller. Ainsi, pour le col du fémur, il mettait le membre en demi-flexion, le jarret soulevé par un matelas roulé ou une pile de coussins. Richerand était arrivé au même résultat pour ces dernières fractures , par la combinaison des idées de Pott et de celles de Sabatier. Nous allons voir cette méthode , où en définitive les oreillers font l’office d’attelles, prendre un large développement par les travaux de Sauter et de ses successeurs.

g XV. Appareils hyponartliéciques. — Plans inclinés. — Suspension.

Sauter, en 1812, avait publié une instruction pour traiter sans attelles les fractures des extrémités. Je n’ai point vu cet ouvrage ; mais dans les planches de A.-L. Richter je

trouve la planchette suspendue , ainsi que S’appejaifc Sauter, adaptée aux fractures du bras et de l’avant-bras , comme à celles de la jambe et de la cuisse , et le plus ordinairement sans autre appareil. Les premières traces d’une semblable méthode remontent, ainsi qu’il a été dit, à Ravaton et à Jean de Yigo, et encore si l'on veut à la planche sous-fémorale décrite par Duverney, et aux plans inclinés de l’école anglaise; mais ces essais n’avaient point été généralisés; et, sous ce point de vue, Sauter a droit véritablement à tout l’honneur de sa découverte. Après Sauter il faut citer surtout M. Mayor de Lausanne, qui a imposé à la méthode elle-même le nom d’hyponarthëcie , et à qui nous emprunterons les principaux traits de sa description. :-,Hyponarthécie ne veut dire cependant, d’après son étymologie , que sous-attelle , ou attelle placée sous le membre. Il faut, en effet, bien distinguer les deux idées mères des appareils de Sauter , la planchette et la suspension.

Qu’on se figure donc une planchette large de six à neuf pouces, et de deux a trois pouces plus longue que le membre qu elle supporte. On la recouvre d’un coussin de trois à cinq pouces d’épaisseur, assez long et large pour la recouvrir tout entière ; et sur ce coussin on couche le membre. Pour l’y fixer, pressez doucement le milieu du membre contre l’appareil avec une très large cravate qui , embrassant l’un et l’autre, se nouera sur un côté de la planchette. Le plus souvent cet unique lien suffira. S’il y a tendance au chevauchement, une ou deux autres cravates pourront devenir nécessaires; dans une fracture de jambe, par exemple, l’une de ces cravates , après avoir entouré le membre au-dessous des malléoles, en embrassant le talon et croisant ses chefs sur le cou-de-pied , se fixera à deux anneaux sup-

portés par le bord inférieur de la planchette, et fera l’extension ; l’autre entourant de la même manière le membre au-dessous du genou , s’attachera à deux anneaux semblables du bout supérieur, et opposera à l’extension une résistance permanente. Si un fragment fait saillie de côté ou d’autre, la cravate moyenne, diversement disposée, remédiera efficacement à ce contre temps 5 si la saillie est en haut, elle appuiera de haut en bas sur le fragment déplacé et se nouera à l’ordinaire ; si elle est en dehors , on fera glisser l’un des bouts de la cravate sous le membre, afin que le milieu de ce lien appuie directement sur la saillie même , c’est-à-dire au côté externe du membre , puis on fixera les deux bouts ensemble au côté interne de la planchette.

Telle est l’hyponarthécie simple } et s’il est vrai que, dans tous les temps , surtout pour les fractures du membre inférieur, on ait senti la nécessité d’un plan résistant pour appuyer le*membre , le précepte n’avait jamais été si bien régularisé , et par exemple les appareils de Desault et de Dupuytren manquaient de cette condition essentielle. On comprend comment le double plan incliné rentre dans l’hyponarthécie avec tous les appareils auxquels il a donné naissance, depuis les deux planches de Sauter jusqu’au lit d’Amesbury 5 et il n’est pas besoin d’y insister davanlage.

Maintenant si vous voulez ajouter la suspension, il suffît pour chaque planchette de deux cordes, dont chacune, passant par deux ou quatre trous pratiqués près des angles de la planchette, forme ainsi une ou deux anses transversales, ou deux anses collatérales, qui se fixent en définitive à une autre corde verticale , attachée au plafond ou au ciel du lit ; c’est là l’hyponarthécie suspendue.

J’aurai à discuter ailleurs le mérite de l’hyponarthécie

simple. Quant à la suspension , elle ne tient pas essentiellement à la thérapeutique des fractures ; mais, comme la déambulation promise par d’autres appareils dont il sera bientôt question, elle veut alléger l’ennui du malade, condamné par les méthodes ordinaires à une immobilité presque absolue. Il va sans dire que nous ne parlons là que des fractures du membre inférieur; M. Mayor accorde que ses appareils conviennent beaucoup moins aux fractures du membre supérieur, hors lés cas de plaie. Or dans les premières, M. Mayor lui-même a noté un inconvénient de la suspension. Le membre est difficile à protéger contre le froid. Si on le laisse sous les couvertures ordinaires , l’autre jambe est trop peu couverte, et les couvertures pèsent beaucoup sur l’appareil. On y remédie en plaçant sur les parties qui souffrent du froid un duvet ou de la flanelle ; et en fixant les couvertures au coussin de la planchette avec des épingles, pour que le membre et le reste de l’appareil n’en supportent que très faiblement le poids. Peut-être aurai-je plus tard l’occasion de revenir sur ce sujet.

A peine est-il besoin avec ces appareils de parler du mode de traitement des fractures compliquées. Tout le membre est à nu , hors la partie sur laquelle il repose comme dans les plaies les plus simples; et les pansements se renouvellent sans difficulté et sans inconvénient.

§ XVI. — Appareils albuminés , amidonnés , dextrinés.

Nous avons vu dans la première partie comment les appareils:albuminés, après diverses fortunes, avaient à peu près disparu de la pratique au dix-huitième siècle, où Bromfeild en fut le dernier partisan. On peut observer cependant que de Paré à Wiseman, de Wisemau à Belloste, de Belioste à

Chéselden , de Chéselden à Moscati et Ledran , de ceux-ci à Bromfeild , il se fait une chaîne dont les anneaux, rares sans doute, ne souffrent pas d’interruption; et de Bromfeild à M. Larrey, le soutien parmi nous de l’appareil albuminé, il y a aussi une sorte de filiation qu’on retrouve même dans d’autres points de leurs doctrines.

Quoi qu’il en soit , l’appareil de M. Larrey , un peu trop chargé d’accessoires , n’avait pas fait fortune , même en France, lorsque M. Seutin, vers 1834, ayant eu par hasard l’occasion d’employer l’amidon sur une chèvre , fut tout surpris de trouver quelques jours après un appareil parfaitement solide. Il voulut tenter sur l’homme ce qu’il avait fait pour la chèvre * trouver un appareil qui permît la déambulation dans les fractures des membres inférieurs. A cet égard il s’était trouvé devancé d’une année par M. A. Bérard ; mais à part la trouvaille de l’amidon, qui n’est cependant pas sans utilité, il reste à M. Seutin l’honneur d avoir débarrassé 1 appareil inamovible des complications qui arrêtaient ses progrès, et d’avoir décidé une réforme fort étendue

dans le choix des appareils et dans les principes de leur ap¬

plication. Après luiM.Yelpeau, non content d’avoir substitué la dextrine à l’amidon, a encore simplifié les appareils; M. Laugier a imaginé d’en écarter le linge-, je ne parlerai en détail que de ces quatre appareils. Quant à ces autres mélanges hétérogènes , plâtre et amidon, de M. Lafargue , amidon et suif de M. Cunier père , etc. , je me bornerai à

les mentionner. M. Seutin lui-même a essayé diverses substances comparativement à l’amidon , et il s’en est tenu sagement à cette dernière. Je dois remarquer ce

la gomme , le mortier et le bitume ,

îs par les an¬

ciens Arabes, n’ont pas encore fixé l’attention de nos mo¬

dernes inventeurs.

JP

Appareil de M. Larrey . Le liquide dont se sertM. Larrey est un mélange d’alcool camphré, d’extrait de Saturne et de blancs d’œufs battus dans l'eau. La fracture réduite, il commence par étendre sur la peau quelques compresses étroites, trempées dans le liquide; puis le membre est enveloppé par un bandage à dix-huit chefs, également imbibé, en commençant par les chefs inférieurs. Une deuxième

enveloppe est constituée par un drap en plusieurs doubles , faisant olïî ce de drap fanon, et dans lequel sont en effet roulés deux fanons de simple paille ficelée ; ces deux fanons sont appliqués sur l’un et l’autre côté du membre, séparés toutefois du bandage par des coussins de balle d’avoine , et serrés avec des rubans de fil en nombre suffisant.

Ni gonflement, ni contusion, ni plaie, ne retardent l’application de cet appareil. Si une collection sanguine soulève la peau, M. Larrey l’ouvre largement, pratique renouvelée de Bromfeild , panse la plaie, et immédiatement met le bandage à l’ordinaire. S’il y a contusion ou tuméfaction, il pratique au préalable quelques scarifications, ou pose des ventouses avec mouchetures. Si la fracture est oblique , l’appareil reste encore le môme , si ce n’est qu’on superpose au niveau de la fracture quelques compresses immédiates.

Trois cas seulement, déclarés exceptionnels, obligent à retarder l’application de 1 appareil : 1° si les muscles contractés spasmodiquement résistent aux efforts de réduction ; 2° si l’inflammation est considérable; 3° quand on n’a ni les aides, ni les pièces d’appareil nécessaires. On met alors le membre dans la demi-flexion , et l’on emploie les topiques émollients. Autrement M. Larrey préfère pour le membre inférieur l’extension parfaite; et il convient d’ajouter que pour la fracture, soit du corps, soit môme du

col du fémur, l’appareil embrasse le membre tout entier.

L’appareil mis en place, pendant les premiers jours ,» M. Larrey le fait imbiber du même liquide ou simplement de vinaigre camphré étendu d’eau , en vue de prévenir la chaleur du membre, et de consolider le bandage. On ne le lève qu’après le temps jugé nécessaire à la consolidation et meme un peu au-delà. M. Larrey ne se résout à le levei auparavant que dans deux cas : 1° s’il a été mal appliqué , d où résulterait son défaut de solidité , le déplacement des frag ments, la douleur, etc., toutes choses qui ne doivent jamais arriver avec un appareil bien fait*, "2° si dans un cas de plaie il se développe des vers en trop grand nombre , car c’est le trop grand nombre qui seul est nuisible.

Mais cependant, si parla disposition du gonflement il se fait un trop grand vide? Il sutïitde resserrer les liens Mais si en cas de plaie le pus s’écoule au-dehors , traverse même le bandage? On abstergera le pus et on superposera au

bandage quelques compresses.

Lorsqu’enfin il s’agit de lever l’appareil , on peut , en général , séparer les compresses une à une. Mais quand le pus desséché a contribué pour sa part à durcir le bandage , on est souvent obligé de le couper dans toute sa longueui, à l’aide de ciseaux étroits et forts; non d’une seule fois , on n’y parviendrait pas, mais couche par couche, afin d’ailleurs d’éviter des secousses au membre.

Appareil de M. Seutin. Le mode d’application de cet appareil a subi d’assez nombreuses modifications entre les mains de son inventeur ; nous décrirons celui qu’il a en dernier lieu adopté.

Son liquide est la colle d’amidon fraîchement préparée ; ses pièces d’appareils des bandelettes et des compresses longuettes arrangées en bandage de Scultet , quelquefois

des bandes roulées , et aussi des attelles de carton. Celles-ci ^ont droites ou coudées, suivant l’indication et la forme de la partie ; déchirées plutôt que coupées, pour que leurs bords soient moins abruptes ; trouées, toujours par déchirure, au niveau des saillies osseuses naturelles, ou des plaies suppurantes ; et préalablemeut passées rapidement à l’eau tiède, ou plongées quelques minutes dans l’eau froide pour les assouplir. Enfin on fait des remplissages avec des compresses doublées ou renfermant du vieux linge, de l’étoupe, de la charpie, de la ouate , du typha , de l’amadou , etc.

Ce qui distingue spécialement le mode d’application de M. Seutin, c’est qu’il n’imbibe point les linges de son liquide; il l’applique avec un pinceau ou avec la main. Ainsi

une couche débandés ou de compresses étant appliquée, on passe dessus le pinceau ou la main chargée d’amidon; la couche suivante se colle d’elle-même, et est revêtue à son tour de colle sur sa face externe. Ainsi la face interne des bandes en contact avec la peau n’est point amidonnée, précaution sage pour éviter un contact trop dur ; au contraire on amidonne très fortement la dernière enveloppe du bandage.

Ceci bien entendu , supposons maintenant une fracture de l’humérus On commence par envelopper les doigts et la main avec des bandes étroites et amidonnées, ne laissant libre que le bout des doigts. On entoure ensuite l’avant-bras et le bras avec un bandage de Scultet ou une bande roulée , montant jusqu’à l’aisselle ; l’avant-bras est alors demi fléchi : les saillies osseuses garanties par de la ouate, une attelle coudée appliquée au côté externe , depuis l’épaule jusqu’à la partie moyenne de l’avant-bras, une autre en avant, le long de l’humérus, une troisième en arrière; et , dans les cas de déplacement marqué en dedans , une

quatrième au côté interne ou un remplissage. Ces attelles sont soutenues par des doloires s’étendant des doigts à l'épaule, que l’on peut entourer d’un spica. Le bras est ensuite maintenu contre le tronc par des circulaires ou obliques de Desault , le tout amidonné au fur et à mesure de l’application.

S’il y a plaie, ou bien on dispose les jets de bandes de manière à ce que le plein ne recouvre pas la solution de continuité des parties molles; les bords en sont ou excisés ou renversés sur le plein et collés par l’amidon ; ou l’on fait passer le plein de la bande sur la plaie , dont elle conserve l’empreinte déposée par le sang ou par le pus; et sur cette empreinte on fabrique , avec des ciseaux ou un emportepièce, une et même plusieurs boutonnières assez larges pour livrer passage aux sécrétions, pas assez pour 'permettre la hernie et V étranglement consécutif des bourgeons charnus. On troue également les attelles, s’il est besoin , comme il est déjà dit D’autres fois on applique le bandage amidonné commun dans une fracture simple, on l’incise après dessiccation suivant sa longueur, et on pratique la section transversale double. On a ainsi une espèce de languette qui s’ouvre et se referme à volonté , en se replaçant dans l’intervalle du bandage.

Du reste, afin de conserver la coaptation durant le temps de la dessiccation, M. Seutin ajoute un appareil provisoire, et de préférence urj des anciens moules des fractures guéries précédemment.

Il faut trente à quarante heures pour dessécher le bandage. On peut avancer ce terme par divers moyens artificiels. « A moins que le blessé n’accuse de la douleur , ou quelque gêne assez vive dans le membre malade, que le chirurgien ne conçoive de justes cramtes sur l’état des

parties molles, ce n'est ordinairement que du deuxième au quatrième jour, qu’on procède à la section du bandage amidonne. Mieux vaut toutefois encourir le reproche d’être trop craintif, que de se laisser entraîner par une sécurité aveugle et téméraire. » Pour cette section, M. Seutin a inventé des ciseaux particuliers.

La section opérée, si l’appareil satisfait aux indications, on le resserre par une bande amidonnée. S’il comprime trop on le relâche en ménageant entre les bords de la division un intervalle convenable, que l’on couvre d’une petite plaque de carton bien ramollie et appliquée sur la peau. On ajuste les valves du bandage, et on l’entoure d’une bande amidonnée. Si le bandage.est trop défectueux, on le renouvelle ; s’il détermine une pression locale un peu vive par une plication irrégulière de bande, par la disposition du carton, on ramollit par l’eau les pièces d’appareil au niveau du poinl suspect, on efface les plications des bandes, on corrige le carton, on jette autour de l’empreinte accidentelle une couche mince de ouate ; on ferme le tout par une bande amidonnée ; et l'on examine chaque jour l’état des par- Hes jusqu’à ce qu'elles laissent une sécurité complète. Je laisse de côté les autres ressources imaginées par l’auteur, contre le vide qui se fait quelquefois par la diminution de volume du membre, etc. ; et 1 appareil nouveau qu’il propose pour permettre d’inspecter le membre sans couper les bandes,

et qui n est autre qu’un appareil ordinaire, amidonné seulement à l’extérieur.

Dans les fractures du membre inférieur avec chevauchement rebelle, M. Seutin emploie l’extension permanente. En conséquence, sur la première, couche du bandage , on applique le long des parties latérales du membre une bande large de deux travers de doigt et solide, maintenue

pfir un bandage circulaire amidonné ; le milieu de celle bande foi me une anse à la plante du pied ; les chefs remontent jusqu au-dessus des condyles du fémur, où l’extension p rend i a son pointd appui ; après quoi ou les replie sur euxmômes. Pour varier les points sur lesquels agira l’extension, on fait une seconde anse un peu plus élevée que la première, et fixée de la meme manière. Comme on ne peut se servir de ces anses qu après la dessiccation complète, jusque là on lait 1 extension à l’aide d’un lac fixé au-dessus des malléo¬

les, et auquel on suspend un poids de cinq à six kilogrammes ; un drap passé dans le pli de i’aîtie, reporté vers la tète du lit, et tendu par un poids égal, fait la contre-extension durant tout le traitement.

Appareil de M. Velpeau. La solution de dextrine dont se sert M. Velpeau peut se préparer de plusieurs manières. Mais le mélange auquel il donne la préférence, se compose de 100 parties de dextrine, 60 d’eau-de-vie camphrée, et oO pai lies d eau. La dextrine étant déposée dans un vase, on y ajoute immédiatement l’eau-de-vie camphrée ; on malaxe le tout jusqu à ce qu’il ait acquis la transparence du miel, cela fait on ajoute l’eau chaude j et après une ou deux minutes d’agitation, le mélange est propre à être employé. Il faut pour une fracture de cuisse un demi-kilogramme de dextrine , 300 grammes pour une fracture de jambe, 200 pour une fracture du bras ou de l’avant-bras.

M. Velpeau imbibe ses bandes de ce mélange. Naguères encore il se servait à cet effet d’un petit appareil imaginé par M. Félix dArcet, analogue a celui qu’emploient les teinturiers pour plonger leurs étoffes dans le bain coloré. Il y a renoncé depuis, et roule et déroule les bandes imbi¬

bées comme à l’ordinaire. Du reste, rien de plus simple que le mode d’application. A part quelques compresses pour

combler les vides, il suffit d’une simple bande longue. On commence par entourer le membre d’un premier plan de bande sèche ; le reste est imbibé, et s’applique comme si on voulait établir un bandage compressif. Quelquefois M. Velpeau ajoute des attelles de carton; assez généralement aussi il applique par-dessus des attelles en bois qu’il enlève après la complète dessiccation. Du reste, pas d’extension permanente, même pour le fémur, hors pendant que l’appareil est encore mou; mais, une fois desséché, il la rejette comme inutile.

Quant aux autres conditions, l’appareil est mis en place le premier jour de la fracture, qu’il y ait gonflement, inflammation, fracture comminutive, ou même fracture avec plaie; la compression remédie aux premiers de ces accidents; et pour les plaies M. Velpeau prend soin de les laisser à nu en en écartant les tours de bandes. Il ne coupe point son appareil, et le laisse en place jusqu’à parfaite consolidation; s’il survient des accidents locaux graves, ou si le bandage se relâche, il le ramollit en l’humectant, et en replace un nouveau.

Appareil de M. Laugier. Le papier préféré par M. Laugier est le papier goudronné , qui se trouve dans le commerce sous forme de feuilles minces et solides de trentetrois pouces de largeur sur vingt-quatre de hauteur; la colle est de l’empois d’amidon. On coupe le papier en bandelettes larges d’un pouce et demi à deux pouces, longues de seize à vingt-deux pouces, assez pour faire une fois et demie le tour du membre. On fait servir les plus longues à envelopper le pied ou la main, et à augmenter la résistance de l’appareil en en collant un certain nombre dans le sens longitudinal.

L’appareil se compose de bandelettes en assez grand nombre pour que , se recouvrant successivement des trois

quarts de leur largeur, il y en ait assez pour recouvrir quatre fois toute la longueur du membre. A mesure qu’on les dispose ainsi sur un oreiller recouvert d’une alèze, on les enduit de colle sur les deux faces. La première placée est celle qui correspond à la partie supérieure du membre; elle est recouverte par la seconde, et ainsi de suite. Sur ce premier plan on en ajoute un second, puis un troisième, puis un quatrième. Seulement, entre chaque couche on place des bandelettes longitudinales, dans le but que nous avons dit. Une chose très importante est de ne pas perdre de temps une fois que les bandelettes sont préparées, de crainte que le papier, s’imbibant trop d’humidité, ne se déchire entre les mains de l’opérateur.

La durée de la dessiccation est ordinairement de vingtquatre heures. Pendant ce temps, le membre est mis dans une position telle que sa direction ne puisse varier , et le malade doit éviter autant que possible les plus légers mouvements. M. Laugier applique quelquefois des attelles provisoires; pour les jambes , il s’oppose au renversement du pied en jetant à l’entour une écharpe dont il fixe les deux chefs au cerceau.

M. Aguilhon, à qui j’emprunte ces détails, pense qu’il serait utile de former la couche centrale de l’appareil avec des compresses imbibées d’eau; d’une part, afin de maintenir pendant la dessiccation le membre réduit mieux que ne peuvent le faire les bandelettes de papier; et d’autre part, afin de préserver la peau de l’irritation que détermine quelquefois l’application prolongée de l’appareil ; en effet , dans certains cas les malades accusaient beaucoup de démangeaisons; et à la levée de l’appareil on constatait une rougeur assez vive de ia peau et même des excoriations au mollet. Mais M. Laugier a rejeté cette modification. Il avait d’abord appliqué

son appareil pur à toutes les fractures des membres, môme dans les fractures du fémur avec chevauchement; mais malgré les succès annoncés, il y a renoncé aujourd’hui pour ce dernier cas.

§ XVII. — Bu plâtre coulé.

L’emploi du plâtre coulé pour la contention des fractures remonte, ainsi que je l’ai fait voir, jusqu’à Albugerig, contemporain de Rhasès, si meme il ne lui est antérieur; et il n’est connu que depuis assez peu de temps en Europe. La première mention s’en trouve dans une lettre de Eaton, ancien consul anglais à Bassora, dont un extrait fut publié dans les Médical commentâmes, Dec. il, vol. 9, et reproduite par la Gazette médicale d'Allemagne en 1798. Un soldat arabe avait eu la jambe et le pied broyés par la chute d’un canon ; l’amputation, proposée par un chirurgien européen, fut refusée-, le membre fut mis dans le plâtre, et la guérison eut lieu dans cinq mois.

Celte communication demeura long-temps oubliée. Il en fut de meme d’une autre indication donnée en 1817 par Froricp, dans le préambule de sa traduction allemande du Parallèle de la chirurgie anglaise et de la chirurgie française , par M. Roux-, Froriep s’étonnait qu’on n’eut pas encore mis ce procédé en usage, et il l’attribuait aux Maures de la côte septentrionale d’Afrique. Ce ne fut qu'en 18*28 que Keyl, sur l’invitation du professeur Kluge, essaya le plâtre à l’hôpital de la Charité de Berlin , où depuis il a reçu, entre les mainsdeM. Dieffenbach, une plus large application.

Il y a jusqu’ici trois manières d’appliquer le plâtre : le procédé arabe, celui de M. Dieffenbach, et celui de M. Richter.

Procédé des Arabes. On commence par coucher îe blessé dans une espèce de coffre ouvert et muni d’un arceau à sa partie supérieure, la jambe reposant sur une natte huilée; puis on réduit la fracture en opérant une conformation aussi exacle que possible. On verse d’abord le plâtre sous le membre à la manière des sculpteurs, jusqu’à ce qu’il en entoure toute la moitié inférieure; on comble toutes les inégalités, et l’on obtient ainsi pour la jambe blessée un lit qui la supporte également dans tous les points. En môme temps on dispose, à des intervalles et dans des directions convenables, quelques bouts de roseaux creux qui puissent servir à l’écoulement de toute l’humidité intérieure de la masse du plâtre.

Cette première portion étant solidifiée, on achève de recouvrir la partie supérieure du membre, de manière à avoir une espèce de botte qui maintienne les parties fracturées dans les rapports les plus naturels possible. Dans cette portion encore molle, on pratique, le long de la partie supérieure du tibia, une gouttière qui permette de faire des lotions (on se sert pour ces lotions d’arrack préparé avec des dattes), et dans le but d’avoir sous les yeux la fracture durant tout le cours du traitement. On fait aussi dans la portion supérieure de la botte de plâtre, de profondes coupures en long et en large, pour aider à enlever cette couche sans agiter ni déranger les parties. Quant à la couche inférieure, la natte imbibée d’huile sur laquelle elle repose l’empèche d’adhérer au fond du coffre, et permet de transporter la boîte et le membre à volonté.

Procédé de Dieffenbach. L’appareil consiste en une boîte en bois, ayant la forme d’un carré long, un peu plus longue que la jambe, d’une largeur telle que la jambe ne touche nulle part les parois latérales ; complètement ouverte

par en haut-, enfin, offrant à la paroi qui regarde la cuisse une échancrure arrondie , propre à recevoir et à soutenir la partie supérieure de la jambe. Les cinq parois de cette boîte ne sont unies que par des crochets en fer, en sorte qu’on peut les assembler et les disjoindre aveo une égale facilité. Enfin, la paroi inférieure est percée vers les quatre angles de trous par lesquels on fait passer des cordes, de manière à obtenir, si l’on juge à propos, la suspension à la manière de Sauter. Le calibre des trous doit être en rapport exact avec celui des cordes, afin que le plâtre liquide ne trouve aucune issue. Si l’on ne veut pas employer la suspension, on retire les cordes et l’on met un bouchon à chaque trou.

La boîte étant assemblée , on enduit tout son intérieur d’huile ou de cérat pour éviter que le plâtre s’y attache ; on en fait autant sur la jambe ; et plaçant celle-ci dans la boîte de telle sorte que nulle part elle n’en touche les parois , on procède à l’extension et à la réduction. Alors on verse avec mesure et précaution le’plàtre liquide jusqu’à ce que, remplissant exactement la boite, il soit arrivé à peu près au niveau de la face antérieure de la jambe ; je dis à peu près , car on laisse une certaine largeur de cette face libre et à découvert ; par ce moyen , sans nuire en aucune façon à la solidité de l’appareil , on a l’avantage d’avoir toujours la fracture sous les yeux. Quand le plâtre est suffisamment solidifié , on démonte la boite et on la retire en détail.

Pour enlever l’appareil à la fin du traitement , on excise avec la gouge et le maillet toute la portion supérieure de l’enveloppe gypseu$e, afin que la jambe puisse en sortir librement; et il reste un moule en plâtre qu’on peut utiliser pour d’autres cas , et qui supplée parfaitement à la boîte en bois primitive.

Procédé de Richter. Froriep, dans la note citée plus haut, avait proposé de couler le plâtre en plusieurs morceaux pour démonter l’enveloppe plus aisément ; c’est cette idée que A . Richter a mise à exécution. Tout étant disposé comme dans le procédé de Dieffenbach , on coule le plâtre jusqu’à ce qu’il monte au niveau des malléoles et qu’il enveloppe la majeure partie du mollet; et avant sa solidification, on fait de chaque côté deux échancrures avec un couteau plongé perpendiculairement. On recouvre d’huile la surface de cette première couche et des échancrures; et l’on coule une seconde masse de plâtre qui monte jusqu’à la surface du tibia, en la laissant toutefois libre et à découvert. Pour empêcher le plâtre d’adhérer à la plante du pied , cette partie doit être préalablement recouverte d’un morceau de carton huilé, qu’on retire après la solidification de l’appareil. Il convient également, pour éviter la pression du jarret sur l’échancrure delà paroisupérieure de la boîte, d’interposeren ce point une compresse épaisse avant de couler le plâtre. Enfin , quand la masse supérieure est encore molle , on égalise avec un couteau les arêtes aiguës qu’elle forme le long du tibia.

Avant de comparer entre eux ces trois procédés, il est besoin d’établir d’abord quelques règles générales relatives à l’emploi du plâtre.

Le plâtre dont on se sert est du plâtre commun pulvérisé. Le plâtre blanc est préférable au plâtre gris , qui , mêlé de corps étrangers, prend mal et ne forme pas une masse aussi homogène. Il ne doit être ni récemment calciné, ni réduit en poudre trop fine , pour ne pas dégager une chaleur surabondante en se solidifiant.

Pour le délayer, on le verse peu à peu dans une quantité suffisante d’eau de source , en agitant toujours. La bouillie a toutes les qualités nécessaires quand elle a la consistance

de crème épaisse, et que l’eau ne paraît plus à la sürface ; si l’on y ajoutait un excès de plâtre, elle ne serait plus assez liquide, et développerait trop de chaleur durant la solidification ; il est donc prudent d'en faire d’abord une petite coulée par forme d’essai. Enfin, il faut préparer en une seule fois toute la masse nécessaire, une nouvelle pâte ne s’unissant que dillîcilement à la première déjà solidifiée ; et elle doit être préparée au moment même de s’en servir , le plâtre se desséchant promptement et perdant alors la faculté de se mouler exactement autour du membre.

Les avantages de cet appareil , au premier abord , sont éclatants; modicité du prix , facilité d’application , solidité permanente et à toute épreuve; pression égale sur tous les points; ajoutez qu’il permet d’avoir toujours la fracture sous les yeux et d’y appliquer les topiques convenables , sans qu on ait à craindre qu’il se dérange ou se salisse par l’imbibition.

Mais en regard se présentent de graves objections; et d’abord le calorique dégagé parle plâtre qui se concrète demande une sérieuse attention. Le docteur Muttray assure que c’est peu de chose, et qu’une quantité plus forte de plâtre n’en dégage pas tant qu’une quantité moindre. Cette dernière assertion est contredite par A. Richler: et pour ma part, dans un cas où j’ai appliqué le plâtre suivant le procédé de M. Dietïenbach, j’ai vu se développer une chaleur si intense que le malade, homme courageux et robuste, s’en plaignit sérieusement durant plusieurs minutes. C'est donc une première raison, à mon avis, de préférer le procédé de Froriep, qui , laissant un intervalle dans le coulage des trois morceaux, éparpille et réduit à peu de chose la quantité de chaleur dégagée par tout l’appareil.

On avait craint que le poids de cette énorme boîte , inet-

tant obstacle aux plus légers mouvements, ne fatiguât beaucoup les malades ; l’expérience a complètement rassuré à cet égard.

Une autre objection plus grave , c’est la force d’expansion du plâtre qui, en se concrétant, peut comprimer trop fortement le membre. Le docteur Muttray prétend que cetle expansion , bien réelle , est si légère qu’elle ne se révèle qu’à des yeux très exercés , et qu’elle n’a aucune influence défavorable. Cela peut être dans beaucoup de cas 5 je dirai cependant ce que j’ai observé. J’ai employé le plâtre coulé pour une fracture compliquée de la jambe, le onzième jour après l’accident, le membre étant dans l’état le plus satisfaisant. Toute la partie antérieure de la jambe avait été laissée à nu , j’avais recouvert en entier le genou et le cou de-pied. Dès le lendemain, un gonflement léger, mais déjà douloureux, occupait les téguments tout autour du plâtre; j’enlevai les bords latéraux du moule, qui semblaient exercer une trop forte compression. Le deuxième jour, meme phénomène ; j’en accusai la constriction circulaire établie autour du genou, je retranchai donc en ce point toute la moitié supérieure de l’anneau de plâtre. Le troisième jour, il fallut en faire autant pour le cou-de-pied, et de plus creuser avec la gouge et le marteau les côtés du moule qui comprimait trop encore; et la même manœuvre dut être répétée les jours suivants, jusqu’à ce qu’enfin je remplaçai le plâtre par l’appareil avec le blanc d’œuf. Je pense donc qu’il est important, avant de couler la bouillie gypseuse, de disposer quelques compresses en double qui garantiront le membre de la pression immédiate. On évite aussi de cette manière la sensation trop forte de chaleur ; et dans d’autres cas où je me suis servi du plâtre , je n’ai eu qu’à me louer de cette précaution. A. Richter a observé

de son côté que le séjour prolongé du membre dans ce moule terreux favorise l’accumulation du produit de la transpiration, attendrit la peau , et donne même lieu à des excoriations superficielles; et il conseille, pour prévenir ces accidents, d’arroser le membre d’eau de Gouiard; et, passé la quatrième semaine, de placer une compresse entre le moule et le membre. Le procédé des Arabes semble propre à mitiger quelques uns de ces inconvénients , en laissant quelque accès à l’air par-dessous le membre; mais celui que je viens d’indiquer a l’avantage de parer à tout à la fois.

Lorsqu’on est obligé de détruire le moule avec la gouge et le marteau, il en résulte d’inévitables ébranlements qui peuvent compromettre le cal, lorsqu’il n’est pas complètement consolidé. Sous ce rapport, le procédé de Froriep est de beaucoup préférable à celui de Dieffenbach.

Il faut bien reconnaître aussi que la simplicité de l’appareil, vantée par les chirurgiens allemands, est gravement compromise par l’emploi de la boîte dont j’ai donné la description. Je me suis servi la première fois d’une boite semblable; et, en outre de sa complication, j’ajouterai qu’elle gêne beaucoup l’aide chargé de l’extension, et qu’elle exige l’emploi d’une masse de plâtre énorme ; ce qui, outre la dépense et le poids, augmente la quantité de chaleur développée. Cette boîte me paraît à la fois inutile et nuisible. Il n’est besoin en réalité que d’une alèze pliée en quatre doubles , pour que l’humidité du plâtre ne se communique pas au lit , et enroulée en faux fanons sur les côtés pour contenir la première coulée de plâtre. Si l’on veut envelopper les trois quarts du membre, on peut suivre le procédé de Richter ; mais il en est un plus simple encore. Il suffît de disposer sur le membre, suivant sa longueur,

deux fils ou plus, dont les extrémités dépassent le moule de plâtre ; avant que celui-ci soit complètement solidifié , on retire les fils en les tendant par leurs extrémités, et leur faisant traverser la masse à demi concrète. Une mince couche de plâtre, appliquée sur ces solutions de continuité, les soude assez solidement à l’extérieur, et se laisse au besoin enlever sous la pointe d’un couteau avec la plus grande facilité. Pour joindre à cet appareil les avantages de la suspension , on disposerait des cordes en travers sur l’alèze , de manière à les engager dans la couche la plus extérieure du plâtre.

Enfin on reproche à cet appareil son poids énorme qui défend de l’appliquer à toutes les fractures , et en effet les chirurgiens allemands en ont jusqu’à présent restreint l’usage aux fractures des os de la jambe. Mais j’avoue que cette exclusion me paraît peu fondée. Dans toutes les fractures du membre supérieur où une grave lésion concomitante , telle qu’une plaie de tête, forcera le malade à garder le lit, le plâtre offrira une ressource quelquefois précieuse ; et d’ailleurs la combinaison de la suspension fait évanouir toutes les objections uniquement fondées sur sa lourdeur.

Je reviendrai plus tard sur l’emploi du plâtre dans les fractures compliquées; toutefois, même pour les fractures les plus simples, l’inflexibilité de l’appareil doit faire observer avec la plus grande sévérité le précepte de ne l’appliquer qu’après que l’inflammation et le gonflement sont dissipés.

§ XVIII. — Du sable mouillé.

Cet appareil paraît avoir été proposé par M. Forster pour les fractures de jambe; je n’en connais d’ailleurs que ce

qui a été dit par A. Richter, dont je vais reproduire l’article.

« La réduction faite et l’extension maintenue comme à l’ordinaire, on place la jambe dans une boîte de longueur convenable, à moitié remplie de sable mouillé. Alors on ajoute de chaque côté du membre une quantité de sable suffisante pour l’entourer jusqu’au niveau de la crête du tibia, la face supérieure de cet os restant libre et soumise aux regards de l’observateur. Tout ce sable est également mouillé, et le tibia lui- même est recouvert au besoin d’un linge humecté. La partie inférieure de la boîte présente deux petites ouvertures pour le passage des liens destinés a maintenir l’extension. Kluge avait pratiqué un trou sur une soupape mobile et qu’il éloignait à volonté.

" Le sable, qui doit toujours être entretenu humide, forme autour du membre une masse qui le maintient d’une manière égale et sans pression exagérée, qui s'oppose à tout déplacement, procure au blessé un sentiment de fixité et de solidité du membre, permet au chirurgien de pénétrer en tout temps jusqu’aux parties lésées, et de suivre avec la plus grande facilité les phases de la guérison ; enfin, prévient l’écorchure du talon et les vives douleurs qui en sont la suite. C’est d’ailleurs une substance facile à se procurer partout, et à peu de frais.

» Toutefois, ajoute Richter, et bien que j’aie eu occasion de voir à 1 hôpital de la Charité de Berlin plusieurs fractures simples et compliquées guéries par ce procédé, je suis loin de penser qu’il faille le préférer aux autres, et même le croire applicable à tous les cas. Je ne voudrais l’employer que pour les fractures avec contusion, broiement, épanchement de sang et issue des fragments à travers la peau, à défaut d’autres moyens, comme dans les campa-

gnes, et seulement durant les huit ou quinze premiers jours, époque durant laquelle la période inflammatoire exige des précautions particulières avant de recourir à des moyens contentifs plus puissants, qui déroberaient le membre aux yeux des chirurgiens. Le grand défaut de cet appareil long-temps continué, c’est que le froid et l’humidité qu il entretient autour du membre deviennent nuisibles aux rhumatisants et aux goutteux, empêchent la formation du cal chez les sujets d’une vitalité peu énergique, et laissent même après la guérison une série d’accidents qui sont très longs à disparaître. »

Je ne pense pas qu’on soit tenté d’appliquer cet appareil à aucune fracture simple, d’autant plus que la nécessité d’une boite spéciale le rend plus difficile à se procurer que la plupart des appareils ordinaires. Mais peut-être l’emploi du sable ne serait-il pas sans*^ utilité dans quelques fractures compliquées; M. Warnier,dans sa curieuse thèse, a rapporté l’histoire d’un marabout atteint d’une fracture par coup de feu vers le tiers supérieur du fémur. Trois appareils arabes (djebira) ayant été employés successivement sans succès, le marabout enterra toute sa cuise dans le sable , qui absorbait la suppuration ;|et au bout d’un an de persévérance, le fémur était consolidé avec un raccourcissement de quatre pouces , qui n’empêchait pas le sujet de monter à cheval , et même de faire au besoin une lieue à pied.

§ XIX. — De quelques autres appareils. — M. Mayor. —

M. Sonnet. — Des sutures appliquées aux os.

J’anrais encore à parler des gouttières et des plans en fil de fer de M. Mayor, des cuirasses en fil de fer bien rembourrées de M. Bonnet de Lyon , à qui le nom de leurs an-

teurs ont acquis une certaine célébrité 5 et de quelques autres innovations qui , faute d’un pareil patronage, sont mortes dans leur obscurité. Pour les deux premiers genres d appareil , je regrette sincèrement que des hommes d’un mériteaussi éminent se soient donné la peine de nous refaire les gouttières des ancienset de la renaissance, et les cuirasses du dix-huitième siècle , en échangeant tout simplement le bois, le carton et le fer-blanc contre le fil de fer. Ce sont des machines ingénieuses sans doute , mais que les appareils amidonnés remplacent avec plus d’avantage peut-être ; et je désirerais qu’un simple coup d’œil sur l’histoire de l’art fit entrer dans l’esprit des chirurgiens modernes cette certitude irrémédiable, qu’à deux pu trois exceptions près justifiées par la nécessité , pas une machine , pas un instrument compliqué n’ont survécu à leur inventeur.

Je ne dirai qu’un mot également d’une idée trop nouvelle pour qu’il soit permis d’en prédire le destin. Le premier, je pense, j’ai proposé d’appliquer aux divisions des os une espèce de suture ; et j’ai déjà appliqué une fois les griffes d’acier pour une fracture de la rotule , avec un résultat assez satisfaisant , bien que le succès eût pu être plus complet. M. Flaubert de Rouen, après une résection de l’humérus, a réuni les deux fragments par une anse de fil de fer;M. Baudens a rapproché les deux fragments d’une fracture de la mâchoire par uné anse de fil ordinaire qui les enveloppait tous les deux, et enfin je dirai plus bas comment, dans un cas difficile , j’ai agi sur le tibia à l’aide d’une vis enfoncée dans l’os même. Le temps n’est pas venu de juger définitivement ces premières tentatives; qu’il me suffise de les mentionner.

Là donc s’arrête la partie historique de ce travail. J’avais eu le dessein de la compléter en traçant séparément l’his-

toire des bandes, des compresses, des attelles et des fanons -, mais pour les premières , j’ai pris soin d’indiquer à chaque époque au moins les grandes modifications apportées à leur construction et à leurs formes 5 et pour les fanons, je renverrai à l’histoire que j’en ai faite dans mon Ambroise Paré, tom. II, page 288.