DES APPAREILS

^ XX. — iPrenotions philosophiques.

Il reste enfin à fixer et à justifier notre choix parmi tant de méthodes, tant d’appareils et de procédés, tà ne ardue et périlleuse ; et afin d’éclairer autant qu’il est en moi la discussion laborieuse dans laquelle je vais entrer, il m’a paru essentiel de rappeler et de mettre en avant quelques faits généraux incontestables.

Premièrement, les fractures sont en général une affection si bénigne, qu’on a obîenu des succès par toutes les méthodes et avec tous les appareils ; en sorte qu’à ne considérer que les succès, toutes les méthodes^en auraient à faire valoir en leur faveur.

Secondement, malgré cette bénignité générale, bon nombre de fractures, môme fort simples d’ailleurs, offrent des conditions telles qu’on n’a obtenu jusqu’ici de succès complets et constants par aucune des méthodes et aucun des appareils connus; de telle sorte que beaucoup de faits annoncés comme succès peuvent être niés absolument, et que

beaucoup d’autres ont besoin d’une sévère vérification; de telle sorte aussi que toutes les méthodes et tous les appareils pourraient légitimement se reprocher leurs revers.

Dès lors, pour tenir entre elles la balance exacte, la science n a que deux ressources : ou bien déterminer quelle est la méthode qui a le plus de succès et le moins de revers ; ce serait le fait de la statistique, qui exigerait un nombre considérable de taits comparables, que nous ne possédons pas jusqu ace jour ; ou bien, et c’est l’unique voie qui nous reste, à laide du raisonnement appliqué aux faits connus, déterminer quelle est la méthode et quel est l’appareil qui expose le plus ou le moins aux accidents réels et bien observés dans le cours du traitement ; et alors, et par la seule force de la logique, la méthode ou l’appareil qui exposera le plus aux accidents, abstraction faite de l’habileté du chirurgien, devra être rejeté.

Je dis, abstraction faite du mérite du chirurgien : car il ne s’agit pas ici déjuger les chirurgiens, mais les méthodes ; car si un chirurgien habile réussit avec une méthode dangereuse, en thèse générale il réussira au moins aussi bien avec une méthode plus sûre; car enfin s’il est vrai de dire que quelquefois un chirurgien obtient plus de succès d’une méthode inférieure dont il a l’habitude , que d’une méthode supérieure qu il ne connaît pas aussi bien, ceci est une circonstance toute personnelle et ne saurait faire loi pour l’art.

En conséquence quiconque dira, même avec vérité : telle méthode me réussit, donc elle est bonne ; celui-là pourra bien témoigner du succès de sa pratique , mais non de la bonté de sa méthode, du moins, ce qui doit être sous-entendu, en la comparant aux autres; pour juger en pareille matière, il faut comparer.

; ; Mais si nous avions cet aveu, qu’une méthode est hëroï-

que entre des mains habiles , mais qu’elle est dangereuse en d’autres mains, ce serait certes suffisant pour la faire rejeter de la pratique ordinaire.

Je me borne à poser ici ces règles générales dont le lecteur fera lui-même l’application. Je dirai maintenant quelle marche m’a paru préférable.

Réviser et critiquer tous les appareils, c’eût été tomber dans des redites sans fin. Les rallier sous quelques méthodes générales, qui seules alors auraient été soumises à l’examen, c’eût été en apparence simplifier le travail, et le compliquer en réalité. Car je ne sais si parmi les appareils les plus rapprochés les uns des autres par leur nature et leurs dispositions, il en est deux seulement pour qui les règles d’application et de renouvellement aient été posées de la même manière , bien plus, les partisans d’un même appareil diffèrent souvent sur la manière de l’employer. Dès lors il ne me restait qu’un moyen : aborder nettement les indications que présentent les fractures, et chercher comment, par quelle méthode, par quel procédé, par quel appareil elles sont le mieux remplies ; c’est ce que j’ai tâché de faire, en négligeant toutefois, et les appareils trop compliqués dont l’usage n’a jamais pu s’établir généralement, et les appareils anciens dont le but a été atteint avec plus de simplicité et d’avantage par les appareils modernes.

Nous regarderons comme établi avant toutes choses, que, quelle que soit la nature, la date, et les complications de la fracture, il faut toujours, et sans exception, assurer au membre fracturé ces deux conditions primordiales, une position régulière et un appui stable et solide dans toute sa longueur : je dis une position régulière, soit qu’on préfère l’extension ou la demi-flexion, ou que partisan de l’une, les circonstances obligent de recourir à l’autre j mais je rejette

absolument le précepte deCelse qui veut que dans certaines fiactuies compliquées on laisse le malade s’arranger ùlans la position où il se trouvera le mieux. Quant à la solidité de 1 appui , elle est souvent compromise par les lits trop mous et les oreillers sans consistance sur lesquels on pose les membres ; une planche sous le matelas , comme le conseille Boyer, une planchette sous les oreillers , obvieront à cet inconvénient.

Ceci bien entendu , la première question à aborder est celle de l’opportunité de la réduction elle-même.

§ XXI. Faut-il toujours procéder immédiatement à la réduction

des fractures ?

Cette question, ainsi qu’on l’a vu, s’est présentée dès l’origine de l’art, et dès lors elle était résolue en sens divers par les praticiens. La discussion s’est perpétuée dans presque tou ies les époques que nous avons parcourues, et le problème paraît aussi peu résolu aujourd’hui qu’il y a deux mille ans.

M. Velpeau suit en ce point la doctrine d’Hippocrate ; on peut dire meme qu il va beaucoup plus loin. Car Hippocrate ne veut de la réduction immédiate que le premier ou au plus tard le second jour de la fracture; passé ce temps, il trouve plus sage d’attendre au septième jour que de tenter quelque chose le troisième ou le quatrième; tandis que M. Velpeau réduit aussitôt qu’il est appelé près du malade, et dans quelque état que soit la fracture.

«Le raisonnement seul, dit-il, indique tout d’abord que les fragments d’un os brisé ne peuvent pas rester sans inconvénient au milieu des parties molles , qu’ils irritent nécessairement par leurs pointes, par leurs inégalités. »

Puisqu'il s’agit de raisonnement, on voit tout de suite la conclusion à laquelle M. Velpeau nous conduirait, si nous lui passions sa majeure. Mais c’est là, ou jamais, le cas de distinguer. Qu’il y ait de l’inconvénient à avoir la cuisse cassée avec chevauchement des fragments, personne ne le niera, que je pense; mais que ce chevauchement entraîne plus d’inconvénients que la réduction opérée immédiate^ ment et ensuite maintenue, car sans cela ce ne serait pas la peine de la tenter, voilà ce que je ne saurais admettre. Boyer n’osait pas mettre son appareil les premiers jours, et, pour ma part, j’ai publié ailleurs l'observation d’un homme à qui j’avais voulu appliquer l’extension permanente dès le neuvième jour: c’était un sujet athlétique; plus je tendais les liens, plus les muscles résistaient, et des excoriations bientôt survenues me forcèrent à renoncer à l’appareil. Je rappelle ce fait, non pas qu’il soit nouveau dans la science, tous ceux qui ont employé l’extension permanente en ont vu de semblables; Boyer, qui ne l’appliquait que du cinquième au huitième jour, qui alors môme ne tentait la réduction entière que par degrés, a eu de ces revers dans sa pratique; mais je l’ai rappelé, d’une part parce qu’il m’a montré le danger de lutter contre les muscles irrités ; d’autre part parce que le malade ayant succombé le dix-huitième jour, je pus me convaincre à l’autopsie que le cal était à peine commencé, et que j’aurais pu attendre à cette époque sans aucun inconvénient.

Je dis donc que déjà, pour ces fractures obliques du fémur, il y a danger à tenter la réduction tout d’abord, et il n’y a aucun inconvénient à attendre. M. Velpeau poursuit cependant, et il ajoute : « S’il est vrai que, tout en faisant office d’épine au milieu des tissus, les os fracturés ne puissent pas amener d’inflammation suppurative en moins de

vingt-quatre heures, il lest aussi que cet accident surviendrait assez fréquemment si/on attendait de six à dix jours avant de les remettre en place. » Eh bien î je crains qu’ici M. Velpeau ne se soit trop avancé. Il y a une fracture, celle de la clavicule, où neuf fois sur dix, pour le moins, on ne peut pas remettre les fragments en place; a-t-on vu que la suppuration y fut plus commune que partout ailleurs? Et pourquoi citer la clavicule? Les fractures de l’humérus, les fractures complètes de l’avant-bras, celles du fémur et de la jambe, sont-elles donc si faciles à guérir sans déplacement aucun? J’ai vu bien des fractures avec des vices de consolidation, et, bien que je connaisse des exemples de suppuration dans des fractures simples, je ne me rappelle pas en avoir moi-même rencontré un seul cas.

Laissons donc les hypothèses, et revenons aux faits réels.

Il y a des fractures où la réduction est facile à obtenir et à maintenir sans grands efforts , sans excessive douleur $ dans ces cas, mieux vaut, comme le dit M. Velpeau, mettre les fragments en place que les laisser dans les chairs; il faut réduire.

Il y a des fractures où la réduction est possible pour un instant, mais impossible à maintenir sans des moyens d’extension qui détermineront une irritation vive; telles sont les fractures obliques du fémur; le remède serait ici plus dangereux que le mal ; l’expectation me paraît plus rationnelle.

Il y a des fractures simples, mais accompagnées d’un gonflement tel, qu’à part la douleur qu’entraînerait la réduction, le chirurgien ne peut pas répondre de l’accomplir, en d’autres termes, où il ne sait pas ce qu’il fait; exemple, les fractures complètes de l’avant-bras. Alors , si le déplacement est très considérable, il peut être utile de le corriger ;

mais il serait peu rationnel de poursuivre jusqu’au bout une réduction qu’on n’a aucun moyen de constater. 11 y a des cas où les muscles, spasmodiquement contractés, résistent d’autant plus qu’on augmente les tractions -, j’ai vu ce phénomène au plus haut degré chez un cocher ivre qui s’était cassé les deux, os de la jambe; je le traitai par l’opium, et trois jours après la fracture s’était réduite d’ellemême. Si déjà l’inflammation s’est développée autour de la fracture, c’est la contre-indication la plus formelle. J’y reviendrai dans le paragraphe prochain.

Enfin, il y a des fractures que tous les efforts de l’art » n’ont jamais pu complètement réduire; et il ne faut pas pour cela que le chirurgien s’effraie des fragments qui irritent les chairs, parce que ce danger s’est si rarement réalisé qu’il peut passer pour presque purement théorique.

Remarquez du reste que l’adoption du principe de la réduction immédiate avait entraîné pour les anciens la nécessité des lacqs et des machines propres à vaincre les plus fortes résistances, ressources dangereuses que la saine chirurgie a depuis long-temps répudiées.

§ XXII. — A quelle époque convient-il d’appliquer les appareils?

J’ai séparé à dessein cette question de la précédente, attendu que le défaut de réduction n’est pas toujours une contre-indication à l’application de l’appareil, et que cette application est soumise aux mêmes règles qu’après la réduction faite.

Il faut d’abord établir une distinction essentielle entre les appareils qui ne servent qu’à assurer la position du membre, coussins, planchettes, plans inclinés, gouttières, écharpes pour la clavicule, etc., et qui, à moins de circon-

stances d’une gravité extraordinaire , peuvent et doivent être appliquées immédiatement. La difficulté ne porte que sur les appareils qui doivent maintenir la réduction plus ou moins complète, en enveloppant plus ou moins le membre, et en exerçant ou la compression ou l’extension.

M. Larrey et M. Velpeau sont parmi nous les partisans absolus de l’application immédiate. Ils diffèrent cependant en un point : dans le cas de gonflement et de tension , dans le cas d’épanchement sanguin sous-cutané , M. Larrey semble avoir eu peur de son appareil , et il prend quelques précautions préalables ; M. Velpeau , au contraire , applique le sien sans autre cérémonie ; loin d’augmenter les souffrances, suivant lui l’appareil les calme; s’il n’y a que le gonflement produit par l’extravasation séro-sanguine , la compression prévient le développement de l’inflammation ; si l’inflammation existe, la compression en procurera la résolution. Et il faut l’avouer , ces promesses ne sont point vaines ; et M. Larrey et M. Velpeau ont obtenu de leurs appareils des succès véritablement héroïques.

Mais c’est ici surtout qu’il faut prendre garde de se laisser éblouir par les succès , et qu’il faut tenir compte des revers. Si d’abord j’interroge les quatre chirurgiens qui se sont le plus iruciueusement occupés des appareils inamovi blés, je vois que l’un, M. Seutin , a fini par renoncer à 1 appareil pur et simple qu’il employait dans le principe , et qu il fait un précepte formel de fendre sa cuirasse dès le deuxième jour. Un second, M. Laugier, se défend énergiquement de la pensée de comprimer le membre, et fait précisément à son appareil de papier un mérite essentiel de ce qu’il ne comprime pas. Enfin, M. Velpeau lui-même, s’adressant à ses élèves , prononçait ces paroles trop remarquables pour ne pas être reproduites : « Si la compression

bien faite constitue un moyen vraiment héroïque , je dois vous prévenir aussi qu’employée par des mains peu exercées, elle peut devenir la cause d’accidents plus ou moins redoutables. Ne l'oubliez jamais; c’est une ressource puissante en chirurgie ; mais passez-moi cette expression , elle ne souffre pas de médiocrité. »

Avant d’aller plus loin, et pour simplifier la discussion, il convient d’apprécier l’avantage que M. Laugier réclame spécialement pour son appareil en papier , savoir , qu’il ne comprime pas. A quoi je répondrai que c’est bien moins la compression active exercée sur l’instant par le bandage môme qui fait le danger, que cette compression secondaire, et en quelque sorte passive, qui résulte du gonflement du membre blessé. S’il ne s’agissait que de la pression , quel appareil serait moins compressif que les compresses et les bandes ordinaires, qui se relâchent constamment au bout de vingt-quatre heures? Et cependant ces appareils

prématurément appliqués ont eu leurs revers comme les autres; M. Laugier en cite lui-même un exemple, où la gangrène fut produite par la compression secondaire née du gonflement du membre. M. Yelpeau n’a vu , dit-il, qu’un cas unique où les accidents survenus pussent être avec quelque raison attribués au bandage ; et dans la discussion qui a eu lieu à ce sujet à l’Académie, M. Larrey, M. A. Bérard, M. Gimelle, ont déclaré n’en avoir jamais vu. M. Blandin a répondu que ces accidents étaient à craindre, et ii a cité à l’appui un cas où ils avaient entraîné la mort.

Yoilà déjà trois cas de revers, et cela suffirait pour inquiéter les praticiens , surtout ceux qui n’oseraient se vanter de dépasser la médiocrité dans l’application des appareils compressifs. Mais ces cas sont-ils donc si rares? 11 n’est pas un hôpital où l’on n’ait eu occasion d’en voir; et Dupuy-

tren, à l’occasion d’un fait semblable que j’ai reproduit dans la Gazette médicale , avait môme voulu établir cette règle générale, qu’il fallait, dans le début, vérifier toutes les douze heures l’état de la fracture. Nos journaux sont remplis d’histoires fâcheuses d’accidents inflammatoires et de gangrènes amenées par l’application prématurée des appareils ordinaires; et à quel titre les appareils inamovibles en seraient-ils exempts? Ajoutez qu’ils ne le sont point, et que, malgré la répugnance des chirurgiens à accuser de semblables désastres, il serait facile d’en accumuler les observations. M. Prosper Meynier, l’un des praticiens les plus distingués qui soient sortis de notre chirurgie militaire, écrivait en 1833 à la Gazette médicale pour plaider la cause de l’appareil albuminé. Depuis cinq années, disait-il, il l’appliquait sans en avoir jamais vu résulter aucun accident fâcheux, excepté dans un seul cas, l’érysipèle. Je ne sais donc par quelle contradiction étrange , dans les quatre observations qu’il joignait à sa lettre , il s’en trouvait une de fracture double de l’humérus, sans plaie extérieure, où l’application de ce même appareil avait développé dès le lendemain des phlyctènes gangréneuses, suivies d’accidents si redoutables, que durant quelques jours le chirurgien croyait être réduit, pour ressource dernière , à la désarticulation scapulo-humérale. Plus récemment, le même journal rapportait une observation communiquée par M. Defer, deMetz, d’une gangrène surven ue par suite de l’application prématurée de l’appareil amidonné pour une fracture de la rotule*, le même praticien avait vu un cas tout semblable dans une fracture de l’humérus, et j’en ai vu moi-même d’analogues dans les hôpitaux de Paris. On lit à ce propos une phrase assez curieuse dans le travail de M. Laugier sur ce sujet Quelquefois il lui est arrivé de n’appliquer son appareil en

papier que deux ou trois jours après l’arrivée du malade.

« Dans l’immense majorité des cas, dit-il, je trouvais le membre, préalablement place dans le bandage de Scultet, plus volumineux que lors de l’arrivée dans nos salles, quelquefois de nombreuses pblyctènes parsemées à sa surface 5 le malade, malgré l’emploi du bandage et les résolutifs dont on l’arrosait, avait notablement souffert; l’appareil en papier était alors appliqué, et dès la visite du lendemain le malade disait avoir très peu souffert, souvent les douleurs avaient été nulles. » Ceci pourrait me servira faire voiries inconvénients du bandage de Scultet appliqué trop tôt; mais en vérité je m’explique mal comment l’appareil en papier, surtout dans les premières vingt-quatre heures où il n’est pas encore sec , a pu agir si différemment de l’autre appareil. La compression était-elle moindre ou plus forte? Car je ne suppose pas que le papier et la colle aient eu par euxmêmes tant de vertu.

Mais les chirurgiens habiles que je combats sont trop bien au courant de la chirurgie contemporaine pour nier absolument les tristes résultats dont j’ai parlé, et alors M. Larrey, M. Yelpeau, M. Laugier accusent d’un accord unanime la négligence des chirurgiens. A la vérité, cette unanimité disparaît aussitôt ; M. Larrey dit que si des accidents arrivent, c’est que le bandage a été mal appliqué, et il n’en reconnaît point d’autre cause. M. Yelpeau est moins rigoureux, et, même avec un appareil bien fait, il admet que des accidents puissent survenir ; mais il est facile , ajoute-t-il, en surveillant attentivement le développement des douleurs , en consultant la teinte du membre , V apparition des phlyctènes, etc., de savoir au juste quand il convient d' enlever l’appareil. M. Laugier est plus prudent encore, et par exemple dans le cas cité de Dupuytren, il fallait seulement

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dit-il, appliquer un appareil peu serré, peut-être environner le membre de compresses imbibées d’une solution spiritueuse , ou bien se borner à la compression et lever V appareil dans les douze heures. Mais il faut avouer qu’un appareil qu’on lèvera dans les douze heures n’aura pas grande utilité, et que mieux vaudrait laisser le membre à nu et tranquille, que de le remuer au bout de douze heures pour lui changer son inutile appareil.

La doctrine de M. Yelpeau est assurément ce qui se peut trouver de mieux pour justifier l’application immédiate de l’appareil ; mais, outre que les appareils inamovibles étendus sur toute la longueur du membre, n’en laissent guère voir que le bout des doigts, je crains que la précaution qu’il indique ne soit propre à entretenir trop souvent les praticiens dans une dangereuse sécurité. J’ai fait une étude particulière de la façon dont survient la gangrène dans les fractures, et nombre de fois je l’ai vue se développer localement, sans douleur, sans rien qui avertisse le chirurgien ni le malade. M. Yelpeau lui-même a rapporté un exemple bien remarquable de ce début insidieux de la gangrène. Dans un cas, dit-il, il y eut du gonflement, des phlyctènes 5 mais le malade m ayant à plusieurs reprises assuré de son bien-être , je crus devoir m’en rapporter à lui, je ne regardai pas le

membre, etc.

Ainsi donc, rare autant qu’on voudra, mais véritablement menaçante, impossible quelquefois à reconnaître sous les bandes, la gangrène peut suivre l’application immédiate de l’appareil circulaire. Dites que c’est la faute du chirurgien, ce qui serait à discuter, peu importe encore, pourvu que de façon ou d’autre il soit bien reconnu que votre principe a ses dangers. Je concevrais cependant que l’on en courût le risque, si l’on ne pouvait faire autrement, s’il y avait néces-

si té ; mais qui nous force donc à courir des chances aussi périlleuses? quel avantage trouvez-vous à mettre l’appareil dès le premier jour? quel inconvénient à différer ?

M. Seutin et avec lui M. Delavacherie, autre chirurgien belge fort distingué, allèguent que si le malade est indocile, inquiet, s’il est pris de fièvre et de délire, la fracture laissée sans appareil sera exposée à des mouvements inconsidérés qui produiront les accidents les plus graves. A merveille, et dans ces cas exceptionnels, le chirurgien se trouve en effet entre deux dangers dont il faut préférer le moindre. Reste seulement à savoir si les appareils qui cachent la fracture aux regards ne seraient pas remplacés avec avantage par quelque autre tout aussi solide. Je me suis bien trouvé, dans un cas de fracture de jambe où j’avais à craindre l’agitation du malade, de disposer la jambe sur un large coussin replié sur les côtés, doublé de deux fortes attelles latérales, qui assujetissaient le membre en laissant à nu sa face antérieure. Chez les aliénésde mon hospice, je me sers des attelles latérales, après avoir mis le membre tout entier sur le double plan incliné, la cuisse et le pied fixés en meme temps que la jambe. Mais de plus la réponse n’est valable que pour ces cas purement exceptionnels, et pour les cas ordinaires la question subsiste tout entière.

M. Velpeau a allégué l’irritation produite par le déplacement des fragments. J’ai déjà examiné cet argument sous le point de vue de la réduction immédiate ; voyons-le maintenant sous le point de vue nouveau de l’application de l’appareil.

D’abord s’il s’agit d’une fracture sans déplacement, l’argument reste sans valeur; premier cas. Deuxièmement, s’il y a déplacement causé par la force fracturante , facile à réduire et sans tendance à se reproduire, il n’y a encore

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nulle urgence ; deuxième cas. Si le déplacement est entretenu à la fois par l’obliquité de la fracture et l’action musculaire, comme dans les fractures du fémur, j’ai dit ce qu’il fallait en penser , troisième cas. Si enfin la fracture ne peut pas être réduite, l’argument de M. Yelpeau tombe encore de lui-même. Et après tout, nous avons établi par l’expérience, plus forte que la théorie, que cette irritation produite par les fragments se réduisait à bien peu de chose ; et je ne sache pas qu’elle ait jamais occasionné autant de désordres que l’application prématurée de l’appareil.

Il y aurait eu une excellente raison à donner, si elle avait été justifiée par l’expérience; la raison de la réunion immédiate ; mais nous savons à n’en pouvoir douter que quelques jours de retard n’influent en rien , ou du moins n’influent pas d’une manière qu’on ait pu constater jusqu’ici, sur la consolidation de la fracture, et cette raison capitale a manqué.

Donc, et c’est là ma première conclusion, il n’y a nul danger, dans les cas ordinaires, à retarder l’application de l’appareil, et il y en a dans l’application immédiate.

Et non pas seulement le danger de gangrène, mais un autre que l’expérience nous a révélé. J’avais dit qu’un appareil, appliqué prématurément sur une fracture toute simple et sans inflammation, pouvait empêcher la tumeur du cal provisoire de se développer, et entraîner par là le danger d’une non-consolidation. Et en vérité , en m’avançant de la sorte , je ne croyais pas dire une chose nouvelle; A. Paré déjà avait signalé, comme une cause puissante de non-réunion, l’emploi de bandages trop serrés et trop tôt appliqués, et MM. Nanula et Petrunti de Naples n’avaient pas trouvé à notre époque de meilleures raisons à donner de la non-consolidation de certaines fractures. C’était d’ail-

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leurs une conséquence toute naturelle de la théorie actuele du cal ; et enfin j’avais reproduit de très belles expériences de Troja, qui concluaient dans le même sens.

M. Laugier m’a fait l’honneur de me répondre qu’il ne regardait pas l’objection comme sérieuse. Que penser, s’écriet-il d’une pareille théorie, appliquée au fémur environné de muscles épais, aux deux os de l’avant-bras, dont presque tout le contour est loin de l’action de l’appareil , etc.?

La peau elle-même ne résisterait pas à une pression capable de disséminer la lymphe coagulable , si cette pression était exercée sur un os, comme sur la face interne du tibia. Les expériences de Troja ne prouvent rien, parce qu’on ne peut comprimer les grands os des membres de l’homme, comme Troja comprimait les pattes d’un pigeon; et enfin s’il en était ainsi, comment expliquerait-on les consolidations obtenues par l’appareil amidonné dans le temps ordinaire? Bref, M. Laugier nous a renvoyés bien loin, A. Paré, MM. Nanula, Petrunti et moi, avec notre opinion extra - .

ordinaire.

Je crois qu’il ne serait pas bien difficile de répondre aux difficultés théoriques de M. Laugier ; et par exemple, quand il allègue un peu plus loin un fait très réel, que les fractures, non consolidées dans le temps ordinaire, se consolident souvent très bien ensuite sous l’influence d’un appareil inamovible, il n'a pas fait attention que j’accusais seulement ces appareils de mettre obstacle au cal provisoire et nullement au cal définitif. Mais je n’aime pas à user le papier et l’encre à soutenir des théories. Celle que j’ai donnée me paraît la plus plausible : qu’on en donne une autre, je n’y tiens guère; ce à quoi je tiens, c’est aux faits. Or, est-il vrai que par l’emploi des appareils inamovibles prématurément appliqués, nous avons vu à Paris un assez bon

nombre de fractures non consolidées dans le temps ordinaire? Je citais les deux cas de M. Breschet, un troisième de M. Bérard, deux autres observés par moi-meme, sans compter ceux que j’avais vus dans d’autres services, mais qui n’avaient point été publiés- M. Laugier accorde ces faits; seulement il doute s’ils sont plus fréquents avec l’appareil inamovible immédiatement appliqué, qu’avec les appareils ordinaires. J’aurais désiré qu’à cet égard il voulût bien nous dire si, quand il était élève de Dupuytren, il a ouï parler aussi souvent de ces retards de consolidation; et je peux ajouter aujourd’hui qu’ils se multiplient tellement, que je ne suis plus le seul à les attribuer à l’appareil inamovible. M. Michon, dans une remarquable leçon de clinique, a formulé assez nettement sa pensée à cet égard; M. Maisonneuve , qui en a vu plusieurs exemples à Saint- Louis, penche vers cet avis, si je ne me trompe; et cette objection si peu sérieuse acquiert de la gravité tous les jours.

D’où je déduis les règles suivantes :

1° Que dans une fracture avec gonflement ou inflammation > il ne faut appliquer les appareils contentifs circulaires que quand tout péril a cessé de ce côté.

Je proscris absolument dans ces cas les appareils albuminés, amidonnés, ’etc.; et je ne fais d’exception que pour les appareils qui n’exercent pas de constriction circulaire , et qui laissent le membre exposé à la vue.

2° Que dans les cas les plus simples , et où il n’y a ni gonflement ni inflammation j, il est bon de laisser d’abord à la tumeur provisoire le temps de se développer , et qu alors seulement , tout danger de déplacement mis à part , on peut sans aucun risque recourir à ces appareils.

Je ne fixe point pour cela de terme ; suivant les cas et la constitution des individus, le gonflement autour de la frac-

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tare est plus lent ou plus rapide à se faire. En général , il faut attendre au moins cinq ou six jours pour être rassuré , et contre l’absence, et contre l’excès du gonflement; mais dans toute fracture, on peut sans danger différer jusqu’au douzième chez l’adulte: jamais la cartilaginification ducal ne commence avant ce temps.

On comprend que cette règle est moins rigoureuse , quand la fracture n’atteint qu’un os d’un membre qui en a deux, et aussi suivant les sujets à qui on a affaire. Chez les enfants, lorsqu’il n’y a nulle crainte d’inflammation, j’applique immédiatement l’appareil définitif. J’en agis assez souvent de meme chez les adultes pour les fractures simples du péroné, du cubitus, ou môme du tibia, quand il n’y a pas de déplacement; mais je n’oserais dans aucun cas appliquer immédiatement l’appareil circulaire inamovible pour une fracture de l’humérus.

§ XXIII. — Du choix de l’appareil.

Grande question, et qui, au milieu de tant de prétentions divergentes, n’est pas la moins difficile de toutes celles que renferme ce difficile sujet. Afin de la résoudre , il est à propos, ce me semble, de rechercher quel est dans tout appareil le but du chirurgien. Or, je crois qu’on peut le résumer assez bien dans les quatre indications suivantes : Maintenir les fragments dans le rapport le plus exact possible; leur assurer une complète immobilité ; garantir le membre contre les pressions exagérées et les autres causes irritantes , contre V œdème et contre les ankylosés ; si des accidents imprévus surviennent, permettre au chirurgien de les reconnaître dès leur apparition.

C’est beaucoup demander , et peut-être ne possédonsnous pas encore , parmi tant d’appareils , un seul qui suffise

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à la fois à tant d’indications. Cherchons du moins ceux qui les rempliront le mieux.

Première indication. Maintenir les fragments en rapport. — Je laisserai d’abord de côté les fractures sans déplacement, et celles qui une fois réduites n’ont plus de tendance à se déplacer. Ici tous les appareils triomphent; le meilleur est assurément un bandage roulé amidonné, dextriné ou albuminé ; attendu qu’une fois appliqué, son action se soutient jusqu’à la fin de la cure.

Mais avec des déplacements qui tendent à se reproduire, la tâche est plus difficile. Pour ne parler que des fractures des os longs, on compte quatre sortes de déplacements ; suivant l’épaisseur, ou la direction, ou la circonférence de l’os, et enfin suivant sa longueur, ce qui constitue le chevauchement, presque toujours accompagné cte déplacement suivant l’épaisseur et suivant la direction.

Le plus facile à corriger quand il est seul est celui qui rompt la direction de l’os, comme dans les fractures den telées; puis celui selon la circonférence; et vous remarquerez que ceux-là sont dus uniquement au poids du membre. Quelquefois pourtant le déplacement suivant la circonférence ou par rotation exige des moyens plus puissants; je citerai en exemple la variété de fracture du péroné qu’a si bien étudiée M. Maisonneuve. Le pied est renversé en dehors ; pour le ramener complètement en dedans, il faut une certaine force ; pour maintenir cette force , il faut un appareil qui ne fléchisse point. Quand M. Lenoir me céda le service de Bicêtre, il y avait un malade atteint de cette fracture depuis quelques jours. Avec l’appareil de Dupuytren, la contention n’était pas exacte; j’eus recours à un bandage roulé dextriné, en ayant soin de le soutenir en dehors avec un gros coussin et une attelle jusqu’à dessiccation complète.

L’appareil levé au bout d’un mois, la réunion était faite, mais avec plus d’intervalle entre les malléoles que du côté sain. Evidemment durant le temps exigé pour la dessiccation, le bandage et les attelles n’avaient .pas maintenu la pression au degré convenable. Quelques semaines après , un vieillard m’arriva avec une fracture toute semblable; j’entourai le pied de plâtre, et j’eus ainsi un bien meilleur résultat A. quoi tient cette résistance sur le vivant, tandis que sur le cadavre le procédé de réduction de M. Maisonneuve est si simple et si parfait ? Je n’en sais rien; peutêtre aux muscles, peut-être à des esquilles placées entre les fragments , peut-être à du sang épanché ou des parties molles interposées ; à ce quon voudra : voiià les faits.

Le déplacement suivant l’épaisseur présentedetout autres dillicultés. Lors même qu'il a lieu dans une fracture en apparence transversale , comme au radius près du poignet , lors même qu’après l’avoir réduit il n’offre sur le moment aucune tendance à se reproduire , il faut s’en méfier. Ce fut pour m’être reposé trop absolument sur un appare 1 contentif ordinaire dans une fracture de ce genre , et \ oir ensuite trouvé le déplacement reproduit, queje me lis une loi de regarder l’état des fractures vers les deux tiers du temps requis pour leur réunion. Les bandages circulaires, amidonnés , dextrinés , etc. , ne subiront pas à remplir xc\ l’indication. Suivant le principe lumineux de M. Mayor,la contention n’étant que la réduction maintenue, ies appareils doivent toujours fendre à imiter l’action des mains dans la réduction proprement dite. Or, pour réduire les déplacements suivant l’épaisseur , nous pressons d’une main sur un des fragments, tandis que nous pressons sur l’autre en sens contraire. Les appareils circulaires pressent sur tous les sens et ne valent rien. Il faut des compresses et des

coussins, et des attelles spéciales pressant comme les mains en sens contraires. Elles ne doivent pas s’étendre bien loin, puisque leur pression doit agir sur le bout des fragments memes. Ce sont donc de petites attelles , ainsi que les employait Rhasès , accommodées à la forme du membre, et plus particulièrement à la forme de la portion du membre où gît la fracture. Tel est également le moyen qui me paraît préférable pour remédier au rapprochement des fragments dans les fractures complètes de l’avant-bras , lésion si fâcheuse et si difficile à bien guérir ; et même pour les fractures de l’humérus , quand un déplacement analogue s’y observe.

Les grandes attelles, les gouttières, etc., n’agissent pas autrement que les appareils circulaires, c’est-à-dire à distance , et trop également sur tous les points pour agir plus efficacement sur quelques uns.

Mais il est une dernière variété du déplacement suivant l’épaisseur, plus grave encore que les précédentes; il s’agit de ces fractures obliques du tibia, par exemple, où l’un des fragments , taillé en bec de flûte, s’écarte invinciblement de l’autre, et quelquefois soulève la peau qu’il menace de perforer. Pour réduire , on est obligé d’appuyer fortement sur ce fragment sous-cutané, encore la réduction complète est quelquefois impossible ; que sera-ce de la contention? qui oserait imiter la pression de la main avec cette condition delà continuer pendantdes semaines entières ? Pott dit que certains chirurgiens de son temps lui avaient proposé de faire usage du tourniquet ; il rejeta bien loin cette idée. J’ai publié autrefois une observation prise à la clinique de Dupuytren, d’une luxation du pied en dedans et en arrière, avec fracture oblique du tibia. L’appareil de Dupuytren ne maintenait pas la réduction plus de vingt-quatre

heures, cependant la pointe du tibia soulevait la peau et avait fini par y produire une escarre; l’interne imagina d’appliquer le compresseur de Dupuytren. La réduction fut maintenue en effet, mais dès le lendemain il y avait sur le point comprimé par l’instrument des signes de gangrène.

Dans les cas de ce genre, l’art se trouve au dépourvu. Les cravates conseillées par M. Mayor, ou bien ne comprimeront pas assez, ou bien amèneront la gangrène; tous les appareils circulaires ne feraient que cacher le dégât et en favoriser les progrès. Je me suis trouvé récemment en face d’un déplacement de ce genre survenu chez un aliéné, qui était tombé du haut d’un mur sur la plante du pied. Ni l’extension , ni la demi-flexion , ni le décubitus de la jambe sur le côté, ni l’élévation du talon et du membre comme dans les fractures de la rotule, ni l’extension permanente, ne purent, môme avec une forte pression, réduire complètement le fragment supérieur qui faisait saillie ; M. de Villepin, mon interne, essaya les cravates de M. Mayor, qui au bout de deux jours produisirent des traces de gangrène-, et cependant la peau soulevée menaçait de se rompre, et notre aliéné n’était rien moins que docile. J’appliquai le plâtre, en laissant à nu une grande partie du tibia ; dès le lendemain , le tibia réagissant contre la pression du plâtre avait excorié la peau ; il fallut rogner les rebords de cette dure cuirasse; le deuxième jour, môme nécessité; le troisième jour, le plâtre ébranlé par toutes ces manœuvres, se cassa, et la saillie revint. En désespoir de cause, je fis construire un appareil consistant en un demi-cercle de fer, passant sur la jambe, et retenu par une courroie qui passait sous la planchette du plan incliné ; du centre de l’arcade descendait une vis aiguë que j’enfonçai à travers la peau dans le tibia. Or, meme avec ce moyen , je ne pus parvenir à une réduction

complète ; mais je fis disparaître la saillie sous-cutanée, et je sauvai mon malade d’une perforation de la peau , qui m’aurait probablement obligé à réséquer le tibia. J’ai su depuis que dans un cas analogue, M. Laugier avait coupé le tendon d’Achille, et peut-être Limiterais-je une autre fois; mais on comprend bien que dans ces cas on ne peut faire aucun fond sur les appareils ordinaires. Les planchettes, ou les gouttières hyponarthéciques , ou les plans inclinés , ont au moins l’utilité capitale d’empêcher une plus grande proclivité du talon.

Restent enfin les chevauchemen ts ; et pour prendre comme exemple le plus redoutable , M. Larrey et M. Velpeau traitent par l’appareil inamovible pur et simple les fractures chevauchées du fémur. Faut il donc croire que les appareils inamovibles réussiraient mieux ici que les appareils circulaires ordinaires? Mais M. H. Larrey nous a appris que l’appareil albuminé ne s1 opposait}) as plus qu'un autre au raccourcissement. M. Seutin a grand soin d’unir à ses appareils l’extension permanente; M. Laugier a renoncé pour ce cas à ses appareils en papier. Je déclare pour ma part que je ne comprends pas l’utilité des bandes, des compresses, de l’amidon ou de la dextrine dans les fractures du fémur. Il y a là un déplacement capital, une indication capitale : qu’on y subvienne par l’extension permanente à la manière de Desauit et de Boyer, ou par l’extension permanente à l’aide des plans inclinés, peu importe; mais avant tout il faut obéir à la loi thérapeutique de toutes les fractures , réduire et maintenir.

Je viens d’indiquer les deux ressources que nous possédons pour appliquer l’extension au membre inférieur ; j’ai déjà dit avec regret que nous n’en possédions point pour le membre supérieur. Je lis dans un mémoire de M. Diday sur

les fractures du radius , que la nécessité de cette extension s’est présentée à son esprit, mais qu’il en a trouvé l’application trop difficile. Peut-être avec une gouttière montant jusqu’au tiers du bras, ou même une simple attelle un peu large, garnie de mortaises ou d’anneaux, une cravate audessous du coude, une cravate au-dessus du poignet, remplirait-on le but pour l’avant-bras. Pour le bras , M. Petrequin m’a dit qu’une fois il avait suspendu un poids au coude, mais cela ne convenait que durant le jour. Je ne vois guère de moyen possible qu’une attelle interne , faisant la crosse sous l’aisselle-, mais je signale à grands cris cette lacune de l’art.

De cette discussion résulte une conséquence qui paraîtra probablement fort étrange aux partisans des appareils inamovibles-, c’est que ces appareils jouent un très faible rôle dans l’accomplissement de cette grande indication du traitement des fractures , le maintien de la réduction. Mais il y a une deuxième indication, qui n’est pas moins importante, et où ils ont une réelle supériorité.

Deuxieme indication : tenir le membre dans V immobilité. — Tenir le membre immobile, et conséquemment immobiliser avec lui les moyens de contention dont il a été question tout-à -l’heure, ce n’était pas un problème facile à résoudre, et les travaux qui se sont succédé jusqu’à nous le montrent assez. Disons-le, toutefois, pour l’avant-bras, pour la jambe, et même pour le bras, les appareils inamovibles l’ont complètement résolu. Ils ont, à mon sens, un avantage incontestable sur les appareils à attelles, parce que ceux-ci se relâchent; sur les machines, parce qu’elles sont trop compliquées; sur le plâtre, parce qu’il est trop lourd ; sur les planchettes, parce qu’elles ne sauraient ga-

rantir une égale immobilité. Il reste à rechercher lequel des quatre mérite la préférence.

D abord, pour ce qui regarde le liquide solidifiable, j’avouerai que je ne vois pas de grands motifs ou de préférence ou d’exclusion. On a fait valoir le prix modique de telle ou telle matière, la facilité de se la procurer, etc. ; tout cela est peu de chose. Il est plus aisé à présent, dans les hôpitaux de Paris, de se procurer de la dextrine que de l’empois ; je présume que, dans une petite ville, l’empois se rencontrera plus facilement; mais j’oserais affirmer que, dans un village, on aurait plus vite des œufs que de l’amidon. Je ferai observer pourtant, bien que je l’emploie d’habitude, que la dextrine rend les linges cassants, et ne permet presque jamais de défaire l’appareil sans un bain préalable, léger avantage que possèdent l’amidon et l’albumine; et enfin, l’albumine étant bien moins poissante et désagréable, c’est l’albumine que j’emploie dans la pratique civile, lorsqu’il ne me faut pas trop d’œufs.

J hésiterai bien moins entre le papier et le linge •• le papier peut être une ressource précieuse pour les fractures sans déplacement, qui n’exigent pas de moyens de contention provisoire durant le temps de la dessiccation; mais dans les cas nombreux où ces moyens sont indispensables, j’aurais peur qu’ils ne déchirassent le papier.

Quant à la constitution de l’appareil, celui de M. Larrey doit être mis hors de cause comme trop surchargé d’accessoires; je ne sais pas à quoi servent les attelles de carton de M. Seutin, inutiles quand elles sont mouillées, bien plus inutiles quand le bandage est sec; et la simplicité à laquelle M. Velpeau a réduit le bandage rend son procédé essentiellement préférable, sans que je veuille cependant toujours bannir les compresses. L’important est de soutenir en de-

hors le bandage, jusqu'à ce que la dessiccation le mette en

état de se soutenir lui-même.

En conséquence, pour les fractures déjà signalées , à l’exception de celles qui peuvent exiger l’emploi du plaire, j’adopte sans réserve les appareils amidonnés ou dextrinés. Pour la cuisse, après avoir obtenu de mauvais résultats de la position étendue , je m’en suis tenu au double plan incliné, l’extension s’exerçant par la semelle et par la planchette jambière, la planchette fémorale étant assez longue pour que le poids du bassin opère la contre-extension. Je n’ai eu jusqu’à présent qu’à me louer de cet appareil : c’est le seul à l’aide duquel j’aie obtenu des guérisons sans raccourcissement, et je n’y ajoute un appareil circulaire que chez les très jeunes enfants. Mais les expériences de M. Bonnet. de Lyon, sur l’extension et la flexion des membres, sans m’avoir convaincu, ont jeté dans mon esprit quelques doutes; et il n’y a de résolu pour moi dans cette question spéciale que la nécessité de l’extension permanente par

quelque méthode que ce soit.

TROISIÈME INDICATION. Éviter les pressions excessives, Vœdème et les ankylosés. ~ Il n’y a point d’appareil qui par luimême mette à l’abri d’une excessive pression ; on i évité d’abord en retardant l’application, puis en y mettant tous ses soins-, mais M. Seutin a fait, à mon avis, une chose utile en ne mouillant, point le premier plan de compresses qu’il applique sur la peau. Si le membre est gros et charnu, cela peut suffire ; s’il y a des saillies articulaires très fortes, on les garnira de ouate ou d’agaric ; mais quand le membre est grêle et la peau fine, je multiplie volontiers les compresses sèches; et j’ai reconnu aussi l’utilité de la précaution du vieil Hugues de Lucques, qui consiste à garnir le genou, par exemple, d’étoupes ou de linges secs, pour éviter la pression

du rebord du bandage quand il sera desséché. Ces compresses sèches servent encore à absorber l’humeur de la transpiration, et à empêcher le contact avec la peau de la matière collante, contact dont quelques malades de M. Laugier ont eu à se plaindre. Si néanmoins il y avait du prurit, il faudrait renouveler l’appareil après avoir lavé le membre à l’eau froide ou chaude, selon la saison , à la manière des anciens.

Mais une question trop peu controversée est celle de savoir s’il est bien nécessaire , comme on le fait, de comprendre dans l’appareil toute la portion du membre inférieure

à la fracture , et d’immobiliser encore autant qu’on le peut

l’articulation immédiatement supérieure. L’histoire de l’art sur ce point nous a conduit à ce résultat curieux, que jusqu’à Boyer personne n’enveloppait l’avant-bras pour une fracture du bras, et que Boyer lui-même s’abstenait de cette précaution à la jambe. Aujourd’hui , on ne garde plus de mesure; le pied, la jambe, l’avant-bras, les mains, les doigts , on enveloppe tout. J’ai été élevé dans ces principes , et j’ai fait comme les autres jusqu’à ce que, agissant pour mon propre compte, je m’aperçus que mes fracturés gardaient bien long-temps les jointures roides après leur guérison. Je me suis livre à quelques recherches à cet égard , et j’ai vu de mes yeux des résultats fort étranges. J’ai montré à ma clinique , à la Charité , un malade traité dans un autre hôpital pour une très simple fracture du radius , sorti depuis six semaines comme guéri, et au bout de six semaines ne pouvant faire usage de ses doigts. J’ai vu une fracture de la rotule, réunie par un cal osseux, résultat merveilleux, obliger le sujet à marcher avec des béquilles quatre mois après la guérison , et n’étant pas près de marcher seul encore. J’ai vu une fracture de jambe traitée en ville par un de nos

maîtres, ne rendre au malade le libre usage de son membre qu’un an après que le chirurgien avait cessé ses visites.

Quoi donc? n’y a-t-il pas là quelque chose à faire? est-il digne de l’art de ne guérir un mal qu’en en laissant un autre? Je sais qu’on va me répondre que ce n’est pas là le cas le plus fréquent; je le veux croire, mais j’affirme, pour l’avoir vérifié , qu’il est bien plus commun qu’on ne se l’imagine. En conséquence, j’ai pris pour habitude, dans les fractures de jambe, de ne pas descendre au-dessous de l’articulation du cou-de-pied ; dans les fractures de l’avant bras, de laisser la main tout-à-fait libre; et vers la fin du traitement , j’imprime des mouvements à ces articulations. Serait-il sûr, pour les fractures de l’humérus , de laisser ainsi le coude libre ? On le faisait avant l’invention de nos appareils inamovibles; je n’ai pas eu occasion de l’essayer. Des expériences fort intéressantes, tentées par M. Bonnet sur le cadavre, emblent démontrer que cela serait extrêmement périlleux pour le rapport exact des fragments; et M. Bonnet, obéissant à ses expériences, aconstruit pour le fémur des appareils qui immobilisent le bassin , idée réalisée déjà par Amesbury en Angleterre. Cependant le fait n’est-il pas là, et l’observation sur le vivant doit-elle céder si vite à des expérimentations sur le cadavre ? Du reste , avec les petites attelles on assure mieux que dans les appareils ordinaires le contact des fragments.

Mais l’oedème? dira quelqu’un. Jamais, en laissant la main ou le pied libre, je ne les ai vus s’œdémacier. Et après tout , il faut bien le dire , quand on vient après vingt-deux siècles, poser une indication nouvelle, ce n’est pas avec quelques mots jetés au hasard dans un traité dogmatique qu’il est juste et légitime de procéder; il faut, ou bien démontrer que l’ancienne doctrine est mal fondée, ou bien apporter de

nombreux faits à l’appui de la nouvelle. Depuis Hippocrate jusqu’à Desault inclusivement, on a laissé à nu la partie inférieure des membres; et rien ne prouve qu’on ait eu lieu de s’en repentir.

Quatrième indication. — Permettre au chirurgien de reconnaître les accidents dès leur apparition. Ici les appareils que nous avons adoptés sont en défaut. Tous ont besoin de recouvrir la fracture pour bien remplir leur office, à l’exception des appareils de position ou d’extension permanente. Mais dans les fractures simples, avec les précautions indiquées, cette quatrième indication perd beaucoup de son importance-, et la pratique que je suis, en laissant libre une grande partie du membre au-dessus et au-dessous de la fracture , la remplit jusqu’à un certain point. Cela ne suffirait pas cependant si la fracture s’accompagnait de complications graves, comme dans le cas de l’aliéné que j’ai cité ; j’ai dit alors ce que je croyais convenable de faire, et le reste trouvera mieux sa place à l’article des fractures compliquées de plaies.

§ XXIV. — A quelle époque faut-il lever l’appareil ?

Nous avons vu , sur cette question comme sur les autres, par combien de variations a passé la science ; mais rarement les chirurgiens ont daigné nous rendre compte de leurs raisons. M. Larrey, qui n’ôte l’appareil qu’à latin , se fonde sur ce fait incontestable, que l’immobilité absolue est la garantie la plus certaine d’une bonne consolidation. Si on lui objecte cependant qu’il serait utile de voir où en est la fracture , et si les fragments sont bien en place , il répond que quand on les a bien réduits , et que l’appareil est bien fait, il n’y a nul risque qu’ils se dérangent. Si enfin on

témoigne quelque crainte que dans la tuméfaction du pre-

mier jour, on ait pu ne faire qu’une réduction incomplète ,

M. Larrey dit que ceci est l’affaire de l’expérience du chi- rurgien.

D’un autre côté, Boyer, chirurgien d’expérience, défaisait tous les cinq ou six jours son appareil pour voir où en était la fracture. Si la confiance de M. Larrey ne saurait convenir à des praticiens ordinaires , ia crainte excessive de Boyer peut aussi paraître exagérée.

Quand la fracture est simple, sans gonflement, sans tendance au déplacement, le principe de M. Larrey ne saurait souffrir de contradiction, il est inutile de renouveler l’appareil. Mais ces conditions sont- loin de se rencontrer toujours, et, à côté du danger de troubler l’immobilité du membre, danger dont l’école de Boyer nous a appris, en . définitive, le peu de portée, il y a cet autre péril beaucoup plus grave de favoriser de nouveaux déplacements. Tantôt un reste de tuméfaction a empêché d’opérer une coaptation exacte, et le gonflement en disparaissant laisse du jeu à la fracture; tantôt l’atrophie du membre, déterminée par son inaction, suffit toute seule à laisser un vide entre la peau et l’appareil; je ne dis rien des cas où le déplacement se fait durant le temps nécessaire à la dessiccation du bandage , puisque j’ai indiqué les moyens d’y pourvoir; mais il peut encore s’effectuer, et le cas n'est pas rare, pendant que l’on procède à l’application, quand les premières compresses ou les premiers tours de bandes ne vous permettent déjà plus de vous en apercevoir. Aussi, que de mécomptes dans cette partie de l’art que l’on dit si avancée! Combien de déplacements qui rendent le membre difforme, quand ils n’estropient pas le malade, et qui demeurent comme un reproche vivant et éternel contre le chirurgien ! Je lis tous les jours

des observations de fractures terminées par le mot sacramentel : guérison complète. Qui} et Desault aussi faisait écrire qu’il obtenait des guérisons complètes et sans difformité des fractures de la clavicule. Qui donc, de nos jours , oserait prétendre à des succès semblables?

Dans une circonstance déjà éloignée, où j’avais eu occasion de traiter ce sujet, j’avais cité quelques faits rigoureusement observés, qui montraient jusqu’à un certain point la fréquence des déplacements sous l’appareil inamovible. M. Seutin, qui a pour cet appareil des entrailles de père, répondit, ou bien que j’étais tombé sur une série de cas malheureux , ou bien que je m’étais trompé, et que les chirurgiens de Paris étaient trop habiles pour avoir souvent des résultats de ce genre. C’était tout-à-fait déplacer la question, et essayer de rejeter, ou sur le hasard, ou sur les chirurgiens, ce qui est essentiellement la faute de l’appareil. Mais M. Seutin ajoutait que, pour sa part, il avait à peine une difformité sur six fractures. Ceci est déjà un aveu loyal et généreux, qui servira à rectifier un certain tableau publié parM. Seutin, de quatre-vingt-quinze fractures traitées en Belgique, la plupart par M. Seutin lui-même. En analysant ces observations, j’en avais trouvé dix-sept incomplètes : trois suivies de mort, cinq se rapportant à des fractures de la clavicule ou de la rotule, et une où il s’agissait d’une vieille fracture avec résection d’un fragment. Tous ces cas éliminés comme hors de cause , il restait un total de soixante-neuf fractures, sur lesquelles on accusait, seulement dans trois fractures très obliques du fémur, unpeu de raccourcissement. Les soixante-six autres se terminaient uniformément par la formule de Desault, avec quelques variantes : guérison , guérison complète, guérison parfaite , etc. Je n’avais rien dit de ce tableau, qui en vérité nous faisait grande honte , à

nous chirurgiens de Paris. Mais enfin, le bonheur ayant voulu que je pusse avoir sous les yeux une fracture du fémur qu’on m’avait dit traitée par M. Seutin lui-même, je l’étudiai avec soin, et je constatai, sur un enfant de onze ans, un demi-pouce au moins de raccourcissement. M. Seutin a redressé ici l’erreur où l’on m’avait induit; il n’a fait que couper le premier appareil et le recoller avec une nouvelle bande, sans s’inquiéter de la coaptation; et la façon dont il repousse toute participation à ce raccourcissement annonce clairement que si, par bonheur pour l’enfant, il avait fait le pansement complet, il y aurait eu là comme ailleurs guérison complète. Je ne sais donc comment il se fait que, dans un autre hôpital où M. Seutin ji’a pansé qu’une seule fracture, la difformité a été telle que les plaintes du blessé se sont adressées plus haut qu’elles ne vont ordinairement.

Et pourquoi ai-je rappelé ici ces faits? Est-ce pour affliger inutilement un homme que j’aime et que j’estime, un des chirurgiens qui honorent le plus notre art à l’étranger, et à qui nous sommes tous redevables d’un réel perfectionnement? A Dieu ne plaise que jamais la discussion m’emporte si loin; mais puisque M. Seutin mettait en cause les chirurgiens de Paris, il fallait donc examiner l’appareil entre les mains d’applicateurs plus habiles; et où en aurais-je pu trouver un plus habile que l’inventeur lui-même? Ensuite, et c’est par là que je reviendrai à la question débattue , il était important de faire voir que cet appareil est si perfide dans les cas de ce genre, queM. Seutin, bien qu’ayant visité ses malades plusieurs fois pendant son séjour, était convaincu, et a permis d’imprimer sous ses yeux, que lors de son départ ils étaient tous dans V état le plus satisfaisant.

Il faut le dire, cependant, les partisans de l’appareil inamovible ont aperçu, ou plutôt soupçonné quelque danger, dans

le cas où, par suite du retrait du membre, il se formerait un vide notable entre la peau et l’appareil; mais je ne saurais louer beaucoup les expédients qu’ils ont imaginés à cette occasion. Ou bien on coupe l’appareil, et on le resserre avec une bande; ou bien on le mouille en certains points, afin de le refouler en dedans; ou bien on glisse du coton dans les vides; on a môme proposé d’y couler du plâtre. Il semble vraiment que le vide soit l’ennemi réel, et que tout sera dit quand il sera bouché. Mais est-il besoin d’insister beaucoup pour démontrer qu’il n’y a, en pareille circonstance, qu’une chose à craindre, le déplacement; que si la fracture est dans des conditions telles que les fragments n’aient aucune tendance à se quitter, peu importe le vide, à moins que la cuirasse ne soit tout-à-fait détachée du membre, et que, lorsqu’on redoute un déplacement, tous les remplissages courent le risque de l’augmenter ? Pour quel motif, dans quel but, en vue de quelle utilité retarderait-on la levée de l’appareil, et se priverait-on de cette ressource capitale, qui fait à elle seule la supériorité de la chirurgie sur la médecine interne, l’autopsie du vivant, l’examen par les yeux ?

Je conclus, et je dis qu’il y a donc un intérêt immense à revenir à la pratique d’Hippocrate, à visiter la fracture avant que la consolidation soit complète, et il n’est pas jusqu’à l’époque de cette visite qu’Hippocrate n’ait fixée aussi nettement qu’il nous est possible de le faire : environ vers les deux tiers du temps requis pour la complète consolidation. Si vous découvrez la fracture à cette époque, ou bien vous la trouverez en parfait contact, l’appareil sera remis comme auparavant, et le chirurgien se reposera dans une sécurité complète; ou bien il y aura du déplacement, et ne serez-vous pas heureux de vous en apercevoir à temps pour

y remédier ? J’ai donc établi cette autre règle générale :

Dans le traitement des fractures simples, mais avec une tendance au déplacement , il faut renouveler l’appareil vers l’époque où le cal. devenu cartilagineux, n’est pas encore passé à l’état osseux , c’est-à-dire vers les deux tiers du temps exigé pour la consolidation.

En général , on peut ensuite laisser l’appareil en place jusqu’à la lin; mais si le déplacement donnait encore quelques inquiétudes, il faudrait le renouveler de nouveau, autant qu’on le jugerait nécessaire, et sacrifier le principe du repos absolu à cette autre nécessité non moins urgente pour le chirurgien et pour le malade , de remédier à la difformité.

Je n’ai abordé ici que la question des renouvellements réguliers et prévus-, si le blessé accusait du prurit, de la douleur, ou si le chirurgien soupçonnait quelque accident plus grave encore , il faudrait lever l’appareil à l’instant.

^ XXV. — Si avant la consolidation complète il faut permettre aux malades des mouvements du membre fracturé ?

Les fractures compliquées, en général, et plus particulièrement les fractures meme les plus simples du membre inférieur, obligent le malade à un séjour au lit, qui quelquefois par sa prolongation devient nuisible à la santé générale. On a surtout signalé ce danger pour les vieillards , et j’en ai été long-temps effrayé moi même. Depuis que j’ai sous ma direction un hospice de vieillards , je dois dire que ces craintes ont été fort exagérées. Mes vieillards atteints de fractures supportent le lit tout aussi bien que les adultes.

Mais à tous les âges il peut survenir des affections intercurrentes qui débilitent la constitution, amènent des es-

carres ; d’autres fois un ennui profond saisit le malade, et réagit sur ses digestions; par toutes ces causes, on a cherché les moyens de soulever à volonté le membre fracturé et le malade iui-méme;delà les lits mécaniques variés; puis on a cherché à procurer certains mouvements du membre , de là la suspension; et enfin on a voulu que le sujet pût se lever et marcher avec des béquilles , et c’est un des avantages que M. Seuiin réclame pour l’appareil inamovible.

Quand il s’agit de soulever le malade en masse ou en partie pour des indications urgentes, la nécessité commande ; pas de discussion possible.

La question est déjà plus douteuse pour la suspension ; n’y a-t-il pas danger, en effet, que les fragments se déplacent? M. Mayor en appelle à une expérience que tout le monde peut faire. Brisez en pièces les deux os de la jambe d’un squelette , et placez-ies en rapport exact sur la planchette suspendue, puis remuez, tournez , inclinez la planchette dans tous les sens , vos fragments , même sans aucun lien , resteront en parfait contact. Ajoutez les cravates comme nous les avons indiquées, et aucun mouvement ni du fémur ni du tronc du squelette ne parviendra à déranger la coaptation. Yous objectez l’action musculaire? M. Mayor répond qu’avec les cravates extensives et contreextensives vous êtes maître de cette action ; et les objections perdraient encore de leur valeur, si le membre était fixé préalablement dans un appareil inamovible. Enfin M. Mayor allègue une expérience de plus de vingt années, qui mérite bien d’être comptée pour quelque chose. ^ ;

La suspension , enseignée à Paris par M. Mayor luimême, n’a pas pu pourtant s’y naturaliser. D’où vient? Je pense qu’on peut en donner plusieurs raisons.

D’abord AL Mayor l’applique dans tous les cas; il ne

s’inquiète point de l’action des muscles danscertains déplacements; il s’en déclare le maître. Cela est souverainement exagéré-, aucun chirurgien, par aucun appareil, n’a le droit de dire qu’il maîtrisera si bien l’action musculaire; et dans les cas où elle serait la plus forte, la suspension pourrait offrir des dangers réels. Je sais bien que M. Mayor affirme n’avoir jamais eu à s’en plaindre ; plusieurs de ses élèves que j’ai consultés m’en ont dit autant ; mais en allant au fond des choses, M. Mayor guérit-il toutes les fractures sans déplacement? Cela n’est pas possible. Et de ces déplacements, n’y en a-t-il pas qui soient favorisés par la suspension ? C’est là la question, et s’il n’est réel, le danger est au moins probable.

Secondement , M. Mayor, faisant une loi de la suspension, meme pour les cas les plus simples, venait compliquer horriblement nos appareils. Qu’il allègue que d’un autre côté il les simplifiait en leur substituant la planchette pure, soit; et en supposant à la planchette une efficacité suffisante , ce qui n’est pas admissible pour tous les cas, la complication portait encore sur la planchette. Quoi! pour une simple fracture du tibia, après avoir pansé la fracture, il fallait avoir un anneau scellé au plafond, une corde à cet anneau, deux cordes à la planchette, sans compter l’embarras des couvertures? Et tous les plafonds se prêtent-ils à cet expédient? Pour la fracture du péroné dont j’ai parlé, et que j’avais entourée de plâtre, je voulus me servir de la suspension afin d’alléger au malade le poids de l’appareil. Le plafond de l’infirmerie était trop élevé, je fus obligé de faire construire en bois une potence. Depuis lors, un des chirurgiens les plus distingués de la province, M. Rigal de Gaillac, a imaginé un cadre en bois des plus simples et des moins embarrassants , qui dispense du câble suspenseur ; et

je n’hésiterais pas à y recourir en cas de besoin. Mais c’est toujours une machine; et supposez trois, quatre fractures seulement dans un service , faudra-t-il que chaque malade ait sa machine? Au total, dans cette affaire M. Mayor s’était quelque peu écarté du beau dogme de la simplicité, qui ne compte pas cependant de plus fervent apôtre.

Et puis, avec cet embarras et quelquefois ce danger, où était l’utilité? Si une fracture de jambe guérit fort bien en quarante jours avec un appareil plus simple , pourquoi un autre? Nous sommes appelés pour une fracture, la suspension fait-elle partie du traitement? non assurément. Laissons-la donc ; bornons-nous à l’appareil nécessaire, sans le compliquer d’une addition inutile: tout ce qui est inutile en

chirurgie est bien près de devenir nuisible.

Ainsi ont dit, ainsi ont fait les chirurgiens de Paris 5 et la suspension a été repoussée, parce qu’elle élevait des prétentions inadmissibles. Elle avait une indication à remplir; elle devait s’y borner. Sur la fin du traitement, il arrive souvent que le malade est fatigué outre mesure de la longue immobilité du membre ; alors aussi la consolidation est assez avancée pour que la suspension n’offre aucun péril ; alors elle peut être employée à bon droit et avec fruit. Je l’admets encore dans un autre cas , pour soulever les appareils de plâtre; partout ailleurs je n’en saurais reconnaître l’utilité.

Que dirai je donc de la déambulation, que M. Seutin

permet dès le troisième jour dans tou tes les fractures simples du membre inférieur ? D’abord on m’accordera volontiers qu’elle n’a aucune utilité thérapeutique; le chirurgien a ici en vue uniquement de complaire à son malade, et d’éblouir les yeux par une espèce de tour de force qui ne manque pas d’originalité. Quand cela n’entraîne aucun

risque, on le peut essayer sans doute. Ainsi dans les fractures du péroné , où le tibia sert d'attelle et empêche le déplacement, je n’y vois nul inconvénient; pour les fractures de jambe, où déjà par le repos complet on ne saurait toujours éviter les déplacements, je regarde la déambulation comme une haute imprudence ; pour le fémur enfin , que tous les appareils inamovibles ne sauraient guérir d’une fracture sans raccourcissement , au vice radical de l’appareil ajouter les chances périlleuses de la marche, c est une témérité qu’il n’est pas heureusement nécessaire de combattre; car je ne sache pas qu’aucun chirurgien en France ait osé

en faire l’essai.

§ XXVI.-Bes appareils qui conviennent aux fractures compliquées.

En fouillant., comme nous avons fait, les annales de 1 art, nous avons rencontré une question sur laquelle se taisent les praticiens modernes; faut- il coudre la plaie à l’imitation de Hugues de Lucques, ou bien faut-il la panser à plat: Dans les larges plaies faites avec un instrument tranchant , et intéressant les os , les chirurgiens militaires ont bien quelquefois pratiqué la suture ; mais pour les plaies faites par l’issue d’un fragment, personne à notre époque, autant que je sache , n’oserait y avoir recours. Pour ma part , j’en redouterais des suites trop fâcheuses, du moins sous le climat de Paris ; et je me suis bien trouvé de fermer seulement la plaie à l’air et d’éviter, autant que possible, le contact de tout corps étranger, en la recouvrant d’un plumasseau imbibé de sang , à la manière de sir A. Cooper.

Autre question. Faut-il appliquer d’abord un appareil à fracture, ou bien s’occuper en premier lieu de la plaie? il me paraît que la principale complication de la plaie est la

fracture meme, et que le moyen le pius rationnel et le plus sur à la fois d’amener la plaie à un état satisfaisant est d’assurer, autant que possible, l’immobilité des fragments. Je ne veux pas dire par là qu’il faille de prime abord en opérer la réduction-, si celle-ci se peut faire sans grands

efforts, c’est une circonstance heureuse, et dont il faut profiter en toute hâte 5 mais l’inflammation, l’irritation musculaire , toutes les contre-indications à la réduction des fractures simples se représentent ici avec plus de force encore, et il est plus sage de différer. On comprend bien aussi que je n’entends point parler dans ces circonstances d’un ap¬

pareil complet et définitif 5 mais il faut, avant toutes choses, coucher le membre sur une planchette garnie de coussins ; l’arrêter au besoin à l’aide des cravates de M. Mayor ; et même, si la plaie le permet, l’assujettir mieux encore avec deux attelles latérales. Du reste, ma pensée va trouver toutà-l’heure l’occasion de se développer davantage.

La plupart des chirurgiens de notre temps sont d’accord sur l’utilité d’appliquer un appareil quelconque dès le début; mais aussitôt les dissentiments commencent, et l’on peut distinguer trois méthodes capitales.

M. Larrey, renouvelant et complétant la méthode de Hugues de Lucques, applique l’appareil albuminé dès le premier jour, et ne le lève qu’à la fin de la cure. MM. Seutin et Yelpeau, héritiers d’une méthode qui remonte aux Arabes, et même plus loin, mettent un appareil solide, mais en découvrant la plaie par une ouverture pratiquée à son niveau, ce qui permet de la panser sans défaire l’appareil. Enfin, l’école de Boyer applique un appareil à bandelettes et à attelles, et se résigne à la nécessité de le renouveler au moins une fois par jour.

La méthode de M. Larrey se heurte d’abord à une objec-

lion majeure : que deviendra la suppuration? N’est-il pas à craindre que, ne trouvant pas d’issue au-dehors, elle se creuse des foyers dans le membre, et pousse au loin des fusées? De là les décollements des téguments, la dissection des muscles , la dénudation des fragments plongeant dans le pus, la perte du membre; heureux encore si la résorption purulente ne menace pas directement la vie.

M. H. Larrey a essayé de répondre. Suivant lui, le pus sortant de la plaie pénètre les compresses immédiates et peu à peu parvient às’épancheren nappedans les différentes pièces del’appareil ; il lui faut pour cela un temps assez long, et alors le travail de suppuration s'arrête définitivement ; il ne doit plus continuer. Ceci est plus qu’hypothétique, aussi M. H. Larrey y ajoute aussitôt une autre réponse. D’abord lepusoccupeà peu près l’espace rempli auparavant par les parties tuméfiées ; mais la compression exercée par l’appareil l’empêche d’aller plus loin, surtout si on a resserré les liens ; ainsi il demeure à l’abri du contact de l’air. D’une autre part, en vertu de la meme compression, il ne peut s’infiltrer sous les téguments. Que devient cependant la collection qui s’est faite sur ces téguments? Une partieest absorbée, une autre comme il a été dit, pénètre les piècesde l’appareil ; une troisième s’évapore après transsudation ; et la dernière se dessèche entre l’appareil et le membre. Mais enfin cette portion résorbée ne donnera- t-elle pas lieu à des accidents? En aucune façon, et pour deux raisons; parce que le pus ne s’est point altéré au contact de l’air, et parce qu’il se trouve fluidifié par V action tonique et répercussive de la liqueur.

Voilà la théorie; je ne m’arrêterai point à la combattre, et la méthode de M. Larrey peut faire valoir en sa faveur quelque chose de bien plus considérable, c’est-à-dire des succès si prodigieux, qu'il ne faut pas s’étonner que ceux

qui eu ont été les témoins soient restés enthousiastes de l’appareil et delà méthode. Mais aussi ceux qui ont pu voir les déplorables résultats qu’elle entraîne quelquefois sont revenus bien vite de leur enthousiasme, et ont trouvé trop chers des succès achetés par tant de périls.

Un premier inconvénient, et assurément le plus léger, est la fétidité qui s’exhale quelquefois de l’appareil. J’ai vu au Val-de-Grâce une simple extravasation de sang entre les compresses, nous obliger par Fodeur qu’elle jetait, de changer en totalité l’appareil d’une fracture de jambe compliquée.

Un autre inconvénient très réel est de détruire la solidité du bandage, quand la suppuration est assez abondante pour imbiber toute l’épaisseur des compresses. Quand elle en est venue à ce point, le pus coule entre les téguments et l’appareil, une partie croupit dans l’intervalle qui s’est fait par l’amaigrissement du membre; le reste s’écoule continuellement vers le talon en répandant une horrible puanteur.

Tout cela serait peu de chose encore. Mais il est malheureusement très possible que le pus fuse entre les téguments et les muscles , entre les muscles et l’os, et mette en péril le membre et la vie du malade. J’ai publié ailleurs l’observation d’un vétéran , homme robuste et sanguin, qui s’était fait une fracture compliquée du tibia, à la partie inférieure, en tombant d’une échelle. Appareil inamovible ; le dix-huitième jour, une fétidité insupportable oblige à le renouveler. Quatre jours plus tard , le pus coule en abondance le long du talon. Au vingt-neuvième jour, l’écoulement plus considérable et la fétidité excessive exigent une nouvelle levée : toute la jambe est empâtée; nulle trace de cal; un stylet introduit par la plaie , remonte à plusieurs pouces entre les deux os ; le tibia est dénudé à la face externe; des fusées

en haut et en bas du membre. Plusieurs chirurgiens regardaient l’amputation comme inévitable. On attendit cependant, et à l’aide de soins multipliés , après trois ouvertures avec le bistouri , et une longue série d’accidents , on parvint au bout de six mois à une guérison satisfaisante.

Voilà surtout le cas qui a changé mes convictions , auparavant favorables à l’appareil inamovible. Je sais bien que quelques uns diront : Qu’est-ce qu’un cas fâcheux à côté de tant de succès? D’abord ce n’est pas là un cas déjà si rare ; mais admettez que le plus souvent la méthode réussisse, qui vous répond que le malade auquel vous allez l’appliquer ne tombera pas dans les exceptions? Il serait à désirer que l’on put à l’avance discerner les cas où l’appareil réussira de ceux où il pourra nuire; mais jusque là tout praticien prudent refusera d’en courir le danger.

Je n’ai pas suivi par moi-meme les effets delà deuxième méthode, hors dans un cas mentionné plus haut et pour lequel j’avais employé le plâtre; mais les inconvénients du plâtre sont autres que ceux des appareils amidonnés. Je pourrais rappeler la critique adressée par Hippocrate à ces ouvertures qui encadraient la plaie ; dire que M. Seutin , jadis partisan absolu de cette méthode , a modifié ces ouvertures pour éviter le; boursouflement et l’étranglement de la plaie ; mais je lis dans la clinique de M. Velpeau un fait qui suffit pour attester le péril de cette méthode.

Fracture compliquée de la jambe chez un homme de 38 ans; bandage dextriné avec une ouverture au niveau de la plaie. Le seizième jour on constate avec un stylet un trajet fîstuleux, qui se prolonge jusqu’à deux pouces environ audessous de la plaie. On renouvelle l’appareil , laissant à nu la plaie et le trajet fîstuleux. Le vingt-unième jour, fièvre ; un abcès s’est formé entre la plaie et le trajet fîstuleux , on

l’ouvre , et l’on sent par cette ouverture le bout du fragment supérieur à nu. Quelques jours après , symptômes d’infection purulente ; mort le vingt-neuvième jour.

Afin de rester dans les limites d’une discussion loyale , il faut dire tout de suite que ces fractures compliquées sont par elles-mêmes quelque chose de si grave , que nul chirurgien n’oserait promettre la guérison dans tous les cas, et dès lors il y aurait injustice à rejeter toujours sur les méthodes ce qui est le fait de la lésion même. Véritablement la méthode de M. Velpeau me paraît, théoriquement parlant, plus rationnelle que celle de M. Larrey ; et l’on remédierait aisément au défaut de compression de la plaie blâmée par Hippocrate, en la recouvrant d’un opercule solide à la manière de Wiseman. Je ne saurais surtout la faire entrer en comparaison avec la méthode de Boyer, qui ébranle les fragments toutes les vingt-quatre heures; mais cependant je me méfie toujours d’un appareil qui , dans des circonstances aussi graves, dérobe le membre à mes regards. Mais vous avez la plaie sous les yeux , dira-t-on ? Et qu’importe la plaie , lorsque le danger est surtout dans les abcès, dans les fusées qui peuvent se faire à distance, et que l’appareil me cache impitoyablement?

Je le répète, la lésion est grave , menaçante ; il n’est pas toujours au pouvoir du chirurgien de conjurer les accidents ; mais c’est pour ce'ia que le chirurgien doit se tenir en garde et veiller attentivement sur toute la surface du membre , pour signaler et combattre les accidents dès leur apparition. Voyez les médecins en lutte avec une affection de poitrine ; ils ont là, malheureusement pour eux, cet appareil inamovible des parois thoraciques qui gêne leur investigation; aussi que de précautions, que de ressources, que de sollicitude pour faire disparaître autant qu’il est en eux