POSITION DÉSAVANTAGEUSE DU MALADE PENDANT

l’operation.

On a beaucoup écrit sur la position à donner au malade pendant l’opération de la cataracte, mais je crois que cette polémique n’a point éclairé la question ; et ceux qui veulent , dans tous les cas , et chez tous les individus , employer la même position, sont, à mon avis, aussi blâmables que ceux qui opèrent toujours par le même procédé. L’expérience m’a prouvé qu’il n’était pas indifférent de placer le malade dans une position plutôt que dans une autre, quand il devait subir l’opération de la cataracte. Ainsi, par exemple, la position horizontale sur un lit quelconque, recommandée par Poyet, clans l’extraction, et par M. Dupuytren , dans l’abaissement, ne donne point les mêmes résultats dans les deux opérations, et je suis persuadé qu’autant cette position est avantageuse dans l’extraction, autant elle est nuisible dans l’abaissement, par les raisons

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que nous expliquerons plus tard. Quant à moi, suivant l’exemple de Mare-Antoine Petit, deRowley et de Pamard, qui ont obtenu de si beaux suecès, j'ai toujours opéré les malades, sur lesquels je pratique l’extraction , en les couchant sur un lit, la tête légèrement élevée par un coussin et assujettie par la main d’un aide qui fixe le front. Dans cette position, on redoute moins les mouvements du malade, ainsi que ceux de l’aide chargé de le maintenir. Le corps vitré, pesant sur lui-même et sur le fond du globe, est moins exposé à sortir pendant l’opération. La même chose arrive pour l’humeur aqueuse : l’iris, par la même raison, se présente moins au devant du couteau; l’opérateur voit mieux le fond du globe de l’œil ; sa main est plus sûre , parce qu’en opérant debout, il l’élève à la hauteur de l’œil, en plaçant son pied sur une chaise et appuyant son coude sur le genou qu’il a fléchi. Ce point d’appui et celui que la main trouve sur la tempe du malade, donnent à cette main toute la sûreté convenable pour ponctionner la cornée et terminer l’incision avec promptitude et facilité. Dans la position horizontale, la tête ne peut pas fuir en arrière, ce qui arrive facilement quand elle est placée sur la poitrine d’un aide, dont en outre les mouvements d’inspiration et d’expiration, impriment à la tète de l’opéré des oscillations qui ne sont point sans danger. C’était pour obviera ces derniers accidents que Barth (1) opérait le malade , droit contre un mur, en écartant lui-même les paupières, afin, dit-il, que toute retraite en arrière fût impossible. Assalini (2), qui avait été témoin d’opérations pratiquées de cette manière , adopta par la suite cette position dont, par erreur, quelques écrivains l’ont déclaré l’inventeur. Richter et Beer avaient bien senti les inconvénients de l’application

(1) Baril] , Eliras über die Ausziehvng des grandi Staarcs far den gvühten O peraleur , W ien , 17 97.

(2) Assalini, Ricerche sulle pupille arüficiali, page 14, Milano, 181 1.

de îa tête contre îa poitrine de l’aide, lorsqu’ils proposèrent de se servir d’un siège à dos élevé et fixe pour contenir le malade. Afin d’être encore plus maître de ses mouvements, Benjamin Bell (1) avait fait construire un fauteuil à crémaillère , monté sur un genou mobile et supportant une pelote creuse dans laquelle on plaçait la tète du malade. Quand on opère ainsi , on maintient assez bien la tête dans une position convenable. Bans la position horizontale, les mouvements et les évanouissements sont beaucoup moins fréquents, et M. Velpeau (!2), qui l’a déjà employée vingt-cinq fois, ne comprend pas pourquoi l’on n’y a pas plus souvent recours. La seule difficulté qu’elle offre, c’est que le chirurgien doit toujours se placer du côté de l’œil affecté, et que, de rigueur, il faut être ambidextre. On peut cependant quelquefois se placer derrière le malade pour opérer avec la main droite l’œil du même côté; enfin, j’ai observé, que lorsque l’on pratique l’extraction dans le lit, l’œil f .t beaucoup moins au devant de la pointe du kératome.

Autant nous sommes persuadés des avantages de celte position dans l’extraction , autant nous croyons qu’elle est contraire dans rabaissement, et cela, parce que, lorsque le crystallin est déprimé, il se trouve, placé, non point comme le recommandent Scarpa et Panizza (S), à la partie postérieure et un peu externe du globe de l’œil, entre les muscles adducteurs et l’abaisseur de l’œil, mais bien à îa partie postérieure de cet organe. En disséquant l’organe, on le rencontrealors presque toujoursentre le corps jaune de Sœmmeringetle trou criblé delà sclérotique qui don ne passage au nerf optique. Ce qui explique, à mes yeux, pourquoi un grand nombre de malades, opérés par M. Du-

( l) Benjamin Bell, A Système of surgery. Planche XXYIII.

(2) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire , tome I, page 724.

(3) Bartolomeo Panizza , Délia depressionc délia cataratta , planche lit.

puytren,qui les place toujours dans cette position, ne voient point; quoique leur pupille soit noire et très-nette, et que l’iris jouisse de toute la contractilité désirable (1).

En effet, lorsque le crystallin est déprimé en masse, quelque heureuse que soit l’opération, quelques légers qu’apparaissent les symptômes consécutifs, le crystallin plongé dans les cellules hyaloïdiennes, s’entoure souvent d’un petit cercle inflammatoire , de quelques petites pseudo-membranes rayonnantes. Quelques faits quej 'ai observés, en 1820, à la Salpétrière , ont été corroborés par les recherches et les observations recueillies par Sœmmering fils (2), offertes à son père pour célébrer la fête qui lui fut donnée à l’occasion de l’anniversaire de sa cinquantième année de doctorat. Les pièces pathologiques qui ont servi à faire les planches de cet ouvrage existent encore dans le cabinet de ce célèbre anatomiste, où elles ont été examinées avec soin par M. le professeur Jules Cloquet (S), qui a lui-même recueilli et dessiné des faits anologues (-4). On conçoit, en effet, qu’un corps opaque, entouré de membranules plus ou moins épaisses, doit être un obstacle immense à la vision, lorsqu’il est placé dans une partie de l’œil quêtons les anatomistes s’accordent à regarder comme le centre visuel. Gela est si vrai que, lorsqu’il existechez ces malades un peu de vision, c’est surtout par la partie supérieure qu’elle s’exerce. C’est pour cette raison que nous croyons que la position recommandée par Scarpa et Panizza, est la plus convenable pour pratiquer l’abaissement.

(1) Toir les notes à la fin de l’ouvrage.

(2) Sœmmering. Mémoire inséré dans le Journal hebdomadaire.

(3) Cloquet, Thèse du concours pour la chaire de pathologie chirurgicale, page 130, planche X.

(4) Je dois me justifier ici d’un reproche que m’a adressé M. le professeur d’Ausmon, c’est de n’avoir point parlé de l’anatomie de l’œil après l’opération de la cataracte. Ce travail serait tout en dehors de mon but, et ne doit figurer que dans un traité général des maladies des yeux.

S’il s’agit d'une cataracte congéniaîe chez un enfant trèsjeune, il sera convenable de l’emmailloter dans des langes, et de le placer, comme le recommande M. Lusardi, sur le bord d’une table, entre les cuisses d’un aide fort et intelligent.

Afin de donner à la tête un degré suffisant de rectitude et de solidité, les oculistes arabes , modernes, placent , sur celle de l'individu qu’ils doivent, opérer, plusieurs circulaires (le bandes , puis une marmite de fonte un peu inclinée en arrière , et qui oblige les muscles antérieurs du cou à un antagonisme suffisant pour empêcher le renversement absolu de la tête en arrière. Par ce moyen, la tête est fixée sans être appuyée en aucune manière, et l’opérateur peut se passer d’aide et écarter lui même les paupières, comme le faisait Barth , et ainsi que je le pratique moi-même dans un grand nombre de circonstances.

11 y a longtemps qu’on se demande si l’on doit opérer les deux yeux à la fois. Cette question est loin d’être résolue ; cependant les plus grands chirurgiens se prononcent pour l’opération pratiquée successivement et à de longs intervalles. En effet, Scarpa, Dubois, Dupuytren , Panizza, Monteggia, Rossi, Geri,Riberi , Gensoul, Samuel Cooper, Maunoir, Saunders, Travers et Assaiini soutiennent qu’il est plus convenable d’opérer un seul èeil à la fois , et Marc- Antoine Petit (1), qui a obtenu des succès vraiment remarquables, disait : J’ai peu souvent opéré deux yeux dans » la même saison, et je crois utile de mettre un intervalle » un peu long entre le traitement de l’un et celui de l’au- » tre. » La vérité de ce principe est pour moi incontestable; et en comparant les faits que j’ai observés à la clinique ophthalmologique dePavie, dans la pratique de M. Maunoir, dans celle de Riberi et dans la mienne, à ceux que j’ai puisés dans les écrits et la pratique de Wenzel , Demours,

(1) M. Antoine Petit, ouvrage ciié, page 84.

Forlenza, Roux, Delpech, Ware, Dalmas et Volpi, je de" meure convaincu que l’avantage est immense du côté des chirurgiens qui n’opèrent qu’un seul œil à la fois. Cet avantage sera d’autant plus appréciable , si l’on compte les succès, non par le nombre d’individus, mais par chaque organe opéré. Effectivement, en dressant des tablesde proportion^ l’on ne calculait que par individus, l’avantage serait presque toujours en faveur de ceux qui opèrent les deux yeux à la fois; puisque, en prenant cinquante individus départ et d’autre, il en résulte que le chirurgien qui pratique l’opération sur un œil à la fois, doit opérer le double des malades que celui qui opère sur les deux yeux simultanément. Pendant que l’on opère le second œil durant l’opération delà cataractepar extraction, iln’estpasrarede voir le premier opéré se vider par l’influence du blepharospasme. J’ai vu bien des cas analogues dans la pratique de MM. Volpi, Roux, Cartier de Lyon et autres, et je ne crois pas qu’il existe un seul chirurgien adonné à l’extraction, qui n’ait eu à déplorer des accidents de cette espèce. Afin de pouvoir établir un parallèle entre les avantages des deux méthodes, je renvoie aux ouvrages didactiques pour l’énumération des raisons contraires apportées à l’appui des deux doctrines que nous venons de mentionner. Je terminerai par une question que je laisse à résoudre aux chirurgiens de bonne foi. Un homme à qui l’on pratiquerait deux amputations en môme temps; celui à qui l’on opérerait deux hernies étranglées à la fois; la femme à laquelle on extirperait les deux seins cancéreux ; l’individu à qui l’on enlèverait les deux testicules simultanément, ceux-là dis-je , souffriraient-ils davantage? seraient-ils exposés à plus d’accidents s’ils n’avaient à subir qu’une seule de ces opérations à la fois? Observateurs, répondez!!

Quelque soit du reste le procédé que l'on emploie, et la position que l’on donne au malade, il faut se rappeler qu’il est des hommes tellement impressionnables, que si,

avant de les opérer, on ne Ses accoutume pas an contact des instruments , à la position à prendre pour l’opération , l’on risquera de tout compromettre au moment de l’opération.

Lecat avait l’habitude de dire que l’œil est une véritable papille nerveuse , et si l’on juge de sa sensibilité excessive eu égard à son petit volume, l’on verra combien est vraie la pensée de l’illustre opérateur de Rouen. L’exemple suivant, que je dois à l’obligeance de mon ami le docteur Labat, démontrera bien plus l’utilité de ces principes, que l’exposition la plus détaillée.

Monsieur Henry Yacquant, âgé de soixante-deux ans, domicilié à Paris, me des fossés St-Yietor n°2I, fut atteint, en 1829, par suite d’une forte ophthalmie , d’une double cataracte crystalline et membraneuse : ses yeux petits enfoncés étaient d’une telle irritabilité, qu’il suffisait de toucher les paupières avec le doigt pour que l’oeil fut en proie à des mouvements convulsifs désordonnés. Ces mouvements n’étaient ni l’effet de la peur, ni de la douleur, car cet homme désirait ardemment de recouvrir la vue. 11 se rendit donc à l’Hôtel-Dieu , où il fut opéré par M. Dupuytren qui éprouva les plus grandes difficultés à terminer l’opération , tant le malade fit de mouvement, encore l’opérateur fut-il obligé d’abandonner un grand fragment de capsule qui le priva par la suite des bénéfices de l’opération.

Frustré de son espoir le plus cher, M. Yacquant ne songeait plus à se faire opérer de nouveau , lorsqu’il fut vu par M. le docteur Labat, qui pensa pouvoir se rendre maître de l’excessive irritabilité du malade et de V apprivoiser en quelque sorte. Yoiei comment s’exprime à ce sujet M. La > bat (1).

« Dans cette occurrence.

1° Je me bornai d’abord à appliquer les doigtssur les pa

ft) Annales de la médecine pbysologique , octobre 1834.

pières de l’œil que j’avais l’intention d’opérer, c’est-à-dire celui du côté gauche. Les jours suivants, je maintins la paupière supérieure élevée, et tle temps à autre , j’appliquai légèrement la pulpe du doigt indicateur sur la cornée. Plus tard, je soulevai la paupière supérieure avec l’élévateur d u Pellier, et je passai à différentes reprises un pinceau à miniature, tantôt sur la cornée transparente, tantôt sur la partie de la conjonctive, correspondant à la sclérotique. J’en vins enfin à appliquer sur toute la partie antérieure du globe oculaire, un ophthalmostat dont j’augmentais ou je diminuais alternativent la compression, afin d’user peu-àpeu la sur-irritabilité oculaire, qui, de temps à autre, tendait encore à se manifester. J’arrivai au point d’appliquer en même temps que l’ophthaîmostat le plat de la lame du couteau à cataracte , que je faisais glisser légèrement sur la cornée transparente ; parfois même , je l’y laissais séjourner quelques secondes. En dernier lieu, et au bout d’un mois de peines et de soins, j’étais parvenu par gradations bien ménagées, à pouvoir pincer légèrement la conjonctive avec la pointe d’une aiguille à cataracte , sans que l’œil fit le moindre mouvement, et sans presque éprouver ni rongeur, ni douleur, ni même de Larmoiement. Je crus alors avoir complété l’éducation de l’œil, et l’avoir rendu apte à l’opération que j’avais l’intention de pratiquer. J’eus lien, en effet, de me féliciter de la continuité que j’avais mis dans tous ces soins préparatoires. Les yeux deM. Yacquant, qui étaient primitivement si irritables, avaient acquis un tel degré de quiétude, que le 27 octobre 1832, (assisté de M. H. de Montégre, chirurgien militaire), ayant opéré par abaissement la cataracte de l’œil gauche, cet organe resta à peu près immobile pendant l’opération. Je pus, après avoir retiré mon aiguille à cataracte de l’intérieur de l’œil ? l’y introduire de nouveau pour aller détacher quelques lambeaux de la crystalloïde intérieure , qui était ppaque et adhérente à la marge pupillaire ; je roulai cette

membrane sur elle-même et sans la moindre difficulté, je la plaçai en totalité sous le crystallin que j’avais profondément déprimé; je terminai enfin tous les détails de mon opération , sans que l’œil , originairement si irritable , exécutât des mouvements assez marqués, pour nuire à l’action (de mon instrument.