DE LA. DÉFECTUOSITÉ DES INSTRUMENTS EMPLOYÉS

Quoiqu’un opérateur habile puisse quelquefois triompher des obstacles occasionnés par l’imperfection des instruments dont il se sert pour pratiquer l’opération de la cataracte, il est malheureusement des circonstances où la prudence et la dextérité sont mises en défaut par leur mauvaise construction. Ainsi, par exemple, je défierais M. Wenzel , lui même, de pratiquer son procédé tel qu’il est décrit dans son ouvrage (I) avec les Kératotômes qui portent son nom , et qui sont fabriqués aujourd’hui par la plu-? part tles couteliers de Paris. Comment veut-on qu’un instrument aussi large qu’une lancette à grain d’orge, et aussi peu effilé qu’elle, puisse, par un coup sec et brusque , traverser la cornée à sa partie supérieure, venir ouvrir la capsule crystalloïde au centre de la pupille, et aller ressortir ensuite au point inférieur correspondant, sans blesser l’iris, ou sans faire une section défectueuse à la cornée? Un instrument aussi imparfait ne peut pénétrer dans la chambre antérieure sans la vider instantanément, et alors l’iris, chassé en avant par la perte de l’humeur aqueuse et

fi) Wenzel, Traite de la Cataracte } page 17.

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par la saillie du crystallin, se précipite au devant du couteau qui le déchire et souvent le décolle. L’instrument dont se servait Wenzel est pyramidal, étroit et excessivement resserré.

J’en donne une figure très-exacte au n° -4 de la planche l'°. Il en est de même du couteau de Richter et de celui de Beer qui n’en est qu’une modification. Ils sont, en général, trop longs et font blesser le grand angle de l’œil, ou trop minces, et occasionnent alors l’évacuation prématurée de l’humeur aqueuse. Ce que je dis, avait été bien senti et prévu par Forlenza, car cet oculiste savait varier à propos la longueur et la largeur de la lame de son kératotôme pour la mieux adapter aux divers états des yeux. C’est à sa grande habitude d’estimer les différentes dimensions de la cornée à la seule inspection, et d’y proportionner une longueur de lame suffisante pour n’intéresser que les parties qui doiventêtre coupées, que l’on doit attribuer l’habileté avec laquelle Forlenza traversait une cornée presqu’entièrement cachée dans le grand angle de l’œil sans blesser les parties voisines (1). Aujourd’hui, les instruments mécaniques sont généralement proscrits dans l’opération de la cataracte , et je crois qu’il n’y a que M. Dumont , de Rouen, qui se serve encore de l’instrument de son oncle, qu’il a légèrement modifié. En effet, quand on a tenu un instant dans ses mains l’instrument de Guérin de Lyon, celui de son frère de Bordeaux, celui de Dumont, la flamme de Jean de Wit, on est aisément convaincu que , pour tirer parti de toutes ces machines, il faudrait en avoir autant qu’il y a d’yeux différents.

Au reste n’est-il pas reconnu par tous ceux qui ont étudié la structure de l’œil, que cet organe n’a pas le même diamètre chez tous les individus. Sa forme offre les mêmes

(1) Compte rendu des opérations pratiquées à Strasbourg par le doc~ teur Forlenza , rédigé parle professeur Flammant.

variétés, et la cornée d’un myope est bien différente de celle d’un presbyte, et puisque les diverses conformations de cette partie de l’œil méritent d’être prises en considération, quand il sagit d’opérer avec des instruments dont la main dirige à volonté l’action, qu’en sera-t-il quand on emploiera un agent mécanique exécutant toujours la même manœuvre.

Ce que nous venons de dire de la forme, s’applique sans contredit à la densité de la cornée, à sa résistance à l’action d’un kératotôme très-affilé : il en est qui crient sons le couteau comme si l’on coupait du parchemin et qui demandent un très-grand degré de force pour être incisées convenablement. Ware (1) et Wenzel rapportent des faits analogues.

Qu’en sera-t-il lorsque l’on mettra en usage un instrument qui est mis en action par un ressort ? Le ressort pourra rencontrer une cornée dont il ne pourra vaincre la résistance, et la section n’étant pas achevée, non-seulement l’opération ne sera pas terminée, mais souvent l’instrument restera accroché à l’œil. M. Sanson (2) dont tout le monde’ apprécie le talent et les opinions consciencieuses, en parlant des instruments mécaniques destinés à opérer la cataracte s’exprime en ces termes : « Outre ces inconvénients » (ceux qne nous venons de décrire), ces instruments en » présentent un autre qui résulte du peu de sûreté de leur » action : j’ai vu celui de G uérin, après avoir percé la cor- » née de part en part, rester suspendu à la partie anté- » rieure du globe de l’œil, parce qu’il n’avait pas achevé » la section de cette membrane. » Veut-on un témoignage encore plus puissant , voici celui de l’illustre Sabatier

(1) Ware, ouvrage cité, page 275; Wenzel, ouvrage cité, page 81 et 82.

(2) , Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , en 15 vol ., tome V, page 68.

qui (1), après avoir examiné l’action des instruments mécaniques pour l’extraction de la cataracte, s’exprime en ces termes. « Peut-être la promptitude avec laquelle ces » instruments agissent, est-elle plus que compensée par la » secousse et la commotion qui en sont l’effet. Il faut, d’ail- » leurs, qu’ils soient appliqués avec une grande exactitude » pour que la cornée soit inciséecomme elle doit l’être, et » le moindre mouvement, de la part du malade ou du chi- » rurgien, suffirait pour donner un résultat vicieux. Il est » vraisemblable que lorsque l'illusion sera dissipée, on re- » viendra au couteau de Wenzel, et qu’on ne confiera plus » le succès d’une opération aussi délicate, à l’action d’un » ressort qui agit de la même façon dans toutes les cir- » constances. »

Maintenant que Monsieur Murat chirurgien en chef de Bicètre, n’est plus, je puis rapporter quelques faits relatifs à l’application de l’instrument de Guérin. Ce chirurgien dont l’habileté manuelle était en raison inverse de son instruction, voulut tenter d’opérer des cataractes par le procédé .de Guérin, et tous les résultats furent la perte absolue de l’organe. Je me rappelle surtout le cas d’une malheureuse religieuse qui eut non-seulement les yeux crévés mais encore chez la quelle une partie de l’iris resta dans l’instrument : les faits sont connus de plusieurs personnes, et entre autres d’un des amis de M. Pariset, M Louis de Yaupré.

Tous les grands chirurgiens de nos jours, Boyer (2), Delpech (S) , Weîîer (-4) , Richerand (5) , J. Cloquet (6) .

(1) Sabatier, Médecine opératoire , 2e édition, Paris, tome III, page 109.

(2) Boyer , Op. Çit. tome V. page 527.

(3) Dictionnaire des sciences médicales, tome IY, page 511.

(4) Demour Weller, traduit par Riester, tome I , page 304.

(5) Ricberand,//wfo?>e des Progrès récents de la chirurgie , p. 27 et suiv,

(6) J. Cloquet , Dictionnaire des sciences médicales en 18 vol. * cataracte, page 398, tome 1 V, 1822.

s’accordent à blâmer l’emploi des instruments des Guérin et de Dumont : il ne reste donc de l’éloquent plaidoyer d’Arrachard en leur faveur, que l’opinion émise par Sabatier (1) que celui de Dumont est moins mauvais et moins dangereux. — Ceux qui voudront lire une réfutation complète et motivée de rinstrument de Guérin, de Bordeaux, n’auront qu’à lire une spirituelle brochure de M. Bancal , qui avait pour but de déraciner, dans le pays où cette invention avait pris naissance, un préjugé en sa faveur, qui s’y maintenait en dépit de la raison et de l’expérience (2).

Je suis vraiment étonné que monsieur Reyde Bordeaux ait voulu rehabiliter cet instrument dans un mémoire présenté à là Société médicale d’émulation de Paris. Au reste la commission chargée de rendre compte par l’organe de M. Vidal son rapporteur, n’a-t-elle point hésité à maintenir les conclusions données par les honorables chirurgiens dont nous venons de parler.

Nous résumons en ces termes les inconvénients des instruments de Guérin et de Dumont;

1° Iis ne peuvent point toujours faire une incision de manière convenable et souvent peuvent être arrêtés en chemin.

2° Ils occasionnent une commotion qui est très-fatigante pour l’opéré, et produisent une contraction des muscles de l’œil ou un blépharospasme qui peut faire vider l’œil»

8° Par la pression qu’ils exercent sur la cornée, ils occasionnent le même accident, et exposent aux cicatrices vicieuses et aux blessures de l’iris, et surtout à son décollement.

•4° Enfin, le second temps de l'opération, c’est-à-dire l’incision de la capsule du crystallin, est très-difficile à accom-

(1) Sabatier, Op.Càt.y page 108; Ârracliard , Opuscules chirurgicaux , page 81.

(2) Bancal, Réfutation de V instrument de Guérin, de Bordeaux.

| » 1 i r , parce que les effets du choc de lance, quoique instantanés, ont exalté la sensibilité du malade, au point que son mil fuitsou^ le plus léger contact de l’instrument employé dans la section du chaton qui retient le crystallin.

Nous devons àM. Bancal le faitsuivant; il seraitfaciled’en fournir un grand nombre d’autres.

SI. Thierry, négociant de Bordeaux, demeurant rue Boué, aux Ghartrons, fut opéré de la cataracte de l’œil gauche, au mois d’août 1830, par un médecin que SI. Bancal nenomme pas, mais que des renseignements, particuliers m’ont appris être SL Guérin, fils de l’inventeur de l’ophthalmostat à ressort. Le malade rapporta à SI SI. Bonnet et Bancal qu’aussilôt que la détente eut lieu, la commotion que l’instrument lui imprima fut si forte, qu’il crut avoir reçu un coup de pistolet, et que cet organe était sorti de la tête. Les douleurs qui suivirent l’opérationfurent très-vives et durèrent quarante-cinq jours. A la suite de celte opération, le malade fut atteint d’un îeucoma qui occupe toute la partie inférieure de la cornée. La cicatrice est fort irrégulière, l’iris ayant contracté des adhérences avec la plaie, à la suite, d’une procidence qui a produit un éraillement delà pupille. Le malade ne voit que très-imparfaitement les objets, malgré tous les soins qu’on lui a prodigués.

Le 16 avril 1831, SI. Bancal a opéré l’œil droit également cataracté, en présence de SI SI. Bonnet, médecin ordinaire, et Boyer, beau-frère de l’opéré. L’opération pratiquée par le procédé ordinaire d’extraction a été fort heureuse, et le 9e jour SL Thierry alla déjeuner en famille, n’ayant sur les yeux que des lunettes bleues.

Cependant Slarc-Àntoine Petit, de Lyon, à la sollicitation de la société de médecine de cette ville, essayal’instrument de l’oculiste bordelais. Les expériences furent faites sur vingt et un malades qu’on opéra par cette méthode, et dont dix-huit sortirent guéris de l’hôpital. Trois perdirent la vue à la suite d’une inflammation excessive. Slarc-Àntoine Petit

pensait que l’instrument de M. Guérin était innocent de ce défaut de succès, et qu’il a réussi dans tous les cas où ce succès pouvait dépendre de lui.

Il vota donc une couronne d’émulation, qui fut accordée par la société savante, à l’auteur de cette invention. Après lui avoir décerné un grand nombre d’éloges, il ajouta fort à propos le correctif suivant : « Qu’on ne s’imagine pas » cependant que la main guidée par pende savoir , puisse » s’armer sans danger de cet instrument. Si l’ignorance » peut s’aider quelquefois des conceptions des hommes » de génie; si elle peut se déguiser par l’emploi de cet » heureux mécanisme, il faut que ses agents fassent tout par » eux-mêmes et qu’il ne puisse exister qu’une manière d’en » faire usage. Mais s’ils ne s’appliquent qu’à un temps de » l’opération; si cette application même peut être utile ou » funeste, suivant la précision avec laquelle elle est faite, » si elle peut se combineravee des circonstances imprévues » qui exigent de l’expérience et demandent beaucoup à la x pensée, que la main de l’ignorant se repose, et qu’il apx prenne que, si tous les cœurs doivent compatir aux maux » de l’humanité, on n’appelle à la secourir que des mains » intelligentes et sûres (1). »

Il ne faut jamais se préparer à pratiquer une opération de cataracte par extraction, quel que soit le procédé, sans avoir préalablement examiné avec beaucoup de soin l’état des instruments. C’est la pointe et le tranchant surtout qui méritent la plus grande attention; car c’est du premier temps de l'opération, onde la ponction1, que dépend, en général , le succès de l’exécution. Il faudra donc essayer le kératotôme sur un ou plusieurs doubles de calepin. Puis, quand on s’est assuré de la qualité de l’instrument, il ne faut pas oublier de tremper sa pointe dans l’huile d’amandes douces avant de la présenter à la cornée. Il est indis-

(1) Marc- Antoine Petit, ouvrage cité, page 52.

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pensable d’avoir plusieurs couteaux, car l’extrémité de la lame peut fléchir ou se rompre, et malgré cela, il arrive qu’en changeant promptement d’instrument , on peut continuer l’opération, ainsi que je l’indiquerai en temps utile. Ce que je viens de dire, à propos des kératotômes, s’applique également aux aiguilles: il faut, en général , qu’elles soient d’une grande finesse et que l’acier soit d’une bonne trempe, sans cependant être trop cassant. Quelques opérateurs se servent encore de l’aiguille lancéolée d’Albucasis, mais beaucoup plus petite que celles figurées dans les ouvrages du chirurgien arabe. J’en ai vu retirer de trèsgrands avantages par MM. le professeur îtiberi et le docteur Bellisio ; et pendant longtemps, le professeur Scarpa, luimême, s’en est servi. Mais le hasard ayant voulu que , dans une opération faite par ce dernier, l’aiguille se courbât en rencontrant un cristallin dur , l’opération n’en devint que plus facile. L’illustre chirurgien en déduisit alors des conséquences pratiques, à la suite desquelles il donna irrévocablement à son instrument une courbure assez prononcée pour le faire, au besoin, servir de crochet. Entre les mains d’un homme de génie, rien n’est perdu pour la science et l’humanité , et l’arête tranchante que M. Scarpa ajouta à la concavité ou crochet de l'aiguille, fut enfantée par lanécessité où se trouvaient l’opérateur de briser et de déchirer des fragments de erystallin ou de la capsule, lesquels se laissaient difficilement abaisser. Ces réflexions me conduisent naturellement à parler des difficultés que j’ai éprouvées à trouver en F rance , et même à Paris , des modèles exacts de l’aiguille du professeur Scarpa. La plupart de celles fabriquées par les couteliers de la capitale ne sont que la parodie , ou si l’on aime mieux la caricature de l’instrument du professeur de Pavie. En fait d’opération, il n’est pas indifférent d’employer un instrument de préférence à un autre; et lorsque j’ai examiné les ridicules aiguilles à dépression, employées par un bon nombre de chirurgiens, je me suis

facilement rendu compte, non-seulement de la difficulté qu’ils éprouvaient à pratiquer l’opération, mais encore des accidents consécutifs qui en résultaient. Afin d’obvier, autant que possible, à ses divers inconvénients , j’ai do recourir à l’obligeance de mon illustre maître, pour fournir aux couteliers de Paris un modèle constant et invariable ; M. Gbarrière, à qui je l’ai communiqué, en a exécuté, avec son habileté ordinaire de tout semblables.

11 serait à souhaiter que ceux qui ont blâmé la courbure de l’aiguille de Scarpa et son arête tranchante, pussent juger de ses effets. En se servant de cet instrument, dont îa pointe est très-déliée, rien n’est plus facile que d’accrocher les fragments du cristallin; au moyen de rotations habilement combinées, on roule les lambeaux flottants de la capsule , et alors il devientaîsé de lesimmerger dans l’humeur aqueuse , ou de les projeter dans la chambre antérieure. Depuis longtemps j’emploie même une aiguille beaucoup plus courbe que celle du professeur Scarpa, et quelques essais faits aveo celle deM. Bretonneau, de Tours, dontla courbureest plus considérable encore, m’engagent à l’adopter dorénavant. L’aiguille du professeur de Pavieest surtout delaplusgrande utilité quand il sagit de détruire les adhérences qui existent entre le cristallin ou sa capsule et l’iris. Je n’ai pas besoin de m’étendre ici sur la nécessité de se servir d’une aiguille très-fine; tout le monde sent la conséquence de ce précepte, et je termine en disant que, si dans tout ce que je viens d’avancer , on réfléchit aux avantages immenses que fournit l’aiguille de Scarpa pour l’exécution des différents temps opératoires , on se bâtera de revenir à cet instrument que les chirurgiens d’Italie adoptent tous , moins par sentiment de nationalité , moins encore par respect pour îo grand nom de l’inventeur, que parce que l’expérience les a convaincus que les diverses modifications qu’on avait voulu y apporter, n’étaient qu’illusoires et meme nuisibles, il est des circonstances dans lesquelles il faut savoir so

servir de tout ce que l’on a sous la main : c’est ainsi que le vénérable Assalini se trouvant prisonnier de guerre en Hongrie , et privé de tout instrument, opéra, le 18 juin, à Kopanak, une vieille aveuglequ’il rencontraà l’église de ee village, avec une aiguille à coudre, montée sur un morceau de bois : l’opération fut heureuse lors même que le colonel Zanardini qui lui servait d’aide eut pris mal pendant ropération(l).