CHAPITRE IV

DES BLESSURES DE l’ïRIS , SON DÉCOLLEMENT ET SA HERNIE.

Malgré toutes les précautions dont nous venons de parler, il arrive quelquefois que l’opérateur blesse l’iris dans le premier temps de l’opération. Cet accident a surtout lieu lorsque l’on pratique l’extraction de la cataracte sans avoir préalablement dilaté l’iris avec les extraits de la belladone ou de jusquiame : M. Roux, ainsi que l’avons dit est surtout fort exposé à cet accident. Ceux qui seraient tentés de pratiquer l’opération selon le procédé de M. de Wenzel, auraient les mêmes chances défavorables à subir, s’ils n’employaient point la dilatation artificielle de la pupille. Il est d’autant plus important de se pénétrer de ce précepte, que l’expérience m’a appris à regarder la blessure de l’iris comme un accident fâcheux et qui , non-seulement peut

produire des troubles secondaires dans la vision, mais en-

core des accidents spasmodiques ou inflammatoires qui peuvent compromettre les succès de l’opération.

L’iris, divisé pendant le premier temps de l’opération, peut se réunirquelquefois après sa division. J’ai observé souvent ce faitdans la pratique de feu le professeur Volpi; et M. Théodore Maunoir, qui marche dignement sur les traces de son oncle, a publiéuncertain nombre de faits analogues, recueillis dans le service deM. Roux, à la Charité. Malheureusement les choses ne se passent pas toujours ainsi. La blessure de l’iris nese cicatrise pas; et, selon sa conformation, elle forme tantôt une pupilleirrégulière, immobile ou contractile, tantôt c’est une petite ouverture fenêtrée avec un lambeau flottant. La plupart de ces accidents gênent pl us ou moins la vision et pro* du isent souvent ou une amblyo pie, ou une diplopie extrêmement fatigante. Mais de tousles accidents, les plus redoutablessont,sanscontredit,Tiritisetl’iridio-spasme;car l’hémor* rhagie n’est qu’un accident secondaire dansl’opération par extraction, tandisquelecontrairea lieu quand on pratique l’abaissement. Nous avons parlé de l’iritis et de son traitement dans l’article concernant les accidents communs à toutes les espèces de méthodes employées pour opérer la cataracte. Nous nous occuperons de la contraction spasmodique de l’iritis, en traitant de l’extraction de la lentille et de ses annexes.

C’est surtout quand on cherche à inciser la capsule avec le kystitome de La Faye ou la lance de Beer, que Ton court risque de blesser ou de décoller l’iris. Ce second temps de l’opération est fort périlleux pour ceux qui ne dilatent {joint la pupille avec l’extrait de belladone. A peine l’humeur aqueuse s’est-elle échappée, que dans la plupart des cas le crystallin se porte en avant, contre l’iris, qui se coarcte alors avec force; l’ouverture pupillaire est souvent imperceptible et persiste, malgré les frictions sur la cornée, parce que l’iris est comme enchatonnée sur le crystallin. Pour peu que celui-ci soit entouré de mucosité, la pupille de*

Tiendra presque invisible. Si l’on porte sur elle un instrument tranchant, on est presque siir de blesser l’iris, ce qui souvent augmente encore sa contraction. Si, au contraire, l’on introduit un instrument mousse, recouvrant une lame, il n’esQ pas rare de voir cette manœuvre refouler l’iris en arrière et produire son décollement dans quelque point de sa circonférence. Quelque ingénieux que soient les instruments proposés par La Faye et Bancal, ils sont évidemment trop volumineux, je les ai toujours remplacés avec avantage par une aiguille à coulisse, dont j’ai donné la description dans un Journal de médecine (1). Je crois que dans toutes les circonstances il faut éviter les instruments dangereux, et l’usage de la lame du kératotome, qui a servi à inciser la cornée, doit être proscrit dans tous les cas, puisque c’est l’instrument qui expose le plus aux diverses lésions de l’iris. Les opérateurs qui redoutent les instruments compliqués seront moins exposés aux inconvénients dont nous venons de parler, en se servant du kystotome de M. le professeur Boyer, ou de celui, plus simple encore, de M. Pvey, ancien chirurgien de FHôtel-Dieu de Lyon.

L’iris, divisé par accident dans le premier ou dans le second temps de l’opération, peut se réunir après sa division. C’est un fait qui a été constaté dans tous les pays et par tous les opérateurs. J’ai observé moi-même plusieurs fois des cas de cette nature, et je me suis aussi convaincu que, dans un grand nombre de circonstances, il n’y avait qu’un simple rapprochement invisible à l’œil nu, mais très-appréciable avec une forte lentille. Ce n’est pas ici le lieu de discuter la validité des opinions émises par M. Maunoir, sur la museularité de cette membrane; mais je puis affirmer, qu’en maintenant la pupille dilatée pendant plusieurs jours, au moyen de l’application de l’extrait de belladone, on obtient la réunion des parties divisées, lors même que cette cloison ost divisée avec un petit lambeau.

(t) Gazette médicale f 1831 *

La hernie de l’iris se présente rarement dans le premier temps de l’opération, si ce n’est quand on a affaire à une cataracte molle qui se rompt aussitôt que l’humeur aqueuse est évacuée, ou lorsque l’on rencontre une cataracte tremblante, dont le crystallin, racorni et atrophié, chasse l’iris au devant de lui, sous la forme d’un sac herniaire, qui est aussitôt étranglé, et qu’il est souvent fort difficile de réduire. J’ai vu cet accident arriver une fois à M. Milloz, un des chirurgiens divisionnaires de l’armée d’Egypte ; il ne put terminer l’opération , et l’œil fut irrévocablement sacrifié. C’est en vain que je proposai d’inciser le sac herniaire pour en extraire le crystallin qui s’opposait à sa réduction, il ne voulut jamais y consentir. Il se manifesta des symptômes inflammatoires très-graves, une suppuration des bords de la plaie, et l’œil fut mal heu-» reusement perdu. Cependant mes conseils n’étaient point déplacés, puisque Marc-Antoine Petit (1), dont nousaimons si souvent à invoquer l’autorité et l’expérience, ne faisait point de difficulté d’exciser un lambeau de l'iris, toutes les fois que cette cloison mobile le gênait dans l’extraction du crystallin ;oulorsqu’il éprouvait l’impossibilité de réduire la partie qui avait fait hernie (2); en procédant, disait-il, comme s’il eût eu affaire à une pupille artificielle, compliquée de cataracte.

Les staphylômes de l’iris surviennent plus ordinairement! lorsque l’opération est terminée. Ils sont plus fréquents quand l’iris a été lésé ou décollé dans sa grande circonférence. Abandonnés aux forces delà nature, ils peuvent guérir quelquefois ; mais dans le plus grand nombre des cas, ils entraînent des accidents graves qui compromettentplus ou moins le succès de l’opération, et qui malheureusement, dans beaucoup de circonstances, suspendententière^

(1) Marc-Antoine Petit, Op. Cit.} page 82.

(2) M. Petit, ouvrage cité, page 80.

ment la vision. En effet, dès que la îiernie de l’iris est un peu considérable, la pupille se déforme, devient irrégulière en guise de larme ou de raquette; pour peu que le stapbylôme augmente, les deux bords opposés de l’iris se trouvent en contact ; alors il n’y a plus de vision possible, l’iris s’enflamme et il se forme des pseudo-membranes à sa partie postérieure, qui peuvent contracter des adhérences avec les rebords pupillaires qui se greffent l’un contre l’autre. La présence de l’iris dans la plaie de la cornée entraîne de son côté des accidents qui, unis à ceux que nous venons de décrire, font considérer par tous les opérateurs la hernie de l’iris comme un accident capable de compromettre, dans la plus grande majorité des cas, le succès d’une opération. Je crois donc qu’il est important de s’occuper des moyens de remédier à cette fâcheuse complication, qui d’ailleurs cède facilement aux médications employées contre elle en temps utile. Ainsi la' plupart de ceux qui ont écrit sur la cataracte, Beer, entra autres, recommandent de repousser la partie herniée avec une aiguille d’or mousse, en même temps que l’on fait une légère friction sur la cornée transparente avec la pointe du doigt indicateur. Quelques praticiens ont conseillé de soulever avec une curette le lambeau de la cornée et de toucher simultanément la partie de l’iris herniée avec une petite parcelle de nitrate d’argent fondu. Ce moyen réussit quelquefois, mais, dansla plupart des cas, il entraîne uneiritis consécutive, suivie bien souvent d’une oblitération complète de la pupille. Quant à moi, j’ai employé avec succès le galvanisme produit par l’action d’une pile voltaïque dont les disques renfermés par un cylindre, à la manière de Le Baillif, donnent un courant que Fou peut graduer à volonté. Dans les stapbylômes légers qui se manifestent aussitôt après l’opération de la cataracte, il y a un moment aü l’on peut espérer obtenir quelques avantages d’une compression douce? exercée sur le globe de lœii pour mainte-

nir en contact les lèvres de la plaie et empêcher une nouvelle sortie de la cloison mobile qui nous occupe. Mais dès que cette pression devient douloureuse, il faut la suspendre, car elle pourrait causer des accidents. Marc-Antoine Petit pense même qu’au moyen d’un appareil méthodiquement appliqué, l’on pourrait obtenir peu à peu la réduction d’un staphylôme. M. Maunoir, dont nous aimons à invoquer la longue expérience, a employé un moyen ingénieux dont la réussite a été complète, et qui se rattache, pour son exécution, aux idées qu’il a émises sur la structure de l’iris. Ce praticien, ayant opéré par extraction un homme qui n’avait plus qu’un seul œil, vit le succès de son opération tout à fait compromis par une hernie très-volumineuse de l’iris, contre laquelle échouèrent les tentatives de réduction les plus habilement dirigées.

Le staphyîème était si volumineux que la pupille avait entièrement disparu. C’est alors que le chirurgien genevois imagina de pratiquer immédiatement une pupille artificielle, selon son procédé. L’une main, il souleva le lambeau de la cornée, et de l’autre, saisissant ses ciseaux à pupille artificielle, il en enfonça la branche affilée dans la grande circonférence de l’iris, le plus près possible des lèvres de la plaie de la cornée, tandis que la pointe mousse était dirigée sous le lambeau de celle-ci. 11 commença par faire une première section parallèle à l’axe du corps, et pas' retirer l’instrument pour en pratiquer une seconde oblique, lorsqu’il s’aperçut qu’une contraction brusque de l'iris, produite par son contact avec l’instrument tranchant , avait amené la réduction du corps hernié. Le malade y vit distinctement aussitôt à travers une pupille en forme de larme, dont la pointe était en bas. L’opérateur ayant rempli son but, jugeala seconde sectioninutile. Le malade fut replacé dans son lit , et rien n’entrava désormais le succès decette opération, lequel fut complet. Pèdlors, M. Maunoir a plusieurs fois répété le même pro»

cédé, et toujours avec des avantages aussi signalés. Je l’ai employé aussi moi-même, et je le considère comme un perfectionnement important apporté à l’opération de la cataracte par extraction. 11 remplacera avantageusement l’excision du staphylôme, recommandée et pratiquée si souvent par Petit. Il offre sur la méthode du chirurgien de Lyon de très-grands avantages, parce qu’une simple incision de l’iris, parallèlement à l’axe du corps n’emporte qu’une légère irrégularité de la pupille, tandis que l’excision, selon la méthode de Petit, occasionne une déformation dont on ne peut pas calculer l’étendue. En outre, si l’incision première, recommandée par Maunoir, n’était pas suffisante, en en pratiquant une seconde oblique, comme pour son procédé de la pupille artificielle, on serait sûr de réussir.

Il est une espèce de hernie de l’iris qui se forme plusieurs jours après l’opération et qui est occasionnée par la non-réunion d’une partie ou de la totalité du lambeau de la cornée. Dans ce cas, l’humeur aqueuse s’échappe à mesure qu’elle se sécrète, entraîne quelquefois avec elle une partie de l’iris qui constitue alors un staphylôme secondaire, prenant différents noms à raison de sa forme. Pour peu que l’iris reste étranglé dans la plaie, il y détermine des accidents inflammatoires qui, lorsqu’ils sont légers, se bornent à établir des adhérences entre la partie étranglée et l’ouverture qui lui donne passage. Mais dans le plus grand nombre des cas, l’inflammation se propage aux parties profondes de l’œil, à la suite de quoi celui-ci est presque toujours perdu. Si l’on a soin d’examiner, ainsi que nous l’avons dit, et avec précaution l’œil opéré, on peut, aussitôt que l’on commence à apercevoir la descente de l’iris, qui se révèle par une petite bande ou un petit point noir, remédier à cet accident, non-seulement en faisant prendre aux malades, intérieurement, quelques gouttes de teinture de belladone , mais encore en pratiquantàlabase de l’orbite des frictionsavecl’extrait de cette plante. Parce

moyen, on obtient une dilatation grande et énergique de la pupille, ce qui, dans la plupart des cas, fait disparaître la hernie commençante. Cet état de l’iris devra être provoqué et maintenu pendant plusieurs jours sans accidents à redouter de cette médication. Pendant ce temps, on cherchera à obtenir par tous les moyens possibles l’adhérence ou la cicatrisation de la cornée.

Toutes les fois que la hernie de l’iris existe depuis quelques jours, ce moyen est inapplicable, parce que les adhérences anormales s’opposeraient à son effet ; les mêmes causes s’opposeraient encore à l’application de la compression, selon !e procédé de Petit. Il ne reste donc dans ce cas que l’emploi des caustiques tels que le nitrate d’argentou le beurre d’antimoine. A l’aide de la cautérisation onopère la mortification et la chute de la partie herniée; d’où il résulte deux avantages : le premier c’est que la partie herniée se détachant spontanément, on peut obtenir une cicatrice non-vicieuse, tandis qu’en abandonnant ce travail aux seules forces delà nature, on a à craindre une seule déformation considérable de la cicatrice, produite non-seulement par les pseudo-membranes qui se forment sur l’iris herniée, mais encore parles adhérences qu’elles contractent avec le feuillet de la conjonctive qui tend à les recouvrir. Secondement, l’action du caustique en même temps qu’elle occasionne la chute du corps qu’il touche, produit une inflammation adhésive qui s’oppose à une nouvelle sortie de l’iris.

Je vais ici émettre une opinion qui m’est personnelle, et qui n’est basée encore que sur un petit nombre de faits. C’est la combinaison de l’excision et de la cautérisation applicable à tous les cas de staphylôme de l’iris secondaire. J’aime à croire que l’expérience sanctionnera cette pratique par un plus grand nombre de succès, et je serai trèsreconnaissant à ceux de mes confrères qui voudront bien nie transmettre le résultat de leurs observations à cet égard.

Je m’étais convaincu que dans un grand nombre de hernies de l’iris, survenues par suite de la perforation de la cornée, faite avec des corps piquants ou coupants, ou bien produite par les exulcérations qui suivent les pustules varioliques développées sur la cornée, la cautérisation ne remédiait, dans la plupart des cas, qu’à la difformité externe, tandis que l’occlusion ou la déformation absolue de la pupille, persistait et entraînait après elle de grands désordres dans les facultés visuelles. J’avais vu le professeur Scarpa arrêter des ulcérations perforantes de la cornée à l’état aigu, en les cautérisant avec un crayon de nitrate d’argent. Je me demandais donc si la méthode que le professeur de Pavie employait pour s’opposer à l’évacuation complète delà chambre antérieure et aux accidents qui en dériyent, ne pourrait pas être appliquée à la cicatrisation ou à l’oblitération du trou de la cornée, qui avait donné passage à la hernie de l’iris, lorsque celui-ci aurait été excisé. Voici le premier fait où le procédé en question fut mis en usage,

Obs. I. En 1820 , le fils du portier de la maison que j’habitais à Turin, rue Madone-des-Ânges, n° $7 , reçut à la partie inférieure de l’œil droit un coup d’alène plate et tranchante , en voulant arracher cet instrument à son frère. L’humeur aqueuse fut évacuée en totalité, et lorsque je rentrai chez moi, je trouvai une hernie de l’iris assez considérable pour avoir fait disparaître entièrement la pupille. Je pratiquai inutilement des tentatives de réduction : la belladone prise à l’intérieur et administrée en friction, à doses assez grandes pour produire des phénomènes nerveux , ne put nullement opérer la réduction de l’iris. La vision était donc irrévocablementcompromise dans cetœil, et je pouvais sans inconvénient, tenter l’excision delà partie herniée. L’opération fut faite le lendemain en présence des docteurs Garneri , Averardi et Ventura. Je saisis l’iris avec Eérigne de Beer , et avec un kératotomie très-affilé, je

retranchai tout ce qui sortait de l’iris, ayant eu îa précaution d’exercer une légère traction, afin de dégager ce qui était étranglé dans la plaie. A peine l’incision lut-elle faite, que nous aperçûmes une pupille très-noire, mais fort irrégulière. Dans le but d’obtenir une constriction sur les lèvres de la plaie de manière à obvier à une nouvelle hernie , je la touchai avec un petit pinceau imbibé d’acide phosphorique allongé (1).

Le malade éprouva instantanément une douleur trèsvive, accompagnée de larmoiement aux deux yeux. Là se bornèrent tous les accidents. En moins de huit jours îa cicatrisation fut complète, la vision de cet œil intègre, et le léger albugo situé sur la cicatrice, grâce à l’instillation graduée de diverses espèces de laudanum, n’existait plus six semaines après.

Mes opinions sont tout à fait arrêtées sur les hernies primitives et traumatiques de l’iris j je les ai développées dans un journal périodique de médecine (2), et mes doutes ne reposent que sur l’application de ce moyen aux hernies secondaires. Voici cependant deux faits que je livre aux méditations des praticiens.

Qbs. If. Je fus consulté en 1827, pour une petite fille âgée de six ans, qui, à la suite d’une ophthalmie variolique, avait été atteinte d’une ulcération perforante de la cornée, qui avait donné passage à une petite portion de l’iris, et qui formait unstaphylôme de l’espèce dite myocéphalon. Quelque petite que fut la hernie, elle avait été plus que suffisante pour détruire presque en entier l’espace pupillaire qui se trouvait réduit à une ligne microscopique immobile et insensible à la lumière.

La hernie durait depuis huit-jours environ, et paraissait avoir déjà contracté quelques adhérences. L’application

(1) Âccidum phosphorlctim dilvtum pharmàcopew Borrussicœ .

(2) Bulletin thérapeutique, 1834.

de la belladone n’ayant produit aucun effet, je pensai que l’excision du staphylôme ne pouvait aucunement aggraver îa position de la malade, puisque, dans 3’état où elle se trouvait, la vision était abolie à tout jamais dans l’œil affecté. Je m’empressai doncd’y recourir en suivant le même manuel opératoire. A peine l’extrémité saillante et un peu altérée au dehors du myocéphalon fut elle coupée, que l’iris rentra tout à coup, et qu’on ne tarda pas à apercevoir une pupille très-noire, très-ample, mais un peu frangée. Le trou qui avait donné passage à l’iris était deux fois plus petit que la partie qui faisait saillie extérieurement. Il s’écoula quelques gouttes d’humeur aqueuse par ce petit pertuis, mais l’ayant mis en contact avec un crayon de nitrate d’argent fondu, il se ferma aussitôt. La cicatrisation alla s’opérant peu à peu, et il ne resta de l’opération qu’un petit leucôma qui se dissipa en quelques mois sous l’influence d’insufflation de poudre composée de sucre candi et de suie.

Obs. III. Un homme âgé de vingt-six ans, ayant reçu un coup de fouet sur l’œil, il se forma dans la chambre antérieure de celui-ci un épanchement sanguin asez abondant pour faire craindre que la résorption n’en serait point complète. On avait donc à redouter les accidents graves que nous signalerons plus tard (1). Je me rappelai que feu le professeur Pencbienati et son élève M. Rossi (2) premier chirurgien de S. M. le roi de Sardaigne, avaient observé un grand nombre de cas de cette nature, et où la présence du caillot sanguin avait produit des désordres. Le résultat de leurs observations les avait conduits à recommander d’évacuer toujours les collections sanguines traumatiques ayant leur siège dans la chambre antérieure de l’œil. J’y procédai donc, en faisant à la partie inférieure de la cornée une petite incision avec le couteau de Baviel. Le sang

a) y oyez les Accidents hémorrhagiques , page 81.

(2) Rossi, Éléments de médecine opératoire, p. 284, t. ï.

I oo

épanché s’échappa en même temps que l’humeur aqueuse; la chambre antérieure fut désobstruée; la pupille apparut très-noire. Cette opération qui ne fut que peu douloureuse, 6e passa sans accidents jusqu’au cinquième jour; à cette époque l’œil devint le siège d’une douleur assez vive, et les bords de la plaie, qui semblaient réunis par première intention, se tuméfièrent et devinrent le siège d’une légère suppuration. Deuxjoursaprès, l’angle externe de la solution de continuité était complètement ulcéré et donnait passage à un myocéphalon, à la suite duquel la pupille disparut entièrement. Quelques saignées générales et l’application des ventouses scarifiées à la nuque maîtrisèrent les symptômes inflammatoires et calmèrent la douleur. 11 ne restait que le staphylôme de l’iris dont on pouvait espérer la résolution. Enhardi par le succès obtenu dans l’observation qui précède, j’en pratiquai l’excision de la manière accoutumée, en la faisant immédiatement suivre d’une cautérisation assez énergique. Le même succès couronna cette médication et me donna de plus en plus confiance en elle pour l’avenir.