CHAPITRE III

Accident produit par une trop grande incision.

Un accident tout opposé à celui qui vient de nous occuper jusqu’à présent , consiste en une trop grande incision de la cornée, qui peut non-seulement produire la mortification de cette membrane, observée dans certains cas par M. Maunoir, de Genève, mais encore le renversement de ses bords en dehors ou en dedans, avec impossibilité d’obtenir la réunion des lèvres de la plaie. Si M. Maunoir s’est exagéré (1) les dangers de la mortification de la cornée, il y a aussi erreur matérielle delà part des auteurs qui paraissent révoquer en doute la fréquence , même la possibilité de cet accident de la cornée. Aux faits cités par l’opérateur génevois, je pourrais ajouter ceux dont j’ai été témoin , et dont un eut lieu à Turin , en 1828, sur un vieillard opéré par M. Forienza, dont les insuccès, depuis quelques années, avaient détruit le bien qu’il avait pu faire, et dont l’odieuse conduite a étéstygmatisée par M. Casimir Broussais (2).

Deux autres mortifications de la cornée se sont encore présentées à mon observation; l’une sur un tailleur de pierre de Lyon, opéré par M. Cartier, et l’autre sur une jeune fille nommée Charvet, et opérée par M. Maunoir.

Ainsique nous l’avons dit. M, Roux fait une très-grande incision, et si cet opérateur n’a pas rencontré souvent l’accident dont je viens de parler, ses opérés sont très-sujets à une cicatrisation vicieuse de la partie inférieure de la plaie due à ce que le biseau du lambeau n’est pas en

(1) Maunoir, Mémoire sur la mortification de la cornée , Journal de Montpellier .

(2) Casimir Broussais , Archves , 1328.

— ISO

rapport exact avec la partie inférieure de l’incision sur laquelle il doit reposer. Il suffit de fréquenter quelquo temps le service de M. Roux, à la Charité, pour se convaincre de l’exactitude du fait que j’avance et dont j'ai vu un cas très-remarquable chez M***, brocheuse rue de Savoie, n° 12, à Paris. Cetaccident estsurtout fréquentchez les vieillards qui ont la cornée très-molle, et chez les adultes qui ont été atteints de légèreshydrophthalmiesantérieures de l’œil, soit del’humeur aqueuse.

Ce dernier accident arrive aussi à d'autres opérateurs : il a été assez fréquemment observé par M. Maunoir pour lui fournir le sujet d’une note spéciale qu’il a lue à la société médico-chirurgicale de Genève, et qu’il m’a transmise dans une de ses lettres. Il s’agissait d’un vieillard de 82 ans, déjà affaibli par une opération de hernie étranglée qui avait été pratiquée il y avait six semaines environ.

Je cite textuellement la lettre de M. Maunoir : «Aussitôt » après une opération de cataractebien faite, la cornée tran?- » parente conserve sa forme, la pupille est noire et cireu- » laire, l’iris même ne paraît point appliqué contre lasurface » interne et concave de la cornée, la vue a lieu quelquefois » d’unemanièreremarquablementnette. Cependant l’œil est » diminué de tout le diamèlredu crystallin et de l’humeur » aqueuse. Qu’est-ce qui remplit le vide qu’ils ont laissé? » Quand c’est de l’air, c’est un accident, même assez fâcheux.

» Cette question importante n’a pas été, que je sache, » examinée par les physiologistes, pas même par les ocu- » listes. La question toute simple que l’on aurait du se » faire depuis longtemps, est celle-ci : comment ce vide » peut-il être rempli au moment de l’opération? Quant à » moi, je crois que l’action tonique des membranes de » l’œil, et surtout des muscles, refoule l’humeur vitrée en » avant, qu’il y a même une sécrétion instantanée d’hu- » meur aqueuse, cten même temps une légère diminution » des diamètres transverses de l’œil, de sorte que le vide sq

» trouve tout à fait rempli. On reneontre souvent des per- » sonnes faibles et délicates chez lesquelles, après une opé- » ration bien faite d’ailleurs, ce vide ne se remplit point :

» cette action tonique dont je viens de parler n’a pas lieu,

» et la cornée reste affaissée et plissée ; il y a un creux » au lieu d’une surface arrondie et convexe, et les mala- » des ne voient point: les lèvres de la plaie ne se trouvent j> plus alorsen contact, l’humeuraqueuse s’écoule àmesure » qu’elle est sécrétée. 11 s’ensuit une inflammation consi- » dérableetla perte irrémédiable de l’œil.

3 Le 6 octobre 1829, j’ai opéré l’œil gauche de M. Mil- » let, en faisant une incision en demi-cercle à la partie » inférieure et un peu externe de la cornée, comprenant a » peu près les 4/5 de sa circonférence : j’ai coupé la capsule s du crystallin avec une aiguille à cataracte, et cette len- » tille est sortie au moyen d’un léger frottement., La pu- » pille est restée d’un beau noir et parfaitement intacte ;

» mais les chambres antérieure et postérieure ne se sont » pas remplies , et Sa cornée s’est affaissée et ridée: quel- « ques bulles d’air ont pénétré dans la chambre anté- » rieure, et le malade n’a point vu. Ma première idée a été » fort triste , et j’ai regardé cet œil comme perdu ! Lu » instant après , j’ai conçu la pensée de remplir cette ca- ». v i té ; j’ai envoyé chercher de l’eau distillée chez le » pharmacien le plus voisin ; j’ai fait chauffer cette eau au » bain-marie, puis renversant en arrière la tète du malade,

» que j’avais fait coucher sur îe dos , j’en ai rempli la ca- » vité de la région orbitaire; je lui ai fait alors ouvrir les » paupières, puis, soulevant légèrement le lambeau de la » cornée , l’eau a pénétré dans toutes les cavités aecessi- » blés de l’œiî , et les plis de la cornée ont disparu. Le » malade a tenu les veux fermés pendant quelques mi- » nutes, et lorsqu’il les a ouverts, j’ai trouvé celui que je » venais d’opérer dans l’état le plus satisfaisant. 11 a eu le » plaisir de distinguer nettement tous les objets qui !u|

» ont été présentés aussi bien qu’après l'opération la plus » heureuse et la plus exempte de tout accident.

« Je doit faire observer qu’après l’introduction de l’eau, » le malade éprouva une légère douleur qui a persisté » quelques heures, mais la guérison à été complète et saus » entraves. »

On voit par cette relation , à laquelle M. Maunoir a donné, je crois, de plus amples détails dans la bibliothèque universelle de Genève, mais qui y est restée enfouie, puisque les traités d’opérations les plus récents n’en parlent point, on voit, dis-je, que le chirurgien de Genève a su, par une présence d’esprit admirable, remédiera un accident qui aurait certainement fait échouer une opération habilement exécutée.

La section de la cornée est irrégulière toutes les fois que sa forme n’est pas semi-circulaire , et que I© lambeau est frangé. Ces deux accidents, d’où résultent, dans la plupart des cas , des cicatrices difformes , sont dus à ce que le couteau n’est pas enfoncé assez verticalement , lorsque l’on pratique le temps de la ponction ; ou bien à ce que l’on a trop rapidement ramené la pointe à i 'horizon avant d’avoir un peu fait cheminer la lame dans la chambre antérieure. bans ces deux circonstances l’on a » en apparence , un grand lambeau, et la partie de l’incision qui correspond à la face interne ou concave de la cornée est trop petite, à cause du rebord faleiforme , taillé dans ces lames internes. Bans ce cas l’extraction du erystallin est irès-dihicile et souvent même impossible, car, s’il sort de sa capsule , il s’étrangle entre l’iris et l’incision , où il reste comme enclavé ; s’il est dur, l’œil est presque irrévocablement perdu ; s’il est mou ou friable , on peut encore espérer de le retirer , mais il reste ordinairement à la partie inférieure une cicatrice leucomateuse qui gêne singulièrement la vision.

Ge dernier inconvénient peut se classer parmi ceux qui

résultent de la position vicieuse de la cicatrice de la cornée. Quand on a vu faire un grand nombre d’extractions de cataracte par les opérateurs qui sacrifient la sûreté , le succès del’opération à la gloriole d’un q prestidigitation déplorable, on ne tarde pas à se convaincre que la cicatrice de la cornée, qui résulte de l’incision faite selon la méthode de Richter, se trouve placée trop haut, que dans la plupart des cas, elle arrive presque au niveau de la prunelle, et que la vision, s’exerçant plutôt par le bas que par le haut , le bénéfice de l’opération se trouve détruit par l’obstacle matériel que présente la cicatrice.

Le procédé de M. Wenzel peut, à la rigueur , quand il est exécuté dans toute sa perfection, obvier à la plupart des accidents dont je viens de parler. Mais peu de personnes se résoudront à étudier ce procédé et surtout à faire les essais et manœuvres nécessaires pour arriver à la dextérité convenable. La mode est d’ailleurs une souveraine malheureusement très-despote, même dans l’art de guérir: je vois tous les jours les procédés de Richter et de Beer mis en usage, sans que les accidents qu’ils entraînent servent à éclairer les détracteurs de M. de Wenzel,

Cependant, ce dernier opérateur avait bien senti que, dans un grand nombre de cas, sa méthode ordinaire ne parait pas à tout ; aussi , institua-t-il , pour des cas spéciaux (1), une méthode particulière, préconisée ensuite par Santarelli (2), B. Bell, Richter et Ware. Fendant longtemps ce procédé avait été négligé par lesophthalmologistes de tous les pays, lorsqu’il fut mis en usage avec des modifications particulières par M. Alexandre, oculiste anglais, opérateur aussi habile qu’heureux. On peut prendre une idée de sa méthode, en parcourant la note publiée en 1821 par M. Wagner (8). C’est donc à tort que M. Jœger, devienne,

(1) Wenzel, ouvrage cité.

(2) Santarelli, ouvrage cité.

(3) Wagner, Ueeher's Annalm , D. Ges., 1821.

fa revendique pour lui-même; il n’a droit qu’à la modification du couteau de Beer, auquel il a ajouté une nouvelle lame; suivant en cela l’exemple donné par Palluci, qui avait inventé un instrument pour opérer la cataracte en deux temps : cet instrument était composé d’une lance qui servait à pratiquer la fonction, et ayant une coulisse dans laquelle passait une lame q ui achevait la section de la cornée.

En suivant la pratique de M. Roux, l’on se convaincra sans peine qu’un grand nombre de ses opérations échouent, parce que la paupière inférieure relève le lambeau de la cornée qui s’enflamme alors d’autant plus facilement que cet accident est favorisé par la méthode défectueuse de pansement adoptée à la Charité, et que nous examinerons en temps et lieu. Mais un mérite incontestable de M. Jœger, c’est d’avoir généralisé l’emploi de la section par la partie supérieure de la cornée, et d’avoir réduit à un seul temps une opération qui en nécessite plusieurs ; l’incision de la cornée avec un lambeau supérieur se recommande par les avantages suivants :

1° Guérison très-prompte et très-facile de la plaie de la cornée par première intention, lors même qu’une réaction inflammatoire assez forte a lieu, et lorsqu'il y a dans les deux chambres formation de pus.

21° Impossibilité physique d’uneirritation de la plaie par le mouvement mécanique du bord de la paupière inférieure dont l’action nuisible est bien reconnue,

S° Les larmes plus chaudes, plus acres et plus abondamment sécrétées, retenues par la jonction des paupières, affectent bien moins la section supérieure de la cornée que l’incision inférieure, le long de laquelle elles sont continuellement conduites et dirigées dans leur écoulement.

•4° Une suppuration moins fréquente des bords de la plaie.

5° Une procidence de l’iris bien plus rare, quelque imprudente que soit la conduite du malade.

6° L’écoulement plus dilïicile de l’humeur vitrée pendant l’acte de l’opération et après.

7° L’affaissement plus rare de la cornée et la régénération plus rapide, ainsi que l’amas plus prompt de l’humeur aqueuse.

8° Enfin une cicatrice moin§ difforme, moins saillante et moins nuisible aux facultés visuelles que lorsqu’elle existe en bas, puisque dans l’état naturel, la partie supérieure de la cornée est recouverte par la paupière supérieure.

Les détracteurs de cette méthode lui font les reproches suivants :

1° Aussitôt que l’œil est attaqué , il fuit, non-seulement vers l’angle interne, mais encore il se cache en haut, carson mouvement naturel de rotation est plus facile de ce côté; ainsi l’on aura quelquefois à vaincre de, grandes difficultés pour terminer la section ;

2° L’extraction du crystallin et de ses annexes est plus laborieuse, des larmes âcres et abondantes s’introduisent sous le lambeau et l’irritent, enfin il peut y avoir un hypopion secondaire.

Il est facile de répondre à ces objections fondamentales portées contre la section à la partie supérieure. Celles qui sont secondaires tomberont d’elles-mêmes.

Il est beaucoup moins difficile de suivre les mouvements de l’œil lorsqu’il se porte en haut, que lorsqu’il fuit vers le grand angle ; car si la paupière supérieure est relevée avec soin, l’on peut toujours voir le trajet de l’instrument. Si l’opérateur se place comme le fait le professeur Fabini, derrière le malade , il relève lui-même , avec le doigt indicateur, la paupière supérieure et place le médius vers le grand angle, pour contenir l’œil de ce côté. Aussitôt que la cornée est transpercée , l’œil est fixé, et la pression doit cesser. La section de la cornée s’accomplit alors en faisant

cheminer le couteau , comme dans l’opération par la section inférieure. Je crois que dans ce cas l’on pourrait retirer de très-grands avantages du mouvement queM. Roux fait exécuter au tranchant du kératotome pour accélérer la section du lambeau.

Pour obvier aux inconvénients du retrait de l’œil en dedans et en haut par la section supérieure , M. Alexandre met en usage un procédé spécial , qui lui est propre et qui consiste à employer deux instruments, dont le premier, effilé et épais , sert à transpercer la cornée : le second tranchant, boutonné , est destiné à former le lambeau. M. Maunoir a vu*opérer M. Alexandre et rend pleine et entière justice à son habileté et à ses succès.

Je dois à l’obligeance de M. Chavernac, qui a habité bien longtemps la Grande-Bretagne, d’avoir eu l’occasion d’examiner les yeux d’une demoiselle anglaise, opérée de la cataracte congéniale par l'oculiste dont je viens de parler, et chez laquelle j’ai eu la plus grande peine à trouver la trace des sections de la cornée.

M. Forlenza avait adopté depuis bien des années la section par la partie supérieure, et aussitôt après la ponction des deux points correspondants de la cornée, il appuyait sur celle-ci, dans la partie qui devait former le lambeau, l’ongle de son doigt indicateur qu’il laissait croître, et taillait ad hoc .

Cet ophtalmostat d’un nouveau genre, et dont les traducteurs de Scarpa (1) se sont déclarés les ardents défenseurs, remplissait quelquefois son but. Je renvoie, pour les motifs de cette restriction à l’article déjà cité de M. Cas. Broussais. Souvent l’opérateur que nous venons de citer, afin de fixer l’œil avec plus de sûreté, se servait d’un couteau de Wenzel, trés-effilé, au moyen duquel il ponctionnait, ainsi que M. Alexandre, les deux points correspondants de la cornée , puis saisissant la pointe de l’instrument

(1) Scarpa, Maladies des ijeux , traduit par Bousquet et Bellanger.

avec un crochet mousse il la soutenait en place , à mesure qu’il portait la lame en avant, à peu près comme le faisait Sigwart pour son couteau-aiguille (1) dont la pointe allait s’appuyer sur une sonde placée perpendiculairement à l’axe de l’œil, et appuyée sur la joue et le front (*2).

Pour pratiquer la section de la cornée à la partie supérieure, Wenzel, Bell, Richter , Forlenza, Græfe, Fabini, Sinogowitz et Maunoir se servaient de leurs kératotômes ordinaires et avec beaucoup de bonheur. Græfe eut huit succès sur huit opérations, dont une fut pratiquée sur S. À. R. le duc de Cumberland (S). Fabini réussit vingtdeux fois sur vingt-quatre (4), et Sinogowitz deux fois dans des opérations pratiquées dans des conditions tellement , défavorables que nous croyons devoir les citer ici toutes deux, bien que Fune ait fini par avoir des résultats peu avantageux.

Obs. I. Un homme âgé de $0 ans, et qui avait, par des remèdes empiriques , supprimé une affection herpétique rebelle, fut affecté peu à peu d’obscurcissement de la vue, et on ne tarda pas à s’apercevoir qu’il était atteint de cataracte aux deux yeux. Un oculiste ambulant tenta l’opération des deux côtés avec un résultat malheureux ; car un œil fut irrévocablement perdu, et l’autre ne fut pas débarrassé de la lentille opaque. Telle était la position de ce malade quand il fut examiné par le docteur Sinogowitz. Comme il percevait encore la lumière, et qu’il désirait recouvrer la vue à tout prix, il se résigna à une troisième opération, l’œil étant cependant dans des conditions peu favorables au succès. Le docteur Sinogowitz, ayant examiné l’organe avec soin, trouva le crystallin beaucoup plus

(1) Compte rendu des opérations pratiquées à Strasbourg , rédigé par MM. Flamrnant et Fodéré, page 9.

(2) Sicone Eus. historia extractionis. Tabula 1Y.

(.3) Græfe, Journal cité.

4) Fabini, Journal cité.

plat qu’une lentille eaine, et tremblant à tous les mouvements (le l’œil, sans cependant changer de place; le globe oculaire était petit, enfoncé dans l’orbite. M. Sinogowitz crut devoir pratiquer la dépression , dans la crainte de voir surgir, après une nouvelle opération, des accidents graves. Celle-ci fut faite avec facilité; le malade s’écria qu’il voyait distinctement les yeux de l’opérateur, qui enleva l’aiguille avec précaution ; la pupille était nette. Cet homme était si heureux de voir, qu’il promit d’ètre excessivement docile, et il resta huit jours couché sur le dos. Ce terme passé, on examina l’œil et l’on trouva le crystallin dans le lieu qu’il occupait avant l’opération.

Cette opération, n’ayant été suivie d’aucun accident et d’aucune douleur, elle pouvait être considérée comme non avenue. On fit subir un traitement anti-herpétique au malade, et l’on se décida à une quatrième tentative. Ainsi que nous l’avons dit, l’œil était petit, enfoncé, et les paupières peu fendues: le docteur Sinogowitz, convaincu que la mobilité du erystallin serait un obstacle à son broiement, se décida, malgré les circonstances défavorables, à pratiquer l’extraction par la section de la cornée à la partie supérieure, d’autant plus que le malade étant tailleur, il était important pour lui que le segment inférieur ne portât pas de cicatrice.

Le malade, après avoirété placé sur un lit haut et étroit, l’opérateur, prit place vers le coin, immédiatement derrière la tête du malade, un aide fut placé en face de l’opéré avec mission d’enfoncer, au grand angle de l’œil, à une demi-ligne de la cornée, le dard de Pamard.au même instant où le docteur Sinogowitz percerait la cornée du côté opposé, bêla main gauchel’opérateur soulevait la paupière, tandis que, de la même main, l’aide contenait l’inférieure. L’incision fut faite avec le couteau de lleer, mais comme l’œil était très-petit, le couteau setrouva trop long, et l’aide dût enlever très-vite le dard, afin de pouvoir un peu lais-

ser lecouteau porter l’œil en dehors, pour achever la seclion qui fut très-régulière; mais le couteau coupa à ras quelques cils de la paupière supérieure, sans cependant intéresser celle-ci.

Pendant la section, l’œil était agité de mouvements convulsifs, et les larmes coulaient en abondance. En retirant le couteau, il s’échappa un peu d’humeur vitrée; l’opérateur ferma promptement Fœil, le nétoya à l’extérieur, puis, quand le malade fut un peu remis, il porta, dans la solution de continuité, de petites pinces au moyen desquelles il retira la lentille opaque, qui portait l’empreinte des corps ciliaires, et qui était un tiers plus petite que dans l’état ordinaire. L’opération fut peu douloureuse, mais des suites assez graves en compromirent le succès, malgré le traitement habilement combiné qu’on leur opposa.

Obs. II. Un homme d’une cinquantaine d’années, vigoureux, adonné à la boisson, souvent tourmenté parla goutte, avait les yeux bleus, saillants, et offrait, sur tous deux, les traces d’un ptérigion commençant : l’iris jouissait de toute sa mobilité : quelques gouttes de solution d’extrait de belladone furent instillées dans l’œil, et le lendemain on trouva les pupilles largement et uniformément dilatées.

Le docteur Sinogowitz crut devoir, dans ce cas, pratiquer la section de la cornée dans son segment supérieur. L’incision fut donc faite de la meme manière que dans le cas précédent, avec la seule différence qu’il fit usage d’un kératotome pluscourt et plus large. L’instrument, decette manière, n’approche pas trop du grand angle de l’œil, et le lambeau fut exactement semi-lunaire. A peine fut-il terminé que le crystallin tomba de lui-même sur la paupière inférieure. Il ne sortit point de corps vitré, et la pupille étant très-nette l’œil fut recouvert d’un bandeau.

L’opérateur fut frappé de l’indifférence du malade, qui distingua plusieurs objets qu’on lui montra, sans témoigner

aucune joie, d’où il conclut qu’il avait déjà spéculé sur sa cécité, comme moyen de terminer sa vie dans l’oisiveté (1). Le lendemain matin il était sans douleur. Le soir légères douleurs dans l’orbite, calmées par des fomentations froides. Le Ue jour il a plusieurs selles, et se promène beaucoup dans sa chambre. On soupçonne qu’il a fait quelques écarts de régime et on en acquiert la certitude. Avec un malade aussi peu raisonnable que celui-là, on devait craindre de fâcheux contre-temps; ils ne se firent point attendre. Il survint des accidents inflammatoires consécutifs, un hypopion secondaire qui fut très-avantageusement combattu par des frictions mercurielles, mais qui provoqua une légèreadhérence de l’iris à la partie supérieure de la cornée, ce qui eût été sans doute un obstacle à la vision, si l’incision eût été faite parle segment inférieur de la cornée. Le malade, au reste, voyait très-bien; il était facile de s’en convaincre, quoiqu’il ne l’avouât pas volontiers.

Jœger , voulant donner à la méthode qu’il remettai t en usage une sûreté plus grande dans les moyens d’exécution, et voulant surtout détruire l’objection laplus raisonnable faite à son procédé, la mobilité de l’œil, et partant, la diiïiculté defaireunesection convenable, a imaginéun couteau à deux lames, qui est sans aucun doute le plus simple des instruments compliqués, destinés au même objet. En se servant de cet instrument, l’opérateur peut, à volonté, 8e placer derrière le malade ou se mettre en face de lui pour opérer.

Cet instrument, qui a la forme d’un lcératotome ordinaire de Beer, est composé de deux lames posées l’une sur

(1) Cette réflexion me rappelle avoir opéré , il y a quelques années , un mendiant : l’opération fut très-heureuse ; cependant, il prétendit que je lui avais rendu un mauvais service. Une autre fois, deux frères qui spéculaient sur la cécité de leur cadet, atteint de cataracte congéniale, le cachèrent plusieurs jours dans les hois pour que je ne pusse l’opérer, afin de conserver ainsi, disaient-ils, un gagne-pain pour trois.

l’a utre, et mises en eontact par des surfaces planes très-unies, tandis qu’à l’extérieur elles sont convexes. La plus grande des lames est fixée sur son manche et immobile; la seconde, j) lus petite, est placée dans une coulisse; sa tige métallique, en faisant ressort, la maintient en place, et se porte en avant ou en arrière au moyen d’un bouton dont le mécanisme ressemble un peu à celui des canifs à coulisse. Cet instrument demande une très-grande perfection dans la construction: la petite lame doit être si exactement posée sur celle qui la déborde, que l’instrument puisse être promené sur la pulpe du doigt sans offrir la moindre aspérité. Sans cela, au moment où les lames fermées sont près de traverser la cornée, la lame interne pourrait s’ouvrir une fausse voie à travers les couches de celle-ci, et ainsi mettre le chirurgien dans l’impossibilité de terminer l’opération. Je ne sais si cet inconvénient a été observé sur le vivant, mais il arrive bien souvent en opérant sur le cadavre.

Pour opérer, on plonge le kératotome dans la cornée, on pénètre dans la chambre antérieure, le tranchant tourné en haut, on le porte en avant, comme pour le procédé ordinaire. Pendant ce temps de l’opération, l’œil fuit vers le grand angle, et cherche à se porter en même temps en haut: mais en renversant légèrement la main en arrière, on suspend ce mouvement; la grande lame tient l’œil immobile; alors sans faire d’effort, on pousse, avec le doigt médius, le bouton de la petite lame, pour porter celle-ci en avant, de manière à ce qu’elle dépasse la première et achève la section. La parfaite coïncidence des deux lames du kératotome double, permet d’inciser avec netteté et précision, aussi facilement qu’avec un kératotome simple, et la paupière est préservée de toute atteinte à cause de la fixité de l’œil, obtenue au moyen de la grande lame.

Quand M. Koreff publia dans la Lancette française une note sur le kératotome double , M. Jœger affirmait avoir

pratiqué quarante fois, dans l’espace de six mois, la section

par la partie supérieure de la cornée, avec plus ou moins de succès.

Ainsi que nous l’avons dit , Grade s’est aussi servi huit fois avec succès de cette méthode, entre autre sur S. A. R. le duc de Cumberland , qui n’avait plus que l’œil droit (1). Mais il se servait d’un kératotome ordinaire, ainsi que le professeur Fabini de Pesth , qui , sur 107 opérations de cataracte par extraction, en a pratiqué 24 par incision supérieure , et se trouve très-bien de ce procédé (2) , qui réussissait fort bien aussi entre les mains de M. Forlenza.

La rupture de la pointe du kératotome est un accident d’autant plus fâcheux, qu’il arrive à une époque où l’opération est peu avancée. Ainsi, si l’extrémité du kératotome se rompt de suite en arrivant dans la cornée, il n’y a pas moyen de passer outre, et l’opération doit être suspendue. L’opérateur doit alors chercher s’il est possible d’extraire le fragment de lame , ce qui est parfois assez diüicile. Il essaie d’abord de le saisir avec de petites pinces ; s’il ne peut réussir , il cherchera à le retirer au moyen d’un petit crochet particulier, de mon invention , figuré sous le n° 17 de la planche 1.

L’instrument se rompt très-souvent au moment où il est sur le point de traverser la cornée vers le grand angle; dans ce cas , il faut retirer l’instrument, agir comme si l’on avait affaire à une incision trop étroite et ne pas' chercher à extraire le fragment , pour peu qu’on éprouve de difficulté. Les manœuvres faites pour enlever les corps étrangers sont souvent plus dangereuses que leur présence. J’ai été témoin d’un accident de cette nature, arrivé il y a bien des années à feu M. Duchelard , oculiste du roi de Naples , chez un vieillard qu’il opéra à

O Græfe, Journal cité.

(2) Fabini Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales^ tome XLl,

Genève, à l’hôtel des Balances, en présence de MM. J urine, Maunoir, Terras père et Yeillard. La pointe de l’instrument éclata au moment où elle attaquait la surface interne de la cornée, vers le grand angle de l’œil. L’opérateur termina l’opération avec les ciseaux de Daviel , et obtint facilement l’extraction du crystallin. Mais il s’entêta, malgré les conseils des assistants , à chercher le fragment du couteau, et l’introduction réitérée des curettes , des pincettes et du crochet détermina des accidents qui occasionnèrent la perte de l’œil dans vingt-quatre heures.

Le même accident se présenta quelques années après k M. Maunoir, qui, se gardant bien de chercher la pointe de l’instrument, termina l’opération avec les précautions usitées en pareil cas et avec un succès complet : je rapporte ici ce fait, comme très-propre à fixer l’attention des jeunes chirurgiens. Les mêmes conseils peuvent être donnés pour les cas où la pointe de l’instrument se fausse , ce qui arrive quelquefois en suivant le procédé de M de Wenzel , lorsque l’on rencontre un crystallin très-dur.

Si, dès le début de sa pratique, Daviel eut à lutter contrôla difficulté de faire une section uniforme, il eut aussi à combattre la trop petite dimension de l’ouverture. Tour obvier à cet accident , après avoir ouvert la cornée avec son couteau à lance, il dilatait l’incision à droite ou à gauche, avec son couteau mousse quand il y avait peu à ajouter à la solution de continuité; mais il avait recours à ses ciseaux quand il fallait l’agrandir de beaucoup. Cette pratique a été, pendant longtemps, suivie par la plupart des chirurgiens qui pratiquent l’extraction; mais pour peu que l’on réfléchisse à la manière d’agir des ciseaux, il est facile de se convaincre qu’ils agissent en contondant, et qu’après s’en être servi pour opérer la section de la cornée , l’on obtiendra {>1 us diffici lement la réunion par première intention, vuqueles bords de la plaie seront plus sujets à tomber en suppuration. Un autre inconvénient, c’est qu’en se servant

des ciseaux deDaviel , on no peut pas prendre un point d’appui sur la joue du malade, et que l’opérateur doitalorsopérer la main en l’air. Pour remédier à ce défaut, À. G. Riehter se servait des ciseaux plus petits et dont lesbranches étaient assez coudées pour lui permettre de s’appuyer sur la joue, et d’éviter ainsi les accidents que produirait le défaut de sûreté dans la main de l’opérateur. M. Maunoir est tellement convaincu des dangers de l’emploi des ciseaux, que depuis longtemps il les remplace par une petite lame mince , tranchante d’un seul côté et mousse. M. Forlenza mettait en usage , à cet effet , un couteau particulier.

Depuis quelques années , j’avais pensé pouvoir remplacer les ciseaux de Daviel et ceux de Riehter par les ciseaux légèrement courbés, coupant en dehors au moment où ils s’ouvraient, comme le lithotome double de Fleurant, mais sans gaine. Cet instrument avait l’avantage de couper en retirant, sans contondre; on pouvait par un curseur, borner l’étendue de l’incision. Il était possible, cependant, d’obtenir quelque chose de plus parfait : des essais, que j’avais fait faire, soit à Vienne, soit à Londres, n’avaient point répondu à mes espérances : c’estàM. Charrière, dont je ne saurais assez proclamer l’habileté et le désintéressement, que je dois l’exécution parfaite d’un petit instrument qui remplit tous mes désirs. On peut voir à la planche n° 1 , une copie fidèle de cet instrument très-simple qui peut agrandir l’incision à volonté, sans avoir les inconvénients des ciseaux de Daviel ou de Riehter, tout en en conservant les avantages.

C’est ainsi qu’on le voit : un petit lithotome ayant à peine b ou 6 lignes de longueur, large de deux, s’ouvrant par un léger mécanisme à bascule, se fermant à ressort, et assez courbé sur son plat pour inciser en demi-cercle la partie de la cornée que l’on veutagrandir. Pour rendre son action plus sûre, on peut en avoir plusieurs, trois au moins : le premier coupant à droite, le second à gauche, et le troi-

sième de deux côtés. Lorsqu’il est fermé, les larmes étant mousses, on peut l’introduire sans blesser l’iris : au moyen de sa forme particulière, on réduit les portions de cette membrane qui tendraient à faire hernie.

Si je ne me laisse éblouir par le mérite de mon invention, je crois pouvoir affirmer que ce petit instrument rendra de grands services dans l’opération de la cataracte par extraction.

Dans un grand nombre de cas difficiles, on pourrait pratiquer, avec beaucoup d’avantage, l’opération en deux temps, en ponctionnant d’abord la cornée avec le couteau de Daviel, perfectionné par Jœger, puis en agrandissant l’incision avec mon instrument. Ce procédé sera d’autant plus facile, surtout pour inciser la cornée à sa partie supérieure, quele danger de blesser l’iris, accident si fréquent par le procédé de Daviel, sera complètement évité par la dilatation de la pupille, avantage précieux, mais qui était inconnu au chirurgien de Marseille.

Quand on pratique l’extraction, il est un écueil qu’il est important d’éviter, et dont la fréquence et les dangers méritent un examen tout particulier : c’est la blessure de l’iris. Si cet accident est souvent produit par des causes indépendantes de la volonté, il est bien plus fréquemment encore le résultat du manque de précaution ou de la transgression d’un grand nombre de principes que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue.

On blesse l’iris quand on n’a pas soin de dilater la pupille au moyen de l’extrait de belladone, premièrement dans le temps de la ponction de la cornée, ensuite lorsque l’humeur aqueuse, s’écoulant rapidement par l’effet de la mauvaise construction du couteau ou de la pression exercée sur l’oeil, le crystallin chasse l’iris en avant sur la pointe du couteau, avant que celle-ci ait été ramenée parallèlement à cette membrane. Enfin, lorsqu’on ne peut pas empêcher Eœil de fuir vers le grand angle, ou lorsque l’aide qui main-

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tient la paupière la laisse tomber par maladresse ou parce qu’il s’évanouit : cet accident est arrivé chez six aides différents du professeurFabini, sur 107 opérations qu’il a pratiquées (1).

Il n’est pas rare de voir blesser l’iris quand on va ouvrir la capsule du crystallin avec le kystitome de La Faye ou l’aiguille de Beer.

Depuis longtemps, la plupart, j’oserai même dire tous ceux qui pratiquent l’extraction de la cataracte (2), dilatent la pupille avec l’extrait de belladone. M, Roux seul s’entête à rejeter ce moyen sans que les nombreux accidents qui lui arrivent aient pu lui arracher une concession; cependant sur 179 cas d’opérations pratiquées pendant les années 1880, et 88, à l’hôpital de la Charité par ce chirurgien, l’iris a été blessé 21 fois et si cet accident, que l’expérience m’a appris être du plus mauvais augure, n’entraîne pas la perte entière de la vision, il reste au moins une confusion dans la vue, et souvent une adhérence qui fait perdre tous les avantages de l’opération, ainsi que cela est arrivé aux huit malades couchés dans les salles de la clinique chirurgicale de la Charité. Je n’ai point l’injustice d’attribuer à M. Roux seul de semblables revers ; M. Maunoir, malgré son excessive habileté, éprouve quelquefois ce contre-temps, à l’œil droit surtout, et M. Fabini, dont tout le monde s’accorde à reconnaître les talents, a blessé l’iris neuf fois; mais, ainsi que je l’ai dit, six fois ses aides avaint été pris de défaillance.

Malgré la dilatation artificielle de la pupile, la section des nerfs communs à la cornée et à l’iris, produit la contraction instantanée de cette membrane, qui se porte au-devant delà pointe du couteau, laquelle en est quelquefois coîffée,au point qu’en poussant l’instrument enavant, on court

(1) Fabini, Journal cité.

(2) Fabini, Journal cité.

le risque cîe blesser l’iris en plusieurs points de sa circonférence. Wenzel (l) conseille de suspendre alors l’opération, sans retirer le couteau, et de placer la main devant l’œil pour obtenir, au moyen de l’obscurité, la dilatation pupillaire. Ware (2) recommande, quand ce moyen éclioue, de légères frictions avec la pulpe du doigt sur la cornée. Il ordonnait à son aide de laisser tomber la paupière pendant quelques instants, et ne continuait l’opération que lorsque l’obscurité avait dégagé la pointe du couteau.

Marc-Antoine Petit, de Lyon, qui avait pratiqué l’extraction delà cataracte avec de très-grands succès, recommandait au contraire de retirer un peu le couteau , afin de dégager peu à peu l’iris, alors les deux doigts qui sont chargés d’assujétir la paupière inférieure, frictionnent la cornée. Dansla plupartdescasce moyensuffit; maisil échoue presque toujours chez les sujets scrofuleux qui ont la cornée trèssaîllanteetPhumeur aqueuse très-abondante. En effet, dans ce cas l’humeur aqueuse s’échappe avec force, sous forme de jet, et la pointe du couteau est tellement embarrassée par l’iris, qu’il est impossible de la dégager.

La plupart des auteurs conseillent, dans cette circonstance, d’abandonner l’opération et d’y revenir quand la cornée est cicatrisée, ou de recourir à l’abaissement. M. A. Petit, au contraire , dit qu’il faut suspendre momentanément l’acte opératoire, puisque une demi-heure environ après , lorsque le spasme de l’iris est calmé, et l’humeur aqueuse sécrétée de nouveau, il faut introduire l’instrument dans la solution de continuité , et terminer l’opération (S).

M. Guthrie, chirurgien anglais d’un rare mérite, et qui préfère l’extraction dans tous les cas à l’abaissement, a été dans plus d’une circonstance, arrêté par la contraction de l’iris sur la pointe du couteau. Pénétré surtout de l’insuf-

(t) Wenzel, ouvrage cité, page 77.

(2) Ware, ouvrage cité.

(3) Marc Antoine Petit, ouvrage cité, page 73.

fisanee des moyens employés pour dégager cette cloison mobile, il tourna ses méditations et ses recherches vers un système d’instrument qui pût , danstoutesles circonstances , obvier à ce fâcheux accident. Après une série d’expériences, il s’arrêta à un kératotôme de Ware (1), qu’il fit construire à deux lames, dont l’une plus longue, en acier, en recouvrait une mobile, en argent, que l’on pouvait, au moyen d’une coulisse, porter à volonté en avant, ce qui éloignait l’iris de la pointe tranchante de l’instrument. Au moyen de ce couteau, on peut éviter tout à fait cette membrane, en ayant soin, aussitôt que l’on est arrivé dans la chambre antérieure, de faire légèrement saillir la lame d’argent à mesure que l’on ramène le kératotome au parallélisme avec l’iris, et jusqu’à ce que la lame de celui-ci soit parvenue à la place qu’elle doit perforer pour sortir. Je m’étonne que M. Velpeau, dont on vante généralement l’érudition, ait omis de parler de cet instrument, qui est décrit et figuré dans l’ouvrage du docteur Guthrie, dont la Seconde édition a paru à Londres, en 1830.

Ce double couteau , dont l’application est très-facile, nécessite, dans sa confection , des précautions très-grandes, afin que les lames soient exactement appliquées l’une sur l’autre, et que la mobilité de celle d’argent, ne nuise en rien à son parallélisme et à son ajustement avec celle en acier.

C’est autant pour obvier aux accidents de l’irrégularité de la section de la cornée, que pour éviter la blessure de l’iris, que M. Alexandre se sert de deux couteaux, ainsi que nous l’avons dit plus haut. Ce praticien, employant l’extraction, même pour les cataractes congéniales, était très-exposé à blesser l’iris; car dans le plus grand nombre des cas, la bourse, extrêmement ténue, qui contient l’humeur laiteuse, se rompt aussitôt que l’équilibre produit par la fuite de l’humeur aqueuse est détruit , et toute la

(2) Gutlirie, on the operative surgery, page 192.

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chambre antérieure est obscurcie par un épanchement albumineux; alors l’opérateur le plus habile risque de commettre de graves désordres. C’est dans ce cas surtout qu’il est dangereux de blesser l’iris, quand on pratique l’opération selon le procédé de Richter et de Beer. 11 semblerait , à la rigueur, que le procédé de Wenzel devrait exposer, plus que tout autre , à la lésion dont nous venons de parler. Cependant les choses ne se passent pasainsi; carlekératotome, obturant exactement l’ouverture qu’il fait à la cornée, ale temps de parvenir à la partie inférieure par laquelle il doit sortir, avant que le déplacement de l’humeur aqueuse ait permis au liquide latigineux d’envahir entièrement la chambre antérieure.