CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR L’OPÉRATION DE LA CATARACTE CONGÉ- NIALE ET SES CAUSES D’iNSUCCÈS.

Grâce aux recherches de Saunders, (1) les praticiens sont fixés sur la nécessité d’opérer de bonne heurelacataracte congéniale cpii, jusqu’à lui, n’avait été considérée que comme une variété de la cataracte. C’est pour cette raison que l’on remettait toujours l’opération, jusqu’à ce que l’enfant fut parvenu à l’âge de raison. L’opérateur anglais, en consacrant à l’opacité de naissance de la lentille crystalline, un traitement spécial, a donc rendu un grand service à la science. Car l’opération faite à une époque très-reculée de la naissance, réussit en général beaucoup moins bien que dans les premiers mois de la vie, de six mois à deux ans; la cause de cette différence entre les résultats aux deux époques, réside presque toujours dans le travail qui s’est opéré dans le crystallin; travail quia singulièrement modifié les conditions physiques etpatho-

(1) Nous n’attribuons à Saunders que l’honneur d’avoir établi en règle générale, la nécessité d’opérer les enfants en bas-âge; car le professeur Scarpa, dans la première édition de son Traité des maladies des yeux, imprimé en 1801, indiquait la méthode à suivre pour la pratiquer, et Saunders ne publia son livre qu’en 1806.

logiques du corps opaque. En effet, dans une cataracte cougéniale, aussitôt que le crystallin est devenu opaque il se ramollit presque toujours en totalité : puis il s’absorbe graduellement. Les lames de la capsule se réunissent entre elles et finissent par ne plus former qu’une seule et unique cloison opaque, blanche, nuancée et très-adhérente aux procès ciliaires. L’on voit donc, que de lenticulaire qu’elle était, la cataracte est devenue capsulaire. Tout ce qui a pu être absorbé, l’a été, mais la capsule dans son intégrité, parla solidité de ses adhérences, est à l’abri des effets de l’absorption. Je me suis convaincu, par de nombreuses dissections , de la vérité des faits avancés par Saunders. Il n’y a pas deux ans que j’ai eu à disséquer un œil cataracté de naissance chez un enfant de huit ans qui avait succombé à la scarlatine, et je conçois que Saunders ait pu dire qu’à cette époque delà vie tout travail d’absorption était terminé et que la capsule renfoncée par son union antéropostérieure , ne pourrait être ni extraite ni abaissée.

Il est une espèce de cataracte qui, par sa nature et sa manière d’être, diffère de ce que nous venons de dire, c’est la cataracte congéniale centrale : dans cette espèce de cataracte, tout le crystallin est diaphane, excepté au centre où il existe un ramollissement plus ou moins prononcé, mais qui, dans tous les cas, est un obstacle à la vision : dans ce cas le crystallin conserve sa forme et sa densité pendant plusieurs années. Si on l’attaque avec l’aiguille sans le déplacer, en moins de deux jours il devient complètement opaque, et alors commence pour lui comme pour les autres cataractes congéniales, le travail d’absorption. D’après tout ce que nous venons de dire, l’on conçoit qu’il y ait dans quelques circonstances des crystallins non encore entièrement absorbés et flottants dans un liquide latigin eux, ainsi que l’avaient observé Saunders et Marc-Antoine Petit.

Quand on réfléchit à l’importance des fonctions oculai-

res, à leurs résultats sur l’économie, à leur influence sur le moral, on ne saurait trop s’appliquer à rendre facile et sûre l’opération qui rend la moitié de l’existence à un aveugle-né : ce qui pourrait justifier en partie la devise du fameux Taylor, qui lucem dat, vitam dat.

On se rappelle les transports d’admiration qui accueillirent Cheselden pratiquant l’opération de la pupille artificielle et rendant la vue à un aveugle-né. Saunders a donc autant de droits à nos éloges que son illustre compatriote et confrère ; car au moment où une mort prématurée l’enlevait à 1a. science, il avait déjà fait soixante opérations de cataracte congéniale, et avait obtenu cinquante-deux suceè« complets (1).

Dès lors cette opération a été faite un grand nombre de fois par ses successeurs» dans l’infirmerie qu’il avait fondée, au point qu’en l’an 1829 on en comptait cent vingttrois , qui avaient été pratiquées dès le 25 mars 1805 , jusqu’au 81 décembre 1829 (2). Quoique M. Lusardi ait compromis son beau talent par une vie nomade et aventureuse, je suis convaincu, par des renseignements authentiques , qu’il a dit la vérité en affirmant qu’il avait opéré cent cinquante-huit aveugles-nés, des deux sexes. J’ai été moi-même assez heureux pour en pratiquer plusieurs, et M. Forîenza a rendu la vue à un bon nombre : mais ce dernier n’opérait que dans un âge de raison très-prononcé, par la raison toute simple qu’il n’employait que l’extraction, et que cette méthode n’est pas du tout applicable aux enfants cataractés de naissance. Tandis que Saunders opérait dans les premières années de la vie, et ses succès étaient bien supérieurs à ceux des autres opérateurs; car nous avons vu ci-dessus la proportion des succès ; et M. Lusardi sur 188

(j) Saunders, On the diascas of the eye. London 1 80(5.

(2) Twenty-ffth annual report on the London , ophtalmie infir mary , 1830, page 5.

opérations, eut les admirables résultats suivants : 10â succès complets, 14 demi-succès et LB non-succès. Le hasard m’a fait rencontrer en France plusieurs succès indiqués par lui à Lyon, à bourg, à Maçon, et je me suis convaincu que la vision s’exerçait parfaitement.

Le général don José Castellar, dont j’ai eu l’honneur de guérir la fille, et les docteursVelasques et Roja, que j’ai connus pendant leur émigration en France, m’ont affirmé avoir vu, à Barcelone, à Madrid, des enfants opérés avec succès par M. Lusardi : ils avaient surtout remarqué les neuf enfants guéris dans l’hôpital deVittoria. Cependant les résultats de M. Lusardi sont encore bien éloignés de ceux de M. Saunders, en les établissant dans la proportion suivante : 5^ succès sur 60 opérations.

Il faut attribuer cette différence à la diversité des procédés opératoires employés par les deux oculistes.

La troisième partie de ce mémoire à pour but principal de fixer les opérateurs :

1° Sur l’àge où il est plus utile d’opérer les aveugles cataractés de naissance.

Sur le procédé le plus convenable, et qui fournit les meilleurs résultats.

3° Enfin sur la position la plus favorable à leur donner, pour pratiquer l’opération.

Saunders s’est chargé de répondre avant moi, à la première catégorie des trois questions qui précèdent , car il posa en règle générale, que l’opération devait être pratiquée à deux ans, terme intermédiaire; mais que l’on pouvaitaussi la faire à six semaines.

J’adopte entièrement l’opinion de Saunders, excepté pour les premiers mois de la vie, car il faut que l’enfant ait au moins seize mois, ou deux ans. En analysant l’ouvrage de Lawrence (1), sur les maladies des yeux, j’ai

(1) Lawrence, Traité des maladies des yeux } analysé par Carron du Yillards. Gazette médicale de 1831.

donné les raisons pour lesquelles, je considérais l 'opéraslion comme dangereuse, dans les premiers six mois : je les résume ici en peu de mots. La cornée n’est point encore assez convexe à sa partie externe et son tissu est encore trop mou : la chambre antérieure de l’œil n’existe presque pas, soit par la trop grande convexité naturelle de l’iris, soit parce que le erystallin hydatiforme le projette en avant : enfin, parce que dans les premiers six mois l’iris n’a presque pas de mobilité, et qu’il devient assez difficile d’avoir une cicatrisation convenable.

Il faut opérer les enfants de bonne heure, parce que leur erystallin n’est encore qu’une bourse muqueuse qui ne contient qu’une sérosité blanchâtre et parce qu’il est plus facile de les contenir. Ecoutons Saunders (1) s’exprimant en ces termes : « Les enfants naissent quelquefois frappés » de cécité, et les oculistes n’ont point osé les opérer de » bonne heure en raison de la délicatesse de leurs yeux et » de leur indocilité. En attendant beaucoup plus tard, » on n’en retire pas les bons effets que l’on aurait obtenus » en s’y décidant plus tôt : en attendant que l’âge et la rai- » son puissent venir à leur aide, la vigueur et la beauté de » l’œil se perdent : la vision comme l’intelligence ont be- » soin d’être exercées, etla rétine, privée de l’excitation de » la lumière, se paralyse insensiblement : l’iris qui est le » dispensateur du degré de lumière convenable, tombe » dans la torpeur ; le mécanisme optique qui produit le » rapprochement ou l’éloignement s’abolit faute d’exer- » cice, enfin les mouvements volontaires et sympathiques » s’anéantissent. »

En effet, quand on voit un jeune eataracté dans les premiers mois de la vie, on ne trouve point en lui le besoin d’étudier les objets ambiants si intéressants et si attrayants pour l’enfant qui commence à voir : sans expression, sa

(1) Saunders, ouvrage cité.

figure ne décèle point des sensations qui lui sont inconnues, son œil est fixé par la nouveauté, niais à mesure qu’il prend de l’âge, la lumière étant plus facilement perçue par le côté, il projette ses regards en tous sens pour en recevoir davantage. De là, les mouvements rotatoires si pénibles à voir, dont sont affectés tous les cataraetés de naissance qui voient un peu. L’absence de cette rotation est pour moi un mauvais signe qui me fait refuser de pratiquer l’opération, car dans ce cas elle est presque toujours sans succès, la maladie étant compliquée d’amaurose : il faut excepter les cataractes opalines.

Ce que je viens de dire touchant les phénomènes de la rotation est si vrai, qu’aussitôt que la vue est rendue d’un seul côté, la rotation disparaît de ce côté là : observation que personne, je crois, n’avait faite avant moi.

A l’âge de deux ans, les parties de l’œil ont une conformation plus convenable, et l’on n’a point à redouter pour l’iris et la cornée les accidents que j’ai signalés plus haut.

Tout ce que nous venons de dire n’a rapport qu’aux effets physiques; maintenant, si nous abordons les conséquences morales de la cessation delà cécité dans un âge tendre, on ne pourra plus mettre en balance l’opinion de ceux qui veulent attendre l’âge de raison. Si l’histoire nous a conservé les noms de quelques aveugles qui ont acquis par eux-mêmes de grandes connaissances, et qui se sont illustrés par leur savoir , ces remarquables exceptions ne peuvent balancer les fâcheuses et déplorables conséquences de l’aveuglement congénial. Touché de la pitié qu’inspire à tout homme sensible la malheureuse situation des aveugles, un grand nombre de philanthropes ont cherché tous les moyens d’améliorer leur sort, et un travail remarquable , sorti de la spirituelle plume de M. Guillié (1), atteste la puissance des efforts faits

(1) Guillié, Essais sur l'instruction des aveugles.

pour rendre leur avenir moins pénible et leur présent plus agréable. Mais toutes ces vastes conceptions du génie, tous ces immenses résultats de la patience et de l’observation, que sont-ils en comparaison de la bienfaisante opération qui rend ia lumière à un aveugle-né ? Que de sensations diverses n’éprouve-t-il pas ? Je me rappellerai longtemps les éloquentes et touchantes paroles, dictées par la reconnaissance à un cataracté de naissance, âgé de 28 ans, et opéré par le père Capucin de Gênes (1), qui exerce dans cette ville, avec beaucoup de distinction, la profession de Fra de Saint-Yves.

Si, comme le dit M. Guillié (2), ç’est la privation de la vue qui dénature et fausse les idées des aveugles; si c’est la perte de ce sens qui les plonge dans l’ignorance et le malheur, ne doit-on pas s’occuper, le plus tôt possible, de les placer dans des conditions favorables à jouir des avantages et des bienfaits de l’éducation?

Il est bien peu d’enfants de 7 à 8 ans qui sachent assez se maîtriser pour ne pas reculer devant l’idée de la douleur, qu’ils attachent toujours à l’opération, surtout quand ils ne sont pas assez avancés pour en concevoir tous les bienfaits.

De seize mois à deux ans, au contraire, ils ignorent ce qu’on va leur faire ; et en prenant d’avance les précautions que nous indiquerons plus tard, rien n’est plus facile que de mettre tout chirurgien à même de pratiquer cette opération.

Les causes qui font échouer l’opération de la cataracte congéniale, sont en général les mêmes que pour les autres méthodes ; mais elles se rattachent surtout à l’emploi inopportun de tel ou tel procédé. C’est ici le lieu d’examiner celui qui est le plus convenable et qui réunit les plus grandes chances de succès.

(1) Frater Pascale, Délia cateratla. Genova, 1826.

(2) Guillié, ouvrage cité, p. 68.

Cet examen comprendra l’extraction simple et modifiée, Rabaissement proprement dit, et la kératonyxis.

Quand on réfléchit à la conformation de l’œil de l’enfant, à la petite quantité de l’humeur aqueuse renfermée dans les chambres, quantité d’autant plus faible que l’enfant est moins âgé; quand on réfléchit, dis-je, à l’étroitesse de la pupille, à la convexité antérieure de l’iris, ce qui le rapproche de la cornée, on se convaincra de tous les dangers de l’extraction, pratiquée sur de très-jeunes enfants : d’ailleurs, chez eux, le crystallin n’est-il pas toujours fluide ? Il sera donc bien difficile de faire la section delà cornée sans intéresser l’iris: et si même l’on parvient à exécuter le premier temps de l’opération , il restera le second et le troisième, qui ne sont pas sans danger. Est-on bien sûr d’extraire le crystallin et surtout sa capsule ? Quand elle est adhérente, il faut, à plusieurs reprises, porter les pinces dans l’œil pour l’extraire par lambeaux, et, pendant cette manœuvre, on est presque sûr de vider l’œil.

Quand l’opération est terminée on n’a pas encore évité tous les dangers : les enfants pleurent, crient ; car pour eux la douleur parle avant tout, et laraison n’est d’aucun poids pour empêcher les malheureux effets du blépharospasme. Il est impossible de faire un pansement convenable; car, si on leur met le corset de force, ils se démènent comme des forcenés, et l’œil se vide: si on laisse leurs mains libres, ils les portent continuellement aux yeux, ce qui est contraire à la réussite de l’opération : quelquefois, malgré les précautions les mieux prises, ils arrachent tout l’appareil.

Je crois donc, que l’opération par extraction est inapplicable aux enfants cataractés, avant l’âge de sept à huit ans, encore à cette époque, est-elle sujette à de nombreux revers: les muscles de l’œil se contractent avec force, comme chez le cheval, et l’humeur vitrée est projetécavec autant de force, qu’elle s’échappe à plusieurs pieds de dis-

tance. Dans un cas semblable, le professeur Volpi eut sa cravate et son gilet couverts par le corps vitré, au moment même où la section était terminée. Il n’y a pas longtemps, que M. Àndral père, a été témoin d’un accident de cette nature, arrivé sur la fille d’un général espagnol, qu’opérait un habile chirurgien.

Quand on veut pratiquer l’extraction de la cataractesur un enfant aveugle-né, il faut autant que possible faire la section par la partie supérieure : voici comment procède M. Alexandre.

Cet opérateur dont nous avons plusieurs fois eu occasion de louer la dextérité , opère seul et sans aide : il place le malade sur une chaise à bras, et l’œil sain étant bandé, M. Alexandre s’asseoit derrière le malade, sur un petit tabouret, écarte les paupières et fait, à la partie supérieure de la cornée, une incision avec un couteau très-effilé ; mais il ne la termine point, et aussitôt que la ponction est terminée des deux côtés , il retire l’instrument : aussitôt que l’humeur aqueuse a été évacuée, il introduit un petit couteau mousse, et termine l’incision du pont ou de la bride. Pour ouvrir la capsule il emploie une aiguilledont la pointe fait un angle droit avec le corps de l’instrument; à l’un de ses bras sont liées deux aiguilles : l’une en or, est destinée aux cataractes molles, l’autre en acier sert pour les dures. M. Alexandre préfère toujours et dans tous les cas, d’attaquer les cataractes, quelle que soit leur consistance, par la cornée, de préférence à la sclérotique (1).

Quand on réfléchit aux divers temps de l’opération de M. Alexandre, il est facile de se convaincre, que l’incision de la cornée en deux fois a pour but de s’opposer à la sortie brusque et intempestive des humeurs de l’œil, qui se vide si souvent dans l’opération de la cataracte par extraction, surtout quand on opère sur des enfants : en

(!) The Lancet^ 25 juîy 182C.

effet, par le blépharospasme, les humeurs sont tellement pressées qu’elles s’échappent par jet. C’est toujours la première impression de l’instrument qui est la plus désagréable : quand on passe au second temps de l’opération , l’œil est plutôt atteint d’un tremblement nerveux, que de blépharospasme.

Tout en accordant à M. Alexandre la justice qu’il mérite, je suis loin d’être aussi convaincu que le rédacteur de la Lancette anglaise, de la supériorité de ce procédé, qui d’ailleurs ne lui appartient pas. Caril faut être équitable avant tout, et M. de Wenzel a proposé et décrit ce procédé avec assez de détails dans son ouvrage sur la cataracte.

Pour mon compte, je crois, en me fondant sur ce que j’ai vu, que la méthode par extraction est peu convenable chez les enfants aveugles de naissance, et la preuve de ce que j’avance, c’est que les plus grands partisans de l’extraction la remplacent dans ce cas par la kératonyxis, ou par rabaissement proprement dit. On me permettra donc de révoquer en doute les succès obtenus par M. Dumont, de Rouen, par l’application de l’instrument de son oncle, qu’il a légèrement modifié.

Je crois avoir démontré par le raisonnement et l’expérience des plus grands opérateurs, les dangers d’un instrument mécanique appliqué à l’opération de la cataracte par extraction sur l’homme adulte. Je demande maintenant quelles ne seront point les chances défavorables qui se rencontreront quand on mettra ce procédé en usage pour des enfants en bas âge, indociles, cataraetés de naissance et atteints de mouvements rotatoires de l’œil. Le simple bon sens suffit pour calculer les résultats fâcheux de cette méthode: résultats que la fluidité de la cataracte et le blépharospasme rendront de plus en plus graves.

L’abaissement ne peut offrir de grands succès chez les enfants cataraetés de naissance , lorsqu’il est pratiqué dans les premières années de la vie:

1° Parce que l’œil est très-mobile, et que malgré le petit onglet ajouté par Græfeà la tige de l’aiguiller celle-ci peut occasionner quelque dégât dans l’œil.

2° Parce que aussitôt que lacapsulc est touchée, l’humeur aqueuse s’obscurcit complètement, et alors, il devient bien difficile de broyer et de détacher la capsule : ce qui nécessite souvent plusieurs opérations consécutives, ainsi que cela arriva à la jeune fille, dont l’observation est rapportée dans ce mémoire.

Enfin, parce que ce procédé est difficilement applicable aux enfants malgré l’usage du contentif.

M. Lusardi se déclare cependant le champion de cette méthode pour la cataracte eongéniale. Voici comment il l’exécute.

a Un aide s’assied sur une table, dontPun des angles doit » saillir entre ses jambes qu’il croise sur celles de l’enfant » placé au-devant de lui et assis sur l’angle de la table qui » déborde. Supposons que l’on doive opérer l’œil gauche: » l’aide placera la main gauche sur le menton, et l’autre » sur le front pour l’appuyer contre sa poitrine, sans gêner » l’opérateur. D’autres aides tiendront les cuisses, et les » mains : ces dernières ayant été préalablement fixées par » une serviette pliée en cravate , qui ceindra le corps de » l’enfantetdel’opérateur,lesdeuxextrémitésdece liense- » ront tenues par une quatrième personne. A l’aide de ce » moyen l’on maîtrise continuellement les mouvements de » l’enfant et l’on peut opérer avec sécurité. »

M. Lusardi pense que cet appareil est préférable à tous les autres, mêmeaumaillot, recommandé par notre illustre maître Scarpa, qui a, suivant M. Lusardi, l’inconvénient d’être long à appliquer, de faire pleurer l’enfant, et d’éloigner l’époque de l’opération.

Je conçois la nature des inconvénients reprochés par M. Lusardi, quandil s’agitd’un opérateur ambulant qui n’a que peu de temps à séjourner dans un pays, et qui veut, ou

doit opérer tout de suite : mais celui qui a du temps devant lui, se trouvera très-bien du maillot en suivant les précautions que nous indiquerons plus tard.

Voici ensuite comment procède M. Lusardi:

« On met le malade dans une position oblique, relative- » ment à la lumière, et on couvre l’œil droit d’un bandeau.

» L’oculiste est placé vis-à-vis du malade, debout et un » peu de côté pour ne point intercepter la lumière: il » écarte la paupière supérieure et inférieure, en se ser- » vant de mon contentif (1), son anneau étant placé sur la » première pour la pousser en haut entre le globe et l’or- » bite, il appuie sur l’inférieure avec le médius et l'index de » la main droite, pour la placer sous la partie inférieure de » l’anneau qui la fixe. L’aiguille est tenue jusqu’alors entre » les dents : l’opérateur la saisit alors comme une plume à » écrire et la plonge hardiment dans la sclérotique, à deux » ou trois lignes environ de l’insertion de la cornée trans- » parente, un peu au-dessous du diamètre transversal de » la pupille. La convexité de l’aiguille doit être tour- » née du côté de l’opérateur; le manche de l’instrument » doit regarder la tempe, et la main a pourpoint d’appui » le petit doigt que l’on fait reposer sur la paumette. L’o- » pérateur fait divers mouvements pour que la courbure pé- » nètre avec aisance les membranes ; il pousse l’instrument » en avant entre le dos de l’iris et la partie antérieure de » la capsule, jusqu’à ce qu’on l’aperçoive au travers de la » pupille close; avec le crochet qu’il porte à la partie su- » périeure, il pique la capsule qu’il détache, s’il est possi- » ble, dans toute la circonférence, et il l’enfonce dans le » corps vitré du côté de l’angle externe, s’il a eu le bon- » heur de la détacher en entier ; dans le cas contraire, il » en déchire le plus qu’il peut; les débris sont poussés au » travers de la pupille dans la chambre antérieure, sans

(l ) Voyez planche I, n° 29.

» pourtanttrop fatiguer l’œil. Lorsqu’on éprouve de la dif- » ficulté, on laisse ce soin à la nature, à l’humeur aqueuse, » dont le courant ne manque jamais sous 24, ou 48heu- » res au plus tard, de pousser tous les lambeaux dans la » chambre antérieure. On retire alors l’aiguille en lui fai- » sant parcourir la même route que celle par laquelle elle » a été introduite. J’observerai de faire attention de ne » pas porter trop brusquement en bas la capsule dans le » corps vitré, de crainte qu’en passant sur la rétine, qui » est pulpeuse et très-molle, on ne la déchire ou décolle » de la choroïde , accident qui occasionnerait une inflam» » mation violente, dont les suites ont toujours une issue fu- » neste. Outre mon contentif, je me sers, principalement » pour cette opération, d’une aiguille à cataracte , plus » courte que celle que l’on emploie ordinairement, tran- » chante dans sa concavité , comme une serpette, ce qui » me donne la facilité de briser ladite capsule, ou bien si » je veux la détacher, je la tourne, et me sers du dos. Deux » points sur le manche indiquent la convexité del’aiguille ; » il serait même à propos de lui substituer une ligne de » couleur différente, qui régnerait dans toute la longueur b du manche: mais ce qui faciliterait encore davantage » cette opération, c’est un instrument que je viens d’ima- » giner pour pratiquer la pupille artificielle, et que je me » propose de faire bientôt connaître (1)»

Je n’ai pas été longtemps sans me convaincre que la position dans laquelle M. Lusardi place son malade, n’est pas sans inconvénients, parce que les mouvements du petit malade se transmettent très-facilement à l’aide qui se trouve alors dans une position assez défavorable pour conserver de la fermeté, et en même temps l’équilibre convenable. Il est des enfants qui sont très-difïiciles à maintenir, et il n’y

(I) Lusardi, Traité de la cataracte congcniale.

a pas longtemps que je fus obligé d’avoir recours à cinq aides pour un enfant de trois ans.

Voici maintenant la position dans laquelle je les place , et qui me paraît pouvoir obvier à tous les inconvénients de celle de M. Lusardi : il faut avoir une planche un peu pl us longue que l’enfant à opérer, une table solide, des bandes roulées, fortes, et quelques vis à bois. Je place l’enfant sur la planche légèrement matélassée, et je fixe celle-ci sur la table par sa partie inférieure, tandis que la supérieure va appuyer sur un tabouret, dans un degré d'inclinaison formant avec l’horizon quarante-huit degrés. Dans cette position l'enfant est tout à fait à la portée de l’opérateur, soit qu’il veuille opérer à droite, ou à gauche; l’opéré ne peut reculer, et si l’on place sous sa tête un coussinet à rondelle matelassée, il ne pourra point la portera droite ou à gauche, pour peu que l’aide surtout appuie sa main sur le front.

J’ai retrouvé dans cette méthode, les avantages réunis de la position verticale contre le mur, recommandée par Barth, la sûreté du fauteuil de Benjamin Bell, enfin la commodité et la sûreté que peut fournir dans quelques circonstances, l’usage de la position horizontale sur la table adoptée par Saunders.

Mais si l’on ne veut pas avoir de déboires , malgré toutes les précautions prises d’avance, il faut accoutumer le petit malade à se laisser lier et fixer sur la planche, et l’on n’arrive à ce résultat qu’en s’y prenant longtemps d’avance. Eu même temps par l’appât de petites friandises, ou au moyen de earesses faites en temps utile, on l’habitue à mettre son œil en contact avec le spéculum de Lusardi : c’est pour quelques enfants un jouet qu’ils finissent par demander.

L instrument consécutif de Lusardi est sans danger, et on peut à volonté soustraire î’œil à sonaction : je pense cependant qu’il n’est applicable, que dans les cas de kérato-

nyxis, ou scléroticonyxis : car pour l’extraction, quelque étroite que fût l’incision, l’œil se viderait à l’instant, ainsi que cela est arrivé plusieurs fois au docteur Gibson.

Je crois que dans la plupart des cataractes congéniales, il n’y a que la kératonyxis pratiquée à la méthode de Saunders qui puisse être applicable à la première enfance : c’est par ce procédé quej’opère les enfants ayant moins dedeux ans, et lorsque j’ai affaire à des individus qui ont passé cette époque je pratique l’abaissement proprement dit, dans le plus grand nombre de cas.

C’est après avoir essayé ces divers moyens que Saundersfixa son opinion sur l’opération par la ponction delà cornée : voici comment il procédait : il faisait placer, quel» ques heures avant l’opération de l’extrait de belladone dans le pourtour de l’orbite : l’expérience lui ayant enseigné à préférer cette onction, à l’instillation de la solution de cette substance dans l’œil ; puis, il faisait placer et maintenir par des aides forts et intelligents, le petit aveugle sur une table solide, parallèle à la fenêtre, dont l’œil qu’on doit opérer est plus éloigné : alors le chirurgien assis sur une chaise élevée derrière le malade, d’une main saisissait l’élévateur de Peliier, et fixait la paupière supérieure, tandis qu’un aide abaissait l’inférieure : de l’autre main tenant l’aiguille à deux tranchants, il l’enfonçait dans la cornée, à sa partie externe et inférieure en ayant soin de faire glisser l’aiguille parallèlement à l’iris, et de plat, de manière à ne pas intéresser cette cloison mobile. Au moment de pratiquer cette ponction, il appuyait légèrement l’élévateur de Peliier sur le globe de l’œil, pour surmonter un peu l’excessive mobilité de l’organe : mais cette pression, quoique légère, était suspendue aussitôt que l’aiguille avait pénétré.

Saunders avait cru que bon nombre des accidents survenus après l’opération étaient dus à l’épanchement de la matière laiteuse, ou àla dislocation du crystallin lorsqu’il était

opaque; c’est pour cette raison qu’il crut devoir modifier son procédé, selon que son diagnostic lui fesait présumer qu’il rencontrerait telleou telle espèce de cataracte. Ainsi, quand il pensait avoir uncrystallin opaque et un peu résistant, il recommandait à l’opérateur de bien se garder de plonger l’aiguille hardiment à travers le crystallin, ou d’exécuter quelques mouvements d’abaissement, pas plus que de soulever la capsule avec la pointe de l’instrument, pareille manœuvre luxerait le crystallin, le ferait descendre dans la chambre antérieure, ou bien le laisserait appuyant sur l’iris, qu’il pourrait non-seulement déformer, mais encore sur lequel il déterminerait les accidents dont nous avons parlé dans la première partie de ce travail.

Saunders recommande de se borner à de légers mouvementslatéraux qu’il exécutaitavecla pointe etletranchant de l’aiguille, sur la surfa ce et le centre de la capsule, dans un espace qui ne dépasse point l’ouverture de là pupille : le but de cette manœuvre est de détruire irréyocablementla membrane dans cette partie, ce qui n’aurait point lieu si on brusquait les mouvements. Quand ce temps de l’opération est achevé, on pousse peu à peu l’aiguille sur la substance même du crystallin, que l’on attaque ensuite avec précaution pour ouvrir son tissu, jusqu’à ce que l’on soit sûr d’avoir perforé tout son diamètre antéro-postérieur. Si, pendant cette manœuvre, l’on incline la main en haut ou en bas, l’humeur aqueuse peut s’échapper et le crystallin se porter en avant, ce qui peut faire contracter l’iris et rendre la manœuvre difficile. C’était dans le but de s’opposer constamment àl’issuede l’humeur aqueuse que Saunders avait fait construire une aiguillelégèrementcôniquedanssa tige, et qui remplissait exactement la plaie.

Aussitôt que le crystallin est forcé au centre, on retire l’aiguille, l’opération est achevée et l’on recouvre légèrement l’œil ; on doit recourir immédiatement aux onctions

de belladone pour prévenir par la dilatation de l’iris, son adhérence avec les lambeaux de capsule.

Le crystallin foré et dénudé, se trouvant continuellement en contact avec l’humeur aqueuse, celle-ci l’altère et le dissout peu à peu, et on finit par obtenir dans le centre d’une lentille opaque une seconde pupille bien noire qui donne passage aux rayons lumineux, et la vision se rétablit. Nous avons dit plus haut que Heister et Bertrandi avaient recommandé cette perforation du crystallin, dans le cas où il devenait impossible de l’abaisser.

Dans un mémoire lu à la Société royale d’émulation , sciences et arts du département de l’Ain, j’ai prouvé, par une série de faits , que cette opération réussissait très-bien chez les chevaux, et qu’elle était même la seule qui pût donner des succès dans le traitement de l’obscurcissement du crystallin chez lessolipèdes (1).

Une seule opération réussit quelquefois, et la nature a souvent en quelques semaines opéré l’absorption complète du crystallin, au point qu’il ne reste plus que les deux feuillets de la capsule qui finissent par adhérer l’un à l’autre.

Si l’absorption se fait attendre trop longtemps, il faut recommencer l’opération, une ou plusieurs fois, en mettant au moins quinze jours d’intervalle entre chaque séance.

Je crois que Saunders a fait erreur en pensant que les cataractescongéniales dures étaient plus fréquentes qu’on ne le croit en général : les travaux de Scarpa, de Gibson, de Lusardi, de Lawrence, de Middlemore, et mes propres observations prouvent le contraire. Souvent on vous présente pour des cataractes congéniales, des opacités ducrystallin, consécutives à la naissance, qui ont un degré de consistance plus grand que celles qui sont de naissance. J’ai déjà dit dans l’introduction de ce travail que je partageais

(1) Compterendu des travaux de la Société, pour 1829.

entièrement la conviction de mon illustre maître, sur la rareté des cataractes parfaitement solides avant la trentecinquième année. L’opération de Saunders ne peut donc s’appliquer qu’à des cataractes à consistance peu prononcée ; car pour perforer des cataractes dures, lenticulaires, la force à employer pour y parvenir serait dans le plus grand nombre des cas, plus que suflisante pour rompre la capsule et ses adhérences aux procès ciliaires, avant que le trou fut convenablement pratiqué au centre du crystallin ; dans ce cas l’on échouerait complètement.

Saunders s’est aussi tout à fait exagéré les résultats de l’épanchement de l’humeur laiteuse dans l’œil. Les phénomènes inflammatoires qui avaient suivi l’opération de la cataracte fluide, étaient autant dus à l’irritation de l’iris, ou de la membrane de l’humeur aqueuse, qu’à la formation d’un hypopion accidentel, qui se résorbe avec facilité : le danger le plus réel, c’est l’opacité instantanée de l’humeur aqueuse qui ne permet pas à l’opérateur de suivre les mouvements de son aiguille.

Saunders pensait qu’aussitôt que l’on s’apercevait de l’épanchement du liquide, il fallait se bornera de légers mouvements imprimés à l’instrument et à le retirer aussitôt : ce commencement d’opération convertissant toujours la cataracte fluide en une cataracte capsulaire, cette dernière est ensuite, quelques semaines après, attaquée dans son centre, comme dans la cataracte dure, et par ce moyen l’on obtenait une nouvelle pupille dans un rideau opaque.

On verra plus tard que la plupart des craintes de Saunders n’étaient qu’illusoires, et que rien n’est plus facile que d’y remédier ou de les prévenir.

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