CAPSULE OPAQUE AVEC UN CRYSTALLIN FLUIDE

Saunders employait le même procédé que pour les cas ei-dessus, seulement il disait que Ton pouvait donner de plus grands mouvements latéraux à l’aiguille, pour faire une ouverture permanente; car, la détacher de la grande circonférence, serait selon lui une faute qui exposerait à obstruer la pupille et nécessiterait une opération, qui, elle même , serait peu heureuse ; car d’un côté la capsule racornie ne s’absorbe jamais, et de l’autre, la capsule détachée en partie n’offre plus assez de prise pour être convenablement saisie.

Quanta moi, je procèdejustementcommele défend Saunders, sans avoir à me repentir de ce qu’il appelle une imprudence.

Ainsi, quand la cataracte existe sur un enfant ayant moins de quatre ans, je le place dans la position à plan incliné que j’ai indiquée plus haut: je cherche à obtenir le plus grand degré de dilatation de la pupille, et je plonge mon aiguille dans la cornée à deux lignes de son insertion à la sclérotique, une demi-ligne plus haut ou plus bas que dans son diamètre transversal. Cet instrument n’est que l’aiguille droite de Saunders, mais réduite à la plus grande hnesse possible. Aussitôt que je suis parvenu au centre du crystallin, je l’incise cruciaîement et laisse l’instrument en place, immobile; car l’humeur aqueuse estaussitôt envahie et troubléepar l’épanchement dufluide laiteux contenu dans la bourse crystalline : la chambre antérieure en est tellement remplie, que l’on croirait voir une opacité complète de la cornée transparente. A peine une minute s’est-elle écoulée que la matière se précipite comme dans un hypopion séreux; alors retirant légèrement l’aiguille,

je la porte entre l’iris et la grande circonférence ducrystallin. La capsule se détache facilement et alors elle se roule sur elle-même et rien n’est plus facile que de l’immerger profondément dans le corps vitré; si elle remonte, on la jette dans la chambre antérieure, où elle s’absorbe peu à peu. Ici Saunders a raison, l’absorption est lente; mais elle a lieu cependant.

J’ai employé ce procédé plusieurs fois avec succès, entre autre dans le cas suivant :

Oiîs. Madame Bebert, couturière, demeurant rue Saint- Denis, à côté du passage du Grand-Cerf, vint me consulter pour un enfant de sa nourrice, qui demeurait dans les environs de Rambouillet, et qui était aveugle de naissance. Je la priai de le faire venir à Paris, et je ne tardai pas à me convaincre qu’il était atteint de cataracte congéniale. Cet enfant, âgé de trois ans, blond, lymphatique, ne marchait point seul, il parlait à peine et avait une intelligence trèspeu développée. Ses yeux, assez grands, bruns, étaient continuellement en mouvement de rotation qui augmentait quand on le privait de la lumière éclatante qu’il aimait beaucoup. Son plus grand amusement était de placer ses mains entre le grand jour et ses yeux, et de faire des mouvements de haut en bas, qui lui interceptaient et rendaient alternativement la lumière.

L’iris très-mobile n’adhérait en aucune manière au crystalîin et à ses annexes : plusieurs dilatations graduées avec l’extrait de belladone confirmèrent ce diagnostic. L’opération fut pratiquée dans les premiers jours de juillet I88S, en présence de M. le docteur Mamelet, chirurgien, aide-major au S® régiment de ligne, et de MM. Branzeau, Paul y, Jules Boumingas, étudiants en médecine : le procédé décrit ci-dessus fut exécuté avec facilité, et la capsule fut immergée dans L'humeur aqueuse. J’avais emmailloté l’enfant selon la manière indiquée par Lusardi, et il nous fut très-difiicile de maintenir le petit malade, car il se débat-

tait et rugissait comme un petit lion, avant même qu’il eût été touché. Cependant quatre aides vigoureux, intelligents, paraissaient devoir être plus que suffisants pour comprimer ses mouvements, et ce ne fut pas sans peine que l’opération fut terminée, selon le procédé que j’ai indiqué.

Il ne se manifesta aucun accident et l’œil était parfaitement net vingt jours après l’opération.

On me permettra d’entrer dans quelques détails sur les soins généraux qui furent donnés à ce malade, car j’avais ici à lutter contre une organisation cérébrale excessivement vicieuse, et je ne pouvais rien obtenir de cet enfant , qui put me faire connaître s’il voyait, oui ou non. Il était donc indispensable de le traiter par des moyens analogues à ceux que l’on met en usage pour dresser les animaux, la faim et la soif.

Il ne se manifesta aucun accident après l’opération, et six jours s’étaient à peine écoulés que l’enfant était sur pieds, marchant dans une chambre obscure en se tenant aux chaises. Quand il apercevait un rayon de lumière, il se bouchait les yeux et se mettait à crier. Il était donc certain pour moi qu’il la percevait mieux qu’avant l’opération, peu à peu il la chercha, et plaçant entre la faiblelueur qu’on lui permettait, et son œil , une de ses mains , il faisait des mouvements de haut et de bas, qu’il répétait ensuite devant l’œil non opéré, pour établir sans doute la différence qui existait entre les deux yeux. Mais il m’était impossible de fixer sa vue ou son attention sur quoi que ce fût ; je résolu donc de placer à l’extrémité de fils suspendus au plafond de la chambre qu’il habitait, des fruits, du sucre, des gâteaux, et autres choses qu’il aimait, après les lui avoir fait toucher et flairer. Le succès couronna mon entreprise, et le petit gourmand était continuellement à la recherche des friandises. Rien de plus drôle que ses hésitations, ses calculs pour reconnaître les distances, sa colère quand ses mesures étaient mal prises. Je me suis dès lors convaincu

que la vision s’exerçait, qu’il ne fallait que du temps pour la rectifier et la fortifier: en effet, l’enfant voit maintenant parfaitement et distinctement.

Dans l’observation du petit malade qui précède, il ne reste plus aucune trace de capsule, elle a été entièrement résorbée : celle-ci ne peut jamais contracter de nouvelles adhérences si elle a été complètement détachée : si elle était difficilement dissoute par l’humeur aqueuse, i! faudrait alors procéder à son extraction, comme le faisaient Ware et Gibson, de Manchester (1). Rien n’est alors plus facile, car avec un des plus petits couteaux à pupille artificielle de Jœger, on ferait une petite incision à travers laquelle on introduirait le coréoncion deGræfe, et on extrairait la capsule.

Etonné de la différence qu’il avait trouvée dans la pratique des opérations de cataractes congéniales, Saunders en chercha avec empressement la cause, et crut la trouver dans l’épaisseur de l’aiguille qu’il employait pour percer la cornée et qui, par sa conformation, était destinée à retenir l’humeur aqueuse. En effet, il ne tarda pas à se convaincre que la sortie de cette humeur avait bien moins d’inconvénients qu’on ne le pensait généralement, et que î 'aiguille destinée à la retenir en place faisait payer cher cet avantage, en produisant des kératites et des iritis très-intenses. Il fit donc diminuer de beaucoup son aiguille, et dès lors les accidents furent moindres.

Saunders tenta aussi la perforation du crystallin à travers la sclérotique. Il recommande alors d’introduire l’aiguille à une ligne au moins de son union avec la cornée, pour éviter de toucher l’iris, et de le détacher du ligament ciliaire, accident du reste peu dangereux, si on retire de suite l’instrument, mais il renonçait à ce procédé pour les enfants. Aussitôt les tuniques percées, il faut diriger la

(1) Ware, ouvrage cité, page 360.

pointe de l'aiguille vers le bord mince du crystallin, introduire son plat entre la capsule et la lentille, puis arriver au centre de la capsule et l’ouvrir avec toutes les précautions mentionnées pour le premier mode opératoire, en faisant de petits mouvements pour ne pas luxer lecrystallin. Dans les opérations subséquentes, on achève l’ouverture de ia capsule sans projeter dans la chambre antérieure les portions de crystallin, car l’absorption se fait mieux en place.

Si arrive souvent que les premières tentatives pour opérer la cataracte congéniaîe non-seulement échouent, mais encore provoquent une inflammation adhésive entre la face postérieure de l’iris et la capsule; il devient alors impossible d’extraire les deux feuillets de la capsule sans courir la chance de détacher l’iris dans sa gratide circonférence. C’est alors le cas de faire une légère incision à la cornée; puis au moyen des ciseaux de Gibson ou de Maunoir, pratiquer dans le centre du rideau opaque qui correspond à la pupille, une petite fenêtre. Les fragments sont abandonnés à l’absorption, ou extraits avec la pincette ou le crochet de Gibson, que j’ai toujours remplacé avec un immense avantage par le coréoncion de Græfe.

Il existe souvent entre le crystallin et l’iris une petite tumeur hydatique qui n'a aucune adhérence avec le premier et dont l’existence est souvent indépendante du dernier. Cette petite tumeur anormale ne gêne en rien la manœuvre de l’opération et souvent persiste après elle, sans pour cela mettre un obstacle à la vision. Cette complication est si rare que je crois devoir communiquer celle qu’a rencontrée en Angleterre, mon illustre maître et ami, le professeur Maunoir,

« Anne Bakerde Compton, âgée de lâ ans, avait eu, dans sa plus tendre enfance, une ophthalmie violente, qui s’était terminée parla fonte absolue de l’œil droit et une cataracte sur le gauche; elle n’avait pas le souvenir d’avoir jamais

¥ U ; on pouvait donc la considérer comme aveugle de naissance. Cet œil gauche était très-beau, l’iris d’une grande activité dans ses mouvements de dilatation et de contraction, le crystallin d’un beau blanclaiteux, mais ayant, à peu près sur son centre, un peu à gauche, une petite tumeur du volume d’une grosse tête d’épingle, qui faisait saillie dans la chambre antérieure, et paraissait adhérente à la capsule par un très-mince pédicule.

« Je l’opérai au commencement de février, et je crois devoir donner le détail de mon procédé. Après avoir déterminé la plus grande dilatation de la pupille, au moyen «le quelques grains d’extrait de belladone, dissous dans une demi-cuiller à café d’eau distillée, dans laquelle dissolution l'œil fut baigné quelquesheures avant l’opération, je fis placer cette jeune fille sur une chaise ; un aide debout derrière elle, tenait sa tête appuyée sur sa poitrine ; de ma main gauche je fixai les paupières et l’œil avec le spéculum orbiculaire; puis pénétrant avec l’aiguille de Saundcrs, plate et tranchante des deux côtés, dans la cornée transparente, à une ligne delà sclérotique, et à l’extrémité externe outemporalede son diamètre tarnsversal, j’en conduisis la pointe vers la partie supérieure du crystallin, et la portant de haut en bas, je fendis la capsule dans cette direction; puis plongeant mon instrument dans le corps même de la lentille opaque, je la coupai comme je pus, et en amenai dans la chambre antérieure trois ou quatre fragments qui en constituaient peut-être le tiers. La petite tumeur blanche, dont j’ai fait mention, ne parut pas avoir changé de place ; toutes mes tentatives pour la séparer de ses adhérences avec la capsule, furent inutiles; dès qu’elle étaittouchéepar le tranchantde l’aiguille, elle fuyait dansla chambre postérieure, où elle ne trouvait pas de point d’appui; et dès que je l’abandonnais, elle revenait à sa place (1).

(1) u J’ai donné des détails sur la manière dont j’ai fait cette opération..

* Le résultat de cette opération, qui fut facile à cause de l’extrême et rare docilité d’Anne Baker, laissa au milieu du crystallin brisé, une petite pupille d’un beau noir : l’œil nétait point fatigué et à peine douloureux. Anne distingua tous les objets qu’on lui présenta, ne soupçonnant pas du tout ce qu’ils étaient; elle portait les mains en avant pour les saisir, et se trompait sur les distances: elle exprima de l’étonnement et de la joie. Je fermai ses yeux, les couvris d’une compresse trempée dans de l’eau tiède, qui fut fixée parune bande roulée: elle fut soumise à une diète sévère, et à un repos parfait ;îe bandage fut levé le troisième jour ; l’œil était à peine légèrement rose, et nullement douloureux. Les fragments amenés dans la chambre antérieure, étaient floconneux et un peu gonflés; la pupille était moins grande , mais assez pour que la vue existât encore. Appelé à une excursion loin de Farnham, j’y laissai Anne Baker dans cet état satisfaisant, et ce ne fut guère qu’un mois après que je la revis. Pendant ce court intervalle de temps, elle avait appris à voir , et elle reconnaissait les objets usuels à la première vue, jusqu’au point de nommer une épingle que je lui montrais entre deux doigts. Cependant la pupille n’était pastrès-augmentée, et était entourée d’une assez grande quantité de la matière du crystallin, non-dissous ; tous les fragments qui avaient été amenés dans la chambre antérieure avaient disparu. Quelques jours après cette in-

parce que dès lors, j’en ai vu pratiquer une à Paris, par un professeur trèsdistingué par ses lumières et son adresse, qui, dans l’opération faite d’après ce procédé, a percé la cornée transparente à l’extrémité de son diamètre vertical. Cette manière d’attaquer le crystallin, n’empêche pas d’en couper la capsule, et de la briser facilement; mais elle rend presque impossiblesles mouvements de la pointe de l’instrument en avant, pour amener les fragments brisés dans la chambre antérieure. Et en effet, dans cette opération, le crystallin tout entier resta dans la chambre postérieure ; or, c’est un fait confirmé par une expérience répétée, qu’il se dissout beaucoup moins vite dans sa capsule, quoique déchirée, que quand il en est extrait. »

gpection,je répétai l’opération comme elle avait été faite la première fois, et j’amenai de nouveaux fragments de crystallin dans la chambre antérieure. Les suites de ce second brisement de la lentille opaque furent tout à fait semblables à celles de la première opération; tous les fragments opaques déplacés disparurent dans moins de vingt jours ; il en resta très-peu dans le champ de la pupille; et en quittant Farnham quelque temps après, je laissai ma jeune aveugle rendue à la lumière, et en état de travailler à la campagne et au foyer domestique , mais conservant sa petite tumeur blanche, qui n’avait changé ni de place ni de volume (1). »

11 arrive souvent que des cataractés de naissance ne sont point affectés de mouvement rotatoire dans les yeux, ce sont les individus dont la cataracte est opaline et qui conservent un certain degré de vision, quand ils sont assez avancés en âge pour raisonner de leurs sensations ; il est facile de se convaincre qu’ils reconnaissent les couleurs très-éelatantes et les corps brillants : ces individus offrent en général les plus grandes chances de succès : voici un cas de ce genre. ( Voir les notes . )

übs. J’assistais dans les premiers jours de juillet 182-4, à une opération de cataracte faite par M. Maunoir, sur un jeune enfant de cinq ans ; la cataracte était laiteuse ; les pupilles bien mobiles; les yeux nétaient point sujets à ces mouvements rotatoires si pénibles à voir dans les aveugles-nés; le petit malade apercevait assez bien les différentes couleurs. Dans la matinée l’on avait instillé dans les deux yeux quelques gouttes de belladone qui produi-

(1) <( Je fus tenté un moment de faire une petite incision à la cornée, pour saisir et extraire cette petite concrétion avec des pinces ; mais obligé de revenir à Genève , je n'osai m’exposer à laisser les soins d’une opération délicate dans des mains peu accoutumées à ce genre de traitement. Je dois dire encore que le crystallin d'Anne Baker avait une consistance molle , que je comparerais volontiers à celle du beurre de printemps. »

sirent une dilatation très-marquée des pupilles ; contre son habitude M. Maunoir opéra les deux yeux parle procédé qu’il avait employé pour Anne Baker;il commença par l’œil droit, et malgré les horribles cris et les trépignements du petit malade, il opéra avec succès : quand on passa à l’œil gauche, le malade se montra aussi docile qu’il avait été récalcitrant dans la première opération. Le résultat fut trèsheureux pour toutes deux , et l’enfant recouvra complètement la vue.

J’ai dû rapporter les deux faits ci-dessus avec détails, parce que tous deux se rattachaient à des cas exceptionnels qu’il est important de signaler à l’attention des praticiens. J’avais encore une autre raison d’un intérêt bien autrement supérieur : c’est que Maunoir à qui l’opération de la cataracte par extraction doit de si utiles perfectionnements, opération si heureuse dans ses mains, n’a jamais songé à employer ce procédé pour la cataracte congéniale. Cependant, il ne se cache point de sa préférence pour l’extraction comme méthode générale : mais M. Maunoir tient compte des faits observés par ses confrères et par lui-même ; et ayant eu sous les yeux les succès obtenus par Saunders, il a adopté sa méthode, sans que M. Alexandre, par son habileté, qu’il se plaît à proclamer, ait pu ébranler ses convictions.

La science gagnerait beaucoup aux communications des succès et des insuccès, arrivés dans la pratique des grands chirurgiens; malheureusement, il n’en est pas ainsi ; i! y a déjà longtemps que le Nestor de la chirurgie italienne avait écrit les remarquables sentences suivantes.

» La maggior parte dei chintrgi non pubblica che le storie di gaarigïonî felici e tira un vélo sopra le infelici, dalle quale perd, si potrebbe trarre dei lumi per ï avanzamento delVarte (1).

(1) La plupart des chirurgiens ne publient que les observations de guérison, et tirent un voile épais sur leurs revers , comme si ceux-ci ne pouvaient pas souvent fournira la science d’utiles enseignements. Searpa, Suit*

Espérons donc que cette déclaration de l’homme le plus consciencieux de son époque engagera les chirurgiens à faire connaître leurs insuccès en même temps qu’ils rapporteront leurs cas de réussite.