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19 ans.

18 ans.

23 ans.

38 ans.

Cout.

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S novembre.

25 septembre.

27 septembre.

6 décembre.

16 décembre.

22 novembre.

5 octobre.

14 octobre.

10 novembre.

5 décembre.

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par nous sont tellement éloig'nées de celles notées par Gassner, que nous ne pouvons nous empêcher de croire que des causes mulliples ont dû venir vicier les expériences de ce dernier auteur.

Nous admettrons volontiers que pour avoir les chiffres vrais, il faudrait prendre une moyenne entre les chiffres de Fehling- et les nôtres ; mais nous n'attachons à ce point aucune importance: ce qui domine dans le tableau qui précède, ce sont les variations individuelles considérables qui s'y rencontrent; et il nous paraît plus utile de rechercher les causes de ces variations individuelles que de vouloir donner une moyenne, qui, vu le petit nombre d'expériences qui ont été faites, serait fatalement erronée.

On remarquera que d'après les recherches de Gassner, de Fehhng" et les nôtres, il est certain que la quantité du liquide amniotique ne cesse de s'accroître d'une manière absolue jusqu'à la fin de la grossesse, contrairement aux opinions de quelques auteurs, opinions que nous avons sig-nalées plus haut.

Pour expliquer les variations individuelles que l'on rencontre dans les quantités de liquide amniotique, on a dit que la quantité de liquide amniotique était proportionnelle :

1° Au poids de la femme ; 2° Au poids du fœtus;

3° A. A la long-ueur du cordon. — B. Qu'elle était plus considérable quand il y avait des circulaires autour d'une partie fœtale. — C. Quand on observait une tension considérable du cordon. - D. Quand le cordon s'insérait latéralement sur le placenta;

4" Qu'elle était proportionnelle au poids du placenta.

^^us allons étudier la valeur de ces diverses théories.

1° La quantité- de licjuide amniotique est proportionnelle au poids de la femme. — Nous avons vu plus haut (voy. pag-e 85) le tableau donné par Gassner.

Si nous nous fions aux recherches que nous avons pu faire et dont nous avons donné les résultats (pag-e 90), nous voyons qu'il n'y a aucun rapport entre le poids de la femme et la quantité de liquide amniotique.

2° Elle est proportionnelle au poids du fœtus. — Si nous comparons les chiffres contenus dans la 7' colonne du tableau (pag-e 90-91) et ceux sig-nalés dans la 8" colonne, nous voyons tout de suite qu'il est impossible de trouver un rapport entre eux.

Les mêmes résultats seront obtenus si l'on étudie à ce point de vue le tableau que nous avons donné d'après Fehling".

3° La quantité de liquide amniotique est-elle proportionnelle à ta lonqueur du cordon'^ — S'apptiyant sur ses expériences, Fehling" note que dans les cas oh

La longueur du cordon avait 48.3, il y avait en moyenne 170 — 800 gr.

et il lui semble que l'influence de la long-ueur du cordon est manifeste, car, a d'après les expériences physiques, la résistance qui existe dans un canal contre le courant d'un liquide est proportionnelle à la long-eurde ce canal; ainsi plus long* est le cordon, plus g-rande est la résistance^ plus grande aussi la pression à laquelle est soumis le liquide circulant dans les vaisseaux ombilicaux;

850 — 445 gr 560 — 950 gr, 1000 — 2045 gr.

si bien que le liquide s'échappe dans la gélatine du cordon et de là dans le liquide qui l'environne. Y a-t--il un ou plusieurs circulaires? La résistance devient encore plus forte, car celle- ci est proportionnelle au diamètre du canal, et il n'est pas à douter que par les circulaires, la lumière des vaisseaux, surtout celle de la veine, ne soit réduite. »

Devons-nous accepter les conclusions de Fehling^? Or nous notons que, dans nos recherches :

Dans trois cas, où le cordon mesurait 52 centimètres, les quantités de liquide amniotique étaient de 450 g-r. une fois; de 500 g-r., 2 fois.

Dans deux cas, le cordon avait 59 centimètres; une fois il y avait 250 g-r. de liquide, l'autres fois 800 gr.

Dansdeuxcas, la quantité de liquide amniotique était de 1,100 g-rammes. Dans un cas, le cordon mesurait 54 centimètres; dans l'autre, 38 centimètres.

1 1 ne faudrait pas accepter au pied de la lettre les con clusions deFehling". De plus, la théorie qu'il a donnée est sans doute vraie en physique; mais on ne saurail, sous peine d'erreur, assimiler ce qui se passe dans des tubes de caoutchouc ou de verre, à la circulation du sang" dans les vaisseaux.

Si la long-ueur de ces vaisseaux, la plus ou moins g-rande étendue deleurs diamètres peuvent avoir de l'importance, c'est quand l'organe central de la circulation est lui-même atteint dans sonénerg-ie, ou bien lorsque la diminution du calibre de la veine ombilicale est telle, qu'elle peut devenir un véritable obstacle à la circulation.

En outre, dans la théorie de Fehling-, il y a le défaut

que nous trouvons dans la plupart de celles qui ont été édifiées par les auteurs, qui se sont occupés des orig-ines du liquide amniotique. En reg-ard des sources capables d'aug-inenter la quantité du liquide amniotique, il faut toujours placer les voies par lesquelles le liquide amniotique, une fois formé, est résorbé.

C'est dans le rapport plus ou moins équilibré qui existe entre l'apport et la dépense, pour ainsi dire, qu'il faut chercher en grande partie la cause des inég-alités qui existent entre les différentes quantitésde liquide amniotique que l'on trouve à la fin des grossesses normales.

Nous ne pouvons rien dire touchant l'influence que peuvent avoir les circulaires du cordon; il est bien rare d'observer des circulaires assez serrés pour amener une compression des vaisseaux, capable de produire une gêne de la circulation. Il ne faut pas, en effet, juger de la tension des circulaires par ce que nous voyons pendant l'accouchement. Si, en effet, au moment du dégagement nous trouvoris, dans ces cas, le cordon étroilement appliqué sur une partie fœtale, cela tient à la tension subie par le cordon par le fait de l'eng-agement de la partie fœtale.

Quelle peut être l'influence du degré de torsion sur lui-même du cordoni D'après quelques auteurs, la torsion dans certains cas pourrait être telle qu'elle suffirait pour produire de l'hydraranios.

Kelirei- (1) a rapporté un cas dans lequel le cordon

(1) Die Torsionen des Nabelstranges. Arch. fur Gynaek t XIII p. 230. ' ■

était tourné 21 fois sur lui-même; l'enfant était né vivant. L'auteur ne parle pas de la quantité de liquide amniotique qui existait dans ces cas, mais il donne comme conclusions que ces multiples torsions du cordon ne sont capables d'apporter aucnn trouble ou à peine un lég-er trouble à la circulation placentaire. En cela, il s'appuie sur l'état du fœtus qui était, né vivant, mais surtout sur l'examen anatomique des vaisseaux, dont le calibre n'était pas sensiblement rétréci.

Mais, à côté de ces cas, il en est d'autres où ces tours de torsion sont tellement considérables, qu'il devient pour ainsi dire impossible de les compter.

Schauta (1) a rapporté trois faits très intéressants.

1° Un premier cas dans lequel il y avait 380 tours sur le cordon; il y avait de l'hydramnios. L'enfant était mort, et au point d'insertion du cordon, sur l'ombilic, on pouvait constater que la peau du ventre avait été entraînée et contribuait ainsi à iormer quelques tours

du cordon; ^ 2° Dans un second cas, il y avait grossesse g-émel-

laire. Le premier enfant naquit vivant et pesant 1 ,080 g-r.

Le deuxième était plus petit; le cordon était tourné

307 fois sur lui-même. L'auteur ne dit rien sur la

quantité de liquide amniotique;

3° Dans un troisième cas, il y avait 58 tours sur le

cordon d'une fille momifiée. Il y avait hydramnius

manifeste.

L'auteur pense que dans ces trois cas la torsion du cordon s'est faite après la mort.

(1) Zur Lehre von der Torsion der nabelschnur. Arch. fur Gynaek., t. XVII, p. 21,1881.

Grâoe à l'oblig-eance de M. SchMtna, il nous a été possible d'examiner attentivement les pièces qui font le sujet de ces observations. Il nous a paru certain, en effet, que la vie était incompatible avec cette lésion du cordon ombilical. M. Schauta n'a pas essayé de faire d'injections dans les vaisseaux du cordon ombilical, mais il suffisait de voir combien étaient serrés les tours les uns contre les autres (ce dont les dessins annexés au mémoire ci-dessus suffisent à peine à donner une idée), pour que l'on fût convaincu qu'une injection aurait eu les plus g-randes difficultés à franchir toute la long-ueur du cordon.

Cependant, il est bien difficile de s'expliquer comment tous ces tours se seraient produits après la mort; sauf peut-être pour le cas n° 2, où on pourrait accuser l'influence des mouvements actifs exécutés par le second fœtus resté vivant.

Il est donc possible d'admettre qu'il y a eu d'abord un commencement de torsion, ayant amené la mort du fœtus par asphyxie, conformément à l'opinion de Dohrn (1).

Nous noterons que sur ces trois cas il en est deux dans lesquels il y avait hydramnios. Dans un cas il n'y avait pas d'hydramnios, mais M. Schauta n'avait pas assisté à l'accouchement, et il n'a eu de renseig-nements que par les élèves qui en étaient charg-és; dans tous les cas,ilnousa fait remarquer que l'enfant était mort depuis

(1) Arch. fur Gynaek,, t. XIII, p. 234. Voy. aussi sur cette question :

Martin. Zeitschiift fur Geburtshùlfe und Gynœk, t.. II. Huge. Ibid., t. III, cahier II.

long-temps au moment de l'accouchement, et qu'il était impossible d'affirmer qu'il n'y avait pas eu hydramnios au moment de la mort du fœtus.

En résumé, nous sommes convaincu que dans les faits rapportés par Schauta, la torsion exag-érée du cordon avait commencé pendant la vie du fœtus et s'était probablement continuée après ia mort de celui-ci, mort due à la compression graduelle des vaisseaux ombilicaux.

Nous sommes assez tenté d'attribuer l'hydramnios qui existait dans ces cas à l'occlusion de la veine ombilicale ; nous n'oserons cependant formuler aucune conclusion formelle.

Quoi qu'il en soit de ces faits pathologiques sur lesquels nous avons trop peu de données sérieuses, pour pouvoir les utiliser, il n'en reste pas moins avéré que lorsque la torsion du cordon est un peu plus considérable qu'à l'état normal (21 tours), le calibre des vaisseaux n'est pas diminué, elle n'a donc aucune influence sur la production plus ou moins g^rande du liquide amniotique.

4° La quantité du liquide amniotique est-elle proportiomielle au poids di: placenta! En reg-ardant les tableaux qui précèdent, on pourra s'assurer qu'il n'existe aucun rapport entre ces deux termes.

Nous avons jusqu'ici étudié les sources du liquide amniotique, en nous contentant de prouver que cha cune d'elles concourt à la formation de ce liquide. Mais

il nous faut maintenant aller plus loin et étudier la part qui doit être attribuée à chacune d'elles dans la production générale.

De tout ce que nous avons dit plus haut, nous croyons pouvoir conclure que le liquide amniotique provient à la fois de t organisme fœtal et de Vorqanisme maternel. A. Il provient de l'organisme fœtal — Sa source la plus nette, celle qui doit le moins prêter à la discussion est l'excrétion de J'urine dans la cavité amniotique, excrétion qui se fait abondamment.

A l'état normal, quand le fœtus est entièrement sain, y a-t-il une transsudation à travers l'amnios, des parties liquides du sang* contenu dans la veine ombilicale? Rien ne nous autorise à donner une conclusion formelle; mais pour peu qu'il y ait une entrave légère à la circulation en retour, nous pensons que cette exosmose se fait avec intensité. C'est à l'intensité plus ou moins énerg-ique de ce phénomène que sont dues en partie les variations de quantité du liquide amniotique pendant la g-rossesse.

Il est probable que, surtout dans les premiers temps de la g-rossesse, l'excrétion cutanée doit être placée parmi les causes de production du liquide amniotique, mais cette orig-ine n'a pas encore été démontrée expérimentalement.

B. // provient de C organisme maternel. — Les expériences que nous avons rapportées plus haut prouvent que les liquides passent avec une très grande facilité à travers les membranes, et qu'ils peuvent ainsi passer du sang" maternel dans la cavité de l'amnios.

Ce phénomène d'osmose se produit-il pendant le cours

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de grossesses normales? Nous ne saurions l'affirmer. Car dans nos expériences, nous avons peut-être produit une lég-ère aug-mentation de la tension du sang- dans les vaisseaux de l'utérus; mais il nous paraît certain que si, pour une cause quelconque, il y a une gêne de la. circulation veineuse dans les organes génitaux, ce phénomène se produit très vite et il en résulte une production de liquide amniotique.

Cette g'êne de la circulation veineuse existe- t-elle dans toutes les g-rossesses? Gela est possible et même probable, si on tient compte du g-rand développement que prennent les veines utérines pendant la gravidité, et de la dilatation que l'on voit alors sur leur trajet.

Mais il est une considération dont on doit tenir compte et qui montre combien est complexe la question dont nous nous occupons.

En effet, le liquide amniotique une fois formé que devient-il ? Va-t 41 rester définitivement confiné dans cette cavité? Et si nous trouvons à la fin de la grossesse 500 g-rammes de liquide dans l'amnios, sommes-nous en droit de dire que 500 g>rammes de liquide seulement ont été produits pendant tout le cours de la g-rossesse? Ou bien pouvons-nous penser qu'il y a une certaine résorption soit à la surtace de l'amnios, soit par le fœtus?

C'est là un côté de la question qui semble avoir jusqu'ici peu intéressé les accoucheurset qui cependaii t nous paraît avoir la plus grande importance.

En effet, on ne s'occupe g-uère que de l'absorption par le fœtus d'une certaine quantité de liquide amniotique. Sur ce point les auteurs peuvent être divisés en

deux camps bien distincts. Les uns comme Shatz (1) pensent « que pendant les derniers mois de la grossesse, le fœtiisboil le liquide amniotique en certaine quantité, comme le montrent les résidus du méconium. »

Les autres ne font aucune attention à cette opinion, qu'ils rejettent sans examen et qu'ils considèrent comme dérisoire. Nous ne voulons pas trancher définitivement la question.

Cependant si l'on considère les faits que nous avons rapportés (pag-e 74), faits dans lesquels on voit qu'au bout de très peu de temps on trouvait dans l'estomac des fœtus une notable quantité de ferrocyanure de potassium, qui avait été injecté dans les vaisseaux de la mère et était passé directement dans la cavité de l'amnios, on pourrait être poussé à croire que les fœtus font fréquemment des mouvements de dé^^i-lutition. De fait, quand on a ouvert l'utérus d'une lapine, et quand on a recueilli des œufs sur une soucoupe par exemple, on peut voir les fœtus faire de rapides et fréquents mouvements de dég-lutilion ; mais il est infiniment probable que ces mouvements ne se font que pendant la période d'asphyxie, à laquelle est soumis le fœtus, alors que l'œuf est détaché de l'utérus. Si, en effet, il en était autrement, si le ferrocyanure de potassium pénétrait rapidement dans l'estomac, on se demande comment il n'aurait pas étéabsorbé dans un espace de ving-t minutes que durait l'expérience, et comment on n'aurait pas vu apparaître ce corps dans les reins, alors qu'injecté au fœtus, il y apparaît au bout de quatre minutes.

fl) Verhandlungen des Gyusekologischcn Section der Naturforscher. Versammlung zu Breslau, 17 septembre 1874.

C'est là du reste une question ouverte, sur laquelle nous ne pouvons encore nous prononcer.

Mais est-ce là la seule voie par laquelle le liquide amniotique peutêtre résorbé? Beaucoup d'auteurs disent que les liquides se diffusent rapidement, et passent de la cavité amniotique dans le sang maternel; Gusserow (1) constatant les divergences qui existaient entre les analyses du liquide amniotique, pensait qu'il fallait les attribuer au plus ou moins haut deg-ré de diffusion de ce dernier.

Son opinion fut répétée, sous toutes les formes sans que l'on parût songer à la vérifier par l'expérience.

Seul, Savary (1) essaya de trancher la question en injectant dans un fœtus resté adhérent à l'utérus une dose de strychnine, «capable de produire les convulsions et la mort au bout de trois quatre minutes ». Il vit apparaître les convulsions chez la mère au bout de

vingt minutes.

Gusserow(2), qui a repris ces expériences, dit que si on Injecte le poison dans la cavité amniotique, il ne se produit aucune convulsion chez la mère, ce qui est absolument contraire à l'opinion émise par cet auteur et que nous mentionnions tout à l'heure.

Nous ne connaissions pas ces expériences quand nous avons entrepris celles qui suivent.

Nous avons employé le sulfate de strychnine parce que ce corps nous a paru déterminer rapidement des convulsions dont il était impossible de méconnaître la nature.

(1) Loc. cit Arch. aeutscher Gyn.kologen, in

(2) Verhandiungen der Versammiuub

Munchen, 17 septembre 1877.