XI. Il faudra donc chercher à éviter la perforation du tym

3° k, Cooper (* *) a donné un dessin dans lequel ce conduil a un huitième de pouce anglai-'; cette mesure est très-exagérée.

4 J ai rassemblé, l’année dernière (**), une collection de têtes sur lesquelles j ai pratiqué la mensuration de la trompe : la moyenne de mes résultats est à peu de ehose près celle de Duverney; la difréreiice ii’cst qu'une fraction si minime qu’on peut la négliger,

(i) Voir 4*, 5®, 6® observations.

(*) Tramaotions jyliilosoph,, \%Q\,

(**) Je remercie M. Boiillanl, alors aide d’anatomie à la Faculté; son (obligeanlc amitié a mis à ma disposition plusieurs picccs#

pan. Le moyen le plus certain, selon nous, c’esi le caihélérisme de la trompe, avec injection de liquides médicamenleux, émollients, anodins, d’abord , puis légèremenl irritants ensuite. Nous avons fait déjà un certain nombre de tentatives qui nous sont un sûr garant des bons elTcts que peuvent produire ces injections.

Je le répète, le cathétérisme de la trompe d’Eustache , suivi d’injections, est le plus sûr moyen d’éviter la perforation du tympan et toute la série des désordres que j’ai décrits plus haut.

Celte proposition pourra sembler étrange tout d’abord : comme toute idée nouvelle, il lui faudra du temps pour s’accréditer.

Cependant, il suHira de rédéchir un instant que les inflammations de l'appareil auditif ressemblent de tous points aux phlegmasies des autres appareils; que les accidents qui peuvent en être la conséquence, et que le chirurgien doit redouter, ont la plus grande analogie avec ceux qui se rencontrent ailleurs ; et, pour prendre un exemple, ne voit-on pas chaque jour la rétention d’urine nécessiter le cathétérisme? Ce moyen n’esl-il pas le plus sûr pour éviter les déchirures de l’urètre et les migrations nrineuses?

J’ai démontré plus haut que des accidents analogues causés par le pus étaient aussi à craindre pour l’appareil auditif.

Par conséquent, pourquoi n’opposerait- on pas les mêmes moyens à une série de phénomènes morbides, tout à fait analogues, mais dans un autre appareil? De plus, le cathétérisme de la trompe d’Eusiacbe n’est ni plus douloureux, ni plus dilficile que celui de l’urètre, seulement, il faut s’y exercer, et le procédé que nous décrirons plus loin est peut-être le moins infidèle.

J’ajouterai, en terminant, que si le cathétérisme de la trompe d’Eustache ne réussissait pas à désobstruer la caisse, il serait toujours temps de mettre en usage la perforation artificielle du tympan.

Telle serait encore, selon nous, la dernière et la meilleure ressource, dans ces graves circonstances et en face d’un danger pressant.

Celle ressource ultime n’est ni plus douloureuse, ni plus difli-

cile que le caihéiérisme ; elle aurait pour résultat immédiat . 1" de pouvoir vider l’intérieur de 1a caisse, de modifier sa membrane par des injections; 2» de donner un libre écoulement aux liquides renfermés dans sa cavité ; 3“ de prévenir le ramollissement et la rupture pathologiques de cette cloison délicate; l’en- \ahissement du pus dans les cavités labyrinthiques, etc.; 4® en portant des liquides modificateurs sur la muqueuse de la caisse, on agile en même temps sur celle de la trompe, et réciproquement, en agissant sur la trompe, au moyen des injections, la médication étend son influence jusqu’à la caisse, par continuité et contiguïté de tissus; 5° et du moment où la diminution du gonflement de la trompe donnera aux liquides et à la sonde (l) qui les porte un libre passage, on pourra laisser se cicatriser l’ouverlnre artificielle pratiquée momentanément au tympan.

I OUI obtenir ce résultat, il n est besoin que de suspendre l’introduction répétée chaque jour du tube de la seringue d’Anel que l’on doit préférer pour ces injections.

Par ces moyens sagement combinés, il sera possible d’éviter les altérations profondes décrites plus haut et qui traînent à leur suite une surdité souvent incurable chez l’adulte, et, ce qui est plus grave encore, la surdi-mutité chez les jeunes enfants.

Des difiTérents procédés mis en usage pour sonder la trompe d’Xustache. Nouveau procédé pour exécuter ce cathétérisme.

Des trois opérations principales que le chirurgien est appelé à pratiquer sur l’appareil auditif : i° le cathétérisme des trompes ; 2° la térébration de l’apophyse masioïde; 3® la perforation du tympan, les deux dernières sont à peu près généralement abandonnées aujourd’hui.

Le cathétérisme des trompes, au contraire, est devenu d’un usage familier, en raison des importants services qu’il rend

(i) Celles eu gomme élastique convicuuenl ici; elles sont plus douces, plu» flexibles.

-chaque jour, dans la ^léi'ison ou l’amélioraiion du plus grand nombre des cophoses.

Deux méthodes ont successivement régné dans la science pour pratiquer cette opération.

Dans la première, l’instrument est introduit par la bouche, derrière le voile du palais. Dans la deuxième, on va à la recherche de la trompe par les fosses nasales.

« L’idée de pénétrer dans la cavité du tympan par le pharynx est déjà fort ancienne. Valsalva , Munnicks , Busson , l’avaient sans doute présente à l’esprit lorsqu’ils conseillaient d’aspirer des vapeurs d’eau, de tabac ou autres, et de se fermer le nez ainsi que la bouche avec force, pour les obliger à se porter vers l’oreille pendant l’expiration (1). »

Toutefois, ce procédé était complètement tombé dans l’oubli, lorsque, en 172à, un homme étranger à l’art de guérir, fit connaître à l’Académie des sciences un nouveau moyen à l'aide duquel il portait des liquides dans la trompe d'Eustache.

Privé de la faculté d’entendre, Guyot, maître de poste à Versailles, après avoir étudié la structure de l’oreille, avait fabriqué une sonde coudée avec laquelle il s’injectait la trompe, et il recouvra ainsi l’audition.

Pour arriver à l’orifice de la trompe, Guyot engageait sa sonde coudée derrière le voile du palais, en passant par la bouche. Ce procédé parut infidèle et peu sûr; car l’Académie des sciences déclara qu’il ne pouvait guère servir qu’à laver l’orifice de la trompe. Aussi, cette opération ne reçut aucun accueil en France. ( Itard.)

Vingt ans après, trois chirurgiens. Douglas, Cleland et Jon. Wathen , la rappelèrent, en y apportant une modification trèsavantageuse, celle d’introduire l’instrument par les voies nasales (2).

Trois procédés principaux sont en usage aujourd’hui :

1“ Procédé d' Itard. — La sonde dont il se servait, et qui est

(i) Vtlpeau , Médecine opératoire, t. 3 , p. 634, a® édit, (a) Itard, Maladies de T oreille, t. a , p i34.

gravée dans son Traite des maladies de l'oreille, a la grosseur d’une de ces plumes de corbeau dont on se sert pour écrire. Sa longueur et sa courbure sont les mêmes que dans la sonde représentée dans les figures 1 et 2 de ce texte.

Une echelle graduée tracée à une de ses extrémités éiait destinée à faire connaître, comme on le verra bientôt, tout ce qui doit entrer de sonde dans le nez pour arriver à l’orifice de la trompe d’Eustache.

Voici comment Iiard procédait à l’opération : on cherche à s assurer de la profondeur à laquelle est située la trompe dans les fosses nasales, ce qui varie dans les divers individus selon la longueur du nez et la convexité plus ou moins grande de l’arcade alvéolaire supérieure.

Pour acquérir cette donnée et épargner à la membrane pituitaire des tâtonnements intolérables, Itard mesurait la distance qui existe entre le rebord dentaire supérieur et la base de la luette ; c’est-à-dire, par exemple, de II à K {fig. 1 et 2). D’après Itard , celte distance étant à peu près la même que celle qui se trouve entre la commissure postérieure des narines et l’orifice de la trompe d’Eusiache, on prend celle mesure avec la sonde même, dont on place le bec sur la luette et faulre extrémité entre les deux premières incisives de la mâchoire supérieure. Or, celle partie de l’instrument offrant plusieurs , divisions liné-

aires marquées avec des chiffres, celle de ces divisions qui se trouve sous le rebord dentaire, indiquera la profondeur de la trompe d’Eustaclie, et par cela même toute la portion de la sonde qui doit être introduite dans le nez, pour arriver à l’orifice de ce conduit. Cela fait, on porte dans la narine qui correspond à l’oreille que l’on veut explorer, la sonde enduite de cérat, ayant la convexité de sa courbure tournée enhaut , et son bec sur le planebcrjdes fosses nasales.

Quand la sonde a pénétré dans le nez jusqu’au point désigné sur l’échelle par l’épreuve indiquée tout à l’heure, on relève doucement le bec de la sonde vers la paroi externe de la narine, et on sent alors qu’il s’engage dans la trompe.

J’ai essayé bien des fois cette manœuvre, et j’ai pu me convaincre que l’épreuve conseillée par Itard pour éviter les tâtonnements est tout à fait illusoire, attendu que la distance qui sépare les incisives supérieures du voile du palais, ou II de K {fiü- d’être la môme que celle qui sépare l’orifice

antérieur de la narine de l’orifice de la trompe, ou £ de B

(.fia- !)•

Par conséquent, le point de repère indiqué par Itard est complètement inexact; et, une fois la sonde introduite dans la narine, le reste de l’opération est abandonné au hasard , à moins qu’on n’ait acquis une habitude extrême du cathétérisme.

2® Procédé de M. Gairal (1). — Quand le bec de la sonde est arrivé à l’orifice postérieur des fosses nasales, c’est-à-dire au point M, M. Gairal lui fait décrire un quart de cercle par un léger mouvement de rotation en dehors; en avançant alors de quelques millimètres, on arrive droit à Vorifice.

Comme on le voit, ce procédé n’est qu’une modification de celui d’Itard , et doit exposer le chirurgien aux mêmes tâtonnements, à la même incertitude.

3® Procédé de Kramer (2). — Kramcr emploie la sonde re-

(i) Mdigaigoe et Velpeau , Médecine opératoire.

(a) Kramer, Maladies de l’oreille, p. aïo. Traduit par le D'' P. Meuière.

présemée dans nos planches 1 ei 2. Le malade éiani assis sur une chaise, le chirurgien se place an-devani de lui ei saisit la sonde avec les trois premiers doigts de la main droite. L’instrument doit être tenu de façon que la concavité de sa courbure soit tournée en bas. Il est saisi près du pavillon , et l’extrémité opposée, appelée bec de la sonde, est introduite dans le méat inférieur de la fosse nasale. Cette introduction doit être faite lestement, mais avec prudence, et le bec de la sonde doit glisser sur le plancher de la fosse nasale. Le cathéter doit être poussé de prime abord jusque dans le pharynx. Arrivé là, l’instrument , qui a dû conserver sa position primitive, c’est-à dire la concavité dirigée en bas, est doucement attiré au dehors, tout en lui faisant décrire un mouvement de rotation sur son axe. Ce mouvement a pour but de porter le bec de la sonde en dehors, ce qui est indiqué par la position que prend l’anneau soudé sous le pavillon du cathéter; et l’on sent alors le bec de la sonde franchir le bourrelet postérieur de l’orilice de la trompe. En continuant cette manœuvre jusqu’à faire un quart de conversion, le bec de la sonde revient jusqu’à la face postérieure du voile du palais, et.alors le chirurgien, poussant la sonde en dehors et en haut, l’introduit dans le pavillon de la trompe, puis dans la trompe elle-même ; et si l’on essaie de retirer le cathéter pendant qu’il occupe cette position, on sent qu’il est retenu par le bourrelet cartilagineux qui forme le bord antérieur du pavillon.

Procédé de M. Ménière (1). — « L’instrument est tenu de la main droite et la concavité de la courbure dirigée en bas. Le bec de la sonde parcourt toute la longueur du plancher de la fosse nasale et arrive au bord adhérent du voile du palais. Je crois inutile de s’arrêter en cet endroit, comme la plupart des chirurgiens le conseillent, et de chercher l’orifice de la trompe en passant aussitôt de ce plan incliné à la partie externe du pharynx. L’expérience m’a prouvé qu’il vaut mieux aller audelà, toucher la paroi -postérieure du pharynx et ramener la

(1) Gazette médicale, 7 novemiire 1841»

soude d’arrière en avant, afin de rencontrer le bord saillant du pavillon de la trompe. »

Ces deux derniers procédés supposent également que le bec de la sonde pourra toujours reconnaître , au milieu du pharynx et sur sa paroi externe, le point précis où se trouve l’orifice de la trompe, et qu’on ne pourra Jamais s’égarer. Mais où trouver un point de repère, un guide conducteur?

Rien ne semble facile au premier abord comme le cathétérisme de la trompe, en lisant les descriptions des procédés opératoires à mettre en usage; mais rien n’est plus difiicile en pratique, sur une coupe préparée à l’avance; et sur le malade les difiicultés sont bien autrement sérieuses.

1® En suivant avec le bec de la sonde le plancher des fosses nasales , on arrive fatalement à toucher le voile du palais au point M, et le malade est pris d’efforts de déglutition, d’envies de vomir qui gênent singulièrement la manœuvre et forcent à la suspendre quelquefois. Je sais bien que le procédé de M. Ménière met à l’abri de cet inconvénient.

2® En allant toucher directement la paroi postérieure du pharynx avec le bec de sonde, on évite sûrement le voile du palais , mais la sonde peut encore, s’égarer.

En effet, de chaque côté, dans l’angle d’intersection formé par la réunion de la paroi externe et postérieure du pharynx, se rencontrent vers le point C (/?«/. 1 et 2) des anfractuosités assez profondes , sortes de lacunes formées par la muqueuse, dans lesquelles le bec de la sonde, après avoir décrit son mouvement de rotation, vient s’engager très-souvent, pendant qu’on ramène l’instrument d’arrière en avant vers le pavillon, plus ou moins saillant de la trompe.

3® En général, chez les sujets adultes, ce pavillon se dessine en un relief de plusieurs millimètres sur la paroi externe du pharynx, et le bec de la sonde peut quelquefois rencontrer cet orifice avec assez de facilité; mais chez les enfants, les femmes ou les jeunes sujets, le relief du pavillon (marqué en R) est à peine sensible, ou même ne l’est pas du tout. Par quel moyen , dans ces cas, pourra-t-on savoir au juste le moment où l’instru-

UAI,. DE l’oBEILLE. 4

nicnl sera parvenu à ee niveau, poiiii capital, pour faire pénéirer lebec de la sonde dans l’orifice pharyngien de la trompe?

U° Un autre inconvénient qui n’est mentionné nulle part est celui-ci : la sonde, en parcourant le plancher des fosses nasales, produit une sensation désagréable et quelquefois assez pénible, pour que les malades ne se soumettent qu’avec peine et répugnance à ce genre d’exploration. Aussi voyons-nous Kramer recommander d’agir lestement. Mais à quoi sert la prestesse quand le procédé n’est pas sûr?

Depuis plusieurs années , j’ai répété tous ces procédés avec leurs modifications sur un nombre considérable de coupes de fosses nasales, et je n’étais pas complètement satisfait de leuiexactitude.

Bien des fois je me suis trouvé embarrassé, dans des conférences publiques ou particulières , quand il fallait répondre à cette question ; N’y a-t-il donc pas un procédé facile et sûr pour arriver à la trompe?

Celui que nous allons soumettre à l’appréciation du lecteur n’est sans doute pas à l’abri de tout reproche., mais je le crois moins infidèle que ceux précédemment décrits.

C’est la Médecine opératoire de M. le professeur Velpeau qui m’en a fourni la première pensée.

En effet (t. 3, p. 635), on trouve ces quelques lignes :

« Le chirurgien saisit la sonde enduite d’un corps gras, en « présente le bec à l’orifice du nez et la fait glisser sur le plan- « cher des fosses nasales par le méat inférieur, en ayant soin « d’en tenir la convexité tournée du côté de la cloison et « légèrement inclinée en haut, le bec correspondant à la paroi « externe. »

Remarques awatomiqües. — Sur un grand nombre de têtes que j’ai examinées dans ce but , j’ai constamment trouvé 1 et 2 ) que le méat inférieur de E en L et l’orifice pharyngien de la trompe B étaient exactement sur le même plan, sur la même ligne prolongée. Si le cornet se trouvait prolongé suffisamment de Len B, la sonde, en suivant avec son bec la face inférieure

du cornei ou supérieure du méat G {fîg. 2) , ne pourrait manquer l’orifice pharyngien de la trompe B; mais le cornet, ou mieux encore le méat qu'il limite et qui nous sert de point de repère, s’arrête environ à 5 millimètres en avant de la trompe.

Il y a donc là sur la paroi externe, en arrière du cornet du méat inférieur, un tout petit espace de L en B, où la sonde pourrait s’égarer; maison peut obvier à cet inconvénient de plusieurs manières :

1° Il faut sentir toujours avec le bec de la sonde la paroi externe du méat, sans jamais l'abandonner ;

2® Procéder avec une extrême lenteur, surtout en arrivant au point difficile, c’est-à-dire en L ;

3° Si le bec de la sonde rencontre assez souvent un petit repli muqueux, valvulaire, vers le point L, ce qui cause un petit obstacle ou un temps ù'arrèt, on doit suspendre un moment la marche de l’instrument , et tourner l’obstacle par de petits mouvements de latéralité, sans chercher à le vaincre ou à le détruire, et néanmoins sans que le bec de la sonde abandonne la paroi externe de la fosse nasale ;

lx° Pour franchir avec sûreté ce petit espace de L en B , où la sonde n’a plus de point de repère, l’expérience m’a démontré qu’il fallait prendre un point d’appui sur la cloison avec le dus de l’iustrument. La sonde étant ainsi fixée, la main de l’opérateur agit plus sûrement.

Procédé opératoire. — Lenialade eslplacé , comme à l’ordinaire, la lêle appuyée contre un plan solide.

Premier temps. — Le chirurgien tenant la sonde A (1) comme une plume à écrire, la présente à l’orifice de la fosse nasale (/?gr. 1), la concavité tournée en bas, et la convexité en haut. La courbure du becjest très-petite, comme on peut le voir, afin de pouvoir passer librement sous le cornet.

Deuxième temps. — Lorsque la sonde est arrivée vers le point F, on lui fait exécuter un mouvement de rotation 'complet {fig. 2, G), de façon que la concavité regar de en dehors et en haut, et la convexité en bas et en dedans. Si l’on exécutait plus tôt ce mouvement, le bec de la sonde pourrait se heurter (en E) contre le repli muqueux qui obture inférieurement le canal nasal (£, fig. 1 et 2).

Troisième temps. — Une fois ce mouvement de rotation accompli {voir G, fig. 2), le bec de la sondecontinue sa route, appuyé sur la paroi externe et supérieure du méat et du cornet, qui lui servent pour ainsi dire de cannelure ; elle arrive ainsi en L; là , il faut aller plus lentement encore, et prendre un point d'appui avec le dos de la sonde sur la cloison, afin d’être plus sûr de ses mouvements.

Vers le point L se trouve presque toujours une petite bride muqueuse, valvulaire, qu’il faut tourner lentement avec le bec de la sonde et sans ahandon7ier la paroi externe du méat; on continue de porter l’instrument dans cette direction, lentement , doucement, sans secousse aucune, et il tombe de lui-même dans l’orifice pharyngien de la trompe et d’une manière certaine.

Pour apprécier ce procédé, il suffit de le répéter sur une coupe des fosses nasales {fig. 1 ou 2) avec les indications qui viennent d’être données, et l’on pourra facilement se convaincre de son exactitude.

(i) . La sonde qu’on emploie ordinairement est la sonde d’Itard luodiGée

( l’ov. les (ig. I et 3 ).

Conclusions. — 1“ Je crois avoir démontré , par ce travail, que les auteurs qui ont écrit sur les maladies de l’oreille n eu ont point étudié l’anatomie pathologique d’une manière positive.

2° Celte proposition qui est vraie, même pour les altérations de l’oreille moyenne, s’applique bien plus directement encore aux lésions de l’oreille interne.

3° J’ai prouvé, par des citations empruntées à Duverney, Itard, W. Kramer, J. Toynbee (les seuls auteurs qui se soient occupés du côté scientifique de la question), que les maladies du labyrinthe n’étaient encore, pour eux, que doute et hypothèses; et qu’aucune tentative sérieuse n’avait été faite pour arriver à une démonstration.

Nos dissections ont prouvé que le labyrinthe peut s’enfiammer, suppurer, comme l’oreille moyenne, etc.

b" Un malade qui avait succombé avec les symptômes d’une surdité dite nerveuse, nous a offert les traces d’une phlegmasie non douteuse, dans l’oreille moyenne et interne.

Ce sujet intéressant réclame de nouvelles recherches.

0° \Iotile des phthisiques , jusqu’à présent dite tuberculeuse, ne nous a offert, dans trois dissections, aucune trace de tubercules enkystés ou infiltrés ; mais une phlegmasie suppurative des cavités de l’oreille.

7° Nous avons pu faire, d’une manière assez complète, l’anatomie pathologique de Votite typhoïde et celle des fièvres graves.

8° Comme corollaire de celle description, nous avons exposé le mécanisme des perforations du tympan dans ces maladies.

9“ Comment le pus pouvait s'infiltrer de l’oreille ?noyenne dans les cavités de l’oreille interne.

10“ Enfin, dans une deuxième partie, se trouvent émises les conséquences thérapeutiques de ces recherches, quelquefois en opposition avec les assenions des auteurs cités.

11“ Le procédé nouveau de cathétérisme pour la trompe d’Eusiache, que je soumets à l’appréciation de l’Académie, me paraît destiné à vulgariser ce moyen de thérapeutique en le rendant plus facile et plus sur.

Qu’il me Süil permis, en lerminanl, de remercier mes collègues des hôpitaux, qui m’ont aidé dans ces recherches en me donnant des pièces ou des notes.

Mais , je veux plus particulièrement remercier M. Rayer, membre de l’Institut, médecin de la Charité; car c’est à sa bienveillance que je dois la première pensée de ce travail et les premiers faits qui en sont l’appui.