V. Le labyrinthe peut donc s’enflammer, suppurer (3) même

(i) IiarJ, t. I, p. i5o et snivaules.

(a) Voir a®, 3“ ubservatlous et suivantes.

(3) Voir a®, 3® observatious, etc. — Duverney, dans son Traité de l’organe de l’ouïe, publié en i683, pensait qu’il pouvait se former daus l'oreille interne des abcès, des caries ; que la lame spirale du limaçon pouvait se : détruire et cependant cet auteur, si bubile anatomiste, déclare qu'il n’a faii aucunes recberclies jiour sériHer ces snpposiliuus (p. 184).

MSL. ne l'ubeili.i.

comme lüreille externe et moyenne. Ses cavités propres, comme la caisse, comme le conduit auditif exlerne, peuvent offrir également toutes les lésions des plilegmasies , et ces phlegmasies peuvent envaliir à la lin les divisions si importantes du nerf auditif. Ces propositions trouvent leur démonstration dans les 2* et 5* observations. Je citerai encore à l’appui la 3* observation de notre premier Mémoire, publié en 1851, et que nous avons jugé convenable de reproduire plus haut, car ces publications sont le complément indispensable l’une de l’autre.

VI. Dans toutes nos observations, que le tympan fût déchiré ou intact, la cavité de la caisse était baignée de pus; ce pus, brun, noirâtre et fétide, presque toujours mélangé de *ang, rappelait le pus de mauvaise nature que l’on trouve dans les abcès froids des articulations (1), et dont la présence est toujours d’un fâcheux augure.

VII, Les mômes faits nous révèlent par quel curieux mécanisme s’effectuent les perforations de la cloison tympanique.

Ce travail morbide nous a présenté trois phases ou trois périodes, caractérisées par des phénomènes pathologiques bien distincts (2) :

1° Inf amination du tympan, avec ses caractères propres : rougeur, vascularisation, opacité.

2° Tuméfaction et ramollissement de ce tissu délicat : ce ramollissemetit cemmence par le centre et dans le point le plus mince, là où s’insère le manche du marteau.

3“ Perforation. Cette perforation peut reconnaître pour cause : a. une ulcération spontanée (absorption ulcérative), conséquence du premier travail morbide; h. ou une sorte de

sphacèle due à une phlegmasie très-intense; c. une rupture toute mécanique, déterminée par la pression du pus de dedans en dehors.

Cette perforation du tympan dans les otites des fièvres graves,

(i) Moiileggia.

'î) roir i*"®, 4*, 5" et 6® ol)>ervalioiis, etc.

esi une des plus imporianies quesiions de la cbii urgie auriculaire.

Nous enlierons donc dans (pielques détails :

D’après W. Kramer (1), sur 398 malades, il y en avait 216 chez lesquels rinllammaiion du tympan était une suite probable des exanihèmes aigus, fébriles. D’après cet auteur, la scarlatine, la rougeole et la variole arrivent en première ligne. Quand ces maladies présentent des troubles dans la marche de leurs symptômes, elles donnent lieu à des accidents métastatiques qui se remarquent plus particulièrement aux oreilles, et c’est dans ces cas que le tympan s’enflamme et peut se perfoi’er.

J’ai remarqué, ajoute Kramer, que la perforation du tympan arrive plus souvent à la suite de la variole ou d’un refroidissement (3 fois sur è), que quand il y a eu rougeole ou scarlatine (1 fois sur 2). Cependant j’ai vu des tympans s’ouvrir fois sur 15, dans les cas de rougeole, 2 fois seulement sur 3 après la scarlatine, et plus rarement encore à la suite de la variole. D’après nous, la fièvre typhoïde en est la cause la plus fréquente.

Si l’on a égard à l’étendue de la perforation du tympan, on trouve que les plus larges surviennent ù la suite de la variole ; aussi, de toutes les causes de la perforation du tympan, la variole semble-t-elle être la plus active, la plus dangereuse surtout, parce qu’elle occasionne une perte de substance considérable. Les autres affections fébriles sont aussi fort à craindie, et, dans tous les cas, on devra donner une grande attention à tous les symptômes qui surviendront de ce côté.

C’est une grave erreur de considérer les otorrhées qui se montrent daus ces maladies comme un symptôme critique et salutaire; il faut songer que cette déchirure du tympan dispose le malade aux inflammations aiguës de l’oreille moyenne, et que cette phlogose peut se propager rapidement à la portion labyrynihique de l’organe et même au cerveau.

'it Kiaiiier, |). 1 76 d suivanlri.

Nous avons rapporté ce long passage de Kramer pour monlrcT fju il ny a aucune dissection à rap[)uide toutes ces propositions, aucune démonstration , en un mol. On s'étonne, à bon droit, en voyant Kramer reconnaître tous les dangers de la perforation spontanée ou pathologique du tympan, et ne rien faire pour cliei'clier à l’éviter.

Or , nous avons démontré précédemment que la suppuration de la caisse a la plus grande tendance ù se faire jour en perforant le tympan, tandis que rinflammaiion a rétréci et quelquefois oblitéré le conduit de la trompe d’Eustacbe (1). Celte opinion avait déjà été émise par Itard, dans sa description de l’otite simple catarrhale.

Pour Kramer, cette o-pinion est complètement erronée,

D après cet auteur, lorsque la membrane du tympan est perforée, ce qui n’arrive jamais qu’après une inflammation de cette cloison, la trompe dKustache restant en général ouverte, rien n’empècherait que le pus secoulàtpar cette voie, s’il était réellement accumulé dans la caisse.

Nous avons prouvé par des faits, que la trompe d’Euslache,dii moins dans sa portion intra-lympanique, est à peu près complètement oblitérée pendant les otites dont nous avons donné la description. Nous avons cité des passages de Kramer, disant que la trompe ne s’oblitère pas ; mais ses observations montrent le contraire. Nous en trouvons un exemple remarquable dans le passage suivant (2) :

M. L.... éprouva un refroidissement subit, à la suite duquel il survint des bruits violents de l’oreille gauche, des douleurs aigivës, puis un .écoulement de matières verdâtres et une surdité •complète.

L’oreille droite resta saine. On appliqua des sangsues audessous du pavillon, on fit des fomentations émollientes, on mit un large vésicatoire sur la région mastoïdienne. La maladie durait depuis un mois, quand je fus appelé à donner dos soins au

(i) Voir 4®, 5®, 6®, 7®, 8® et lo® obseï valions.

(*) Inflammations de la muqueuse de la caisse, p. a5o.

patient ; je remarquai que la trompe d’ Eustache était obstruée k* fond du méat près le tympan, offrait une tuméfaction considérable et une rougeur vive; le tympan lui-même était rouge, épaissi; et la montre, de ce côté, n’était pas entendue, quand on l'appliquait sur le pavillon.

Je fis des injections aqueutes dans la trompe d’Eustachei et chaque opération de ce genre entraîna au dehors des flocons de mucus épais, grisâtre.

Mais le tympan conserva un épaississement notaWe qu’avait causé une inflammation violente, et l’on obtint seulement une amélioration.

Le passage qu’on vient de lire est donc bien la contradiction la plus flagrante des assertions précédemment émises par cet auteur.

Cette observation n’est pas, du reste, la seule de ce genre ; j’ai voulu montrer, en la transcrivant, combien les conclusions de Kramer sont peu d’accord avec les propres faits qu’il rapporte.

Le même auteur dit plus loin (p. 292) : « L’expérience prouve que la membrane du tympan s’ouvre d’elic-même, quand le pus s’est accumulé dans la cavité de l’oreille moyenne. » L’observation qu’on vient de lire nous a fait voir le contraire, et, à ce sujet, il ne sera pas sans intérêt de citer l’observation suivante empruntée à Ilard (3) :

Observation. — Otite purulente interne ; stagnation du pus dans la caisse, avec symptômes graves. Perforation artificielle du tympan. — Libre écoulement du pus. — Guérison.

Voici le résumé de cette observation :

Une couturière de 27 ans, convalescente d’une affection catarrhale fébrile, fut prise, à la suite d’un refroidissement, de

(3) liant, I. 1, [). i56.

douleurs avec hourdonuemenis dans l’oreille gauche ; la fièvre ne dura que vingi-quaire heures: mais le bourdonnemeni au"inenia rapidement, et la douleur devint très-violente : enflure de la joue du même côté, pesanteur de la tète, perte du sommeil et de l’appétit, surdité complète. Au bout d’une semaine, la douleur était moins aiguë; c’était un sentiment de plénitude dans la région temporale. La malade assurait qu’elle avait un dépôt dans la tôle et qu’elle sentait môme la pesanteur du liquide. L’examen du conduit auditif ne montrait auctine lésion sensible. Quand la malade se mouchait, elle sentait comme une matière qui re~ montait au cerveau. Du reste, point de lièvre (fumigations émollientes).

Le dixième jour, pendant que la malade renouvelait ses fumigations, il survint une quinte de toux dont les efforts déterminèrent l’issue, par la trompe d'Eustache, d’une matière puriforme.

Dès ce moment, la douleur disparut, mais sans la surdité.

Pendant un mois , l’écoulement par la trompe continua avec abondance: la matière puriforme, pendant la nuit, fluait dans la trachée-artère; alors la malade s’éveillait en sursaut et avait une quinte de toux. Peu à peu, l’écoulement par la trompe diminua, mais au détriment de la malade qui commença à ressentir de nouveau dans l’oreille une pesanteur douloureuse : les gargarismes, les fumigations restèrent sans effet; cependant, la douleur allait croissant et se compliquait d’insomnie, de fièvre, de céphalalgie violente; la malade, réduite à un état squelettique, trouvait son existence pire que la mort, et me demandait un soulagement à tout prix : je proposai la perforation du tympan ; elle fut acceptée.

Je pratiquai cette opération le quarante-huitième jour de lamaladie, avec un stylet d’écaille ; mais, avant de l’introduire, j’examinai de nouveau le fond du conduit auditif, et je vis que la membrane était d’un hlanc mat et nullement transparente^ puis, je sentis la pointe de mon insti ument s’enfoncer dans une matière épaisse, comme caséeuse. 11 ne s’écoula rien d’abord, et ce ne fut qu’après avoir injecté, avec beaucoup de force, plu-

sieurs onces d’eau liède, que !a maiière couieuue dans la caisse commença à se faire jour au deliors.

C’était un liquide purtforme , sanguinolent , très- fétide , inégalement consistant; le soulagement étant resté imparfait, je conseillai des injections et des fumigations , et ces moyens suffirent.

Pendant douze jours, l’écoulement fut considérable et entraîna au dehors les osselets de l’ouie : les liquides injectés, qui d’abord ressortaient en totalité par le conduit auditif, passèrent en partie par la trompe au bout de quelques jours ; alors disparurent complètement les bourdonnements, la douleur, la céphalalgie.

L’écoulement finit aussi par se tarir, mais la surdité resta incurable.

Cette observation d’Itard , que je n’ai pu abréger davantage, tant elle renferme d’enseignements utiles, démontre, comme je l’ai déjà fait pressentir :

1“ Que Kramer a encore émis, dans le passage cité plus liant (page 292), une opinion trop absolue, en avançant comme toiijoui-s, sans preuves, et en opposition môme avec les faits qu’il rapporte (page 250), que le tympan , dans les inflamniations de la caisse, se déchirant spontanément, ouvrait une voie facile et prompte à l’écoulement du pus.

Cette opinion n’est donc pas soutenable ;

2“ Que la trompe peut offrir, pendant quelque temps, une issue incomplète aux liquides enfermés dans la caisse; et alors, les douleurs, l’insomnie, sont médiocres.

L’oblitération de la caisse ne tarde pas à devenir complète : ou par l’épaississement de ses parois, comme je l’ai démontré à', 5' et 6'oA#.), et les accidents menacent les jours de la malade, ou par la trop grande consistance du liquide (pus, sang);

3° Qu’une perforation du tympan devenue nécessaire, mais trop tardive, livre enfin passage au pus qui entraîne avec lui la chaîne des osselets.

Remarquons que celte perforation n’a été faite que le quarantième jour ;

4“ n y a lüui lieu de croire que ces accidents, et les aliéra- (ions profondes de la caisse, auraient été évités si on eût pratiqué de bonne lieui-e 1e caihétérisnae de la trompe, avec injection»;

5" En tout cas, n’eût- il pas été préférable d’employer d’abord ces moyens , en réservant la perforation (îoinme une ressource ultime ;

6» Celte observation nous montre encore une otite survenue à la suite d’une fièvre grave qu’Itard n’a pas eu soin de préciser; mais les liquides contenus dans la caisse (pus brun, fétide, sanguinoleni) rappellent tout à fait celui de nos observations pendant la fièvre typhoïde, etc.

Je devais donc apjieler l’attention sur cette observation , et à plus d’un titre, car elle confirme de tous points mes propres reclieiclies ;

7“ Enfin, les dissections rapportées plus haut ne me permettent pas de me ranger à l’opinion de Kr-amer, quand il dil (page 292) : « L’expérience prouve que la membrane du tympan s’ouvre d’elle-méme. » L’observation d’Itard a montré que celle proposition était erronée; mais, supposons qu’elle fût vraie, qui oserait afiirmerque celle ouverture nécessaire à réliminaiioti du pus se fera avant que la caisse ne soit devenue le siège de lésions irréparables (la chute des osselets , par exemple (Iiard); ou la migralion du pus dans les cavités labyrinthiques {voir 4« et 5* obsj).

Déplus, la pcrforalion spontanée de la membi*ane indique son altération, son ramollissement : la cicatrice sera donc plus difficile , moins probable ; une ouverture permanente pourra donc rester, et Kramer nous a appris qu’elles en étaient les suites, les dangers.

Cette discussion de passages contradictoires, extraits de deux auteurs haut placés dans la science , était nécessaire à l’intelligence du sujet, et maintenant nous pouvons aller plus loin.

VIII. Les liquides sécrétés par la membrane muqueuse de la caisse, qui, à l’état normal, sous forme de mucosités , trouvent déjà un écoulement difficile par l’ouverture inira-iympanique de a trompe d’Eusiache, peuvent donc obstruer bien plus aisément

ce conduit, quand leur naiure ei leur consistance sont modifiées par riiillammation (pus, muco-pus, sang).

A cette cause de stagnation des liquides dans la caisse, pendant les inflammations qui se développent dans les fièvres graves, s’en ajoute constamment une autre non moins influente, c’est le gonflement inflammatoire de la muqueuse de la trompe, ür, celte muqueuse, qui revêt intérieurement la trompe, étant le prolongement de celle du pharynx et de la caisse, est souniise aux mêmes lois on influences pathologiques : de là vient qu’elle s’enflamme dans les phlegmasies de ces organes, que la maladie ail débuté par la caisse pour s’étendre au pharynx, ou que, limitée loni d’abord aux amygdales, par exemple dans la scarlatine, la variole ou les angines simples, elle ait cheminé, en suivant la trompe, Jusque dans la caisse.

IX. La membrane muqueuse de la trompe étant enflammée par une des causes énumérées, il en résulte une tuméfaction de son propre tissu, et celle tuméfaction , si faible qu’elle puisse être, a pour effet immédiat d’oblitérer complètement ou eu partie la cavité de ce tube, surtout au niveau de sa portion osseuse, dont l’étroitesse normale est déjà considérable (l). Il eu

(i) Celle note fera mieux voir coninieni cerlaiiis spéeir.listes se soûl abusés (|uaiid ils oui cru el fait croire, de bonne foi sans doule, qu’on pouvait iiiiruduire par la trompe, jusque dans l’oreille moyenne, des sondes en gomme élasti(|ue, dont la moindre a un diamètre a à 3 lignes k d millimètres).

Il clait (ioiic inléressant de connaître aiis>i esaclement (|ue possible le diamèlre de la pui'lioti osseuse de la trvmpe d’ Etutache ; voici les recberclies auxquelles je me suis livré ; il était tout iialurcl de commeucer par le livre li’EustacIte luimême •

I® F.uslacbe(*) donne à ce canal les dimensions à écrire; mais eu

lisant sa description, il &<t facile de se convaincre qu’Eustacbe n’a voulu parler (|ue de reinboiichure pharyngienne de la trompe.

a" Duveniey (*") , dont les planches el la description peuvent encore servir de modelé, donne pour mesure, à cette portion osseuse, un i|uart de ligue (i ni.llimètre seulement],

(*} Oputcula anatomica, p. t6t.

{**) ’l'raitè de l'ouïe, tablriu 8, fig. 2 (1082).

résulté alors une cavité, sans ouverture, qui s’emplit d’une matière sécrétée plus ou moins irritante (mucus, pus, sang). Ces liquides cherchent à se frayer une issue d’un côté ou de l’autre, et il peut arriver que le pus se fasse jour : 1<> à travers le tympan déchiré , 2“ ce liquide pourra reduer vers les cavités labyrinthi- (lues, détruire la fenêtre ronde, luxer l’étrier et pénétrer directement dans le vestibule par la fenêtre ovale (1); 3» il pourra (user vers les cellules mastoïdiennes, et y provoquer des douleurs violentes, la carie, la nécrose de ces os spongieux, et consécutivement les abcès, une surdité incurable,

X. Il est donc nécessaire de chercher à combattre rindammation dès le début et par tous les moyens appropriés, dans l’otite simple, catarrhale ou phlegmoneuse (saignées, ventouses, vésicatoires) ; dans l’otite des fièvres graves : typhoïde, variole, scarlatine, surtout chez les jeunes gens, les enfants. Le choix des moyens est didicile; cependant, il n’y a pas à hésiter, quand on songe que l’enfant pourra demeurer sourd-muet s’il vient à guérir de la lésion intestinale ; ou bien , si le sujet est adulte , qu’il est presque nécessairement voué à une surdité mcurable (Itard). Ces moyens nous semblent devoir être pris ici dans la classe des révulsifs (ventouses sur l’apophyse mastoïde, vésicatoires après les ventouses).

Malgré l’emploi heureusement combiné de ces moyens, du pus peut se produire et s’accumuler dans la caisse.