EN MASSE

Toutes les fois que l'on rencontre une cataracte dure et résistante, rien n'est plus facile que de l'abaisser et de l'immerger au milieu de l'humeur vitrée, si l'on a eu soin surtout de méditer attentivement les préceptes donnés par le professeur Scarpa pour exécuter sûrement l'abaissement; principes qui, ainsi que l'a fait observer (1) Léveillé , ont convaincu des chirurgiens du premier ordre, Dubois , Dupuis et Dupuytren, que les succès obtenus par le professeur de Pavie n'étaient point fabuleux ni imaginaires, comme le prétendaient les partisans de l'extraction. Pour rendre le procédé de Scarpa plus facile , je dois renvoyer à des considérations anatomiques et chirurgicales que j'ai publiées dans Lin journal de médecine (2).

Ainsi que nous l'avons dit, les cataractes molles sont très nombreuses, et c'est leur fréquence qui, en offrant beaucoup de difficultés pour l'abaissement, avait conduit notre illustre maître à pratiquer le broiement du cristallin, toutes les fois qu'il ne pouvait pas le déprimer en masse. En effet, le cristallin et sa capsule sont quelquefois très moux et

(1) Léveillé, Nouvelle doctrine chirurgicale , vol. IV, page 360.

(2) Bulletin thérapeutique, tome IV, page 210; tome V, "page 82.

friables, tandis que lazonule ciliaire et la hyaloïde offrent une si grande résistance, qu'en présentant l'aiguille parle dos sur l'opacité cristalline, ainsi que le recommande le professeur Panizza , la capsule se rompt, et l'instrument pénètre en totalité dans le cristallin qui est divisé en plusieurs fragmens. A peine cette ruplure est elle pratiquée que l'on voit le cristallin tantôt fluide , tantôt caséeux , se répandre en dehors, en partie ou en totalité. Dans le premier cas, l'humeur aqueuse est troublée en entier : la pointe de l'aiguille n'est plus apparente, et il n'est pas rare de trouver de jeunes opérateurs embarrassés au point de ne pouvoir continuer l'opération. Si l'humeur aqueuse ne se trouble pas, si le cristallin se sépare en grands lambeaux flottans, au moyen d'une aiguille très courbe, l'on peut chercher à accrocher les plus gros fragmens, et les porter au fond de l'œil. Cette manœuvre est cependant très difficile, et l'on a plus davantage à les faire passer dans la chambre antérieure pour les exposer à faction de l'humeur aqueuse qui les dissout très rapidement, et en facilite l'absorption; pour arriver à ce but, il est bien important de se pénétrer de l'anatomie chirurgicale de l'œil, dont nous avons, dans le journal cité (1 ), ébauché les caractères les plus saillans. Le point fondamental consiste à briser le cristallin et ses enveloppes en un aussi grand nombre de fragmens que possible.

i ':') Bull, thérap., 1. cit.

A cet effet, il faudra , au moyen de l'aiguille , décrire des arcs de cercle, et des cônes dont la base correspondra à l'extrémité de l'aiguille et le sommet à la tige qui appuie sur le trou de la sclérotique. Ces circonvolutions coniques seront d'autant plus étendues, que l'on portera l'aiguille plus en avant du côté de l'angle interne de l'œil, en la retirant, on les amoindrira, et par ce moyen, l'on sera sûr d'avoir attaqué le cristallin dans tous ses diamètres , et de l'avoir rompu en une quantité de fragmens suffisamment ténus pour les faire passer à travers la pupille dans la chambre antérieure, ensuivant toujours dans cette manœuvre un mouvement de rotation de haut en bas , et jamais d'arrière en avant. Par de petits mouvemens saccadés, on accroche les lambeaux flottans du cristallin et de sa capsule, et on les jette dans la chambre antérieure. C'est clans cette espèce de cataracte surtout qu'il est excessivement important que l'opérateur, en introduisant l'aiguille, fasse attention de ne point pénétrer entre la capsule et le cristallin : car il pourrait bien, ainsi que cela s'est vu plusieurs fois, briser le cristallin sans intéresser la capsule antérieure , et il n'y a pas long-temps que j'ai été témoin d'un fait pareil, arrivé à l'un des chirurgiens les plus célèbres de la capitale, chez une dame de Granville, qui a été secondairement atteinte d'une cataracte capsulaire antérieure qui lui a fait perdre tous les bénéfices de son opération. C'est dans la destruction des cataractes molles que , ainsi que je l'ai dit dans le com-

mencement de cet ouvrage, l'on est à même d'apprécier les avantages de l'aiguille du professeur Scarpa.

Il y a des gens qui blâment dans l'opération de la cataracte par abaissement, l'emploi de l'extrait de belladone pour dilater la pupille. A défaut de bonnes raisons, ils avancent des paradoxes, et cependant , si l'expérience du professeur Scarpa et de ses élèves ne répondait pas victorieusement à de pareilles suppositions, le simple raisonnement ne suffirait-il pas pour prouver que, lorsqu'on a un vaste champ à parcourir avec l'aiguille, sans crainte d'accrocher l'iris , l'on peut bien plus facilement détruire le cristallin et ses annexes ! S'agitil de faire passer dans la chambre antérieure les fragmens de la lentille opaque? Rien n'est plus facile lorsque la dilatation de la pupille laisse à peine une petite arrête à franchir ; en outre , on ne court pas la chance de laisser les fragmens à cheval sur l'iris où ils détermineraient des accidens dont les moindres conséquences pourraient être une violente inflammation de l'iris , la production de fausses membranes et leur adhérence avec lui. D'ailleurs, le narcotisme produit par la belladone sur l'iris, rendra moins douloureux ses rapports avec les fragmens du cristallin et le dos de l'aiguille.

Si pendant l'opération la pupille se trouvait trop dilatée , on peut facilement remédier à cet accident par les moyens suivans :

1° Appliquer contre la face postérieure de l'iris.

le dos de l'aiguille, et toucher celle-ci avec deux petites plaques de la pile à main de Le Baillif • le plus léger courant galvanique suffit pour faire contracter l'iris.

2° Toucher le segment supérieur de la cornée avec un petit pinceau à miniature , imbibé d'un peu de solution de nitrate d'argent allongée.

3o Passer dans le. nez le même pinceau saturé de teinture alcoolique de café torréfié , très forte.

Mais de tous ces moyens , les deux premiers sont les plus sûrs, et sans danger.

Peu-ton, dans tous les cas, faire passer le cristallin dans la chambre antérieure? On aurait grand tort de l'affirmer, car l'expérience de tous les jours prouve le contraire. Diverses causes peuvent s'opposer au succès de cette manœuvre : ainsi que pour l'abaissement en masse , il y a souvent défaut d'équilibre entre la pesanteur spécifique de l'humeur aqueuse et celle des fragmens du cristallin. Il n'est pas rare de voiries fragmens, de la capsule surtout, flotter les premiers jours, tantôt dans la chambre antérieure, tantôt dans la postérieure: mais ils finissent par s'imbiber d'humeur aqueuse : alors devenant plus pesans ils se précipitent dans les parties les plus déclives des chambres: mais il se passe souvent plusieurs semaines avant que cette précipitation ait lieu. Très-souvent les débris du cristallin et de ses annexes forment une masse agglomérée au centre de la pupille qui ne se débarrasse point; dans ce cas, lorsque tous les phénomènes inflam-

matoires sont dissipés, il faut porter de nouveau l'aiguille dans l'œil, et débarrasser cet obstacle à la vision.

Souvent dans la manœuvre pour briser le cristallin et ses enveloppes, ce corps peut passer en entier dans la chambre antérieure , et l'effort de distension occasioné par ce passage dans le bord libre de l'iris peut produire un iridiospasme, ou une contraction telle de la pupille qu'il faille renoncer à l'espoir de terminer l'opération ; le cristallin reste alors dans la chambre antérieure. Souvent la pression sur la cornée est telle que cette partie de l'œil se sphacèle, et part de toutes parts comme un verre de montre qui s'échappe de sa rainure. J'ai vu en 1832 un fait de cette nature arrivé chez une vieille femme opérée par M. Lisfranc , et couchée au N° 3 de la salle St-Augustin. Il n'est pas rare de voir le cristallin contracter de nouvelles adhérences dans la chambre antérieure , y vivre sans s'absorber , et devenir un obstacle complet à la vision. Je connais plusieurs faits analogues, et dernièrement M. de la Roque, l'un des médecins les plus distingués de la capitale, m'a donné connaissance d'un fait pareil pour lequel on courut les chances de l'extraction. Le cristallin adhérait à l'iris et à la cornée : les rayons lumineux étaient perçus en partie: l'extraction fut faite par M. Roux: c'est tout dire quant à l'habileté de l'opérateur ; mais était-il raisonnable de tenter ce moyen ? L'issue en fut funeste : on devait en être presque sûr davance.

Je crois que lorsque le cristallin a passé en entier dans la chambre antérieure , il faut se hâter de pratiquer une incision à la partie inférieure de la cornée, et i'extraire par cette voie, avec les pinces à crochet de Maunoir. Si on peut, sur le moment, le raccrocher avec l'aiguille dans la chambre antérieure, on l'abaissera de nouveau comme l'a pratiqué avec tant de succès, M. Dupuytren.

Lorsqu'il aura contracté des adhérences il serait tout à fait imprudent de tenter l'extraction; il faut se borner à chercher à rétablir la vision, en pratiquant une pupille artificielle, dans une partie de la circonférence de l'iris, en choisissant le procédé convenable à la nature de la maladie.

Quand, avant l'opération de la cataracte, on a diagnostiqué une ou plusieurs adhérences de l'iris avec le cristallin, il faut alors prendre de très grandes précautions , car l'opération est très difficile , si difficile même, que Richter l'a regardée comme excessivement hasardée. Quanta moi, pourvu que dans le côté externe, dans le lieu d'élection où l'on enfonce l'aiguille de Scarpa, il se trouve un petit point de l'iris libre, je me fais fort de terminer l'opération en observant les régies suivantes : .

1° Chercher à obtenir la plus grande dilatation possible de la pupille pour suivre avec exactitude les mouvemens de l'aiguille.

2° En introduisant l'instrument comme dans le procédé ordinaire, le conduire jusqu'au centre de la pupille : de là, si l'adhérence est du côté du grand

angle de l'œil, je pousse l'instrument, la pointe en bas , jusqu'au moment où , avoisinant l'adhérence, j'abaisse le manche, élève la pointe que je porte légèrement sur la bride que je mets en contact avec l'arête la plus saillante de l'instrument : quelques légers mouvemens de grattement imprimés au crochet suffisent alors pour détacher les adhérences anormales qui retiennent le cristallin ou sa capsule. Cettemanœuvre,plus simple à exécuter qu'à décrire, atteint presque toujours son but; puis, quand on attaque le cristallin, si l'on aperçoit qu'il existe encore des brides, il faut ramener l'instrument au centre de la pupille, et recommencera détacher les liens anormaux qui s'opposent à l'abaissement de la lentille. Dans ses intéressantes lettres adressées à M. Maunoir de Genève, Scarpa(l) analysant les opinions d'Adams, dit que si : les adhérences sont très nombreuses, il faut, au lieu de tenter de les détruire, pratiquer l'opération de la pupille artificielle. Je crois, malgré mon respect sans bornes pour les opinions de mon illustre maître, que l'on peut, en suivant un procédé qui m'est propre, vaincre toutes les difficultés. Je me suis convaincu, par diverses tentatives heureuses, que l'on arrive à ce but en pratiquant une opération en deux temps, qui doivent être assez éloignés l'un de l'autre, pour que dans la seconde opération,

(1) Scarpa , Lettere al professore Maunoir, op. cit., p. 155.

on n'ait à redouter aucun resL^ t~. inflammation dépendant de la première.

Pourquoi n'adopterait-on pas pour un procédé spécial et à priori , ce que 'es circonstances forcent à mettre en pratique à posteriori ?, c'est-à-dire faire une première opération, puis , lorsque l'on a obtenu le résultat désiré par la première tentative , passer à une seconde?

Voici le procédé que j'ai employé dans des cas très graves, et dont l'exécution est très facile.

On introduit dans le point d'élection pour l'abaissement de la cataracte, l'aiguille à deux tranchans de Saunders, mais exécutée sur un écbelle plus petite, on la pousse jusqu'au point où existent les adhérences , en ayant soin de tenir le tranchant ( 1 ) perpendiculaire à l'axe du corps. Aussitôt que l'on est arrivé sur le point où il est nécessaire de faire agir le tranchant, on lait exécuter au manche des mouvemens d'élévation et d'abaissement, qui se transmettent à Sa partie coupante de l'aiguille, et lui "pet mettent de détruire les brides. 11 est facile de s'apercevoir que l'on a réussi par le changement subit qui s'opère dans la forme de la pupiîie, forme qui varie à mesure que l'on exécute de nouveaux débridemens. Il faut toujours commencer l'opération vers le grand angle de

(1) C'est encore à l'habileté de M. Charrière que je dois la précision de cet instrument, que, jusqu'alors, j'ttais obligé de 'faire confectionner à Londres.

l'œil , l'aiguille n'a que la longueur suffisante pour arriver à la grande circonférence de l'iris, et c'est en retirant l'instrument que Ton agit sur l'adhérence qui existe à la partie supérieure et inférieure et à l'angle externe. A peine suinte-t-il quelquefois une gouttelette de sang toujours insuffisante pour entraver l'opération. Aussitôt que celle-ci est terminée , il faut instiller dans les deux yeux quelques gouttes de solution de belladone afin d'obtenir, dans le plus bref délai, la plus grande dilatation possible de la pupille : on doit faire pratiquer une large saignée au pied, afin d'empêcher toute congestion vers l'organe.

Si cette opération ne réussissait pas il resterait la ressource de perforer la cataracte dans son centre, et de procurer par là un passage aux rayons lumineux. Cette opération , déjà pratiquée par Heister et Bertrandi ( 1 ), a été rendu plus facile par Saunders qui employait son aiguille tranchante à travers la cornée transparente pour forer la cataracte , principe sur lequel il a basé son procédé pour l'opération de la cataracte congéniaîe.

Quant au moyen du procédé que j'ai proposé et. décrit pour détruire les adhérences, on a débarassé le cristallin des entraves qui s'opposaient à son abaissement ou à la diîacération ; on pratique ensuite la dépression consécutive avec la plus

(1) Heisler, Institutioncs chirurgicœ , p. 521, totn. I; Bertrandi, Traité des opérations , page 280.

grande facilité. Il est cependant des cristallins glu" tineux qui ne peuvent être ni abaissés ni réduits en fragmens assez minces pour être jetés dans la chambre antérieure; il faut, dans ce cas, les briser en autant de pièces que possible, et attendre qu'il soit absorbé sur place , précepte fort ancien , car il appartient à Barbette, qui le publia en 1683 en ces termes : Licel ( dit-il ) cataracta non salis inlra pupillœ regionem sit depressa , dummodo in particulas sit divisa per/ecta visio intra sex aut octo septimanas sœpùsimœ redit, licet tota operatio , absqae nullo frac ta peracta videatur; qaod aliquoties experientia edoctus loquar(l). Barbette, d'ailleurs, avait été conduit à donner ce conseil que l'expérience de tant d'oculistes a vérifié, d'après un fait observé en 1622 par Bannister. Le même phénomène se manifeste sur des fragmens voitigeans ou dans les lambeaux de capsule qui peuvent rester adhérens à l'iris, à l'uvée, ou au rebord ciliaire.