CHAPITRE IV

DES BLESSURES DE L'iRIS, SON DECOLLEMENT ET SA HERNIE.

Malgré toutes les précautions dont nous venons de parler, il arrive quelquefois que l'opérateur blesse l'iris dans le premier temps de l'opération. Cet accident a surtout lieu lorsque l'on pratique l'extraction de la cataracte sans avoir préalablement dilaté l'iris avec les extraits de belladone ou de jusquiame : M. Roux, ainsi que nous l'avons dit, est surtout fort exposé à cet accident. Ceux qui seraient tentés de pratiquer l'opération selon le procédé de M. de Wenzel , auraient les mêmes chances défavorables à subir, s'ils n'employaient point la di-

latation artificielle de la pupille. Il est d'autant plus important de se pénétrer de ce précepte , que l'expérience m'a appris a regarder la blessure de l'iris comme un accident fâcheux et qui , non seulement peut produire des troubles secondaires dans la vision, mais encore des accidens spasmodiques ou inflammatoires qui peuvent compromettre les succès de l'opération.

L'iris, divisé pendant le premier temps de l'opération, peut se réunir quelquefois après sa division. J'ai observé souvent ce fait dans la pratique de feu le professeur Volpi ; et M. Théodore Maunoir, qui marche dignement sur les traces de son oncle , a publié un certain nombre de faits analogues , recueillis dans le service de M. Roux , à la Charité. Malheureusement les choses ne se passent pas toujours ainsi. La blessure de l'iris ne se cicatrise pas ; et , selon sa conformation , elle forme tantôt une pupille irrégulière , immobile ou contractile , tantôt c'est une petite ouverture fenêtrée avec un lambeau flottant. La plupart de ces accidens gênent plus ou moins la vision et produisent souvent ou une amblyopie , ou une diploplie extrêmement fatigante. Mais de tous les accidens, les plus redoutables sont , sans contredit, l'iritis et l'iridio-spasme ; car l'hémorragie n'est qu'un accident secondaire dans l'opération par extraction, tandis que le contraire a lieu quand on pratique l'abaissement. Nous avons parlé de l'iritis et de son traitement dans l'article concernant les acci-

dens communs à toutes les espèces de méthodes employées pour opérer la cataracte. Nous nous occuperons de la contraction spasmodique de l'iris , en traitant de l'extraction de la lentille et de ses annexes.

C'est surtout quand on cherche à inciser la capsule avec le kystitôme de La Faye ou la lance de Béer, que l'on court risque de blesser ou de décoller l'iris. Ce second temps de l'opération est fort périlleux pour ceux qui ne dilatent point la pupille avec l'extrait de belladone. A peine l'humeur aqueuse s'est-elle échappée, que dans la plupart des cas le cristallin se porte en avant , contre l'iris , qui se coarcte alors avec force ; l'ouverture pupillaire est souvent imperceptible et persiste , malgré les frictions sur la cornée , parce que l'iris est comme enchatonnée sur le cristallin. Pour peu que celui-ci soit entouré de mucosité, la pupille deviendra presque invisible. Si l'on porte sur elle un instrument tranchant, on est presque sûr de blesser Tiris , ce qui souvent augmente encore sa contraction. Si, au contraire, l'on introduit un instrument mousse , recouvrant une lame , il n'est pas rare de voir cette manœuvre refouler l'iris en arrière et produire son décollement dans quelque point de sa circonférence. Quelque ingénieux que soient les instrumens proposés par La Faye et Bancal , ils sont évidemment trop volumineux , je les ai toujours remplacés avec avantage par une aiguille à coulisse,

dont j'ai donné la description dans un Journal de médecine (1). Je crois que dans toutes les circonstances il faut éviter les instrumens dangereux , et l'usage de la lame du kératotôme , qui a servi à inciser la cornée, doit être proscrit dans tous les cas, puisque c'est l'instrument qui expose le plus aux diverses lésions de l'iris. Les opérateurs qui redoutent les instrumens compliqués seront moins exposés aux inconvéniens dont nous venons de parler, en se servant du kystitôme de M. le professeur Boyer, ou de celui, plus simple encore» de M. Rey, ancien chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon.

L'iris , divisé par accident dans le premier ou dans le second temps de l'opération , peut se réunir après sa division. C'est un fait qui a été constaté dans tous les pays et par tous les opérateurs. J'ai observé moi-même plusieurs fois des cas de cette nature , et je me suis aussi convaincu que , dans un grand nombre de circonstances , il n'y avait qu'un simple rapprochement invisible à l'œil nu , mais très appréciable avec une forte lentille. Ce n'est pas ici le lieu de discuter la validité des opinions émises par M. Maunoir, sur la muscularité de cette membrane ; mais je puis affirmer, qu'en maintenant la pupille dilatée pendant plusieurs jours , au moyen de l'application de l'extrait

( I ) Gazette médicale , J 83 1 ,

de belladone, on obtient la réunion des parties divisées , lors même que cette cloison est divisée avec un petit lambeau.

La hernie de l'iris se présente rarement dans le premier temps de l'opération , si ce n'est quand on a affaire à une cataracte molle qui se rompt aussitôt que l'humeur aqueuse est évacuée , ou lorsque l'on rencontre une cataracte tremblante , dont le cristallin , racorni et atrophié, chasse l'iris au devant de lui , sous la forme d'un sac herniaire , qui est aussitôt étranglé, et qu'il est souvent fort difficile de réduire. J'ai vu cet accident arriver une fois à M. Milloz , un des chirurgiens divisionnaires de l'armée d'Egypte ; il ne put terminer l'opéraration , et l'œil fut irrévocablement sacrifié. C'est en vain que je proposai d'inciser le sac herniaire pour en extraire le cristallin qui s'opposait à sa réduction , il ne voulut jamais y consentir. Il se manifesta des symptômes inflammatoires très graves , une suppuration des bords de la plaie , et l'œil fut malheureusement perdu. Cependant mes conseils n'étaient point déplacés , puisque Marc- Antoine Petit (1), dont nous aimons si souvent à invoquer l'autorité et l'expérience , ne faisait point de difficulté d'exciser un lambeau de l'iris , toutes les fois que cette cloison mobile le gênait dans l'extraction du cristallin, ou lorsqu'il éprouvait l'impossibilité

(1) Marc-Antoine Petit, Op. Cit., page 82.

de réduire la partie qui avait fait hernie (1); en procédant, disait-il, comme s'il eût eu affaire à une pupille artificielle , compliquée de cataracte.

Le staphylômes de l'iris surviennent plus ordinairement lorsque l'opération est terminée. Ils sont plus fréquens quand l'iris à été lésé ou décollé dans sa grande circonférence. Abandonnés aux forces de la nature, ils peuvent guérir quelquefois; mais dans le plus grand nombre des cas, ils entraînent des accidens graves qui compromettent plus ou moins le succès de l'opération, et qui malheureusement, dans beaucoup de circonstances, suspendent entièrement la vision. En effet, dès que la hernie de l'iris est un peu considérable, la pupille se déforme , devient irrégulière en guise de larme ou de raquette ; pour peu que la staphylôme augmente, les deux bords opposés de l'iris se trouvent en contact; alors il n'y a plus de vision possible, l'iris s'enflamme et il se forme des pseudo-membranes à sa partie postérieure, qui peuvent contracter des adhérences avec les rebords pupillaires qui se greffent l'un contre l'autre. La présence de l'iris dans la plaie de la cornée entraîne de son côté des accidens qui , unis à ceux que nous venons de décrire, font considérer par tous les opérateurs la hernie de l'iris comme un accident capable de compromettre , dans la plus grande majorité des cas , le succès d'une opération. Je crois donc qu'il est

<1) M. Petit, ouvrage cité , page £0,

important de s'occuper des moyens de remédier à cette fâcheuse complication , qui d'ailleurs cède facilement aux médications employées contre elle en temps utile. Ainsi la plupart de ceux qui ont écrit sur la cataracte, Béer , entre autres, recommande de repousser la partie herniée avec une aiguille d'or mousse , en même temps que l'on fait une légère friction sur la cornée transparente avec la pointe du doigt indicateur. Quelques praticiens ont conseillé de soulever avec une curette le lambeau de la cornée et de toucher simultanément la partie de l'iris herniée avec une petite parcelle de nitrate d'argent fondu. Ce moyen réussit quelquefois, mais, dans la plupart de cas , il entraîne une iritis consécutive, suivie bien souvent d'une oblitération complète de la pupille. Quant à moi, j'ai employé avec succès le galvanisme produit par l'action d'une pile voltaïque dont les disques renfermés dans un cylindre, à la manière de Le Baillif, donnent un courant que l'on peut graduer à volonté. Dans les staphylômes légers"a qui se manifestent aussitôt après l'opération de la cataracte, il y a un moment où l'on peut espérer obtenir quelques avantages d'une compression douce , exercée sur le globe de l'œil pour maintenir en contact les lèvres de la plaie et empêcher une nouvelle sortie de la cloison mobile qui nous occupe. Maïs dès que cette pression devient douloureuse , il faut la suspendre, car elle pourrait causer des accidens. Marc-Antoine Petit pense même qu'au moyen d'un appareil mé-

— Ï88 — thodiquement appliqué, l'on pourrait obtenir peu à peu la réduction d'un staphylôme. M. Maunoir, dont nous aimons à invoquer la longue expérience, a employé un moyen ingénieux dont la réussite a été complète, et qui se rattache, pour son exécution, aux idées qu'il a émises sur la structure de l'iris. Ce praticien, ayant opéré par extraction un homme qui n'avait plus qu'un seul œil, vit le succès de son opération tout à fait compromis par une hernie très volumineuse de l'iris, contre laquelle échouèrent les tentatives de réduction les plus habilement dirigées.

Le staphylôme était si volumineux que la pupille avait entièrement disparu. C'est alors que le chirurgien genevois imagina de pratiquer immédiatement une pupille artificielle, selon son procédé. D'une main, il souleva le lambeau de la cornée, et de l'autre, saisissant ses ciseaux à pupille artificielle, il en enfonça la branche affilée dans la grande circonférence de l'iris, le plus près possible des lèvres de la plaie de la cornée, tandis que la pointe mousse était dirigée sous le lambeau de celle-ci. Il commença par faire une première section parallèle à l'axe du corps, et par retirer l'instrument pour en pratiquer une seconde oblique, lorsqu'il s'aperçut qu'une contraction brusque de l'iris, produite par son contact avec l'instrument tranchant , avait amené la réduction du corps hernie. Le malade y vit distinctement aussitôt à travers une pupille en forme de larme, dont la pointe était en bas. L'opé-

rateur ayant rempli son but, jugea la seconde section inutile. Le malade fut replacé dans son lit, et rien n'entrava désormais le succès de cette opération, lequel fut complet. Dès lors, M. Maunoir a plusieurs fois répété le même procédé , et toujours avec des avantages aussi signalés. Je l'ai employé aussi moi-même , et je le considère comme un perfectionnement important apporté à l'opération de la cataracte par extraction. Il remplacera avantageusement l'excision dustaphylôme, recommandée et pratiquée si souvent par Petit. 11 offre sur la méthode du chirurgien de Lyon de très grands avantages, parce qu'une simple incision de l'iris, parallèlement à l'axe du corps n'emporte qu'une légère irrégularité de la pupille, tandis que l'excision, selon la méthode de Petit, occasione une déformation dont on ne peut pas calculer l'étendue. En outre, si l'incision première, recommandée par Maunoir, n'était pas suffisante, en en pratiquant une seconde oblique, comme pour son procédé de la pupille artificielle, on serait sûr de réussir. Il est une espèce de hernie de l'iris qui se forme plusieurs jours après l'opération et qui est occasionée par la non réunion d'une partie ou de la totalité du lambeau de la cornée. Dans ce cas, l'humeur aqueuse s'échappant à mesure qu'elle se sécrète, entraîne quelquefois avec elle une partie de l'iris qui constitue alors un slaphylôme secondaire, prenant différens noms à raison de sa forme. Pour peu que l'iris reste étranglé dans la plaie, il y

détermine des accidens inflammatoires qui, lorsqu'ils sont légers , se bornent à établir des a dhérences entre la partie étranglée et l'ouverture qui lui donne passage. Mais dans le plus grand nombre des cas , l'inflammation se propage aux parties profondes de l'œil , à la suite de quoi celui-ci est presque toujours perdu. Si l'on a soin d'examiner, ainsi que nous l'avons dit , et avec précaution l'œil opéré, on peut, aussitôt que l'on commence à apercevoir la descente de l'iris, qui se revêle par une petite bande ou un petit point noir, remédier à cet accident, non seulement en faisant prendre aux malades, intérieurement, quelques gouttes de teinture de belladone, mais encore en pratiquant à la base de l'orbite des frictions avec l'extrait de cette plante. Par ce moyen, on obtient une dilatation grande et énergique de la pupille, ce qui, dans la plupart des cas, fait disparaître la hernie commençante. Cet état de l'iris devra être provoqué et maintenu pendant plusieurs jours, sans accidens à redouter de cette médication. Pendant ce temps, on cherchera à obtenir par tous les moyens possibles l'adhérence ou la cicatrisation de la cornée.

Toutes les fois que la hernie de l'iris existe depuis quelques jours, ce moyen est inapplicable, parce que les adhérences anormales s'opposeraient à son effet ; les mêmes causes s'opposeraient encore à l'application de la compression, selon le procédé de Petit. Il ne reste donc dans ce cas que l'emploi des caustiques tels que le nitrate d'argent ou le beurre

d'antimoine. A l'aide de la cautérisation, on opère la mortification et la chute de la partie herniée ; d'où il résulte deux avantages : le premier c'est que la partie herniée se détachant spontanément, on peut obtenir une cicatrice non-vicieuse , tandisqu'en abandonnant ce travail aux seules forces de la nature, on a à craindre une déformation considérable de la cicatrice , produite non seulement par les pseudo-membranes qui se forment sur l'iris herniée, mais encore par les adhérences quelles contractent avec le feuillet de la conjonctive qui tend à les recouvrir. Secondement , l'action du caustique en même temps qu'elle occasione la chute du corps qu'il touche , produit une inflammation adhésive qui s'oppose à une nouvelle sortie de l'iris.

Je vais ici émettre une opinion qui m'est personnelle, et qui n'est basée encore que sur un petit nombre de faits. C'est la combinaison de l'excision et de la cautérisation applicable à tous les cas de staphylôme de l'iris secondaire. J'aime à croire que l'expérience sanctionnera cette pratique par un plus grand nombre de succès , et je serai très reconnaissant à ceux de mes confrères qui voudront bien me transmettre le résultat de leurs observations à cet égard.

Je m'étais convaincu que dans un grand nombre de hernies de l'iris , survenues par suite de la per^ foration de la cornée, faite avec des corps piquans ou coupans , ou bien produite par les exulcérations qui suivent les pustules varioliques développées sur

la cornée, la cautérisation ne remédiait, dans la plupart des cas, qu'à la difformité externe, tandis que l'occlusion ou la déformation absolue de la pupille, persistait et entraînait après elle de grands désordres dans les falcultés visuelles.J'avais vu le professeur Scarpa arrêter des ulcérations perforantes de la cornée à l'état aigu , en les cautérisant avec un crayon de nitrate d'argent. Je me demandais donc si la méthode que le professeur de Pavie employait pour s'opposer à l'évacuation complète de la chambre antérieure et aux accidens qui en dérivent, ne pourrait pas être appliquée à la cicatrisation ou à l'oblitération du trou de la cornée, qui avait donné passage à la hernie de l'iris , lorsque celui-ci aurait été excisé. Voici le premier fait où le procédé en question fut mis en usage.

Obs. L En 1820, le fils du portier de la maison que j'habitais à Turin, rue Madone-des-Anges, N° 37 , reçut à la partie inférieure de l'œil droit un coup d'alêne plate et tranchante, en voulant arracher cet instrument à son frère. L'humeur aqueuse fut évacuée en totalité, et lorsque je rentrai chez moi, je trouvai une hernie de l'iris assez considérable pour avoir fait disparaître entièrement la pupille. Je pratiquai inutilement des tentatives de réduction : la belladone prise à l'intérieur et administrée en friction, à doses assez grandes pour produire des phénomènes nerveux, ne put nullement opérer la réduction de l'iris. La vision était donc irrévocablement compromise dans cet œil, et

je pouvais, sans inconvénient, tenter l'excision de la partie herniée. L'opération fut faite le lendemain en présence des docteurs Garneri, Averardi et Ventura. Je saisis l'iris avec l'érigne de Béer , et avec un kératotome très affilé , je retranchai tout ce qui sortait de l'iris, ayant eu la précaution d'exercer une légère traction , afin de dégager ce qui était étranglé dans la plaie. A peine l'incision fut-elle faite, que nous aperçûmes une pupille très noire, mais fort irrégulière. Dans le but d'obtenir une constriction sur les lèvres de la plaie de manière à obvier à une nouvelle hernie , je la touchai avec un un petit pinceau imbibé d'acide phosphorique allongé (1).

Le malade éprouva instantanément une douleur très vive, accompagnée de larmoiement aux deux yeux. Là se bornèrent tous les accidens. En moins de huit jours la cicatrisation fut complète, la vision de cet œil intègre , et le léger aîbugo situé sur la cicatrice , grâce à l'instillation graduée de diverses espèces de laudanum, n'existait plus six semaines après.

Mes opinions sont tout à fait arrêtées sur les hernies primitives et traumatiques de l'iris; je les ai développées dans un journal périodique de médecine (1), et mes doutes ne reposent que sur l'application de ce moyen aux hernies secondaires. Voici

(1) Accidum phosphoricum dilutum pharmacopeœ Borrussicœ,

(2) Bulletin thérapeutique , 1834.

cependant deux faits que je livre aux méditations des praticiens.

Obs. II. Je fus consulté en 1827, pour une petite fille âgée de six ans , qui , à la suite d'une ophtalmie variolique, avait été atteinte d'une ulcération perforante de la cornée, qui avait donné passage à une petite portion de l'iris, et qui formait un staphyiôme de l'espèce dite myocéphalon. Quelque petite que fut la hernie , elle avait été plus que suffisante pour détruire presqu'en entier l'espace pupillaire qui se trouvait réduit à une ligne microscopique immobile et insensible à la lumière.

La hernie durait depuis huit-jours environ, et paraissait avoir déjà contracté quelques adhérences. L'application de la belladone n'ayant produit aucun effet, je pensai que l'excision du staphylôme ne pouvait aucunement aggraver la position de la malade, puisque, dans l'état où elle se trouvait, la vision était abolie à tout jamais dans l'œil affecté. Je m'empressai donc d'y recourir en suivant le même manuel opératoire. A peine Textrémité saillante et un peu altérée au dehors du myocéphalon fut elle coupée , que l'iris ren ira tout à coup, et qu'on ne tarda pas à apercevoir une pupille très noire, très ample , mais un peu frangée. Le trou qui avait donné passage à l'iris était deux fois plus petit que la partie qui faisait saillie extérieurement. Il s'écoula quelques gouttes d'humeur aqueuse par ce petit pertuis, mais l'ayant mis en contact avec un

crayon de nitrate d'argent fondu , il se ferma aussitôt. La cicatrisation alla s'opérant peu à peu, et il ne resta de l'opération qu'un petit leucôma qui se dissipa en quelques mois sous l'influence d'insufflation de poudre composée de sucre candi et de suie.

Obs. III. Un homme âgé de vingt-six ans, ayant reçu un coup de fouet sur l'œil, il se forma dans la chambre antérieure de celui-ci un épanchement sanguin assez abondant pour faire craindre que la résorption n'en serait point complète. On avait donc à redouter les accidens graves que nous signalerons plus tard(l). Je me rappelai que feu le professeur Penchienaii et son élève M. Rossi [ 2 ) premier chirurgien de S. M . le roi de Sardaigne, avaient observé un grand nombre de cas de cette nature, et où la présence du caillot sanguin avait produit des désordres. Le résultat de leurs observations les avait conduits à recommander d'évacuer toujours les collections sanguines traumatiques ayant leur siège dans la chambre antérieure de l'œil. J'y procédai donc, en faisant à la partie inférieure de la cornée une petite incision avec le couteau de David. Le sang épanché s'échappa en même temps que l'humeur aqueuse ; la chambre antérieure fut

(1) Voyez les Accidens hémorragiques , page 81.

(2) Rossi , Elémens de médecine opératoire , page 284, tomeL

désobstruée ; la pupille apparut très noire. Cette opération qui ne fut que peu douloureuse , se passa sans accidens jusqu'au cinquième jour; à cette époque l'œil devint le siège d'une douleur assez vive, et les bords de la plaie, qui semblaient réunis par première intention, se tuméfièrent et devinrent le siège d'une légère suppuration. Deux jours après , l'angle externe de la solution de continuité était complètement ulcéré et donnait passage à un myocéphalon , à la suite duquel la pupille disparut entièrement. Quelques saignées générales et l'application des ventouses scarifiées à la nuque maîtrisèrent les symptômes inflammatoires et calmèrent là douleur. Il ne restait que le staphylôme de l'iris dont on pouvait espérer la résolution. Enhardi par le succès obtenu dans l'observation qui précède, j'en pratiquai l'excision de la manière accoutumée, en la faisant immédiatement suivre d'une cautérisation assez énergique. Le même succès couronna cette médication et me donna de plus en plus confiance en elle pour l'avenir.