CHAPITRE III

ERREURS DE DIAGNOSTIC DE L'ESPECE DE CATARACTE ET DE LA NATURE DE SES ADHERENCES.

Ce n'est point ici le lieu de faire l'histoire des différentes espèces de cataracte. Je renvoie pour cela aux ouvrages deBeer, Richter, Scarpa et Guthrie, ainsi qu'à un mémoire qu'a récemment fait insérer dans un ouvrage périodique mon ami le docteur

Jules Sichel (1).

Mais comme il est fort avantageux , pour le

succès de l'opération , de connaître à quelle espèce

(i) Laneelte française, i833.

de cataracte l'on a affaire, afin d'augmenter les chances de réussite, je vais entrer dans quelques détails à ce sujet , puisque le résultat du diagnostic, peut faire choisir un procédé de préférence à un autre. En effet, il est facile de concevoir que si Ton avait les moyens de s'assurer, si la cataracte est membraneuse ou non, on prendrait d'avance les précautions convenables pour détruire en même temps le cristallin et sa capsule; car, ce n'est point sans augmenter les probabilités de la chute du corps vitré qu'on tente de retirer de l'œil une capsule opaque, lorsqu'on a déjà extrait le cristallin. Malheureusement, le diagnostic est souvent bien difficile et bien obscur; il est aisé de s'en convaincre en lisant tout ce qui a été écrit de contradictoire à ce sujet. Aussi le professeur Scarpa (1) disait-il : qu'à l'exception de la cataracte congéniale, qui est toutours fluide en totalité ou en partie, et la cataracte membraneuse consécutive à la dépression ou à l'extraction du cristallin , il ne croyait pas qu'il fut toujours possible de déterminer d'avance la consistance de celte lentille. Adams (2) s'élève avec force contre l'opinion du professeur de Pavie , et pense que dans tous les cas, un oculiste exercé se trompera rarement sur la nature de l'altération

(i) Scarpa, Lettera diretta al professor Mauooir negîi opusculi , pag. i65.

(2) W. Adams Practical, Inquiry into fréquent failure of the opération ofcataract, pag. 261 et 26.

cristalline. Les deux auteurs sont également éloignés de la vérité , et je crois que l'on peut appeler de leur arrêt. En effet, le professeur Scarpa (1) ayant adopté exclusivement l'abaissement, ne donnait que peu d'attention à la nature de la cataracte. « Que m'importe, disait-il, la connaissance « exacte des altérations cristallines, puisque, lors- « que j'ai introduit mon aiguille à crochets , si la « lentille est fluide , molle, caséeuse, je la romps « avec facilité, et je pousse ses fragmens dans la « chambre antérieure ; tandis que , si elle est dure « et résistante, je la plonge dans le corps vitré. » Adams, à son tour, en déclarant qu'un homme exercé ne peut pas faire des erreurs de diagnostic, se trouve bien en peine de tracer les règles à suivre pour reconnaître la nature du cristallin, et élude la question , en disant : « Cette facilité de diagnostic « ne peut être ni décrite ni figurée, et l'on n'y par- « vient qu'avec de l'habitude, de l'expérience et du « tact. » Sans vouloir accorder trop de confiance aux signes indiqués par les auteurs comme caractéristiques , je crois cependant que l'on peut en tirer parti avec avantage, pour établir des présomptions puissantes en faveur de tel ou tel diagnostic. Les recherches pour acquérir une conviction suffisante sont d'autant plus importantes, selon moi, que l'on ne peut et l'on ne doit pas toujours employer la même méthode opératoire. Ainsi , quand

(1) Scarpa. Op. cit. p. 166.

on rencontrera un cristallin d'un gris cendré , à reflet opalin, coloré uniformément; quand en l'examinant avec une forte lentille , on n'y verra aucune oscillation ou mouvement intérieur, l'on pourra presque être certain à l'avance que le cristallin est résistant. Les mêmes conséquences pourront se tirer, lorsqu'on apercevra une couleur jaunâtre, légèrement mate, et dans laquelle la figure de l'examinateur ne vient point se réfléchir. Les teintes foncées, brunes, indiquent, dans la plus grande partie des cas , une consistance solide dans le cristallin; chez les vieillards, la cataracte nacrée, uniforme, est presque toujours à l'état solide, tandis que le contraire a lieu chez les enfans et les adultes, et je puis affirmer, avec le professeur Scarpa, de n'avoir jamais rencontré de cataracte entièrement solide avant l'âge de trente à trente-cinq ans , si ce n'est deux ou trois cataractes pierreuses, occasionnées par de violentes ophtalmies varioleuses, et que l'on est presque toujours sûr de reconnaître à leur teinte café au lait marbré. Les cataractes couleur blanc de lait, plus ou moins azuré, sont toujours molles, soit qu'elles soient formées par l'humeur de Morgagni , soit par la fonte complète du cristallin. Marc-Antoine Petit (1) dit que, dans ce cas, on peut rencontrer au milieu de l'humeur laiteuse azurée, un petit cristallin jaune et solide. En exa-

(i) Marc- Antoine Petit, Leçons cliniques , rédigées par M. Lu^terbourg, page 44-

minant l'œil avec attention et au moyen d'une forte lentille, on y remarquera une espèce d'agitation ou de tremblement qui deviendra bien plus sensible lorsque le malade remuera la tête. Ce phénomène acquerra un degré d'évidence majeure si l'on frictionne la partie antérieure de l'œil à travers la paupière. Tout ce que nous venons de dire se rapporte aussi aux cataractes d'un blanc jaunâtre. Dans la cataracte membraneuse, au contraire, soit qu'elle ait son siège à la partie antérieure du cristallin, soit qu'il s'agisse de sa partie postérieure, la couleur n'est jamais uniforme : Béer, Rosas, Jûngken, affirment que la couleur est toujours claire , jamais uniforme, mais d'apparence tachetée, pointillée , veinée ou bigarrée. Lorsque le cristallin se présente à l'œil qui l'examine, avec une surface antérieure lisse, brillante, réfléchissant fortement la lumière et reflétant la figure de l'observateur, il est plus que probable qu'il s'agit, dans ce cas, d'une cataracte capsulaire, et qu'il est nécessaire de détruire avec soin cette capsule, soit que l'on pratique l'extraction , soit que l'on choisisse rabaissement. Un point isolé, central, quelques veinules opaques, éparses, à apparence cotonneuse ou de bissolite, indiquent une altération de la surface du cristallin, et par conséquent de la capsule antérieure. Alors le cristallin est presque toujours solide, excepté dans les endroits opaques où il est légèrement ramolli. Toutes les fois qu'il est d'une couleur mate, blanche ou jaune, comme recouverte de moisissure ou

semblable à la fumée, et lorsqu'une douce friction, pratiquée sur la paupière, lui imprime quelques oscillations, il faut redoubler de prudence si l'on pratique l'extraction , le cristallin pouvant sortir seul et entraîner après lui une hernie considérable de l'iris ou une chute de l'humeur vitrée.

Quant à la cataracte branlante, ce phénomène est dû à ce que le cristallin racorni flotte dans une capsule intacte, et non point, comme le croyait Cusson (1), parceque, la cristalloïde postérieure est détachée du corps vitré , et qu'il existe un commencement d'exfoliation. Toutes les fois qu'on aura affaire à une cataracte de cette cette espèce , je crois qu'il y aura de grandes chances défavorables à courir, en employant l'extraction. Enfin, lorsque les cataractes sont inégales , boursoufflées , et qu'elles envahissent presque toute la chambre postérieure, que leur surface est nuageuse et bosselée, l'on peut être presque certain de rencontrer une altération hydatiforme ou puriforme du cristallin, circonstance aussi fréquente dans la jeunesse que rare dans un âge avancé.

Au reste, les cataractes capsulaires sont bien moins fréquentes qu'on ne le croit en général , et M.Dupuytren est tombé dans une erreur bien grave en annonçant que la cataracte membraneuse est à la cristalline, dans le rapport de 1 demi. On ne saurait se défendre de croire qu'il ne se fût glissé ici quelque

(i) Cusson, Dissertation sur la cataracte , page g.

erreur de rédaction ou d'impression , si ce fait avancé par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu, n'avait été reproduit par la Lancette française, dans ses leçons cliniques publiées dernièrement, ainsi que dans le Re'pertoire général d'anatomie et physiologie , tome 3e. Sur 264 opérations de cataracte, pratiquées à PHôtel-Dieu , et dont un tableau synoptique a été dressé par M. Hippoly te Royer-Collard , on trouve seulement la désignation spéciale de cataracte membraneuse , rapportée quinze fois ; or, la différence de la proportion est bien autrement établie , et il y a loin des allégations aux faits : il faudrait , dans ce cas, fixer la proportion ainsi qu'il suit, 15 : 264 :: 1:16 3/5. Il suffit de lire les comptes rendus des cliniques oculistiques de Vienne et de Berlin , ou l'extraction est plus généralement employée, pour se convaincre de la rareté des cataractes capsulaires primitives. Ici, il n'y a pas d'erreur possible : aussitôt que le cristallin est enlevé, on peut juger de l'état de sa capsule ; tandis qu'avec l'aiguille par abaissement ou par broiement, l'appréciation est plus douteuse. L'opinion que j'avance reçoit un degré de certitude par les résultats observés dans le service de M. Roux à la Charité; qui, ainsi qu'on le sait bien , pratique toujours l'extraction: sur 179 opérations faites par ce chirurgien, il n'a rencontré que cinq capsules opaques ; ce qui donnerait le rapport suivant : 5 : 179 : : 1 : 34 4-/5.

Ces calculs , sur l'exactitude desquels on peut compter, m'ont été transmis par un jeune chirur-

gien qui promet de soutenir dignement un nom placé bien haut dans les fastes de la chirurgie oculaire, M. Théodore Maunoir de Genève. Ils recevront , du reste , un plus ample développement dans sa thèse inaugurale ( 1 ). Les faits recueillis à la Charité contrastent donc entièrement avec ceux qu'à mis en avant le professeur de l'Hôtel-Dieu.

Dans un ouvrage périodique, j'ai déjà fait sentir l'importance qu'il y avait de s'assurer avec soin des rapports de l'iris avec le cristallin ou ses annexes (2). Il faut donc , je le répète , mettre la plus grande attention dans ces recherches , car le choix du procédé et le succès de l'opération en dépendent. Ainsi, après avoir minutieusement examiné l'organe affecté à œil nu , ou à l'aide d'une loupe, et Tavoir considéré dans toutes les positions avec des degrés de lumière variés, afin de solliciter les contractions pupillaires, on pourra conclure qu'il n'existe aucune adhérence fâcheuse si la pupille se dilate et se contracte uniformément , si le trou de la prunelle n'offre aucun tiraillement, ou si une partie de celle-ci n'est point trop lente à revenir dans son type normal. On pourra tirer des inductions contraires toutes les fois que les mouvemens iriens seront bornés à une partie de l'iris , ou bien lorsqu'ils déformeront plus ou moins la pupille

(i) La thèse a paru pendant que ce travail e'tait sous presse. (2) Bulletin Thérapeutique , année i833, page 83, tome V,

pendant leur action. Il faudra qu'on ait soin de vérifier si cette irrégularité de la pupille est constante , si elle persiste après plusieurs contractions, et si l'on peut reconnaître entre la capsule cristalloïde et la face postérieure de l'iris les brides qui produisent cette déformation. Il n'est pas moins nécessaire de fixer son attention sur la forme qu'affecte la pupille pendant ce moment de dilatation , afin d'en pouvoir tirer plus tard les conséquences pratiques indipensables au succès de l'opération. Mais un opérateur prudent ne s'en tiendra point à cet examen préliminaire : il fera sagement d'obtenir, à quelques jours d'intervalle, des dilatations variées de la pupille, en employant des instillations graduées de solution de belladonne. Ces nouvelles recherches lui fourniront de précieux avantages ; d'abord celui de constater la forme habituelle que prend la pupille pendant la dilatation, puis de reconnaître les principaux points d'où partent les liens anormaux qui entravent les contractions pupillaire9 ; enfin, il parviendra probablement à détruire ces adhérences par une violente dilatation de la pupille ; ce dont j'ai été témoin plusieurs fois , et que l'on ne saurait révoquer en doute , puisque l'action de la belladonne sur l'iris est telle, qu'en sollicitant une dilatation prompte et énergique , on réussit souvent à réduire une hernie de cette membrane. Il ne faut point prendre pour résultat des adhérences , la lenteur avec laquelle s'opèrent , dans mainte occasion , la dilatation ou la contrac-

lion de l'iris : cette paresse ou cette torpeur est due à l'influence mécanique qu'exerce sur l'iris un cristallin hypérémié , dont la convexité antérieure a détruit presque toute la chambre postérieure.

Tout ce que nous venons d'exposer, prouve jusqu'à l'évidence qu'il est du plus haut intérêt de bien connaître la nature de la cataracte et ses rapports avec les parties voisines. M. Guillié (1) avait bien apprécié toute la valeur de ce précepte , lorsqu'il disait : « Une chose importante à observer, c'est la « connaissance des complications dont la cataracte « est sucseptible , complications desquelles dé- « pend le choix des méthodes curatives et même le « succès de traitement Que le cristallin soit dur « ou mou, pierreux ou laiteux, un opérateur « exercé ne sera jamais arrêté pour n'avoir pas « connu antérieurment ces divers états, quelque « procédé opératoire qu'il mette en pratique. « Mais en sera-t-il de même pour ceux qui débutent « dans la carrière ? »

Si les complications de la cataracte se bornaient à celles que nous venons de décrire, il serait , en général , assez facile d'y remédier ; mais il n'en est que trop souvent autrement. L/amaurose ou goutte sereine , les affections de la rétine , les hydrophtalmies , les inflammations chroniques de l'œil , les ptérygions et autres végétations anormales, le trichiasis , le distichiasis , l'entropion , le scorbut et la

(1) Guillié, Bibliothèque ophtalmologique ,. page &5.

plique polonaise, sont autant de complications fâcheuses qu'on n'est pas assez heureux pour combattre toujours avec avantage , et qui peuvent compromettre le succès de l'opération le plus habilement et le plus heureusement exécutée.

J'ai attendu jusqu'ici pour parler de la cataracte noire, parce que cette maladie, étant si souvent confondue avec la goutte sereine, il est de la plus haute importance d'en faire connaître les caractères distinctifs, afin de redoubler d'efforts, pour que ceux qui en sont atteints, ne soient point condamnés à une nuit perpétuelle. Grâce à l'habileté de M. Wenzel père, le maréchal de Molk , de Vienne ? déclaré amaurotique par Van-Swieten et de Haën, recouvra la vue par l'extraction d'une cataracte entièrement noire. M. Wenzel rendit le même service à M. Tonnelier , secrétaire des commandemens de Madame Adélaïde de France, qui avait été déclaré amaurotique et abandonné, comme tel, à une cécité absolue de plusieurs années, par les hommes les plus distingués de la capitale (1). Le fait suivant dont je suis redevable à l'obligeance de M. Graefe , et que j'avais déjà vu rapporté dans un journal (2) , fera de plus en plus sentir la nécessité où l'on est de tenir le compte le plus scrupuleux des signes différentiels des deux affections qui nous occupent. S. A. R. le duc de Cumberland, frère du roi

(1) Wenzel, Traité delà cataracte , page 39 et 41.

(2) Journal de chirurgie , 10. Bancl , p. 3. H. fr. von Grœfc,

d'Angleterre, ayant perdu complètement l'œil gauche depuis quelques années, s'aperçut que la vue de l'œil droit s'altérait de jour en jour, au point de ne pouvoir plus lire ni écrire. Malgré les soins les plus éclairés et le traitement le plus énergique, ses facultés visuelles allaient s'éteignant chaque jour davantage. Tout ce que la Grande- Bretagne avait de chirurgiens et d'oculistes recommandantes, fut appelé à donner des avis à S. Altesse, et presque tous convinrent de l'impuissance des traitemens dirigés contre une affection qu'ils croyaient amaurotique. Réduit au désespoir par une décision aussi funeste et aussi unanime , S. A. se rendit à Berlin pour se confier aux soins de M. le professeur Graefe , dont la haute réputation est pleinement justifiée par les succès les plus brillans. La pupille était très noire, uniforme ; on n'y reconnaissait aucun reflet ni chatoiemens : l'iris était très impressionnable à la lumière; il se dilatait et se contractait très régulièrement. Ces symptômes n'étant point assez concluans pour asseoir son opinion, le chirurgien berlinois chercha à obtenir la plus grande dilatation possible de la pupille au moyen de fortes doses de belladone. A peine y fut-il parvenu , qu'il reconnut dans la grande circonférence du cristallin un ou deux points blanchâtres et piquetés, qui ne lui permirent plus de douter que l'on avait affaire à une opacité foncée du cristallin. L'opération prouva la justesse et la sûreté de ce diagnostic , et , nonobstant la réunion de

plusieurs circonstances fâcheuses, l'opération réussit au point que le malade put, en se servant de lunettes, lire, de loin et de près , avec une précision et une clarté qui ne laissèrent rien à désirer» Il est bien constaté, aujourd'hui, que la mobilité ou l'immobilité de la pupille, n'est pas toujours un signe certain d'amaurose; mais il faut cependant remarquer que l'on rencontre un bien plus grajid nombre d'amauroses avec paralysie de l'iris y qu'accompagnées du mouvement de ce dernier. Sa mobilité sera donc déjà un signe que l'on pourra prendre en considération, comme rassurant, surtout si la vue du malade peut s'exercer plus nettement, le soir et le matin, et plutôt dans les endroits obscurs qu'au grand jour. En examinant attentivement le cristallin , il est facile de voir qu'il a perdu sa transparence, et qu'il est réduit à un état amorphe du plus beau noir. En projetant sur lui un rayon lumineux, au moyen d'un miroir concave ou d'un prisme, on se convaincra aisément que la lumière ne le traversé point pour aller se réfléchir au fond de la cavité oculaire. « Si la « couleur noire du cristallin, dit M. Boyer (1), « dont tout le monde connaît l'esprit d'observation, « est un peu mélangée , le diagnostic est moins « obscur, et l'on peut, en examinant l'œil atten- « tivement , reconnaître la nature de la maladie. »

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , tome V, article Cataracte, page 500 à 509-

Les divers signes , dont il vient d'être question , fourniront un plus grand degré de probabilité , si l'on considère que les sujets affectés de cataracte noire , ont perdu la vue peu-à-peu , graduellement; tandis que l'amaurose , en général , débute rapidement, et suspend tout à coup les fonctions visuelles. Les malades , atteints de cataracte, voient mieux aussi sur le coté , par une raison physique qui est trop simple pour être expliquée. Je n'ai pu rencontrer ce fait chez plus de deux cents amaurotiques que j'ai examinés , avec soin , aux Incurables de Pavie, aux Invalides, à Bicêtre, à la Salpétrière et dans divers établissemens de bienfaisance de Paris et de France. Ainsi , pour moi , se trouvent tout-à-fait mises au néant les opinions attribuées, par Samuel Cooper, à Béer et à Richter, qui prétendent que, dansTamaurose, il arrive fréquemment que le malade peut encore voir sur le côté , parce que , suivant eux, c'est lé centre de l'œil qui parait le plus souvent affecté ; d'où il résulte , disent-ils , que la plupart des malades , atteints d'un commencement d'amaurose , voient mieux les objets de côté qu'en face.

Ce que je viens de dire est plus que suffisant pour empêcher de prendre une amaurose pour une cataracte noire. En supposant encore que cette erreur de diagnostic fut commise , qu'en arriverait-il ? Quel est l'homme qui , après avoir inutilement essayé toutes les médications capables de le guérir d'une amaurose , refuserait de se soumet-

tre à une opération peu douloureuse, sans danger, et qui pourrait peut-être fournir les mêmes résultats que celle pratiquée par Wenzel , au grand maréchal deMolk? Dans cet état, il faudrait toujours, autant que possible , faire l'extraction , parce que le cristallin pouvant être alors examiné , on saurait à quoi s'en tenir sur le succès probable de l'opération.

Malheureusement, l'amaurose peut exister en même temps qu'une cataracte ordinaire, et c'est à cette complication qu'il faut attribuer l'insuccès d'un grand nombre d'opérations. On ne saurait donc trop prendre de précautions pour en reconnaître la co-existence. Il importe que le malade soit examiné avec soin, par une foule d'expériences et d'interrogations , afin de constater comment la cécité s'est produite , et à quel degré la vision s'exerce encore. Pendant cet examen, il est bon de se défier, en général, des assertions des malades qui, dans le désir d'être soumis à une opération , dont ils espèrent beaucoup , trompent le chirurgien sur le véritable état de leur vue. Quand il s'élève des soupçons sur leur véracité , je crois qu'on doit ajourner l'opération , et les examiner au moment où ils y pensent le moins et sans qu'ils s'en aperçoivent.

Lorsqu'il existe une hydrophtalmie conjointement avec la cataracte , il faut être excessivement réservé dans le choix du procédé à employer. Souvent , après l'opération , les malades ne voient

point ; plus souvent encore l'affection augmente et dégénère en Buphtalmie. D'autres fois, plusieurs mois après l'opération, on voit l'œil revenir peu à peu sur lui-même, puis la vision se développer par degré , et les malades distinguer ensuite tous les objets. Cet heureux résultat est produit par la cessation insensible de la longue compression qu'occasionnaient les humeurs accumulées sur la rétine et le nerf optique. Les maladies du corps vitré, ses altérations glaucomateuses et son extrême fluidité, peuvent quelquefois accompagner la cataracte. La présence du glaucome est toujours fâcheuse ; mais il n'en est pas de même de la fluidité de l'humeur vitrée. Une chose qui m'étonne, c'est que quelques ophtalmologistes allemands aient recommandé , de préférence , l'adoption de telle où telle méthode , lorsque l'on a à craindre la liquéfaction du corps vitré. Je leur demanderai comment, de bonne foi, il leur serait possible d'indiquer les signes capables de faire connaître à priori, cette liquéfaction ; et Adams(l), qui s'est beaucoup retranché derrière celte maladie de l'humeur vitrce, serait fort embarrassé de montrer comment il reconnut que, sur trente pensionnaires de l'hôpital de Greenwich , qu'il avait opérés , quatorze avaient l'humeur vitrée désorganisée en partie ou en totalité. Serait-ce parce qu'il avait vu filer le long de son aiguille à deux tranchans , plus d'hu-

(1) Adams , W., ouvrage cité , page 105 et 327.

moeur limpide qu'à l'ordinaire ? Mais ceci n'est point un signe de la dissolution du corps vitré , puisque, quand on pousse l'aiguille à deux tranchans, ou son petit couteau , à travers la sclérotique, dans la chambre postérieure , les divers mouvemens que l'on fait avec l'instrument, font évacuer une plus grande quantité de fluides aqueux, qui laissent croire à la dissolution de l'humeur vitrée. D'ailleurs, l'instrument, au moment où il traverse la sclérotique dans la chambre antérieure , divise nécessairement quelques cellules hyaloïdiennes, dont le contenu se mêle à l'humeur aqueuse. La tendance à des opinions préconçues et à des hypothèses est si grande chez l'oculiste anglais que nous venons de citer, qu'il n'hésite pas à déclarer que la dissolution de l'humeur vitrée est si fréquente chez les vieillards , qu'il est porté à penser que cet état est propre à cet âge de la vie. Cependant, j'ai examiné plus de deux cents yeux de vieillards , sans rencontrer une seule fois cette dégénérescence du corps vitré , que j'ai observée cinq ou six fois chez des enfans qui avaient succombé à des scarlatines compliquées d'ophtalmie interne. Esl-il sûr, en outre, que la liquéfaction, dont on parle, soit un obstacle à la vision ? Je ne le crois point, puisque dans un cas que je dois à l'obligeance du professeur Scarpa , et que j'ai communiqué à la Société Médicale d'émulation (l),un jeune homme avait l'hu-

(1) Lettres de Scarpa au professeur Maunoir. Compte rendu

-de la Société médicale d 'émulation.

— 3i — meur vitrée si fluide , que son cristallin opaque , libre de toute adhérence, se précipitait au fond de l'œil toutes les fois qu'il se couchait sur le dos , sans qu'il y eut cécité.

Au reste, le professeur de Pavie, dont on ne saurait révoquer en doute l'exactitude, dans ses lettres à Maunoir (1) , déclare que , pendant trente et plus d'années qu'il a enseigné l'anatomie , cette liquéfaction du corps vitré ne s'est jamais présenté à lui, et que, dès la publication de l'ouvrage d'Adams , il a fait disséquer quarante yeux de vieillards de soixante ou quatre-vingts ans, sans rencontrer cette désorganisation de l'humeur vitrée.

Il est plus facile de constater les inflammations chroniques de la conjonctive palpébrale et oculaire, parce que, dès l'instant qu'elles datent d'un peu loin , l'engorgement des vaisseaux sanguins , inappréciable à l'œil nu dans l'état sain , constitue un réseau vasculaire caractéristique. Lorsque cet état est le résultat d'une inflammation catarrhale , en examinant attentivement l'intérieur des paupières, on y découvre une infinité de petites pustules analogues à celles qui existent sur les muqueuses intestinales dans la psorenterie (1), et qu'un rien peut

(1) Scarpa, ouvrage cité, page 159.

(2) MM. Serres et Nonat ont reconnu une altération analogue dans les bronches des cholériques, et j'ai montré à ce dernier sur des paupières atteintes d'affection catarrhale, des pustules, qu'il m'a assuré être en tout semblables à celles qu'il a décrites avec le célèbre anatomiste dont il a été îe collaborateur.

Faire passer à l'état aigu: circonstance dans laquelle elles sécrètent un mucus puriforme, dont la présence est capable d'empêcher la réunion du lambeau de la cornée, si l'on a opéré par extraction , ou de produire une suppuration dans le lieu où l'on a pratiqué la ponction de l'œil , si l'on a mis en usage la scléroticonyxis ou la kératonyxis. Les autres inflammations chroniques de l'œil , celles surtout qui sont accompagnées d'hypérémie de la conjonctive palpébrale et oculaire, passent facilement à un état phlogistique sous l'influence de la moindre excitation , et personne ne peut révoquer en doute que , dans l'opération de la cataracte la mieux faite , n'importe le procédé , il n'y ait un effet traumatique qui, déterminant une inflammation dans un œil sain , peut , à plus forte raison , la développer dans un œil qui ne l'est pas. Ces réflexions s'appliquent principalement à la présence des divers degrés de ptérygion , corps triangulaire dont la base est à la sclérotique et le sommet plus ou moins rapproché du centre de la cornée. Cette maladie, qui est une phlébectasie locale de l'œil, avec ou sans dégénérescence de tissus, envoie souvent des prolongemens sur la cornée, et, en examinant celle-ci avec une lentille, on est tout étonné de voir un grand nombre de vaisseaux qui serpentent sur la cornée transparente. Qu'arriverait-il, je le demande , si , avec une complication de cette espèce , on tentait une opération de cataracte par extraction ou par abaissement ? Les points qui ,

dans les deux cas , doivent être divisés par l'instrument tranchant ou piquant, ne sont-ils pas dans des conditions propres à faire surgir des accidens consécutifs , dont il sera malaisé de prévenir , de borner les effets ? L'un des grands bienfaits de la chirurgie moderne , c'est d'avoir enseigné qu'il faut , toutes les fois qu'il est possible , n'exercer la diérèse que sur des parties saines , ou du moins ramenées , par la thérapeutique , dans des conditions favorables à l'application de l'instrument. Ce que nous venons de dire du ptérygion, s'applique à toutes les végétations de la conjonctive et de la caroncule lacrymale. Il faudra donc s'occuper du traitement de ces diverses affections oculaires, avant d'en venir a l'opération de la cataracte. Je renvoie aux ouvrages didactiques pour les médications à employer. Je recommanderai seulement d'exciser les ptérygions dans tous les cas , et de cautériser la place où ils étaient avec un crayon de nitrate d'argent fondu , ainsi que le recommandait Forlenza (1) dans une dissertation publiée à Strabourg. Si l'inflammation chronique de la conjonctive oculaire est occasionée par la déviation de quelques cils, ou par l'existence surnuméraire de quelques-uns d'eux , l'on doit songer à remédier à cette complication. Quand la maladie est poussée au point de constituer un entropion , il

(1) Forlenza, Dissertation sur la pupille artificielle, Strasbourg', 1805, page 13.

faut prendre de plus grandes précautions encore , afin d'éviter de plus graves accidens, La présence de cette dernière complication est surtout très-funeste lorsqu'on pratique l'extraction : la paupière qui se renverse, irrite le lambeau de la cornée, le soulève, s'y introduit et en empêche la réunion exacte , quand elle ne s'y oppose pas tout-a-fait. Ware (1), qui a rencontré bien souvent des cas de cette nature, dit que ce serait commettre une imprudence fort grave , que de tenter l'opération de la cataracte avant d'avoir guéri le renversement des paupières.

Il est une foule d'autres affections générales qui peuvent s'opposer à la réussite de l'opération de la cataracte. Il faut placer en première ligne les affections rhumatismales, goutteuses, scorbutiques et vénériennes , qui donnent aux inflammations oculaires un degré de gravité dont on se rendra raison en consultant les ouvrages qui traitent des ophtalmies spécifiques. On ne se décidera donc à pratiquer l'opération de la cataracte que lorsque, par un traitement approprié, et que l'on trouvera exposé tout au long dans les ouvrages susmentionnés , l'on aura placé le malade dans des conditions avantageuses.

Je ne terminerai pas cet article sans faire remarquer que les différens degrés de la plique po-

(1) Ware, Inquiryin to the fréquent cause of failure of succès s z extracting the cataract , page 330.

lonaise , sont un empêchement constant aux succès de l'opération de la cataracte , quel que soit le procédé employé , circonstance observée et longuement développée par le professeur Rust, de Berlin. ( 1 )