DE LA DEFECTUOSITE DES INSTRUMENS EMPLOYES

Quoiqu'un opérateur habile puisse quelquefois triompher des obstacles occasionés par l'imperfection des instrumens dont il se sert pour pratiquer l'opération de la cataracte, il est malheureusement des circonstances où la prudence et la dextérité sont mises en défaut par leur mauvaise construction. Ainsi , par exemple , je défierais Mr. Wenzel ,

lui même , de pratiquer son procédé tel qu'il est décrit dans son ouvrage ( 1 ) avec les Kératotômes qui portent son nom , et qui sont fabriqués aujourd'hui par la plupart des couteliers de Paris. Gomment veut-on qu'un instrument aussi large qu'une lancette à grain d'orge, et aussi peu effilé qu'elle, puisse, par un coup sec et brusque, traverser la cornée à sa partie supérieure, venir ouvrir la capsule cristalloïde au centre de la pupille , et aller ressortir ensuite au point inférieur correspondant , sans blesser l'iris , ou sans faire une section défectueuse à la cornée? Un instrument aussi imparfait ne peut pénétrer dans la chambre antérieure sans la vider instantanément, et alors l'iris, chassé en avant par la perte de l'humeur aqueuse et par la saillie du cristallin, se précipite au devant du couteau qui le déchire et souvent le décolle. L'instrument dont se servait Wenzel est pyramidal, étroit et excessivement resserré.

J'en donne une figure très-exacte au n° 4 de la planche ïre. Il en est de même du couteau de Richter et de celui de Béer qui n'en est qu'une modification. Ils sont, en général, trop longs , et font blesser le grand angle de l'œil; ou trop minces , et occasionent alors l'évacuation prématurée de l'humeur aqueuse. Ce que je dis avait été bien senti et prévu par Forlenza, car cet oculiste savait varier à

(I) Venzel , Traité de la Cataracte , page 17.

propos la longueur et la largeur de la lame de son kératotôme pour la mieux adapter aux divers états des yeux. C'est à sa grande habitude d'estimer les différentes dimensions de la cornée à la seule inspection, et d'y proportionner une longueur de lame suffisante pour n'intéresser que les parties qui doivent être coupées, que l'on doit attribuer l'habileté avec laquelle Forlenza traversait une cornée presqu'entièrement cachée dans le grand angle de l'œil sans blesser les parties voisines (1). Aujourd'hui, les instrumens mécaniques sont généralement proscrits dans l'opération de la cataracte , et je crois qu'il n'y a que M. Dumont, de Rouen, qui se serve encore de l'instrument de son oncle , qu'il a légèrement modifié. En effet, quand on a tenu un instant dans ses mains l'instrument de Guérin de Lyon , celui de son frère de Bordeaux , celui de Dumont, la flamme de Jean de Wit , on est aisément convaincu que, pour tirer parti de toutes ces machines , il faudrait en avoir autant qu'il y a d'yeux différens.

Au reste , n'est-il pas reconnu par tous ceux qui ont étudié la structure de l'œil, que cet organe n'a pas le même diamètre chez tous les individus. Sa forme offre les mêmes variétés , et la cornée d'un myope est bien différente de celle d'un presbyte , et

(1) Compte rendu des opérations pratiquées à Strasbourg par ■le docteur Forlenza , rédigé par le professeur Flammant.

puisque les diverses conformations de cette partie de l'œil méritent d'être prises en considération , quand il s'agit d'opérer avec des instrumens dont la main dirige à volonté l'action , qu'en sera-t-il quand on emploiera un agent mécanique exécutant toujours la même manœuvre.

Ce que nous venons de dire de la forme , s'applique sans contredit à la densité de la cornée , à sa résistance à l'action d'un kératotôme très affilé : il en est qui crient sous le couteau comme si l'on coupait du parchemin et qui demandent un très grand degré de force pour être incisées convenablement. Ware ( 1 ) et Wenzel rapportent des faits analogues.

Qu'en sera-t-il lorsque Ton mettra en usage un instrument qui est mis en action par un ressort? Le ressort pourra rencontrer une cornée dont il ne pourra vaincre la résistance , et la section n'étant pas achevée, non seulement l'opération ne sera pas terminée , mais souvent l'instrument restera accroché à Fœil. M. Sanson ( 2 ) dont tout le monde apprécie le talent et les opinions consciencieuses , en parlant des instrumens mécaniques destinés à opérer la cataracte s'exprime en ces termes : « Outre

(1) Ware, ouvrage cité, page 275; Wenzel, ouvrage cité, page 81 et 82.

(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , en 1 5 yol. , tome V, page 68.

« ces inconvéniens ( ceux que nous venons de dé- « crirej, ces inslrumens en présentent un autre qui « résulte du peu de sûreté de leur action : j'ai vu « celui de Guérin, après avoir percé la cornée de « part en part, rester suspendu à la partie anté- « rieure du globe de l'œil , parce qu'il n'avait pas « achevé la section de cette membrane. » Veut-on un témoignage encore plus puissant, voici celui de l'illustre Sabatier qui (1), après avoir examiné l'action des instrumens mécaniques pour l'extraction de la cataracte, s'exprime en ces termes., « Peut- « être la promptitude avec laquelle ces instru- « mens agissent, est -elle plus que compensée « par la secousse et la commotion qui en sont Telce fet. Il faut, d'ailleurs, qu'ils soient appliqués avec « une grande exactitude pour que la cornée soit « incisée comme elle doit l'être , et le moindre mou- « vement, de la part du malade ou du chirurgien, « suffirait pour donner un résultat vicieux. Il est « vraisemblable que lorsque l'illusion sera dis- « sipée , on reviendra au couteau de Wenzel, et « qu'on ne confiera plus le succès d'une opération « aussi délicate , à l'action d'un ressort qui agit de « la même façon dans toutes les circonstances. » Tous les grands chirurgiens de nos jours,

(1) Sabatier, Médecine opératoire , 2e édition, Paris, tome III, page 109.

Boyer (1), Delpech (2), Weller (3), Richerand (4), J. Cloquet (5), s'accordent à blâmer Temploi des instrumens des Guérin et deDumont: il ne reste donc de l'éloquent plaidoyer d'Arrachard en leur faveur, que l'opinion émise par Sabalier ( 6 ) que celui de Dumont est moins mauvais et moins dangereux. — Ceux qui voudront lire une réfutation complète et motivée de l'instrument de Guérin , de Bordeaux , n'auront qu'à lire une spirituelle brochure de M. Bancal , qui avait pour but de déraciner, dans le pays où cette invention avait pris naissance , un préjugé en sa faveur, qui s'y maintenait en dépit de la raison et de l'expérience. ( 7 )

Nous résumons en ces termes les inconvéniens des instrumens de Guérin et de Dumont ;

1°. Ils ne peuvent point toujours faire une incision de manière convenable et souvent peuvent être arrêtés en chemin.

2°. Ils occasionnent une commotion qui est très

(1) Boyer, Op. Cit. tome V. page 527.

(2) Dictionnaire des sciences médicales , tome IV , page 511.

(3) Demour Weller, traduit par Riester , tome I, page 3o4.

(4) Richerand , Histoire des Progrès , page 27 et suivantes.

(5) J. Cloquet, Dictionnaire des sciences médicales en 18 vol; cataracte, page 398 , tome IV, 1822.

(6) Sabatier, Op. Cit, page 108; Arrachard, Opuscules chirugicaux, page 81.

(7) Bancal, Réfutation de l'instrument de Guérin, de Bordeaux,

fatigante pour l'opéré , et produisent une contraction des muscles de l'œil ou un blépharospasme qui peut faire vider l'œil.

3° Par la pression qu'ils exercent sur la cornée, ils occasionent le même accident, et exposent aux cicatrices vicieuses et aux blessures de l'iris , et surtout à son décollement.

4°. Enfin, le second temps de l'opération , c'est-àdire l'incision de la capsule du cristallin , est très difficile à accomplir, parce que les effets du choc de la lance, quoique instantanés , ont exalté la sensibilité du malade , au point que son œil fuit sous le plus léger contact de l'instrument employé dans la section du chaton qui retient le cristallin.

Nous devons à M. Bancal le fait suivant , il sérail facile d'en fournir un grand nombre d'autres.

M. Thierry, négociant de Bordeaux , demeurant rue Boue, aux Chartrons, fut opéré de la cataracte de l'œil gauche, au mois d'août 1830, par un médecin que M. Bancal ne nomme pas, mais que des renseignemens particuliers m'ont appris être M. Guérin , fils de l'inventeur de l'ophtaîmostat à ressort. Le malade rapporta à MM. Bonnet et Bancal qu'aussitôt que la détente eut lieu , la commotion que l'instrument lui imprima fut si forte, qu'il crut avoir reçu un coup de pistolet, et que cet organe était sorti de la tête. Les douleurs qui suivirent l'opération furent très vives et durèrent quarantecinq jours. A la suite de cette opération, le malade

fut atteint d'un leucoma qui occupe toute la partie inférieure de la cornée. La cicatrice est fort irrégulière,, l'iris ayant contracté des adhérences avec la plaie , à la suite d'une procidence qui a produit un éraillement de la pupille. Le malade ne voit que très imparfaitement les objets, malgré tous les soins qu'on lui a prodigués.

Le 16 avril 1831 , M. Bancal a opéré l'œil droit également cataracte , en présence de MM. Bonnet , médecin ordinaire, et Boyer, beau-frère de l'opéré. L'opération pratiquée par le procédé ordinaire d'extraction a été fort heureuse , et le 9e. jour M. Thierry alla déjeuner en famille , n'ayant sur les yeux que des lunettes bleues.

Cependant Marc-Antoine Petit, de Lyon, à la sollicitation de la société de médecine de cette ville, essaya l'instrument de l'oculiste bordelais. Les expériences furent faites sur vingt-un malades qu'on opéra par cette méthode , et dont dix-huit sortirent de l'hôpital guéris. Trois perdirent la vue à la suite d'une inflammation excessive. Marc-Antoine Petit pensait que l'instrument de M. Guérin était innocent de ce défaut de succès , et qu'il a réussi dans tous les cas où ce succès pouvait dépendre de lui.

Il vota donc une couronne d'émulation , qui fut accordée par la société savante , à l'auteur de cette invention. Après lui avoir décerné un grand nombre d'éloges , il ajouta fort à propos le correctif suivant: «Qu'on ne s'imagine pas cependant que « la main guidée par peu de savoir puisse s'armer

« sans danger de cet instrument. Si l'ignorance « peut s'aider quelques fois des conceptions des « hommes de génie; si elle peut se déguiser par « l'emploi de cet heureux mécanisme , il faut que « ses agens fassent tout par eux-mêmes et qu'il ne « puisse exister qu'une manière d'en faire usage. « Mais s'ils ne s'appliquent qu'à un temps de l'opé- « ration; si cette application même peut être utile « ou funeste , suivant la précision avec laquelle elle « est faite , si elle peut se combiner avec des cir- « constances imprévues qui exigent de l'expérience « et demandent beaucoup à la pensée, que la « main de l'ignorant se repose, et qu'il apprenne « que, si tous les cœurs doivent compatir aux maux « de l'humanité , on n'appelle à la secourir que des « mains intelligentes et sûres (1). »

Il ne faut jamais se préparer à pratiquer une opération de cataracte par extraction , quel que soit le procédé, sans avoir préalablement examiné avec beaucoup de soins l'état des instrumens. C'est la pointe et le tranchant surtout qui méritent la plus grande attention ; car c'est du premier temps de l'opération, ou de la ponction, que dépend , en général, le succès de l'exécution. Il faudra donc essayer le kératotôme sur un ou plusieurs doubles de calepin. Puis, quand on s'est assuré de la qualité de l'instrument, il ne faut pas oublier de tremper sa

(1) Marc-Antoine Petit, ouvrage cité, page 52.

pointe dans l'huile d'amandes douces avant de la présenter à la cornée. Il est indispensable d'avoir plusieurs couteaux , car l'extrémité de la lame peut fléchir ou se rompre, et malgré cela , il arrive qu'en changeant promptement d'instrument, on peut continuer l'opération, ainsi que je l'indiquerai en temps utile. Ce que je viens de dire , à propos des kératotômes , s'applique également aux aiguilles : il faut, en général, qu'elles soient d'une grande finesse et que l'acier soit d'une bonne trempe, sans cependant être trop cassant. Quelques opérateurs se servent encore de l'aiguillelancéolée d'Albucasis, mais beaucoup plus petite que celles figurées dans les ouvrages du chirurgien arabe. J'en ai vu retirer de très grands avantages par MM. le professeur Riberi et le docteur Bellisio; et pendant long-temps , le professeur Scarpa , lui-même , s'en est servi. Mais le hasard ayant voulu que , dans une opération faite par ce dernier, l'aiguille se courbât en rencontrant un cristallin dur, l'opération n'en devint que plus facile. L'illustre chirurgien en déduisit alors des conséquences pratiques, à la suite desquelles il donna irrévocablement à son instrument une courbure assez prononcée pour le faire, au besoin, servir de crochet. Entre les mains d'un homme de génie, rien n'est perdu pour la sienne et l'humanité, et l'arête tranchante que M. Scarpa ajouta à la concavité ou crochet de l'aiguille , fut enfantée par la nécessité où se trouvait l'opérateur de briser et de déchirer des fragmens de cristallin ou de

la capsule , lesquels se laissaient difficilement abaisser. Ces réflexions me conduisent naturellement à parler des dificultés que j'ai éprouvées à trouver en France , et même à Paris , des modèles exacts de l'aiguille du professeur Scarpa. La plupart de celles fabriquées par les couteliers de la capitale ne sont que la parodie , ou si Ton aime mieux la caricature de l'instrument du professeur de Pavie. En fait d'opération , il n'est pas indifférent d'employer un instrument de préférence à un autre; et lorsque j'ai examiné les ridicules aiguilles à dépression , employées par un bon nombre de chirurgiens, je me suis facilement rendu compte, non seulement de la difficulté qu'ils éprouvaient à pratiquer l'opération, mais encore des accidens consécutifs qui en résultaient. Afin d'obvier, autant que possible , à ses divers inconvéniens , j'ai dû recourir à l'obligeance de mon illustre maître, pour fournir aux couteliers de Paris un modèle constant et invariable; M. Charrière, à qui je l'ai communiqué, en a exécuté, avec son habileté ordinaire , de tout semblables.

Il seraità souhaiter que ceux qui ont blâmé la courbure de l'aiguille de Scarpa et son arête trachante , pussent juger de ses effets. En se servant de cet instrument, dont la pointe est très déliée, rien n'est plus facile que d'accrocher les fragmensdu cristallin; au moyen de rotations habilement combinées , on roule les lambeaux flottans de la capsule , et alors il devient aisé de les immerger dans l'humeur aqueuse, ou de les projeter dans la chambre antérieure. De-

puis long-temps j'emploie même une aiguille beatrcoup plus courbe que celle du professeur Scarpa, et quelques essais faits avec celle de M. Bretonneau, de Tours, dont la courbure est plus considérable encore, m'engagent à l'adopter dorénavant. L'aiguille du professeur de Pavie est surtout de la plus grande utilité quand il s'agit de détruire les adhérences qui existent entre le cristallin ou sa capsule et l'iris. Je n'ai pas besoin de m'étendre ici sur la nécessité de se servir d'une aiguille très fine ; tout le monde sent la conséquence de ce précepte , et je termine en disant que , si dans tout ce que je viens d'avancer, on réfléchit aux avantages immenses que fournit l'aiguille de Scarpa pour l'exécution des différens tems opératoires, on se hâtera de revenir à cet instrument que les chirurgiens d'Italie adoptent tous , moins par sentiment de nationalité , moins encore par respect pour le grand nom de l'inventeur, que parce que l'expérience les a convaincus que les diverses modifications qu'on avait voulu y apporter, n'étaient qu'illusoires et même nuisibles.

Il est des circonstances dans lesquelles il faut sa>voir ce servir de tout ce que Ton a sous la main : c'est ainsi que le vénérable Assalini se trouvant prisonnier de guerre en Hongrie, et privé de tout instrument, opéra, le 18 juin, à Kopanak , une vieille aveugle qu'il rencontra à l'église de ce village, avec une aiguille à coudre, montée sur un morceau de bois : l'opération fut heureuse lors même que

le colonel Zanardini qui lui servait d'aide eut pris mal pendant l'opération (1).