CHAPITRE II

Il est, en général, extrêmement difficile d'assigner une dimension fixe à l'incision de la cornée pour qu'elle soit dans des proportions convenables. La différence de la conformation de l'œil et de la position de l'iris , est un écueii contre lequel viennent échouer tous les calculs. En général l'on re

commande de comprendre dans l'incision la moitié de la cornée. Ware même recommande (1) d'inciser les 9/16 de la circonférence , ce qui fait la moitié plus une fraction. Il faut en général que la cataracte puisse passer facilement sans nécessiter une trop grande pression, ce qui pourrait non-seulement produire la hernie de l'humeur vitrée, mais encore la sortie par jet, accident très-fâcheux arrivé plusieurs fois en ma présence à feu le professeur Volpi, et dont les faits sont consignés dans les examens critiques de sa clinique, publiés à Lugano, en 1819 (2). L'incision, par les raisons que je viens d'indiquer , ne doit pas toujours être commencée à la même place. Si la cornée est très-convexe, et que l'iris en soit fort éloigné, on peut sans inconvénient commencer l'incision à une demi-ligne de l'union de la cornée à la sclérotique, et faire ressortir la pointe de l'instrument à la même distance du coté du grand angle de l'œil : si la cornée est au contraire très applatie, comme chez quelques presbytes, si la chambre antérieure est presque toute envahie par l'iris, il faut, dans ce cas , faire la ponction à une ligne au moins de l'insertion de la cornée à la sclérotique , mais sans outre-passer cette mesure, car pour éviter un ac-

(1) Ware, Inquiryin to tke causes of failure in extracting thecataract, page 283, London , 1805.

(2) Cenni critici intorno la cllnica chirurgica di Pavia. Lugano, 1819, page 21.

eident grave , à la vérité , la blessure de l'iris , il ne faut point courir la chance d'avoir une incision trop petite, ce qui est encore plus contraire au succès de l'opération.

Il est des opérateurs qui font l'incision aussi petite et même plus petite que la cataracte, et cependant leurs succès sont merveilleux et incontestables : M. Maunoir , de Genève, agit ainsi. L'extraction du cristallin est alors un véritable accouchement ; il faut procéder lentement , presser avec beaucoup de précaution et souvent même saisir la lentille opaque avec une petite érigne , ou mieux encore, ainsi que le pratique l'habile chirurgien genevois, avec de petite pinces à crochet ou des brucelles à lentilles fenêtrées; mais je suis loin de conseiller une semblable méthode, malgré les succès de son auteur. La difficulté de faire une incision suffisamment grande a été, dès l'origine de la réintégration de l'extraction dans la chirurgie moderne, un écueil auquel Daviel lui-même avait cherché à échapper en pratiquant son opération en deux temps , dont le premier était exécuté avec son couteau à lance, et le second, tantôt avec le couteau mousse à un seul tranchant , tantôt avec les ciseaux coudés qui portent son nom. Quand ensuite on a modifié de tant de manières les principes de Daviel, l'accident est resté le même, et, dans la plupart des cas on a dû recourir à l'incision secondaire avec ses ciseaux.

L'excessive mobilité de l'œil est sans doute une

des causes principales de la petitesse extrême de l'incision. En effet, dès qu'il se sent blessé, l'organe fuit au devant de l'instrument en se portant vers le nez , au point que la cornée , presque tout entière , disparaît à la vue de l'opérateur, et cela, souvent même avant que cette membrane de l'œil ait été entièrement traversée. De cette manière l'opérateur se voit dans la nécessité de terminer l'opération , ou tout au moins de la continuer sans pouvoir suivre les progrès de son couteau. D'un autre côté , on peut aussi compromettre le succès de l'incision en enfonçant le kératotôme un peu au dessous du diamètre transversal de la cornée ; car alors si la pointe ressort dans le point correspondant , l'incision sera trop petite, et l'on sera obligé de faire de grands efforts pour extraire le cristallin, ou bien de recourir aux ciseaux de David pour agrandir l'ouverture, ou aux pinces de Maunoir pour terminer l'opération.

Dès les premiers succès de l'extraction, on a senti tous les désavantages du retrait de l'œil vers la face interne de l'angle nasal ; c'est pour obvier à cet inconvénient que Wolbouse, Petit, Béranger, Pamard , Rumpelt, Sigwart, Demours jeune, etc., proposèrent, pour fixer cet organe, desinstrumens sur lesquels l'expérience a passé condamnation. La Faye, en simplifiant le procédé de Daviel, avait déjà prouvé que cet accident pouvait être combattu victorieusement parle premier temps de l'exécution de l'opération. Mais il était réservé à M. de

Wenzei père de donner des principes tellement sûrs , que pour peu qu'on médite son ouvrage , on sera convaincu de leur supériorité ainsi que de leur efficacité.

Le professeur Scarpa avait vu opérer plusieurs fois M. le Baron Wenzei, et il me disait bien souvent: SiT expérience de tous les jours ne rri avait pas convaincu de la supériorité de rabaissement de la cataracte sur V extraction , f adopterais sans réserve le procédé opératoire de M. fVenzel. Cependant , ce procédé est presque généralement abandonné aujourd'hui; il est presque impossible de se procurer un modèle exact de l'instrument du fameux opérateur allemand , sans recourir aux héritiers de son nom et de sa profession. Grâce à l'obligeance de M. Maunoir, je possède un modèle qui fut exécuté sous les yeux même de l'inventeur. J'ai déjà dit que ceux qui se vendent chez les couteliers sont tellement défectueux que je ne suis pas étonné de la difficulté, j'oserai même dire, de l'impossibilité où l'on se trouve d'exécuter avec eux l'opération telle qu'elle est décrite par le baron de Wenzei.

Il est donc important de ramener l'attention des chirurgiens sur ce procédé, et pour ne rien changer à la description du manuel opératoire, je dois ici le transcrire textuellement d'après le mémoire publié par son fils , en 1786 (1).

(l) Wenzei, Op. cit., page 7f>.

« Le malade étant jugé dans le cas de l'opération, a et ayant été disposé comme je l'ai dit, on le fait « asseoir sur une chaise basse, à un jour qui ne soit « pas trop vif, parce que, pour l'incision de la cor- « née même, un jour médiocre est plus favorable , « et que d'ailleurs le malade est plus tranquille, « comme nous l'avons toujours observé ; seconde- « ment, lorqu'il est question d'extraire le cristallin, « il est essentiel que la pupille ne se resserre pas « trop , et c'est l'effet que produirait une vive lu- « mière sur la partie contractile de l'iris. On couvre « l'œil sain d'une compresse retenue par un ban- « deau ; un aide , placée derrière , tient la tête du « malade et l'appuie sur sa poitrine ; il soulève avec « le doigt index de la main qui n'est point occupée « à fixer la tête, la paupière supérieure de l'œil à « opérer , et tient le tarse assujéti avec l'extrémité « du doigt contre le bord supérieur de l'orbite. Pour « réussir à cette manœuvre et pour fixer convena- « blement la paupière supérieure, l'aide doit avoir « soin de relever la peau au dessus de l'orbite, et « de faire plisser fortement les tégumens qui sou- « tiennent les sourcils; par ce moyen, il découvre « en entier l'œil ; il évite de presser le globe , il ne « gêne en rien celui qui opère , et il fixe tellement « la paupière, qu'elle ne peut faire aucun mouve- « ment. »

« L'opérateur s'établit sur une chaise un peu « plus haute que le malade. Comme les yeux se « tournent constamment vers le lieu le plus éclairé,

« l'opérateur a soin de placer son malade oblique- <» ment vers une lenêtre , de façon que l'œil à opé- « rer se tourne du côté du petit angle, et rende « plus facile la sortie de la pointe de l'instrument « du côté opposé à celui par lequel il est entré. Il « place près du malade une chaise sur laquelle il a appuie le pied droit; le genou qui, dans cette « position, se trouve plus élevé, sert à soutenir « le coude du bras droit, et à mettre la main à la « hauteur de l'œil à opérer. L'opérateur prend « alors le kératotôme de la main droite, si c'est « l'œil gauche qu'il doit opérer, et vice versa; il le « tient comme une plume à écrire ; il pose sa main « et l'assure au côté externe de l'œil , en plaçant le « petit doigt un peu écarté des autres, sur le bord « de l'orbite. Dans cette position, et ayant pris ce « léger point d'appui, il ne se presse point de faire « l'opération, etil attend que l'œil, ordinairement « très-agité par les préparatifs, soit en repos; ce a qui arrive toujours après quelques inslans, et a rend inutiles les instrumens proposés pour fixer a L'œil, comme je l'ai dit fort en détail.

« Lorsque l'œil est en repos, et tourné vers le « petit angie, ce qu'on a soin de recommander au « malade, de façon qu'on puisse voir avec facilité « le point de la cornée par lequel la pointe de l'ins- « trument doit ressortir, alors l'opérateur plonge « l'instrument dans la partie supérieure et un peu o externe de la cornée, à un quart de ligne de la « sclérotique, de sorte que la lame soit dirigée

a obliquement de haut en bas et de dehors en de- « dans, dans le plan de l'iris. L'opérateur abaisse u en même temps la paupière inférieure , par le « moyen des doigts index et ??iedius , qu'il tient lé- « gèrement écartés l'un de l'autre , et il doit avoir « l'attention la plus scrupuleuse de ne faire au- « eune compression sur le globe , et de le laisser « parfaitement libre; ce qui est le moyen le plus « sûr de diminuer sa mobilité et de le fixer.

« Quand l'instrument , après avoir pénétré dans « la cornée, arrive vis-à-vis de la pupille, on plonge « sa pointe dans cette ouverture par un léger mou- « vemenl de la main en avant, on incise la capsule « du cristallin avec la pointe du kératotôme; puis, « par un autre léger mouvement opposé au pre- « mier , on la dégage de la pupille ; on traverse la « chambre antérieure; on sort vers la partie infé- « Heure de la cornée , un peu du côté du grand ance gle, à la même distance de la sclérotique que « celle à laquelle on a percé la cornée par en haut; « et, continuant de pousser l'instrument, on achève « ainsi l'incision de la cornée le plus près possible a de la sclérotique. Si l'on dirige convenablement « le kéralolôme, si l'on se sert à propos des deux « doigts index et médias de la main opposée, la « section se trouvera grande, semi-circulaire, et « assez près de la sclérotique, comme cela doit « toujours être.

« Quand on fait l'incision de la cornée très près « de la sclérotique, il arrive assez souvent qu'il

« sort du sang. Cela ne doit point du tout inquié- <i ter. Ce sont quelques-uns des vaisseaux san- « guins de la conjonctive, qui rampent au bord « de la cornée , et qui se trouvent incisés en même <i temps que cette tunique. Cette très légère sai- « gnée locale ne peut être que très avantageuse, « bien loin de faire craindre aucun accident. Je « suis tellement persuadé que cela peut être utile, « que je tâche, autant qu'il est possible, de diri- « ger l'incision de la cornée très près de la scléro- « tique, pour réussir à inciser ces vaisseaux et à « les dégorger légèrement. Il m'a même paru que, « très souvent, cela évitait de l'inflammation : au « reste il ne faut pas intéresser la sclérotique.

« Si le bord supérieur de l'orbite est fort sail- « lant, et que l'œil soit fort petit et fort enfoncé « dans la cavité orbitaire, il serait très difficile de a faire l'incision presque perpendiculaire, parce « que le coronal gênerait, et obligerait de tenir « l'instrument trop obliquement, par rapport au a plan de l'iris. Il serait impossible de sortir de la « cornée à la distance convenable. Dans ce cas, il « faut diriger et tenir l'instrument beaucoup o moins perpendiculairement; mais, cependant, a il ne doit pas être horizontal. »

Le procédé de M. de Wenzel, tel que nous venons de le rapporter, offre de très grands avantages. La difficulté de fixer l'œil était sans doute recueil capital qu'il fallait éviter : c'est vers ce but que se sont dirigées les recherches et les médita-

lions de l'opérateur dont nous venons de parler. En perçant ia cornée dans le point choisi par Daviel et par La Faye, le baron de Wenzel n'avait pas tardé à se convaincre que dans la majorité des cas, l'œil fuvait au devant du kératotôme le mieux affilé, surtout quand on opérait des enfans, des personnes peu raisonnables et pusillanimes. Ce retrait de l'œil était encore favorisé par la recommandation faite au malade de regarder son nez. Dans ce moment l'attention de l'opéré étant fixée sur ce point, pour peu que la contraction des muscles grands et petits obliques soit forte , la cornée disparaît sous la duplicature de la conjonctive qui forme, chez l'homme, l'onglet de la membrane clignotante. 31. de Wenzel , en recommandant au malade de regarderenbas, avaitàlutter contre un antagonisme musculaire limité, car l'œil, en se portant directement en bas, ne peut fuir très profondement : par ce moyen la cornée offre un vaste champ à la pointe de l'instrument, qui, par un mouvement sec et un peu brusque, la traverse en entier, et arrive dans la partie moyenne et supérieure de l'espace pupillaire, ainsi qu'on peut le voir au numéro 10 de la planche II.

Ce que la plupart des opérateurs considèrent comme un lourde force ou une espèce d escamotage^ était, regardé par M. de Wenzel comme un principe fondamental de sa méthode, à laquelle il n'était arrivé que par le temps , l'expérience , et qui reposait sur trois points capitaux : 1* Fixer l'œil d'une

manière invariable; 2° traverser la cornée par une ponction franche et décidée, sans labourer ses lames ; 3° ouvrir en même temps la capsule et éviter ainsi les contractions secondaires de l'iris qui, quelquefois, ne permettent pas de le faire dans la seconde partie de l'opération. Il faut, il est vrai, une grande habitude pour exécuter les divers temps de l'opération dans un espace de temps fort limité, et j'ai peine à concevoir qu'un jeune opérateur puisse s'extasier sur la facilité de cette manœuvre [Lancette française , 1830). Je n'ai qu'un mot à répondre pour donner la mesure de l'enthousiasme : il avait largement dilaté la pupille au moyen de l'extrait de belladone, tandis que le baron de Wenzel n'employait pas ce moyen qui n'était pas connu de son temps.

Les ophlhalmostats sont aujourd'hui généralement proscrits pour l'extraction de la cataracte, et , à ma connaissance, M. Pamart fils , d'Avignon , est le seul qui mette en usage un instrument contentif : c'est la pique (1) inventée par un de ses ancêtres. La pratique de ce chirurgien n'est pas plus heureuse que celle des autres extracteurs, et ne justifie point sa prédilection pour les doctrines et les traditions de sa famille. M. le professeur Grsefe m'a affirmé qu'en Allemagne les ophthalmostats étaient tout à fait abandonnés.

(1) Pamart, Disserta inaugurale et Transactions médicales

Il est cependant quelquefois nécessaire de fixer l'œil , surtout quand on opère par le procédé de La Faye, modifié par A. G. Richter, et plus récemment encore par Béer. Dans ce cas, malgré l'opinion contraire de M. de Wenzel (1) , je crois que l'on doit chercher à contenir l'œil en le comprimant légèrement en place, surtout du côté du grand angle , au moyen du doigt médius de la main qui abaisse la paupière inférieure , tandis que l'indicateur maintient cette dernière et presse légèrement sur le bulbe , précepte donné en ces termes par Richter. « Digitus Me qui palpebram infe- « riorem deprimit, comprimit simul, paululum oculi « bulbinn et sic illius motum cohibet{2) ». Quoi de plus incertain cependant que ce mot paululum! puisque Richter ne définit point le degré de cette pression et l'instant où l'on doit la cesser.

En médecine opératoire un peu ne signifie rien, ainsi que l'observait judicieusement M. Lisfranc dans son cours d'opérations. Le même reproche peut aussi s'adresser aux conseils que donne à ce sujet La Faye (3). Ware, dont l'opinion est d'un si grand poids en fait d'opérations de cataracte , pense que des principes aussi vagues que ceux émis

(1) Wenzel, ouvrage cité.

(2) Richter, Observationes chirurgicœ. Fasc. prim. Gotting., 1770, p. 17.

(3) Mémoires de l'académie de chirurgie de Paris, tome VI „ p 313k

par Richter et La Faye, exposent à de grands dangers par la crainte où ils laissent l'opérateur de continuer trop long-temps la pression ou de la cesser trop tôt. Le célèbre chirurgien anglais que je viens de citer, croit rectifier l'opinion de Richter en la donnant en ces termes : « Une pression modérée et « régulière peut être continuée avec la plus parfaite « s are té sur le côté interne et inférieur de la scléro- « tique, non seulement jusq a à ce que le temps de la « ponction ait été accompli en entier, mais encore a jusquà ce que la pointe de l instrument soit entière- « ment r essor tie au point opposé de la cornée, un peu « plus bas que son diamètre tra?isversal. Ce temps de « C opération étant exécuté, toute pression doit immé- « diatemenl cesser de la part de V opérateur , car son a aide ne doit en aucune manière appuyer sur le « globe (1). » Toute pression est alors inutile et peut même en quelque sorte justifier les craintes de M. de Wenzel, et sa répugnance pour cette méthode. En effet, dans la plupart des cas, elle est dangereuse, et nous examinerons plus tard la nature de ses périls. L'instrument ayant traversé la cornée dans les deux points d'élection, fixe l'œil en place , et la section s'accomplit en le poussant avec régularité, lenteur, et obliquement en bas , jusqu'à ce que le tranchant, traversant la cornée en entier, l'ait divisée dans les 9/16 de sa circonférence, selon Ware, ou les 7/12 d'après M. Roux. Ce dernier

(!) Waiv , ouvrage cité, page 340.

tient une conduite bien différente. Voici son procédé tel que je lui ai vu exécuter bien souvent. Le malade étant assis en face de l'opérateur, la tète fixée sur ia poitrine d'un aide, celui-ci relève le bord libre de la paupière supérieure avec le doigt indicateur, dont il avance la pulpe jusque dans le vide qui existe entre la paupière relevée et le bulbe qu'il comprime, tandis que M. Roux en fait autant pour la paupière inférieure ; de façon que l'œil est assujéti d'une manière assez fixe pour ne faire aucun mouvement. Ce chirurgien perce alors la cornée avec le couteau de Richter, tout près de son union avec la sclérotique, à une ligne au moins au dessus de l'extrémité externe du diamètre transversal de l'œil; dans le premier temps, la pointe du couteau est dirigé presque perpendiculairement à l'épaisseur de la cornée, et l'instrument se trouve alors lui-même dans une position plus près de la verticale que de l'horizon. La cornée percée, la lame du couteau est ramenée au parallélisme avec l'iris et poussée ainsi vers l'angle interne de l'œil , jusqu'à ce que la pointe aille ressortir un peu au dessous de l'extrémité interne du diamètre transversal de l'œil. M. Roux achève la section en continuant à pousser le couteau sur le grand angle, et ne craint point d'intéresser le sac lacrymal et la caroncule, chose qui lui arrive très fréquemment: quelquefois il hâte la section de la cornée en faisant dévier le tranchant du couteau de son parallélisme avec l'iris , de manière a le porter un peu en

avant. Au moment où la section va être achevée, les doigts de l'aide et de l'opérateur cessent, plus ou moins complètement, de comprimer l'œil; mais il est bien difficile que cette manœuvre soit toujours exécutée avec assez de perfection et d'ensemble pour ne pas avoir les inconvéniens que Wenzel et Ware ont signalés plusieurs fois dans leurs écrits , et sur lesquels nous reviendrons plus tard.

Pour obvier à la difficulté qu'apporte l'excessive mobilité de l'œil, à la section régulière de la cornée, M. Sparrow, de Dublin , qui avait fait de l'extraction de la cataracte une étude toute particulière, recommande de faire tirer très fortement en haut, par un aide, la paupière supérieure, en même temps que l'opérateur attire en bas , autant que possible, la paupière inférieure. Le chirurgien irlandais espérait, par ce moyen, fixer l'œil par la tension de la conjonctive palpébrale et oculaire(l). Peu de mots suffiront pour prouver combien ce moyen est incertain, douloureux, et peut avoir des conséquences fâcheuses. En effet, la conjonctive palpébrale et oculaire n'est pas tellement limitée dans ces attaches, qu'une pression plus ou moins prolongée puisse sur tous points lui donner la même tension. Si le fait était, possible, ne suffirait-il pas à lui seul pour produire une brusque sortie du cristallin et peut-être de l'humeur vitrée? Dailleurs, ce tiraillement en haut et en bas n'est-il

(1) Médical facts and observations , vol. I. London, 179t.

pas douloureux et inquiétant pour le malade? MM. de Wenzel et Maunoir , dont l'expérience fait autorité, recommandent de ne rien faire qui puisse fixer l'attention de l'opéré (1).