CHAPITRE III

Un accident tout opposé à celui qui vient de nous occuper jusqu'à présent, consiste en une trop grande incision de la cornée, qui peut non seulement produire la mortification de cette membrane, observée dans certains cas par M. Maunoir, de Genève, mais encore le renversement de ses bords en dehors ou en dedans, avec impossibilité d'obtenir la réunion des lèvres de la plaie. Si M. Maunoir s'est exagéré ( 2 ) les dangers de la mortification de la cornée, il y a aussi erreur matérielle de la part des auteurs qui paraissent révoquer en doute la fréquence, même la possibilité de cet accident de la cornée. Aux faits cilés par l'opérateur genevois, je pourrais ajouter ceux dont j'ai été témoin, et dont un eut lieu à Turin, en 1828, sur un vieillard opéré par M. Forlenza, dont les insuccès , depuis quelques années, avaient détruit le bien qu'il avait pu faire, et dont l'odieuse con-

(1) Wenzel, ouv. cité, p. 78.

(2) Maunoir, Mémoire sur la mortification de la cornée. Journal de Montpellier.

duiteaété stygmatisée par M. Casimir Broussais(l)o Deux autres mortifications de la cornée se sont encore présentées à mon observation; l'une sur un tailleur de pierre de Lyon, opéré par M. Cartier, et l'autre sur une jeune fille nommée Charvet, et opérée par M. Maunoir.

Ainsi que nous l'avons dit, M. Roux fait une très grande incision, et si cet opérateur n'a pas rencontré souvent l'accident dont je viens de parler , ses opérés sont très sujets à une cicatrisation vicieuse de la partie inférieure de la plaie , due à ce que le biseau du lambeau n'est pas en rapport exact avec la partie inférieure de l'incision sur laquelle il doit reposer. Il suffit de fréquenter quelque temps le service de M. Roux, à la Charité, pour se convaincre de l'exactitude du fait que j'avance et dont j'ai vu un cas très remarquable chez M***, brocheuse , rue de Savoie , N° 12, à Paris. Cet accident est surtout fréquent chez les vieillards qui ont la cornée très molle, et chez les adultes qui ont été atteints de légères hydrophtalmies antérieures de l'œil , soit de l'humeur aqueuse. •

Ce dernier accident arrive aussi à d'autres opérateurs : il a été assez fréquemment observé par M. Maunoir pour lui fournir le sujet d'une note spéciale qu'il a lue à la société médico-chirurgicale de Genève, et qu'il m'a transmise dans une de ses kttres. Il s'agissait d'un vieillard de 82 ans, déjà

(1) Casimir Broussais, Archives , 1828.

affaibli par une opération de hernie étranglée qui avait été pratiquée il y avait six semaines environ.

Je cite textuellement la lettre de M. Maunoir : « Aussitôt après une opération de cataracte bien « faite, la cornée transparente conserve sa forme, «la pupille est noire et circulaire, l'iris même ne « paraît point appliqué contre la surface interne et « concave de la cornée, la vue a lieu quelquefois « d'une manière remarquablement nette. Cepen- « dant l'œil est diminué de tout le diamètre du cris- « tallin et de l'humeur aqueuse. Qu'est-ce qui rem- « plit le vide qu'ils ont laissé ? Quand c'est de l'air, « c'est un accident, même assez fâcheux.

« Cette question importante ira pas été, que je «sache, examinée par les physiologistes, pas même « par les oculistes. La question toute simple que « l'on aurait du se faire depuis long-temps, est « celle-ci: comment ce vide peut-il être rempli au a moment de l'opération ? Quant à moi, je crois « que l'action tonique des membranes de Tœil^ et « surtout des muscles, refoule l'humeur vitrée en « avant, qu'il y a même une sécrétion instantanée « d'humeur aqueuse, et en même temps une légère «diminution des diamètres transverses de l'œil, « de sorte que le vide se trouve tout à fait rempli. « On rencontre souvent des personnes faibles et dé- « licates chez lesquelles , après une opération bien « faite d'ailleurs, ce vide ne se remplit point: cette a action toniquedont je viens de parler n'a pas lieu, « et la cognée reste affaissée et plissée; il y a un creux

« au lieu d'une surface arrondie ei, convexe, et les « malades ne voient point; les lèvres de la plaie ne « se trouvent plus alors en contact, l'humeur « aqueuse s'écoule à mesure qu'elle est sécrétée. Il « s'ensuit une inflammation considérable et la « perte irrémédiable de l'œil.

« Le 6 octobre 1829, j'ai opéré l'œil gauche de « M. Millet, en faisant une incision en demi-cercle à « la partie inférieure et un peu externe de la cornée, « comprenant à peu près les 4/5 de sa circonfé- « reiice : j'ai coupé la capsule du cristallin avec une « aiguille à cataracte , et cette lentille est sortie au « moyen d'un léger frottement. La pupille est res- « tée d'un beau noir etparfaitementintacte;maisles « chambres antérieure et postérieure ne se sont p pas remplies, et la cornée s'est affaissée et ridée: « quelques bulles d'air ont pénétré dans la cbam- « bre antérieure , et le malade n'a point vu. Ma pre- « mière idée a été fort triste, et j'ai regardé cet œil « comme perdu ! Un instant après , j'ai conçu la pen- « sée de remplir cette cavité; j'ai envoyé chercher « de l'eau distillée chez le pharmacien le plus voi- « sin ; j'ai fait chauffer cette eau au bain-marie, puis « renversant en arrière la tête du malade, que j'avais a fait coucher sur le dos, j'en ai rempli la cavité « de la région orbitaire ; je lui ai fait alors ouvrir « les paupières, puis, soulevant légèrement le lam- « beau de la cornée , l'eau a pénétré dans toutes les a cavités accessibles de l'œil, et les plis de la cornée « ont disparu. L<r malade a tenu les yeux fermés

« pendant quelques minutes, et lorsqu'il les aou- « vert, j'ai trouvé celui que je venais d'opérer dans a l'état le plus satisfaisant. Il a eu le plaisir de dis- « tinguer nettement tous les objets qui lui ont été a présentés aussi bien qu'après l'opération la plus « heureuse et la plus exempte de tout accident.

« Je dois faire observer qu'après l'introduction « de l'eau , le malade éprouva une légère douleur « qui a persisté quelques heures, mais la guérison « a été complète et sans entraves. »

On voit par cette relation , à laquelle M. Maunoir a donné, je crois, de plus amples détails dans la bibliothèque universelle de Genève , mais qui y est restée enfouie, puisque les traités d'opérations les plus récens n'en parlent point, on voit, dis-je, que le chirurgien de Genève a su, par une présence d'esprit admirable, remédier à un accident qui aurait certainement fait échouer une opération habilement exécutée.

La section de la cornée est irrégulière toutes les fois que sa forme n'est pas semi-circulaire, et que le lambeau est frangé. Ces deux accidens, d'où résultent, dans la plupart des cas, des cicatrices difformes, sont dus à ce que le couteau n'est pas enfoncé assez verticalement , lorsque l'on pratique le temps de la ponction ; ou bien à ce que l'on a trop rapidement ramené la pointe à l'horizon avant d'avoir un peu fait cheminer la lame dans la chambre antérieure. Dans ces deux circonstances l'on a, en apparence, un grand lambeau, et la partie de l'in-

cision qui correspond à la face interne ou concave de la cornée est trop petite, à cause du rebord falciforme , taillé dans ces lames internes. Dans ce cas l'extraction du cristallin est très difficile et souvent même impossible, car, s'il sort de sa capsule, il s'étrangle entre l'iris et l'incision, où il reste comme enclavé. S'il est dur, l'œil est presque irrévocablement perdu; s'il est mou ou friable, on peut encore espérer de le retirer , mais il reste ordinairement à la partie inférieure une cicatrice leucomateuse qui gêne singulièrement la vision.

Ce dernier inconvénient peut se classer parmi ceux qui résultent de la position vicieuse de la cicatrice de la cornée. Quand on a vu faire un grand nombre d'extractions de cataracte par les opérateurs qui sacrifient la sûreté, le succès de l'opération à la gloriole d'une prcstigiatioji déplorable, on ne tarde pas à se convaincre que la cicatrice de la cornée, qui résulte de l'incision faite selon la méthode de Ricliter, se trouve placée trop haut, que dans la plupart des cas, elle arrive presque au niveau de la prunelle, et que la vision, s'exerçant plutôt par le bas que par le haut, le bénéfice de l'opération se trouve détruit par l'obstacle matériel que présente la cicatrice.

Le procédédeM. Wenzeipeut,àla rigueur, quand il est exécuté dans toute sa perfection, obvier à la plupart des accidens dont je viens de parler. Mais peu de personnes se résoudront à étudier ce procédé et surtout à faire les essais et manœuvres né-

cessa ires pour arriver à la dextérité convenable. La mode est d'ailleurs une souveraine malheureusement 1res despote, même dans l'art de guérir : je vois tous les jours les procédés de Richler et de Béer mis en usage, sans que les accidens qu'ils entraînent servent à éclairer les détracteurs de M. de Wenzel.

Cependant , ce dernier opérateur avait bien senti que, dans un grand nombre de cas, sa méthode ordinaire ne parait pas à tout;aussi, institua-t-il, pour des cas spéciaux(l), une méthode particulière, préconisée ensuite par Santarellî(2), B. Bell, Richter et Ware. Pendant long-temps ce procédé avait été négligé par les ophtalmologistes de tous les pays, lorsqu'il fut mis en usage avec des modifications particulières par M. Alexandre, oculiste anglais, opérateur aussi habile qu'heureux. On peut prendre une idée de sa méthode, en parcourant la note publiée en 1821 par M. Wagner (3). C'est donc à tort que M. Jceger, deVienne, la revendique pour lui-même; il n'a droit qu'a la modification du couteau de Béer, auquel il a ajouté une nouvelle lame; suivant en cela l'exemple donné parPalluci, qui avait inventé un instrument pour opérer la cataracte en deux temps: cet instrument était composé d'une lance qui servait à pratiquer la ponction, et ayant une coulisse dans

(1) Wenzel, ouvrage cité.

(2) SantareiJi, ouvrage cité.

(3) Wagner, HecÀer's annalen. D. Ges., 1821

laquelle passait une larne qui achevait la section de la cornée.

En suivant la pratique de M. Roux , Ton se convaincra sans peine qu'un grand nombre de ses opérations échouent, parce que la paupière inférieure relève le lambeau de la cornée qui s'enflamme alors d'autant plus facilement que cet accident est favorisé par la méthode défectueuse de pansement adopté à la Charité , et que nous examinerons en temps et lieu. Mais un mérite incontestable de M. Jœger, c'est d'avoir généralisé l'emploi de la section par la partie supérieure de la cornée, et d'avoir réduit à un seul temps une opération qui en nécessite plusieurs; l'incision de la cornée avec un lambeau supérieur se recommande par les avantages suivans :

l°Guérison très prompleet très facile delà plaie de la cornée par première intention, lors même qu'une réaction inflammatoire assez forte a lieu, et lorsqu'il y a dans les deux chambres formation de pus.

2° Impossibilité physique d'une irritation de la plaie par le mouvement mécanique du bord de la paupière inférieure, dont l'action nuisible est bien reconnue.

3° Les larmes plus chaudes , plus acres et plus abondamment sécrétées, retenues par la jonction des paupières, affectent bien moins la section supérieure de la cornée que l'incision inférieure, le long de laquelle elles sont continuellement conduites et dirigées dans leur écoulement.

4° Une suppuration moins fréquente des bords de la plaie.

5° Une procidence de l'iris bien plus rare, quelque imprudente que soit la conduite du malade.

6° L'écoulement plus difficile de l'humeur vitrée pendant l'acte de l'opération et après.

7°L,affaissementplus rare de la cornée et la régénération plus rapide, ainsi que l'amas plus prompt de l'humeur aqueuse.

8° Enfin une cicatrice moins difforme , moins saillante et moins nuisible aux facultés visuelles que lorsqu'elle existe en bas, puisque dans l'état naturel, la partie supérieure de la cornée est recouverte par la paupière supérieure.

Les détracteurs de cette méthode lui font les reproches snivans :

1° Aussitôt que l'œil est attaqué, il fuit, non seulement vers l'angle interne, mais encore il se cache en haut, car son mouvementnaturelde rotation estplus facile de ce côté; ainsi l'on aura quelquefois à vaincre de grandes difficultés pour terminer la section ;

2° L'extraction du cristallin et de ses annexes est plus laborieuse, des larmes acres et abondantes s'introduisent sous le lambeau et l'irritent, enfin il peut y avoir un hvpopion secondaire.

Il est facile de répondre à ces objections fondamentales portées contre la section à la partie supérieure. Celles qui sont secondaires tomberont d'elles-mêmes.

Il est beaucoup moins difficile de suivre les mou-

vcmens de l'œil lorsqu'il se porte en haut , que lorsqu'il fuit vers le grand angle ; car si la paupière supérieure est relevée avec soin, Ton peut toujours voir le trajet de l'instrument. Si l'opérateur se place comme le fait le professeur Fabini, derrière le malade, il relève lui-même, avec le doigt indicateur, la paupière supérieure, et place le médias vers le grand angle, pour contenir l'œil de ce côté. Aussitôt que la cornée est transpercée, l'œil est fixé, et la pression doit cesser. La section de la cornée s'accomplit alors en faisant cheminer le couteau, comme dans l'opération par la section inférieure. Je crois que dans ce cas l'on pourrait retirer de très grands avantages du mouvement que M. Roux fait exécuter au tranchant du kératotôme pour accélérer la section du lambeau.

Pour obvier aux inconvéniens du retrait de l'œil en dedans et en haut par la section supérieure, M. Alexandre met en usage un procédé spécial , qui lui est propre et qui consiste à employer deux instrumens, dont le premier, effilé et épais, sert à transpercer la cornée ; le second tranchant , boutonné, est destiné à former le lambeau. M. Maunoir a vu opérer M. Alexandre et rend pleine et entière justice h son habileté et h ses succès.

Je dois à l'obligeance de M. Chavernac, qui a habité bien long-temps la Grande-Bretagne, d'avoir eu l'occasion d'examiner les yeux d'une demoiselle anglaise , opérée de la cataracte congéniale par l'oculiste dont je viens de parler, et chez laquelle j'ai

eu la plus grande peine à trouver la trace des sections de la cornée.

M. Forlenza avait adopté depuis bien des années la section par la partie supérieure , et aussitôt après la ponction des deux points correspondais de la cornée, il appuyait sur celle-ci, dans la partie qui devait former le lambeau, l'ongle de son doigt indicateur qu'il laissait croître, et taillait ad hoc.

Cet ophtalmostat d'un nouveau genre, et dont les traducteurs de Scarpa (1) se sont déclarés les ardens défenseurs, remplissait quelquefois son but. Je renvoie, pour les motifs de cette restriction à l'article déjà cité de M. Cas. Broussais. Souvent l'opérateur que nous venons de citer, afin de fixerl'œilavecplusdesûreté,seservaitd'uncouteau de Wenzel, très effilé, au moyen duquel il ponctionnait, ainsi que M. Alexandre, les deux points correspondans de la cornée, puis saisissant la pointe de l'instrument avec un crochet mousse il la soutenait en place, à mesure qu'il portait la lame en avant , à peu près comme le faisait Sigwart pour son couteau aiguille (2) dont la pointe allait s'appuyer sur une sonde placée perpendiculairement à l'axe de l'œil, et appuyée sur la joue et le front. (3).

Pour pratiquer la section de la cornée à la partie

(1) Scarpa, Maladies des yeux , traduit par Bousquet et Bellanger.

(2) Compte rendu des opérations pratiquées a Strasbourg , rédigé par MM. Flammant et Fodéré, page 9.

(3) Sicone Ens. historia extractionis. Tabula IV.

supérieure , Wenzel , Bell , Richter , Forlenza , Grœfe, Fabini, Sinogowitz et Maunoir se servaient de leurs kératotômes ordinaires et avec beaucoup de bonheur. Grœfe eut huit succès sur huit opérations, dont une fut pratiquée sur S. A. R. le duc de Cumberland (2) . Fabini réussit vingt-deux fois sur vingt-quatre (3) f et Sinogowitz deux fois dans des opérations pratiquées dans des conditions tellement défavorables que nous croyons devoir les citer ici toutes deux , bien que l'une ait fini par avoir des résultats peu avantageux.

Obs. I. Un homme âgé de 30 ans, et qui avait , par des remèdes empyriques , supprimé une affection herpétique rebelle, fut affecté peu à peu d'obscurcissement de la vue, et on ne tarda pas à s'apercevoir qu'il était atteint de cataracte aux deux yeux. Un oculiste ambulant tenta l'opération des deux côtés avec un résultat malheureux; car un œil fut irrévocablement perdu, et l'autre ne fut pas débarrassé de la lentille opaque. Telle était la position de ce malade quand il fut examiné par le docteur Sinogowitz. Gomme il percevait encore la lumière, et qu'il désirait recouvrer la vue à tout prix, il se résigna à une troisième opération , l'œil étant cependant dans des conditions peu favorables au succès. Le docteur Sinogowitz, ayant examiné l'organe avec soin, trouva le cristallin beaucoup plus

(1) Grœfe , journal cité.

(2) Fabini , journal cité.

plat qu'une lentille saine, et tremblant à tous les mouvemens de l'œil, sans cependant changer de place; le globe oculaire était petit, enfoncé dans l'orbite. M. Siiiogôwitz crut devoir pratiquer la dépression , dans la crainte de voir surgir, après une nouvelle opération , des accidens graves. Celle-ci futfaite avec facilité; le malade s'écria qu'il voyait distinctement les yeux de l'opérateur, quienleva l'aiguille avec précaution; la pupille était nette. Cet homme était si heureux de voir, qu'il promit d'être excessivement docile, et il resta huit jours couché sur le dos. Ce terme passé, on examina l'œil et l'on trouva le cristallin dans le lieu qu'il occupait avant l'opération.

Cette opération, n'ayant été suivie d'aucun accident et d'aucune douleur, elle pouvait être considérée comme non avenue. On fit subir un traitement anti-herpétique au malade , et l'on se décida à une quatrième tentative. Ainsi que nous l'avons dit, l'œil était petit, enfoncé, et les paupières peu fendues : le docteur Sinogowitz , convaincu que la mobilité du cristallin serait un obstacle à son broiement, se décida, malgré les circonstances défavorables , a pratiquer l'extraction par la section de la cornée à la partie supérieure, d'autant plus que le malade étant tailleur, il était important pour lui que le segment inférieur ne portât pas de cicatrice.

Le malade , après avoir été placé sur un lit haut et étroit, l'opérateur, prit place vers le coin, immédiatement derrière la tète du malade, un aide

fui placé en face de l'opéré , avec mission d'enfoncer, au grand angle de l'œil , à une demi-ligne de la cornée, le dard de Pamard , au même instant où le docteur Sinogowitz percerait la cornée du côté opposé. De la main gauche l'opérateur soulevait la paupière, tandis que, de la même main, l'aide contenait l'inférieure. L'incision fut faite avec le couteau de Béer, mais comme l'œil était très petit, le couteau se trouva trop long, et l'aide dût enlever très vite le dard, afin de pouvoir un peu laisser le couteau porter l'œil en dehors, pour achever la section qui fut très régulière ; mais le couteau coupa à ras quelques cils de la paupière supérieure, sans cependant intéresser celle-ci.

Pendant la section, l'œil était agité de mouvemens convulsifs, et les larmes coulaient en abondance. En retirant le couteau, il s'échappa un peu d'humeur vitrée, l'opérateur ferma promptement l'œil , le nétoya à l'extérieur , puis , quand le malade fut un peu remis, il porta, dans la solution de continuité , de petites pinces au moyen desquelles il retira la lentille opaque, qui portait l'empreinte des corps ciliaires , et qui était un tiers plus petite que dans l'état ordinaire. L'opération fut peu douloureuse , mais des suites assez graves en compromirent le succès, malgré le traitement habilement combiné qu'on leur opposa.

Obs. II. Un homme d'une cinquantaine d'années, vigoureux, adonné à la boisson, souvent tourmenté

parla goutte, avaitlesyeux bleus, saillans, et offrait, sur tous deux, les traces (Tun ptérigion commençant : l'iris jouissait de toute sa mobilité : quelques gouttes de solution d'extrait de belladone furent instillées dans l'œil, et le lendemain on trouva les pupilles largement et uniformément dilatées.

Le docteur Sinogowitz crut devoir, dans ce cas , pratiquer la section de la cornée dans son segment supérieur. L'incision fut donc faite de la même manière que dans le cas précédent, avec la seule différence qu'il fit usage d'un kératotôme plus court et plus large. L'instrument, de cette manière, n'approche pas trop du grand angle de l'œil, et le lambeau fut exactement semi-lunaire. A peine fut-il terminé que le cristallin tomba de lui-même sur la paupière inférieure. Il ne sortit point de corps vitré , et la pupille étant très nette , l'œil fut recouvert d'un bandeau.

L'opérateur fut frappé de l'indifférence du malade, qui distingua plusieurs objets qu'on lui montra, sans témoigner aucune joie, d'où il conclut qu'il avait déjà spéculé sur sa cécité, comme moyen de terminer sa vie dans l'oisiveté (1). Le lendemain

(l) Cette réflexion me rappelle avoir opéré, il y a quelques années, un mendiant : l'opération fut très heureuse; cependant, il prétendit que je lui avais rendu un mauvais service. Une autre fois , deux frères qui spéculaient sur la cécité de leur cadet, atteint de cataracte congéniale, le cachèrent plusieurs jours dans les bois pour que je ne pusse l'opérer, afin de conserver ainsi, disaient-ils, un gagne-pain pour trois.

matin il était sans douleur. Le soir légères douleurs dans l'orbite, calmées par des fomentations froides. Le 3e jour il a plusieurs selles , et se promène beaucoupdanssachambre.Onsoupçonnequ'ilafaitquelques écarts de régime et on en acquiert la certitude. Avec un malade aussi peu raisonnable que celui-là, on devait craindre de fâcbeux contre-temps; ils ne se firent point attendre. Il survint des accidens inflammatoires consécutifs , un hypopion secondaire qui fut très avantageusement combattu par des frictions mercurielles , mais qui provoqua une légère adhérence de l'iris à la partie supérieure de la cornée, ce qui eût été sans doute un obstacle à la vision , si l'incision eût été faite par le segment inférieur de la cornée. Le malade, au reste, voyait très bien; il était facile de s'en convaincre, quoiqu'il ne l'avouât pas volontiers.

M. Jœger, voulant donner à la méthode qu'il remettait en usage une sûreté plus grande dans les moyens d'exécution, et voulant surtout détruire l'objection la plus raisonnable faite à son procédé, la mobilité de l'œil, et partant , la difficulté de faire une section convenable, a imaginé un couteau à deux lames, qui est sans aucun doute le plus simple des instrumens compliqués, destinés au même objet. En se servant de cet instrument, l'opérateur peut, à volonté, se placer derrière le malade ou se mettre en face de lui pour opérer.

Cet instrument , qui a la forme d'un kératotôme ordinaire de Béer, est composé de deux lames po-

sées l'une sur l'autre, et mises en contact par des surfaces planes très unies , tandis qu'à l'extérieur elles sont convexes. La plus grande des lames est fixée sur son manche et immobile ; la seconde , plus petite, est placée dans une coulisse; sa tige métallique, en faisant ressort , la maintient en place, et se porte en avant ou en arrière au moyen d'un bouton dont le mécanisme ressemble un peu à celui des canifs à coulisse. Cet instrument demande une très grande perfection dans la construction : la petite lame doit être si exactement posée sur celle qui la déborde, que l'instrument puisse être promené sur la pulpe du doigt sans offrir la moindre aspérité. Sans cela, au moment où les lames fermées sont près de traverser la cornée, la lame interne pourrait s'ouvrir une fausse voie à travers les couches de celle-ci, et ainsi mettre le chirurgien dans l'impossibilité de terminer l'opération. Je ne sais si cet inconvénient a été observé sur le vivant, mais il arrive bien souvent en opérant sur le cadavre.

Pour opérer, on plonge le kératotôme dans la cornée, on pénètre dans la chambre antérieure, le tranchant tourné en haut , on le porte en avant, comme pour le procédé ordinaire. Pendant ce temps de l'opération , l'œil fuit vers le grand angle, et cherche à se porter en même temps en haut ; mais en renversant légèrement la main en arrière, on suspend ce mouvement; la grande lame tient l'œil immobile ; alors sans faire d'effort , on pousse,

avec le doigt inedius , le bouton de la petite lame, pour porter celle-ci en avant, de manière à ce qu'elle dépasse la première et achève la section. La parfaite coïncidence des deux lames du kératotôme double permet d'inciser avec netteté et précision , aussi facilement qu'avec un kératotôme simple, et la paupière est préservée de toute atteinte à cause de la fixité de l'œil, obtenue au moyen de la grande lame.

Quand M. Koreff publia dans la Lancette française une note sur le kératotôme double, M. Jœger affirmait avoir pratiqué quarante fois, dans l'espace de six mois, la section par la partie supérieure de la cornée, avec plus ou moins de succès.

Ainsi que nous l'avons dit, Grœfe s'est aussi servi huit fois avec succès de cette méthode , entre autre sur S. À. R. le duc de Cumberland, qui n'avait plus que l'œil droit (1). Mais il se servait d'un kératotôme ordinaire , ainsi que le professeur Fabini de Pesth, qui, sur 107 opérations de cataracte par extraction, en a pratiqué 24 par incision supérieure, et se trouve très bien de ce procédé (2), qui réussissait fort bien aussi entre les mains de M. Forlenza.

La rupture delà pointe du kératotôme est un accident d'autant plus fâcheux, qu'il arrive à une épo-

(1) Grœfe, journal cité.

(2) Fabini , Journal complémentaire du dict. des science* médicales , tome XLI.

que où l'opération estpeu avancée. Ainsi, si l'extrémité du kératotôme se rompt de suite en arrivant dans la cornée , il n'y a pas moyen de passer outre, et l'opération doit être suspendue. L'opérateur doit alors chercher s'il est possihle d'extraire le fragment de lame, ce qui est parfois assez difficile. Il essaie d'abord de le saisir avec de petites pinces; s'il ne peut réussir, il cherchera à le retirer au moyen d'un petit crochet particulier, de mon invention, figuré sous le n° 17 de la planche I.

L'instrument se rompt très souvent au moment où il est sur le point de traverser la cornée vers le grand angle, dans ce cas, il faut retirer l'instrument, agir comme si l'on avait affaire à une incision trop étroite (voyez page 175), et ne pas chercher à extraire le fragment , pour peu qu'on éprouve de difficulté. Les manœuvres faites pour enlever les corps étrangers sont souvent plus dangereuses que leur présence. J'ai été témoin d'un accident de celte nature , arrivé il y a bien des années à feu M. Duchelard, oculiste du roi de Naples, chez un vieillard qu'il opéra à Genève, à l'hôtel des Balances, en présence de MM. Jurine, Maunoir, Terras père et Veillard. La pointe de l'instrument éclata au moment où elle attaquait la surface interne de la cornée, vers le grand angle de l'œil. L'opérateur termina l'opération avec les ciseaux de Daviel, et obtint facilement l'extraction du crislallin. Mais il s'entêta, malgré les conseils des assistans , à chercher le fragment du couteau, et l'introduction

réitérée des cureltes, des pincettes et du crochet détermina des accidens qui occasionèrent la perte de l'œil dans vingt-quatre heures.

Le même accident se présenta quelques années après à M. Maunoir, qui, se gardant hien de chercher la pointe de l'instrument , termina l'opération avec les précautions usitées en pareil cas et avec un succès complet : je rapporte ici ce fait , comme trèspropre à fixer l'attentiondesjeuneschirurgiens. Les mêmes conseils peuvent être donnés pour les cas où la pointe de l'instrument se fausse , ce qui arrive quelquefois en suivant le procédé de M.deWenzel, lorsque Ton rencontre un cristallin très dur.

Si , dès le début de sa pratique , Daviel eut à lutter contre la difficulté de faire une section uniforme, il eut aussi à combattre la trop petite dimension de l'ouverture. Pour obvier à cet accident, après avoir ouvert la cornée avec son couteau à lance, il dilataitl'incision à droite ou à gauche, avec son couteau mousse quand il y avait peu à ajouter à la solution de continuité ; mais il avait recours à ses ciseaux quand il fallait l'agrandir de beaucoup. Cette pratique a été, pendant long-temps, suivie par la plupart des chirurgiens qui pratiquent l'extraction; mais pour peu que l'on réfléchisse à la manière d'agir des ciseaux, il est facile de se convaincre qu'ils agissent en contondant, et que après s'en être servi pour opérer la section de la cornée, l'on obtiendra plus difficilement la réunion par première intention, vu que les bords de la plaie seront

plus sujets à tomber en suppuration. Un autre inconvénient, c'est qu'en se servant des ciseaux de Daviel, on ne peut pas prendre un point d'appui sur la joue du malade , et que l'opérateur doit alors opérer la main en l'air. Pour remédier à ce défaut, À. G. Richter se servait de ciseaux plus petits et dont les branches étaient assez coudées pour lui permettre de s'appuyer sur la joue, et déviter ainsi les accidens que produirait le défaut de sûreté dans la main de l'opérateur. M. Maunoir est tellement convaincu des dangers de l'emploi des ciseaux, que depuis long-temps il les remplace par une petite lame mince, tranchante d'un seul côté et mousse. M. Forlenza mettait en usage, à cet effet, un couteau particulier.

Depuis quelques années , j'avais pensé pouvoir remplacer les ciseaux de Daviel et ceux de Richter par des ciseaux légèrement courbés, coupant en dehors au moment où ils s'ouvraient, comme le lithotôme double de Fleurant, mais sans gaine. Cet instrument avait l'avantage de couper en retirant, sans contondre, on pouvait par un curseur, borner l'étendue de l'incision. Il était possible, cependant, d'obtenir quelque chose de plus parfait : des essais, que j'avais fait faire, soit à Vienne, soit à Londres, n'avaient point répondu a mes espérances: c'est a M. Charritre, dont je ne saurais assez proclamer l'habileté et le désintéressement, que je dois l'exécution parfaite d'un petit instrument qui remplit tous mes désirs. On peut voir à la plan-

cbe n° I, une copie fidèle de cet instrument très simple qui peut agrandir l'incision à volonté, sans avoir les inconvéniens des ciseaux de Daviel ou de Richler , tout en en conservant les avantages.

C'est ainsi qu'on le voit : un petit lithotôme avant à peine 5 ou 6 lignes de longeur, large de deux, s'ouvrant par un léger mécanisme à bascule, se fermant à ressort , et assez courbé sur son plat pour inciser en demi-cercle la partie de la cornée que l'on veut agrandir. Pour rendre son action plus sûre, on peut en avoir plusieurs, trois au moins : le premier coupant à droite, le second à gauche, et le troisième de deux côtés. Lorsqu'il est fermé, les lames étant mousses , on peut l'introduire sans blesser l'iris : au moyen de sa forme particulière , on réduit les portions de cette membrane qui tendraient à faire hernie.

Si je ne me laisse éblouir par le mérite de mon invention , je crois pouvoir affirmer que ce petit instrument rendra de grands services dans l'opération de la cataracte par extraction.

Dans un grand nombre de cas difficiles, on pourrait pratiquer , avec beaucoup d'avantage , l'opération en deux temps, en ponctionnant d'abord la cornée avec le couteau de Daviel , perfectionné par Jceger, puis en agrandissant l'incision avec mon instrument. Ce procédé sera d'autant plus facile, surtout pour inciser la cornée à sa partie supérieure, que le danger de blesser l'iris , accident si fréquent par le procédé de Daviel, sera

complètement évité par la dilatation de la pupille , avantage précieux, mais qui était inconnu au chirurgien de Marseille.

Quand on pratique l'extraction, il est un écueil qu'il est important d'éviter, et dont la fréquence et les dangers-méritent un examen tout particulier : c'est la blessure de l'iris. Si cet accident est souvent produit par des causes indépendantes de la volonté , il est bien plus fréquemment encore le résultat du manque de précaution ou de la transgression d'un grand nombre de principes que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue.

On blesse l'iris quand on n'a pas soin de dilater la pupille au moyen de l'extrait de belladone, premièrement dans le temps de la ponction de la cornée, ensuite lorsque l'humeur aqueuse, s'écoulant rapidement par l'effet de la mauvaise construction du couteau ou de la pression exercée sur l'œil, le cristallin chasse l'iris en avant sur la pointe du couteau, avant que celle-ci ait été ramenée parallèlement à cette membrane. Enfin , lorsqu'on ne peut pas empêcher l'œil de fuir vers le grand angle, ou lorsque l'aide qui maintient la paupière, la laisse tomber par maladresse ou parce qu'il s'évanouit (accident arrivé chez six aides différens du professeur Fabini) sur 107 opérations qu'il a pratiquées (1).

(1) Fabini, journal cité.

ïl n'est pas rare de voir blesser l'iris quand on va ouvrir la capsule du cristallin avec le kystitôme de La Faye ou l'aiguille de Béer.

Depuis long-temps, la plupart , j'oserai même dire tous ceux qui pratiquent l'extraction de la cataracte (1), dilatent la pupille avec l'extrait de belladone. M. Roux seul s'entête à rejeter ce moyen sans que les nombreux accidens qui lui arrivent aient pu lui arracher une concession ; cependant sur 1 79 cas d'opérations pratiquées pendant les années 1 830 , 32 et 33 , à l'hôpital de la Charité par ce chirurgien, l'iris a été blessé 21 fois et si cet accident, que l'expérience m'a appris être du plus mauvais augure , n'entraîne pas la perte entière de la vision, il reste au moins une confusion dans la vue, et souvent une adhérence qui fait perdre tous les avantages de l'opération, ainsi que cela est arrivé aux huit malades couchés dans les salles de la clinique chirurgicale de la Charité. Je n'ai point l'injustice d'attribuer à M. Roux seul de semblables revers ; M. Maunoir , malgré son excessive habileté , éprouve quelquefois ce contre-temps , à l'œil droit surtout, et M. Fabini , dont tout le monde s'accorde à reconnaître les talens , a blessé l'iris neuf fois; mais, ainsi que je l'ai dit, six fois ses aides avaient été pris de défaillance.

Malgré la dilatation artificielle de la pupille, la ■

(1) Fabini, journal cité.

section des nerfs communs à la cornée et à l'iris , produit la contraction instantanée de cette membrane, qui se porte au devant de la pointe du couteau , laquelle en est quelquefois coiffée, au point qu'en poussant l'instrument en avant, on court le risque de blesser l'iris en plusieurs points de sa circonférence. Wenzel (1) conseille de suspendre alors l'opération, sans retirer le couteau , et de placer la main devant l'œil pour obtenir , au moyen de l'obscurité, la dilatation pupillaire. Waref 2) recommande, quand ce moyen échoue, de légères frictions avec la pulpe du doigt sur la cornée. Il ordonnait a son aide de laisser tomber la paupière pendant quelques instans, et ne continuait l'opération que lorsque l'obcurité avait dégagé la pointe du couteau.

Marc-Antoine Petit, de Lyon, qui avait pratiqué l'extraction de la cataracte avec de très grands succès , i ecommnadait au contraire de retirer un peu le couteau, afin de dégager peu à peu l'iris, alors les deux doigts qui sont chargés d'assujétir la paupière inférieure, frictionnent la cornée. Dans la plupart des cas ce moyen suffit; mais il échoue presque toujours chez les sujets scrofuleux qui ont la cornée très saillante et l'humeur aqueuse très abondante. En effet, dans ce cas l'humeur aqueuse s'é-

(1) Wenzei, ouvrage cité, page 77.

(l) Ware , ouvrage cité.

chappe avec force, sous forme de jet, et la pointe du couteau est tellement embarrassée par l'iris, qu'il est impossible de la dégager.

La plupart des auteurs conseillent, dans cette circonstance, d'abandonner l'opération et d'y revenir quand la cornée est cicatrisée, ou de recourir à l'abaissement. M. A. Petit, au contraire, dit qu'il faut suspendre momentanément l'acte opératoire, puisque une demi-heure environ après, lorsque le spasme de l'iris est calmé, et l'humeur aqueuse sécrétée de nouveau, il faut introduire l'instrument dans la solution de continuité, et terminer l'opérarion (1).

M. Guthrie , chirurgien anglais d'un rare mérite , et qui préfère l'extraction dans tous les cas à l'abaissement, a été dans plus d'une circonstance, arrêté par la contraction de l'iris sur la pointe du couteau. Pénétré surtout de l'insuffisance des moyens employés pour dégager cette cloison mobile, il tourna ses méditations et ses recherches vers un système d'instrument qui pût, dans toutes les circonstances, obvier à ce fâcheux accident. Après une série d'expériences, il s'arrêta à un kératotôme de Ware(l), qu'il fit construire à deux lames , dont l'une plus longue, en acier , en recouvrait une mobile , en argent , que l'on pouvait, au moyen d'une coulisse, porter à volonté en avant , ee qui éloignait l'iris de la pointe

(!) Marc-Antoine Petit , ouvrage cité, pnge 73. (2) Guthrie, On the operativc surgery, page 192.

tranchante de l'instrument. Au moyen de ce couteau , on peut même éviter tout-à-fait cette membrane, en ayant soin, aussitôt que l'on est arrivé dans la chambre antérieure, de faire légèrement saillir la lame d'argent à mesure que Ton ramène le kératotôme au parallélisme avec l'iris , et jusqu'à ce que la lame de celui-ci soit parvenue à la place qu'elle doit perforer pour sortir. Je m'étonne que M. Velpeau, dont on vante généralement l'érudition, ait omis de parler de cet instrument, qui est décrit et figuré dans l'ouvrage du docteur Guthrie , dont la seconde édition a paru à Londres, en 1830. Ce double couteau , dont l'application est très facile, nécessite, dans sa confection ,des précautions très grandes, afin que les lames soient exactement appliquées l'une sur l'autre, et que la mobilité de celle d'argent , ne nuise en rien à son parallélisme et à son ajustement avec celle en acier.

C'est autant pour obvier aux accidens de l'irrégularité de la section de la cornée, que pour éviter la blessure de l'iris, que M. Alexandre se sert de deux couteaux, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Ce praticien, employant l'extraction, même pour les cataractes congéniales, était très exposé à blesser l'iris; car dans le plus grand nombre des cas, la bourse, extrêmement ténue, qui contient l'humeur laiteuse , se rompt aussitôt que l'équilibre produit par la fuite de l'humeur aqueuse est détruit, et toute la chambre antérieure est obscurcie par un épanchement album ineux-, alors l'opérateur

le plus habile risque de commettre de graves désordres. C'est dans ce cas surtout qu'il est dangereux de blesser l'iris, quand on pratique l'opération selon le procédé de Richter et de Béer. Il semblerait, a la rigeur, que le procédé de Wenzel devrait exposer, plus que tout autre , à la lésion dont nous venons de parler. Cependant les choses ne se passent pas ainsi; car le kératotôme, obturant exactement l'ouverture qu'il fait à la cornée, a le temps de parvenir à la partie inférieure par laquelle il doit sortir , avant que le déplacement de l'humeur aqueuse ait permis au liquide latigineux d'envahir entièrement la chambre antérieure.