CHAPITRE PREMIER

CONSIDERATIONS PRATIQUES SUR L'OPERATION DE LA CATARACTE CONGENIALE ET SES CAUSES d'iNSUCCES.

Grâce aux recherches de Saunders, (l)les praticiens sont fixés sur la nécessité d'opérer de bonneheure la cataracte congéniale qui, jusqu'à lui, n'avait été considérée que comme une variété de la cataracte. C'est pour cette raison que l'on remettait toujours l'opération, jusqu'à ce que l'enfant

(1) Nous n'attribuons à Saunders que l'honneur d'avoir établi en règle générale , la nécessité d'opérer les enfans en bas âge; car le professeur Scarpa , dans la première édition de son Traité des maladies des yeux , imprimé en 1801, indiquait la méthode à suivre pour la pratiquer, et Saunders ne publia son livre qu'en 180c.

fut parvenu à l'âge de raison. L'opérateur anglais, en consacrant à l'opacité de naissance de la lentille cristalline, un traitement spécial, a donc rendu un grand service à la science. Car l'opération faite a une époque très reculée de la naissance , réussit en général beaucoup moins bien que dans les premiers mois de la vie , de six mois à deux ans, la cause de cette différence entre les résultats aux deux époques, réside presque toujours dans le travail qui s'est opéré dans le cristallin; travail qui a singulièrement modifié les conditions physiques et pathologiques du corps opaque. En effet, dans une cataracte congéniale , aussitôt que le cristallin est devenu opaque il se ramollit presque toujours en totalité : puis il s'absorbe graduellement. Les lames de la capsule se réunissent entre elles et finissent par ne plus former qu'une seule et unique cloison opaque, blanche, nuancée et très adhérente aux procès ciliaires. L'on voit donc, que de lenticulaire qu'elle était, la cataracte est devenue capsulaire. Tout ce qui a pu être absorbé, l'a été, mais la capsule dans son intégrité, par la solidité de ses adhérences, esta l'abri des effets de l'absorption. Je me suis convaincu, par de nombreuses dissections, de la vérité des faits avancés par Saunders. Il n'y a pas deux ans que j'ai eu à disséquer un œil cataracte de naissance chez un enfant de huit ans qui avait succombé à la scarlatine, et je conçois que Saunders ait pu dire qu'à cette époque de la vie tout travail d'absorption

était terminé et que la capsule renforcée par son union antero-postérieure, ne pourrait être ni extraite ni abaissée.

Il est une espèce de cataracte qui, par sa nature et sa manière d'être, diffère de ce que nous venons de dire , c'est la cataracte congéniale centrale : dans cette espèce de cataracte, tout le cristallin est diaphane, excepté au centre où il existe un ramollissement plus ou moins prononcé, mais qui, dans tous les cas, est un obstacle à la vision : dans ce cas le cristallin conserve sa forme et sans densité pendant plusieurs années. Si on l'attaque avec l'aiguille sans le déplacer , en moins de deux jours il devient complètement opaque, et alors commence pour lui comme pour les autres cataractes congéniales , le travail d'absorption. D'après tout ce que venons de dire , l'on conçoit qu'il y ait dans quelques circonstances des cristallins non encore entièrement absorbés et flottans dans un liquide latigineux , ainsi que l'avaient observé Saunders et Marc-Antoine Petit.

Quand on réfléchit à l'importance des fonctions oculaires, à leurs résultats sur l'économie, à leur influence sur le moral, on ne saurait trop s'appliquer à rendre facile et sûre l'opération qui rend la moitié de l'existence à un aveugle né: ce qui pourrait justifier en partie la devise du fameux Ta yl or , qui lucem dat , vitam dat.

On se rappelle les transports d'admiration qui

accueillirent Cheselden pratiquant l'opération de la pupille artificielle et rendant la vue à un aveugle né. Saunders a donc autant de droits à nos éloges que son illustre compatriote et confrère; car au moment où une mort prématurée l'enlevait à la science, il avait déjà fait soixante opérations de cataracte congéniale, et avait obtenu cinquantedeux succès complets (1).

Dès lors cette opération a été faite un grand nombrede fois par ses successeurs, dansl'infirmerie qu'il avait fondée, au point qu'en l'an 1829 on en comptait cent vingt-trois, qui avaient été pratiquées dès le 25 mars 1805, jusqu'au 31 décembre 1829(1). Quoique M. Lusardi ait compromis son beau talent par une vie nomade et aventureuse, je suis convaincu, par des renseignemens authentiques, qu'il a dit la vérité en affirmant qu'il avait opéré cent cinquante-huit aveugles nés, des deux sexes. J'ai été moi-même assez heureux pour en pratiquer plusieurs , et M. Forlenza a rendu la vue à un bon nombre: mais ce dernier n'opérait que dans un âge déraison très prononcé. Tandis que Saunders opérait dans les premières années de la vie , et ses succès étaient bien supérieurs à ceux des autres opérateurs ; car nous avons vu ci-dessus la

(1) Saunders, On the diaseas of the eye. London , 1S06.

(2) Twenty-fifth annual report on the London , ophtalmie infirmary. 1830, page 5.

proportion des succès et M.Lusardi, sur 138 opérations, eut les admirables résultats suivans, 103 succès complets, 14 demis-succès et 13 non succès. Le hasard m'a fait rencontrer en France plusieurs succès indiqués par lui à Lyon, à Bourg, à Mâcon , et je me suis convaincu que la vision s'exerçait parfaitement.

Le général don José Castellar, dont j'ai eu l'honneur de guérir la fille , et les docteurs Velasques et Roja, que j'ai connus pendant leur émigration en France, m'ont affirmé avoir vu, à Barcelone , à Madrid, des enfans opérés avec succès par M. Lusardi : ils avaient surtout remarqués les neuf enfans guéris dans l'hôpital de Vittoria. Cependant les résultats de M. Lusardi sont encore bien éloignés de ceux de M. Saunders , en les établissant dans la proportion suivante: 52 succès sur 60 opérations.

Il faut attribuer cette différence à la diversité des procédés opératoires employés par les deux oculistes.

La troisième partie de ce mémoire à pour but principal de fixer les opérateurs :

1° Sur l'âge où il est plus utile d'opérer les aveugles cataractes de naissance.

2° Sur le procédé le plus convenable , et qui fournit les meilleurs résultats.

ttÀ

3° Enfin sur la position la plus favorable à leur donner, pour^pratiquer l'opération.

Saunders s'est chargé de répondre avant moi, à la première cathégorie des trois questions qui précèdent, car il posa en règle générale, que l'opération devait être pratiquée à deux ans, terme intermédiaire ; mais que l'on pouvait aussi la faire à six semaines.

J'adopte entièrement l'opinion de Saunders, excepté pour les premiers mois de la vie, car il faut que l'enfant ait au moins seize mois, ou deux ans. En analysant l'ouvrage de Lawrence (1), sur les maladies des yeux, j'ai donné les raisons pour lesquelles, je considérais l'opération comme dangereuse, dans les premiers six mois : je les résume ici en peu de mots. La cornée n'est point encore assez convexe à sa partie externe et son lissu est encore trop mou : la chambre antérieure de l'œil n'existe presque pas , soit par la trop grande convexité naturelle de l'iris, soit parce que le cristallin hydatiforme le projecte en avant : enfin, parce que dans les premiers six mois l'iris n'a presque pas de mobilité, et qu'il devient assez difficile d'avoir une cicatrisation convenable.

Il faut opérer les enfans de bonne heure , parce

(1) Lawrence , Trailè des maladies des yeux, analysé par Carron fin Villards. Gazeétè médicnîe <le 1 8 3 1 .

que leur cristallin n'est encore qu'une bourse muqueuse qui ne contient qu'une sérosité blanchâtre et parce qu'il est plus facile de les contenir. Ecoutons Saunders (1) s'exprimant en ces ternies : « Les enfans naissent quelquefois frappés de cécité , « et les oculistes n'ont point osé les opérer de « bonne heure en raison de la délicatesse de leurs «yeux et de leur indocilité. En attendant beau- « coup plus tard, on n'en retire pas les bons effets « que l'on aurait obtenus en s'y décidant plutôt : « en attendant que l'âge et la raison puissent venir « à leur aide, lavigeuur et la beauté de l'œil se pérît dent : la vision comme l'intelligence ont besoin « d'être exercées, et la rétine, privée de l'excitation « de la lumière , se paralyse insensiblement : l'iris « qui est le dispensateur du degré de lumière con- « venable, tombe dans la torpeur; le mécanisme « optique qui produit le rapprochement ou l'éloi- « gnemenl s'abolit faute d'exercice, enfin les mouce vemens volontaires et sympathiques s'anéantis- « sent. »

En effet, quand on voit un jeune cataracte dans les premiers mois de la vie , on ne trouve point eh lui le besoin d'étudier les objets ambians si intéressans et si attrayans pour l'enfant qui commence à voir .sans expression, sa figure ne décèle

(1) Saunders, ouvrage cité.

point des sensations qui lui sont inconnues, son œil est fixé par nouveauté, mais à mesure qu'il prend de l'âge, la lumière étant plus facilement perçue par le côté, il projette ses regards en tous sens pour en recevoir d'avantage. De là, les mouvemens rotatoires si pénibles avoir, dont sont affectés tous les cataractes de naissance qui voient un peu. L'absence de celte rotation est pour moi un mauvais signe qui me fait refuser de pratiquer l'opération, car dans ce cas elle est presque toujours sans succès, le malade étant compliqué d'amaurose : il faut excepter les cataractes opalines.

Ce que je viens de dire touchant les phénomènes de la rotation est si vrai, qu'aussitôt que la vue est rendue d'un seul côté, la rotation disparaît de ce côté là : observation que personne, je crois, n'avait faite avant moi.

A l'âge de deux ans , les parties de l'œil ont une conformation plus convenable , et l'on n'a point à redouter pour Piris et la cornée les accidens que j'ai signalés plus haut.

Tout ce que nous venons de dire n'a rapport qu'aux effets physiques ; maintenant , si nous abordons les conséquences morales de la cessation de la cécité dans un âge tendre , on ne pourra plus mettre en balance l'opinion de ceux qui veulent attendre l'âge de raison. Si l'histoire nous a conservé le nom de quelques aveugles qui ont acquis par eux-mêmes de grandes connaissances , et qui se sont illustrés par leur savoir , ces remar-

quables exceptions ne peuvent balancer les fâcheuses el déplorables conséquences de l'aveuglement congénial. Touché de la pitié qu'inspire à tout homme sensible la malheureuse situation des aveugles, un grand nombre de philantropes ont cherché tous les moyens d'améliorer leur sort, et un travail remarquable, sorti de la spirituelle plume de M. Guillié (1), atteste la puissance des efforts faits pour rendre leur avenir moins pénible et leur présent plus agréable. Mais toutes ces vastes conceptions du génie, tous ces immenses résultats de la patience et de l'observation , que sont-ils en comparaison de la bienfaisante opération qui rend la lumière à un aveugle-né? Que de sensations diverses n'éprouve-t-il pas? Je me rappellerai long-temps les éloquentes et touchantes paroles , dictées par la reconnaissance à un cataracte de naissance , âgé de 28 ans, et opéré par le père Capucin de Gênes (2), qui exerce dans cette ville , avec beaucoup de distinction , la profession de Fra de Saint-Yves.

Si, comme le dit M. Guillié (3), c'est la privation de la vue qui dénature et fausse les idées des aveugles ; si c'est la perte de ce sens qui les plonge dans l'ignorance et le malheur, ne doit-on pas

(1) Guillié y Essais sur l'instruction des aveugles.

(2) Fratre Pascale, Délia catteratta. Genova , 1826.

(3) Guillié , ouvrage cité , page 68.

s'occuper, le plus lot possible, de les placer dans des conditions favorables à jouir des avantages et des bienfaits de l'éducation.

Il est bien peu d'enfans de 7 à 8 ans qui sachent assez se maîtriser pour ne pas reculer devant l'idée de la douleur , qu'ils attachent toujours à l'opération , surtout quand ils ne sont pas assez avancés pour en concevoir tous les bienfaits.

De seize mois à deux ans, au contraire, ils ignorent ce qu'on va leur faire ; et, en prenant d'avance les précautions que nous indiquerons plus tard , rien n'est plus facile que de mettre tout chirurgien à même de pratiquer cette opération.

Les causes qui font échouer l'opération de la cataracte congéniale, sont en général les mêmes que pour les autres méthodes ; mais elles se rattachent surtout à l'emploi inopportun de tel ou tel procédé. C'est ici le lieu d'examiner celui qui est le plus convenable et qui réunit les plus grandes chances de succès.

Cet examen comprendra l'extraction simple et modifiée , l'abaissement proprement dit, et la kératonyxis.

Quand on réfléchit à la conformation de l'œil de l'enfant , à la petite quantité de l'humeur aqueuse renfermée dans les chambres , quantité d'autant plus faible que l'enfant est moins âgé ; quand on réfléchit , dis-je , à l'étroitesse de la pupille , à la convexité antérieure de l'iris, ce qui le rapproche de la cornée , on se convaincra de tous les dangers

de l'extraction , pratiquée sur de très jeunes enfans : d'ailleurs, chez eux , le cristallin n'esl-il pas toujours fluide? Il sera donc bien difficile de faire la section de la cornée sans intéresser l'iris ; et si même l'on parvient à exécuter le premier temps de l'opération , il restera le second et le troisième, qui ne sont pas sans danger. Est-on bien sûr d'extraire le cristallin et surtout sa capsule? Quand elle est adhérente , il faut, à plusieurs reprises , porter les pinces dans l'œil pour l'extraire par lambeaux, et, pendant cette manœuvre , on est presque sûr de vider l'œil.

Quand l'opération est terminée , on n'a pas encore évité tous les dangers : les enfans pleurent, crient ; car pour eux la douleur parle avant tout , et la raison n'est d'aucun poids pour empêcher les malheureux effets du blépharospasme. Il est impossible de faire un pansement convenable ; car, si on leur met le corset de force, ils se démènent comme des forcenés , et l'œil se vide : si on laisse leurs mains libres, il les portent continuellement aux yeux , ce qui est contraire à la réussite de l'opération : quelquefois, malgré les précautions les mieux prises , ils arrachent tout l'appareil.

Je crois donc, que l'opération par extraction est inapplicable aux enfans cataractes , avant l'âge de sept a huit ans , encore à cette époque , est- elle sujette à de nombreux revers : les muscles de l'œil se contractent avec force , comme chez le cheval, et l'humeur vitrée est projcttéeavec autant de force,

qu'elle s'échappe à plusieurs pieds de distance* Dans un cas semblable , le professeur Volpi eut sa cravate et son gilet couvert par le corps vitré , au moment même où la section était terminée. Il n'y a pas long-temps, que M. Andral père, a été témoin d'un accident de cette nature , arrivé sur la fille d'un général espagnol, qu'opérait un habile chirurgien.

Quand on veut pratiquer l'extraction de la cataracte sur un enfant aveugle-né , il faut autant que possible faire la section par la partie supérieure : voici comment procède M. Alexandre.

Cet opérateur dont nous avons plusieurs fois eu occasion de louer la dextérité , opère seul et sans aide : il place le malade sur une chaise à bras, et l'œil sain étant bandé, M. Alexandre s'asseoit derrière le malade, sur un petit tabouret, écarte les paupières et fait, à la partie supérieure de la cornée, une incision avec un couteau très effilé; mais il ne la termine point, et aussitôt que la ponction est terminée des deux côtés , il retire l'instrument : aussitôt que l'humeur aqueuse a été évacuée, il introduit un petit couteau mousse , et termine l'incision du pont ou de la bride. Pour ouvrir la capsule, il emploie une aiguille dont la pointe fait un angle droit avec le corps de l'instrument ; à l'un de ses bras sont liées deux aiguilles : l'une en or, est destinée aux cataractes molles, l'autre en acier sert pour les dures. M. Alexandre préfère toujours et dans tous les cas, d'attaquer les cataractes, quel-

que soit leur consistance, par la cornée , de préférence à la sclérotique (1).

Quand on réfléchit aux divers temps de l'opération de M. Alexandre, il est facile de se convaincre, que l'incision de la cornée en deux fois a pour but de s'opposer à la sortie brusque et intempestive des humeurs de l'œil, qui se vide si souvent dans l'opération de la cataracte par extraction, surtout quand on opère sur des enfans : en effet, par le blépharospasme, les humeurs sont tellement pressées qu'elles s'échappent par jet. C'est toujours la première impression de l'instrument qui est la plus désagréable : quand on passe au second temps de l'opération, l'œil est plutôt atteint d'un tremblement nerveux, que de blépharospasme.

Tout en accordant à M. Alexandre la justice qu'il mérite , je suis loin d'être aussi convaincu que le rédacteur de la Lancette anglaise, de la supériorité de ce procédé , qui d'ailleurs ne lui appartient pas. Car il faut être équitable avant tout, et M. de Wenzel à proposé et décrit ce procédé avec assez de détails dans son ouvrage sur la cataracte.

Pour mon compte, je crois, en me fondant sur ce que j'ai vu, que la méthode par extraction est peu convenable chez les enfans aveugles de nais-

(1) The Lance t, 25 July 1826.

sance, et ia preuve de ce que j'avance, c'est que les plus grands partisans de l'extraction la remplacent dans ce cas par la kératonyxis , ou par l'abaissement proprement dit. On me permettra donc de révoquer en doute les succès obtenus par M. Dumont, de Rouen , par l'application de l'instrument de son oncle , qu'il a légèrement modifié.

Je crois avoir démontré, par le raisonnement et l'expériences des plus grands opérateurs , les dangers d'un instrument mécanique appliqué à l'opération de la cataracte par extraction sur l'homme adulte. Je demande maintenant qu'elles ne seront point les chances défavorables qui se rencontreront quand on mettra ce procédé en usage pour des enfans en bas âge, indociles, cataractes de naissance et atteints de mouvemens rotatoires de l'œil. Le simple bon sens suffit pour calculer les résultats fâcheux de cette méthode : résultats que la fluidité de la cataracte et le blépharospasme rendront de plus en plus graves.

L'abaissement ne peut offrir de grands succès chez les enfans cataractes de naissance , lorsqu'il est pratiqué dans les premières années de la vie :

1° Parce que l'œil est très mobile, et que malgré le petit onglet ajouté par Grœfe à la tige de l'aiguille, celle-ci peut occasioner quelque dégât dans l'œil.

2° Parce que aussitôt que la capsule est touchée , l'humeur aqueuse s'obscurcit complètement, et alors , il devient bien difficile de broyer et de détacher la capsule : ce qui nécessite souvent plusieurs opérations consécutives, ainsi que cela arriva à la jeune fille, dont l'observation est rapportée dans ce mémoire , page 214.

Enfin, parce que ce procédé est difficilement applicable aux enfans malgré l'usage du contentif.

M. Lusardi se déclare cependant le champion de cette méthode pour la cataracte congéniale. Voici comment il l'exécute.

« Un aide s'assied sur une table, dont l'un des « angles doit saillir entre ses jambes qu'il croise « sur celles de l'enfant placé au devant de lui et « assis sur l'angle de la table qui déborde. Sup- « posons que l'on doive opérer l'œil gauche : l'aide « placera la main gauche sur le menton, et l'autre « sur le front pour l'appuyer contre sa poitrine , « sans gêner l'opérateur. D'autres aides tiendront « les cuisses , et les mains : ces dernières ayant été « préalablement fixées par une serviette pliée en « cravate, ceindra le corps de l'enfant et de l'o- « pérateur, les deux extrémités de ce lien seront « tenues par une quatrième personne. A l'aide de « ce moyen l'on maîtrise continuellement les « mouvemens de l'enfant et l'on peut opérer avec « sécurité. »

M. Lusardi pense que cet appareil est préférable à tous les autres, même au maillot, recommandé par notre illustre maître Scarpa, qui a, suivant M. Lusardi , l'inconvénient d'être long à appliquer, de faire pleurer l'enfant, et d'éloigner l'époque de l'opération.

Je conçois la nature des inconvéniens reprochés par M. Lusardi, quand il s'agit d'un opérateur ambulant qui n'a que peu de temps à séjourner dans un pays , et qui veut , ou doit opérer tout de suite : mais celui qui a du temps devant lui, se trouvera très bien du maillot en suivant les précautions que nous indiquerons plus tard.

Voici ensuite comment procède M. Lusardi :

« On met le malade dans une position oblique , « relativement à la lumière, et on couvre l'œil « droit d'un bandeau. L'oculiste est placé vis-à-vis « du malade, debout et un peu de côté pour ne « point intercepter la lumière : il écarte la pau- « pière supérieure et l'inférieure , en se servant de « mon contentif (1), son anneau étant placé sur la « première pour la pousser en haut entre le globe <« et l'orbite , il appuie sur l'inférieure avec le mé- « di'us et V index de la main droite , pour la placer

(1) Voyez planche I, n° 29.

« sous la partie inférieure de l'anneau qui la fixe, « L'aiguille est tenue jusqu'alors entre les dents : « l'opérateur la saisit alors comme une plume à « écrire et la plonge hardiment dans la scléroti- « que, à deux ou trois lignes environ de l'inser- « tion de la cornée transparente, un peu au des- « sous du diamètre transversal de la pupille. La « convexité de l'aiguille doit être tournée du côté « de l'opérateur ; le manche de l'instrument doit « regarder la tempe , et la main a pour point d'ap- « pui le petit doigt que l'on fait reposer sur la « paumette. L'opérateur fait divers mouvemens « pour que la courbure pénètre avec aisance les « membranes; il pousse l'instrument en avant en- « tre le dos de l'iris et la partie antérieure de la « capsule, jusqu'à ce qu'on l'aperçoive au trace vers de la pupille close; avec le crochet qu'il « porte à la partie supérieure, il pique la capsule « qu'il détache, s'il est possible, dans toute la « circonférence, et il l'enfonce dans le corps vitré, « du côté de l'angle externe , s'il a eu le bonheur « de la détacher en entier; dans le cas contraire, « il en déchire le plus qu'il peut ; les débris sont « poussés au travers de la pupille dans la chambre « antérieure, sans pourtant trop fatiguer l'œil. « Lorsqu'on éprouve de la difficulté, on laisse ce « soin à la nature, à l'humeur aqueuse, dont le « courant ne manque jamais sous 24, ou 48 heures « au plus tard, de pousser tous les lambeaux dans « la chambre antérieure. On retire alors l'aiguille

« en lui faisant parcourir la même roule que celle « par laquelle elle a été introduite. J'observerai « de faire attention de ne pas porter trop brus- « quement en bas la capsule dans le corps vitré, « de crainte qu'en passant sur la rétine , qui est « pulpeuse et très molle, on ne la déchire ou dé- « colle de la choroïde, accident qui occasionerait « un inflammation violente, dont les suites ont « toujours une issue funeste. Outre mon conten- « tif, je me sers, principalement pour cette opé- « ration, d'une aiguille à cataracte plus courte « que celle que l'on emploie ordinairement , tran- « chante dans sa concavité, comme une serpette,

* ce qui me donne la facilité de briser ladite cap-

< suie, ou bien si je veux la détacher, je la tourne, « et me sers du dos. Deux points sur le manche

* indiquent la convexité de l'aiguille ; il serait

< même à propos de lui substituer une ligne de

< couleur différente , qui régnerait dans toute la i longueur du manche ; mais ce qui faciliterait eni core d'avantage cette opération, c'est un instrument que je viens d'imaginer pour pratiquer la pupille artificielle , et que je me propose de faire bientôt connaître (1).

Je n'ai pas été long-temps sans me convaincre

(1) Lusardi , Traite de la Cataracte congéniale.

que la position dans laquelle M. Lusardi place sou malade, n'est pas sans inconvéniens, parce que les mouvemens du petit malade se transmettent très facilement a l'aide qui se trouve alors dans une position assez défavorable pour conserver de la fermeté , et en même temps l'équilibre convenable. Il est des enfans qui sont très difficiles à maintenir, et il n'y a pas long-temps que je fus obligé d'avoir recours à cinq aides pour un enfant de trois ans.

Voici maintenant la position dans laquelle je les place, et qui me parait pouvoir obvier à tous les inconvéniens de celie de M. Lusardi, il faut avoir une plancbe un peu plus longue que l'enfant à opérer, une table solide , des bandes roulées , fortes, et quelques vis à bois. Je place l'enfant sur la planche légèrement matelassée, et je fixe celle-ci sur la table par sa partie inférieure , tandis que la supérieure va appuyer sur un tabouret, dans un degré d'inclinaison formant avec l'horizon quarante-huit degrés. Dans cette position l'enfant est tout à fait à la portée de l'opérateur, soit qu'il veuille opérer à droite, ou à gauche ; l'opéré ne peut reculer , et si l'on place sous sa tête un coussinet à rondelle matelassée, il ne pourra point la porter à droite ou à gauche, pour peu que l'aide surtout appuie sa main sur le front.

J'ai retrouvé dans cette méthode , les avantages réunis de la position verticale contre le mur, recommandée par Barth, la sûreté du fauteuil de

Benjamin Bell , enfin la commodité et la sûreté que peut fournir dans quelques circonstances , l'usage de la position horizontale sur la table adoptée par Saunders.

Mais si l'on ne veut pas avoir des déboires , malgré toutes les précautions prises d'avance, il faut accoutumer le petit malade à se laisser lier et fixer sur la planche , et l'on n'arrive à ce résultat qu'en s'y prenant long-temps d'avance. En même temps par l'appât de petites friandises, ou au moyen de caresses faites en temps utile, on l'habitue à mettre son œil en contact avec le spéculum de Lusardi : c'est pour quelques enfans un jouet qu'il finissent par demander.

L'instrument contentif de Lusardi est sans danger, et on peut à volonté soustraire l'œil à son action : je pense cependant qu'il n'est applicable, que dans les cas de kératonyxis, ou scléroticonyxis : car pour l'extraction, quelque étroite que fut l'incision, l'œil se viderait à l'instant, ainsi que cela est arrivé plusieurs fois au docteur Gibson.

Je crois que dans la plupart des cataractes congéniales , il n'y a que la kératonyxis pratiquée à la méthode de Saunders qui puisse être applicable à la première enfance : c'est par ce procédé que j'opère les enfans, et lorsque j'ai affaire à des adultes, je pratique l'abaissement proprement dit, dans le plus grand nombre de cas.

C'est après avoir essayé ces divers moyens que

Saunders fixa sou opinion sur l'opération par la ponction de la cornée : voici comment il procédait : il faisait placer, quelques heures avant l'opération, de l'extrait de belladone dans le pourtour de l'orbite : l'expérience lui ayant enseigné à préférer cette onction, à l'instillation de la solution de cette substance dans l'œil ; puis, il faisait placer et maintenir par des aides forts etintelligens, le petit aveugle sur une table solide, parallèle à la fenêtre, dont l'œil qu'on doit opérer est plus éloigné : alors le chirurgien assis sur une chaise élevée derrière le malade, d'une main saisissait l'élévateur dePellier, et fixait la paupière supérieure, tandis qu'un aide abaissait l'inférieure : de l'autre main tenant l'aiguille à deux tranchans , il l'enfonçait dans la cornée, à sa partie externe et inférieure, en ayant soin de faire glisser l'aiguille parallèlement à l'iris, et de plat, de manière à ne pas intéresser celte cloison mobile. Au moment de pratiquer cette ponction, il appuyait légèrement l'élévateur de Pellier sur le globe de l'œil, pour surmonter un peu l'excessive mobilité de l'organe : mais cette pression , quoique légère, était suspendue aussitôt que l'aiguille avait pénétré.

Saunders avait cru que bon nombre des accniens survenus après l'opération étaient dus à fépanchementdela matière laiteuse, ou à la dislocation du cristallin lorsqu'il était opaque; c'est pour cette raison qu'il crut devoir modifier son procédé, selon que son diagnosticluifesait présumer qu'il rencontrerait

telle ou telle espèce de cataracte. Ainsi, quand il pensait avoir un cristallin opaque et un peu résistant, il recommandait à l'opérateur de bien se garder de plonger l'aiguille hardiment à travers le cristallin, ou d'exécuter quelques mouvemens d'abaissement, pas plus que de soulever la capsule avec la pointe de l'instrument, pareille manœuvre luxerait le cristallin, le ferait descendre dans la chambre antérieure, ou bien le laisserait appuyant sur l'iris , qu'il pourrait non seulement déformer, mais encore sur lequel il déterminerait les accidens dont nous avons parlé dans la première partie de ce travail.

Saunders recommande de se borner à de légers mouvemens latéraux qu'il exécutait avec la pointe et le tranchant de l'aiguille , sur la surface et le centre de la capsule , dans un espace qui ne dépasse point rouverture de la pupille : le but de cette manœuvre est de détruire irrévocablement la membrane dans cette partie, ce qui n'aurait point lieu si on brusquait les mouvemens. Quand ce temps de l'opération est achevé, on pousse peu à peu l'aiguille sur la substance même du cristallin, que l'on attaque ensuite avec précaution pour ouvrir son tissu , jusqu'à ce que l'on soit sûr d'avoir perforé tout son diamètre antéro-postérieur. Si, pendant cette manœuvre , l'on incline la main en haut ou en bas, l'humeur aqueuse peut s'échapper et le cristallin se porter en avant, ce qui peut faire contracter l'iris et rendre la manœuvre difficile.

C'était dans le but de s'opposer constamment à l'issue de l'humeur aqueuse que Saunders avait fait construire une aiguille légèrement conique dans sa tige , et qui remplissait exactement la plaie.

Aussitôt que le cristallin est foré au centre, on retire l'aiguille, l'opération est achevé et l'on recouvre légèrement l'œil ; on doit recourir immédiatement aux onctions de belladone pour prévenir par la dilatation de l'iris, son adhérence avec les lambeaux de la capsule.

Le cristallin foré et dénudé, se trouvant continuellement en contact avec l'humeur aqueuse , celle-ci l'altère et le dissout peu à peu, et on finit par obtenir dans le centre d'une lentille opaque une seconde pupille bien noire qui donne passage aux rayons lumineux , et la vision se rétablit. Nous avons dit plus haut que Heister et Bertrandi avaient recommandé cette perforation du cristallin, dans le cas où il devenait impossible de l'abaisser.

Dans un mémoire lu à la Société royale d'Emulation, sciences et arts du département de l'Ain, j'ai prouvé, par une série de faits, que cette opération réussissait très bien chez les chevaux, et qu'elle était même la seule qui pût donner des succès dans le traitement de l'obscurcissement du cristallin chez les solipèdes (1).

(f) Compte- rendu des travaux de la Snrîrté pour 18 29.

Une seule opération réussit quelquefois, et la nature a souvent en quelques semaines opéré l'absorption complète du cristallin, au point qu'il ne reste plus que les deux feuillets de la capsule qui finissent par adhérer l'un à l'autre.

Si l'absorption se fait attendre trop long-temps, il faut recommencer l'opération , une ou plusieurs fois, en mettant au moins quinze jours d'intervalle entre chaque séance.

Je crois que Saunders à fait erreur en pensant que les cataractes congéniales dures étaient plus fréquentes qu'on ne le croit en général : les travaux de Scarpa, de Gibson, de Lusardi, de Lawrence, deMiddlemore, et mes propres observations prouvent le contraire. Souvent on vous présente pour des cataractes congéniales, des opacités du cristallin, consécutives à la naissance, qui ont un degré de consistance plus grand que celles qui sont de naissance. J'ai déjà dit dans l'introduction de ce travail que je partageais entièrement la conviction de mon illustre maître , sur la rareté des cataractes parfaitement solides avant la trente-cinquième année. L'opération de Saunders ne peut donc s'appliquer qu'à des cataractes à consistance peu prononcée; car pour perforer des cataractes dures , lenticulaires, la force à employer pour y parvenir serait dans le plus grand nombre des cas, plus que suffisante pour rompre !a capsïîîe et ses adhérences aux procès ciliaires , avant que le trou fut convenable-

ment pratiqué au centre du cristallin; dans ce cas l'on échouerait complètement.

Saunders s'est aussi tout a fait exagéré les résultats de répanchement de l'humeur laiteuse dans l'œil. Les phénomènes inflammatoires qui avaient suivi l'opération de la cataracte fluide, étaient autant dus à l'irritation de l'iris, ou de la membrane de l'humeur aqueuse , qu'à la formation d'un hypopion accidentel, qui se résorbe avec facilité : le danger le plus réel, c'est l'opacité instantanée de l'humeur aqueuse qui ne permet pas à l'opérateur de suivre les mouvemens de son aiguille.

Saunders pensait qu'aussitôt que lron s'apercevait de l'épanchement du liquide, il fallait se borner à de légers mouvemens imprimés à l'instrument et le retirer aussitôt : ce commencement d'opération convertissant toujours la cataracte fluide en une cataracte capsulaire , cette dernière est ensuite , quelques semaines après, attaquée dans son centre, comme dans la cataracte dure, et par ce moyen l'on obtenait une nouvelle pupille dans un rideau opaque.

On verra plus tard que la plupart des craintes de Saunders n'étaient qu'illusoires, et que rien n'est plus facile que d'y remédier ou de les prévenir.