CAPSULE OPAQUE AVEC UN CRISTALLIN FLUIDE

Saunders employait le même procédé que pour les cas ci-dessus, seulement il disait que l'on pouvait donner de plus grands mouvemens latéraux à l'aiguille, pour faire une ouverture permanente; car, la détacher de la grande circonférence, serait selon lui une faute qui exposerait à obstruer la pu: pille et nécessiterait une opération, qui, elle même, serait peu heureuse ; car d'un côté la capsule racornie ne s'absorbe jamais, et de l'autre , la capsule détachée en partie n'offre plus assez de prise pour être convenablement saisie.

Quant à moi , je procède justement comme le défend Saunders , sans avoir à me repentir de ce qu'il appelle une imprudence.

Ainsi, quand la cataracte existe sur un enfant ayant moins de quatre ans , je le place dans la position à plan incliné que j'ai indiquée plus haut : je cherche à obtenir le plus grand degré de dilatation de la pupille, et je plonge mon aiguille dans la cornée à deux lignes de son insertion à la sclérotique , une demi-ligne plus haut ou plus bas que dans son diamètre transversal. Cet instrument n'est que l'aiguille droite de Saunders, mais réduite à la plus grande finesse possible. Aussitôt que je suis

parvenu au centre du cristallin, je l'incise crucialement et laisse l'instrument en place, immobile; car l'humeur aqueuse est aussitôt envahie et troublée par l'épanchement du fluide laiteux contenu dans la bourse cristalline : la chambre antérieure en est tellement remplie, que l'on croirait voir un opacité complète de la cornée transparente. A peine une minute s'est-elle écoulée que la matière se précipite comme dans un hypopion séreux ; alors retirant légèrement l'aiguille, je la porte entre l'iris et la grande circonférence du cristallin. La capsule se détache facilement et alors elle se rouie sur elle-même et rien n'est plus facile que de l'immerger profondément dans le corps vitré ; si elle remonte , on la jette dans la chambre antérieure, où elle s'absorbe peu à peu. Ici Saunders à raison, l'absorption est lente ; mais elle a lieu cependant.

J'ai employé ce procédé plusieurs fois avec succès, entre autre dans les cas suivant :

Obs. Madame Bebert , couturière , demeurant rue Saint-Denis, à côté du passage du Grand-Cerf, vint me consulter pour un enfant de sa nourrice, qui demeurait dans les environs de Rambouillet, et qui était aveugle de naissance. Je la priai de le faire venir à Paris, et je ne tardai pas à me convaincre qu'il était atteint de cataracte congéniale. Cet enfant, âgé de trois ans, blond, lymphatique, ne marchait point seul , il parlait à peine et avait une

intelligence très peu développée. Ses yeux, assez grands, bruns, étaient continuellement en mouvemens de rotation qui augmentait quand on le privait de la lumière éclatante qu'il aimait beaucoup. Son plus grand amusement était de placer ses mains entre le grand jour et ses yeux, et de faire des mouvemens de haut en bas , qui lui interceptaient et rendaient alternativement la lumière.

L'iris très mobile n'adhérait en aucune manière au cristallin et à ses annexes : plusieurs dilatations graduées avec l'extrait debelladone confirmèrent ce diagnostic. L'opération fut pratiquée dans les premiers jours de juillet 1833, en présence de M. le docteur Mameiet, chirurgien, aide-major au 3e régiment de ligne, et de MM. Branzeau, Pauîy, Jules Boumingas, étudians en médecine: le procédé décrit ci-dessus fut exécuté avec facilité, et la capsule fut immergée dans l'humeur aqueuse. J'avais emmailloté l'enfant selon la manière indiquée par Lusardi, et il nous fut très difficile de maintenir le petit malade , car il se débattait et rugissait comme un petit lion, avant même qu'il eût été louché. Cependant quatre aides vigoureux, intelligens, paraissaient devoir être plus que suffisant pour comprimer ses mouvemens, et ce ne fut pas sans peine que l'opération fut terminée, selon le procédé que j'ai indiqué.

Il ne se manifesta aucun accident et l'œil était parfaitement net vingt jours après l'opération.

On me permettra d'entrer dans quelques détails

sur les soins généraux qui furent donnés à ce malade, car j'avais ici à lutter contre une organisation cérébrale excessivement vicieuse, et je ne pouvais rien obtenir de cet enfant, qui put me faire connaître s'il voyait, oui ou non. Il était donc indispensable de le traiter par des moyens analogues à ceux que Ton met en usage pour dresser les animaux, la faim et la soif.

Il ne se manifesta aucun accident après l'opération , et six jours s'étaient à peine écoulés que l'enfant était sur pieds, marchant dans une chambre obscure en se tenant aux chaises. Quand il apercevait un rayon de lumière, il se bouchait les yeux et se mettait à crier. Il était donc certain pour moi qu'il la percevait mieux qu'avant l'opération, peu à peu il la chercha , et plaçant entre la faible lueur qu'on lui permettait, et son œil, une de ses mains, il faisait des mouvemens de haut et de bas , qu'il répétait ensuite devant l'œil non opéré , pour établir sans doute la différence qui existait entre les deux yeux. Mais il m'était impossible de fixer sa vue ou son attention sur quoique ce fût; je résolus donc de placer à l'extrémité de fils suspendus au plafond de la chambre qu'il habitait , des fruits, du sucre , des gâteaux , et autre chose qu'il aimait, après les lui avoir fait toucher et flairer. Le succès couronna mon entreprise, et le petit gourmand était continuellement à la recherche des friandises. Rien de plus drôle que ses hésitations , ses calculs pour reconnaître les distances , sa colère quand ses me-

sures étaient mal prises. Je me suis dès-lors convaincu que la vision s'exerçait, qu'il ne fallait que du temps pour la rectifier et la fortifier : en effet, l'enfant voit maintenant parfaitement et distinctement.

Dans l'observation du petit malade qui précède, il ne reste plus aucune trace de capsule , elle a été entièrement résorbée: elle-ci ne peut jamais contracter de nouvelles adhérences si elle a été complètement détachée : si elle était difficilement dissoute par l'humeur aqueuse, il faudrait alors procéder à son extraction , comme le faisaient Ware et Gibson , de Manchester (1). Rien n'est alors plus facile, car avec un des plus petits couteaux à pupille artificielle de Jœger, on ferait une petite incision à travers laquelle on introduirait, le coréoncion de Grœfe , et on extrairait la capsule.

Étonné de la différence qu'il avait trouvée dans la pratique des opérations de cataractes congéniales , Saunders en rechercha avec empressement la cause, et crut la trouver dans l'épaisseur de l'aiguille qu'il employait pour percer la cornée et qui, par sa conformation, était destinée à retenir l'humeur aqueuse. En effet, il ne tarda pas à se convaincre que la sortie de cette humeur avait bien moins d'inconvéniens qu'on ne le pensait généralement, et que l'aiguille destinée à la retenir en place fai-

(1) Ware, ouvrage elle, page 300.

sait payer cher cet avantage, en produisant des kératites et des iritis très intenses. 11 fit donc diminuer de beaucoup son aiguille , et dès-lors les accidens furent moindres.

Saunders tenta aussi la perforation du cristallin à travers ta sclérotique» Il recommande alors d'introduire l'aiguille à une ligne au moins de son union avec la cornée, pour éviter de toucher l'iris, et de le détacher du ligament ciliaire, accident du reste peu dangereux , si on retire de suite l'instrument , mais renonçait à ce procédé pour les enfans. Aussitôt les tuniques percées, il faut diriger la pointe de l'aiguille vers le bord mince du cristallin, introduire son plat entre la capsule et la lentille , puis arriver au centre de la capsule et l'ouvrir avec toutes les précautions mentionnées pour le premier mode opératoire, en faisant de petits mouvemens pour ne pas luxer le cristallin. Dans les opérations subséquentes, on achève l'ouverture de la capsule sans projeter dans la chambre antérieure les portions de cristallin, car l'absorption se fait mieux en place.

Il arrive souvent que les premières tentatives pour opérer la cataracte congéniale non seulement échouent, mais encore provoquent une inflammation adhésive entre la face postérieure de l'iris et la capsule; il devient alors impossible d'extraire les deux feuillets de ia capsule sans courir la chance de détacher l'iris dans sa grande circonférence. C'est alors te cas de faire une légère inci-

sion à la cornée; puis, au moyen des ciseaux de Gibson ou deMaunoir, pratiquer dans le centre du rideau opaque qui correspond à la pupille, une petite fenêtre. Les fragmens sont abandonnés à l'absorption , ou extraits avec la pincette ou le crochet de Gibson, que j'ai toujours remplacé avec un immense avantage par le coréoncion de Grœfe.

Il existe souvent entre le cristallin et l'iris une petite tumeur hydatique qui n'a aucune adhérence avec le premier et dont l'existence est souvent indépendante du dernier Cette petite tumeur anormale ne gène en rien la manœuvre de l'opération et souvent persiste après elle , sans pour cela mettre un obstacle à la vision. Cette complication est si rare que je crois devoir communiquer celle qu'a rencontrée en Angleterre, mon illustre maître et ami, le professeur Maunoir.

« Anne Baker de Compton , âgée de 1 3 ans , avait eu , dans sa plus tendre enfance , une ophtalmie violente , qui s'était terminée par la fonte absolue de l'œil droit et une cataracte sur le gauche ; elle n'avait pas le souvenir d'avoir jamais vu ; on pouvait donc la consdiérer comme aveugle de naissance. Cet œil gauche était très beau , l'iris d'une grande activité dans ses mouvemens de dilatation et de contraction , le cristallin d'un beau blanc laiteux , mais ayant, à peu près sur son centre, un peu à gauche, une petite tumeur du volume d'une grosse tête d'épingle, qui faisait saillie dans la

chambre antérieure, et paraissait adhérente à la capsule par un très mince pédicule.

« Je l'opérai au commencement de février, et je crois devoir donner le détail de mon procédé. Après avoir déterminé la plus grande dilatation de la pupille, au moyen de quelques grains d'extrait de belladone, dissous dans une demi-cuiller à café d'eau distillée, dans laquelle dissolution l'œil fut baigné quelques heures avant l'opération, je fis placer cette jeune fille sur une chaise; un aide debout derrière elle , tenait sa tête appuyée sur sa poitrine ; de ma main gauche je fixai les paupières et l'œil avec le spéculum orbiculaire ; puis pénétrant avec l'aiguille de Saunders, plate et tranchante des deux côtés , dans la cornée transparente , à une ligne de la sclérotique, et à l'extrémité externe ou temporale de son diamètre transversal , j'en conduisis la pointe vers la partie supérieure du cristallin, et la portant de haut en bas , je fendis la capsule dans cette direction ; puis plongeant mon instrument dans le corps même de la lentille opaque, je la coupai comme je pus , et en amenai dans la chambre antérieure trois ou quatre fragmens qui en constituaient peut-être le tiers. La petite tumeur blanche, dont j'ai fait mention , ne parut pas avoir changé de place; toutes mes tentatives pour la séparer de ses adhérences avec la capsule , furent inutiles ; dès qu'elle était touchée par le tranchant de l'aiguille , elle fuyait dans la chambre postérieure , où elle ne trouvait pas de

point d'appui ; et dès que je l'abandonnais , elle revenait à sa place (1).

« Le résultat de cette opération , qui fut facile à cause de l'extrême et rare docilité d'Anne Baker, laissa au milieu du cristallin brisé , une petite pupille d'un beau noir : l'œil n'était point fatigué et à peine douloureux. Anne distingua tous les objets qu'on lui présenta , ne soupçonnant pas du tout ce qu'ils étaient; elle portait les mains en avant pour les saisir, et se trompait sur les distances : elle exprima de l'étonnement et de la joie. Je fermai ses yeux , les couvris d'une compresse trempée dans de l'eau tiède , qui fut fixée par une bande roulée : elle fut soumise à une diète sévère , et à un repos parfait ; le bandage fut levé le troisième jour ; l'œil était à peine légèrement rose , et nullement douloureux. Les fragmens amenés dans la chambre

(1) « J'ai donné des détails sur la manière dont j'ai fait cette opération , parce que dès-lors, j'en ai vu pratiquer une à Paris , par un professeur très distingué par ses lumières et son adresse , qui , dans l'opération faite d'après ce procédé , a percé la cornée transparente à l'extrémité de son diamètre vertical. Cette manière d'attaquer le cristallin, n'empêche pas d'en couper la capsule, et de la briser facilement; mais elle reûd presque impossible les mouvemens de la pointe de l'instrument en avant, pour amener les fragmens brisés dans la chambre antérieure. Et en effet, dans cette opération, le cristallin tout entier resta dans la chambre postérieure ; or c'est un fait confirmé par une expérience répétée , qu'il se dissout beaucoup moins vite dans sa capsule , quoique déchirée , que quand il en est extrait. »

antérieure , étaient floconneux et un peu gonflés ; la pupille était moins grande , mais assez pour que la vue existât encore. Appelé à une excursion loin de Farnham , j'y laissai Anne Baker dans cet état satisfaisant, et ce ne fut guère qu'un mois après que je la revis. Pendant ce court intervalle de temps, elle avait appris à voir, et elle reconnaissait les objets usuels à la première vue, jusqu'au point de nommer une épingle que je lui montrais entre deux doigts. Cependant la pupille n'était pas très augmentée, et était entourée d'une assez grande quantité de la matière du cristallin, non dissous ; tous les fragmens qui avaient été amenés dans la chambre antérieure avaient disparu. Quelques jours après cette inspection , je répétai l'opération comme elle avait été faite la première fois , et j'amenai de nouveaux fragmens de cristallin dans la chambre antérieure. Les suites de ce second brisement de la lentille opaque furent tout à fait semblables à celles de la première opération ; tous les fragmens opaques déplacés disparurent dans moins de vingt jours ; il en resta très peu dans le champ de la pupille; et en quittant Farnham quelque temps après, je laissai ma jeune aveugle rendue à la lumière , et en état de travailler à la campagne et au foyer domestique , mais conservant sa petite tumeur blanche , qui n'avait changé ni de place ni de volume(l). »

(1) « Je fus tenté un moment de faire une petite incision à

Il arrive souvent que des cataractes de naissance ne sont point affectés de mouvement rotatoire dans les yeux , ce sont les individus dont la cataracte est opaline et qui conservent un certain degré de vision , quand ils sont assez avancés en âge pour raisonner de leurs sensations; il est facile de se convaincre qu'ils reconnaissent les couleurs très éclatantes et les corps brillans : ces individus offrent en général les plus grandes chances de succès : voici un cas de ce genre. ( Voir les notes, )

Obs. J'assistais dans les premiers jours de juillet 1824, à une opération de cataracte faite par M. Maunoir, sur un jeune enfant de cinq ans; la cataracte était laiteuse; les pupilles bien mobiles ; les yeux n'étaient point sujets à ces mouvemens rotatoires si pénibles à voir dans lésa veugles-nés ; le petit malade apercevait assez bien les différentes couleurs. Dans la matinée l'on avait instillé dans les deux yeux quelques gouttes de belladone qui produisirent une dilatation très marquée des pupilles; contreson habitude M. Maunoir opéra les deux yeux par le même procédé que Anne Baker; il commença

la cornée, pour saisir et extraire cette petite concrétion avec des pinces; mais obligé de revenir à Genève, je n'osai m'exposer à laisser les soins d'une opération délicate dans des mains peu accoutumées à ce genre de traitement. Je dois dire encore que le cristallin d'Anne Baker avait une consistance molle, que je comparerais volontiers h celle du beurre de printems. »

par le droit, et malgré les horribles cris et les trépignemens du petit malade avec succès : quand on passa à l'œil gauche, il se montra aussi docile qu'il avaitété récalcitrant dans la première opération. Le résultat fut très heureux pour toutes deux , et l'enfant recouvra complètement la vue.

J'ai dû rapporter les deux faits ci-dessus avec détails, parce que tous deux se rattachaient à des cas exceptionnels qu'il est important de signaler à l'attention des praticiens. J'avais encore une autre raison d'un intérêt bien autrement supérieur : c'est que Maunoir à qui l'opération de la cataracte par extraction doit de si utiles perfectionnemens, opération si heureuse dans ses mains, n'a jamais songé à employer ce procédé pour la cataracte congéniale. Cependant, il ne se cache point de sa préférence pour l'extractioncomme méthode générale: mais M. Maunoir tient compte des faits observés par ses confrères et par lui-même ; et ayant eu sous les yeux les succès obtenus par Saunders, il a adopté sa méthode, sans que M. Alexandre, par son habileté, qu'il se plaît à proclamer, ait pu ébranler ses convictions.

La science gagnerait beaucoup aux communications des succès et des insuccès, arrivés dans la pratique des grands chirurgiens , malheureusement, il n'eu est pas ains:; il y a déjà iong-temps que le Nestor de la chirurgie italienne avait écrit les remarquables sentences suivantes.

« La maggior parte dei chirurgi non pubblica

che le storie di gaarigioni felici e tira un vélo sopra le infelici, dalle quale perd, si potrebbe trarre dei lumiper l ) avanzamento deltarte (1).

Espérons donc que cette déclaration de l'homme le plus consciencieux de son époque engagera les chirurgiens à faire connaître leurs insuccès en même temps qu'ils rapporteront leurs cas de réussite.

(1) La plupart des chirurgiens ne publient que les observations de guérison , et tirent un voile épais sur leurs revers , comme si ceux-ci ne pouvaient pas souvent fournir à la science d'utiles enseignemens. Scarpa, SulV anevrisma , riflessioni ed osservazioni anatomico-chirurgiche , § 16, p. 77.