CONCERNANT L OPERATION DE LA CATARACTE

Les considérations suivantes, extraites du Bulletin thérapeutique > où je les ai consignées (1), n'ont point pour but la description anatomique de l'œil , à laquelle ne peut , ni ne doit être étranger tout homme qui veut pratiquer la chirurgie. Mon intention ici est de rappeler quelques faits qui peuvent rendre l'opération de la cataracte plus facile ; c'est aussi pour parvenir au même but que j'ai , ainsi que le professeur Panizza, entrepris une série d'expériences pour déterminer quelles sont les puissances qui tiennent le cristallin en place , et la différence qui existe entre la pesanteur spécifique de celui-ci et celle de l'humeur vitrée.

C'est à tort que la plupart des anatomisies affirment que les deux grandes artères ciliaires qui rampent sur la choroïde , correspondent toujours au diamètre transversal de l'oeil. Rien n'est plus

(1) Bulletin thérapeutique cité, page 210, tome IV.

rare selon moi , et sur cinquante yeux que j'ai examinés avec soin, je n'ai rencontré cette disposition qu'une seule fois ; trente-six fois sur ce nombre, elles étaient d'une ligne et quart plus haut que ce diamètre ; treize fois au contraire , elles étaient situées à une ligne et demie plus bas.

Ces artères n'arrivent pas là sans avoir donné chacune deux rameaux, jusqu'au rebord de la choroïde qui correspond aux confins de la sclérotique. C'est à une ligne environ avant d'arriver au rebord choroïdien, et souvent à deux lignes et même à trois, que cette bifurcation a lieu : les rameaux laissent alors un intervalle plus ou moins grand entre eux , après quoi ils vont se perdre dans le grand cercle de l'iris.

Le ligament ciiiaire n'a pas partout la même largeur : chez l'homme adulte, il peut avoir d'une à Irois lignes du côté de la tempe; tandis que , vers le nez, il est souvent très étroit; à sa partie antérieure, il offre un grand nombre de lignes alternativement blanches et noires qui , connues sous le nom de plis ou procès ciliaires, vont, au moyen de leur extrémité quelquefois bifurquée , surmonter la périphérie du cristallin , et s'appuyer sur le contour de la convexité de la cristalloïde. Le professeur Panizza a démontré jusqu'à l'évidence, dans ses leçons d'anatomie , que les procès ciliaires n'adhéraient point par leur pointe à la cristalloïde , mais qu'ils s'y appuyaient seulement. Les expériences faites devant un nombreux auditoire

— 3.51 — combattent victorieusement l'opinion de Taylor et de Heister, partisans déclarés de l'adhérence des procès cîliaires à la cristalloïde. Le même expérimentateur a démontré que la partie postérieure des procès ciliaires , ainsi que le restant du corps, sont unis à la zonule ciliaire plutôt par une substance glutineuse , et des vaisseaux capillaires, que par des filets de tissu cellulaire , surtout dans le point où ils correspondent au sillon de cette zonule. L'on aurait tort de croire cependant que la connexion de ces divers tissus soit peu de chose. Au contraire, ils offrent une résistance à laquelle on serait loin de s'attendre en raison de leur ténuité, et il est difficile de les séparer les uns des autres sans produire des déchiremens.

Le cristallin varie de forme : tantôt il est plus aplati, tantôt plus convexe : mais, dans tous les cas , la convexité est plus saillante à la partie postérieure ; il est retenu en place par la cristalloïde, membrane transparente, qui est trois fois plus épaisse à sa partie antérieure qu'à la postérieure. Le cristallin est enchatonné dans une petite fossette, formée au dépens de l'humeur vitrée et soutenue en même temps par des feuillets de la membrane hyaloïde, par des tissus membraneux et des vaisseaux invisibles, lorsque l'œil n'est pas dans des conditions pathologiques spéciales : mais le principal lien qui maintient le cristallin et sa capsule en place est une espèce de sertissure produite par une membrane très fine, qui naît de l'hya-

loïde tout près du point où commence le corps ciliaire, puis se séparant de la membrane de l'humeur vitrée , sans cesser de lui être contiguë , elle s'avance insensiblement entre les corps vitré et ciliaire , de telle manière que plus elle s'approche du cristallin, plus elle s'éloigne du corps vitré. Après avoir surmonté la périphérie du cristallin , cette membrane va s'insérer et se confondre à la partie antérieure de la crislalloïde. Cette marche et cette disposition donnent lieu à la formation d'un petit espace curviligne de forme triangulaire, dont la base correspond à la périphérie du cristallin , et la pointe à l'origine de la susdite membrane. Cet espace, qui existe tout autour du cristallin, lorsqu'on le remplit d'air, ne ressemble pas mal à l'intestin colon , a été nommé , par Petit (François), canal gaudronné.

La membrane de l'humeur vitrée, toutes les fois que cette humeur est à l'état sain , n'offre aucune différence en raison de l'âge et des sexes. Dans tous les cas , elle est plus forte et plus résistante dans les parties qui sont destinées à former la niche du cristallin et dans celles qui sont en rapport avec le corps ciiiaire.

C'est à tort que Marteggiani de Naples , dans son ouvrage intitulé : Novœ Observationes de oculo humano , prétend que l'hyaloïde n'existe plus à la partie postérieure de l'œil qui correspond à l'entrée du nerf optique.

Le professeur Panizza et moi, par une foule

d'expériences , avons prouvé la futilité des faits déjà avancés par le médecin napolitain.

Pour faire connaître la résistance qu'offre le cristallin à l'aiguille qui cherche à le déprimer et à le débarrasser de ses attaches , afin de le plonger dans l'humeur vitrée , le professeur Panizza a répété souvent dans ses cours l'expérience suivante •- « Après avoir, dit l'honorable professeur, séparé « le globe oculaire de toutes ses parties environne nantes et accessoires , en laissant aussi long de « nerf optique que possible, je place celui-ci en- « tre le doigt médius et l'annulaire, en le mainte- « nant en place avec le pouce et le doigt indicateur « de la main gauche au moyen d'une pression « aussi légère que possible ; l'œil ainsi fixé , je sai- « sis l'aiguille à cataracte lancéolée, sans courbure, u et après l'avoir introduite comme pour l'opéra- « tion de la cataracte, en faisant pénétrer sa pointe « jusqu'au centre de l'espace pupillaire ; ensuite « un aide intelligent est chargé d'enlever avec pré- « caution la cornée transparente et l'iris , afin de « mettre à découvert entièrement la superficie an- « térieure du cristallin et voir ce qu'il adviendrait « sous l'influence de la pression de l'aiguille sur le « cristallin et sur sa capsule, ou, pour mieux dire, « sur la crislalloïde. Je comprime alors directece ment le cristallin au centre de sa superficie anté- « rieure , je refoule l'humeur vitrée d'avant en ar- « rière : le cristallin résiste à une pression consir a dérable sans rompre la zonule ciliaire , la partie

« postérieure de la capsule cristalline, pas même « la hyaloïde qui lui correspond : aussitôt que Ton « cesse brusquement la pression , l'élasticité de « l'humeur vitrée reporte rapidement le cristallin « en avant , où il reprend sa place. »

La résistance qu'éprouve le cristallin à s'enfoncer et à pénétrer dans le corps vitré est due non seulement à l'élasticité de celui-ci , mais encore au lien que la cristalloïde a contracté avec la zone ciliaire , ainsi que nous l'avons dit plus haut.

En effet, l'on voit facilement qu'en pressant directement sur le cristallin et sa capsule, toutes les adhérences de celle-ci avec sa périphérie concourent à retenir le cristallin au moment où on veut le plonger dans l'humeur vitrée qui lui résiste , en étant elle-même poussée en avant par l'action des muscles de l'œil , qui tendent a diminuer son diamètre transversal pendant l'opération.

Une fois que le cristallin a rompu les premières cellules de l'humeur vitrée, il y pénètre avec plus de facilité , parce qu'elles diminuent de résistance à mesure qu'elles approchent du nerf optique.

Pour s'assurer de la différence qui existe entre la pesanteur spécifique du cristallin et de l'humeur vitrée , il faut faire l'expérience qui suit : après avoir placé un œil humain dans un petit vase enduit de terre glaise pour le tenir fixé, on enlève avec précaution la cornée et l'iris : on détache avec soin le cristallin de sa capsule , puis , avec un kératôme très-affilé , on incise crucial ement la partie

postérieure de la cristalloïde qui lui correspond , afin de mettre ainsi à nu une portion de l'humeur vitrée. On saisit alors le cristallin avec une aiguille à cataracte, et on le présente à la fente pratiquée dans la capsule en l'abandonnant à son propre poids : sur vingt expériences de cette nature, dans huit cas , il ne s'enfonça nullement ; dans six , il pénétra un peu dans l'humeur vitrée ; dans cinq , il s'enfonça un peu plus ; une fois seulement , il s'approfondit tout à fait.

Pour m'assurerde plus en plus de la valeur de ces expériences , ainsi que l'avait fait le professeur de Pavie , je remplaçais le cristallin par une lentille artificielle formée par un peu d'oxide de plomb et de cire , afin de la rendre un peu plus pesante , et constamment les résultats ont été les mêmes , quel que fut l'âge du malade.

Si , au contraire , avant de placer le cristallin sur la fente de la capsule , on a soin de broyer et confondre les cellules de l'humeur vitrée, le cristallin s'enfonce aussitôt de son propre poids. Cette expérience est plus que concluante pour prouver que la résistance des cellules de l'humeur vitrée est plus que suffisante pour retenir le cristallin et pour empêcher son immersion.

Le professeur Panizza a fait souvent devant nous l'expérience suivante pour prouver ce phénomène. On remplit un petit verre de blanc d'œuf frais , on place dessus celui-ci un cristallin de cire rendu un peu pesant par l'addition de quelques particules

du plomb, en quantité suffisante pour le faire enfoncer légèrement dans l'albumine. Si on remue celle-ci en divers sens, au moyen d'un instrument tranchant, on ne tarde pas à voir le cristallin factice se précipiter au fond du verre. Il résulte de ces diverses expériences que la pesanteur spécifique de l'humeur vitrée, renfermée dans ses cellules , est à peu près égale à celle du cristallin, et que pour détruire l'équilibre à l'avantage de ce dernier, il faut rompre les diverses poches de la membrane de l'humeur vitrée.

Il était important de descendre dans tous ces détails d'anatomie et d'expériences, parce que l'opération de cataracte par dépression est basée sur elle.