CET

dosage de l'acétone, parce qu'elle donne le plus de garanties dé sensibilité et d’exactitude.

Cette réaction, qui est une des plus anciennes, a été indiquée par Lieben quelques années après celle de Gerhardt. Elle repose sur la propriété que possède l'acé-

tone de former avec l'iode ioduré, en présence d'un alcali caustique, de l’iodoforme qui se précipite, ainsi . qu'un azotate et un iodure alcalins qui restent en dissolution. Le précipité d’iodoforme que l’on obtient dans ces conditions est parfaitement reconnaissable à sa couleur jaune, à son odeur, à sa volatilité et à la forme hexagonale de ses cristaux.

La réaction de Lieben donne un trouble d'iodoforme parfaitement appréciable dans une solution d'acétone à Ogr.005 °/, ; elleest donc d’une sensibilité extrême avec ce corps. Elle se produit aussi, mais avec une intensité beaucoup moindre, avec d'autres corps, au nombre de vingt environ, indiqués pour la plupart par Lieben luimême. Parmi ceux-ci, deux seulement, qui peuvent se rencontrer dans l'urine, doivent retenir notre attention : de sont l'acide lactique et l'alcool éthylique. TL’acide lactique se rencontre surtout dans les urines diabétiques, mais il ne passe pas à la distillation; il n’y a donc pas lieu de s’en préoccuper. L'alcool, au contraire, passe à la distillation, et les objections qui ont été faites à la réaction de Lieben à cause de la présence de l'alcool dans les urines paraissent mieux fondées au premier abord. Romme a rejeté absolument l'emploi de la réaction de Lieben pour cet unique motif, parce que les solutions d'alcool donnent lieu au précipité caractéristique

d'iodoforme. En effet, il s’est efforcé de démontrer dans la thèse qu'il n'existait d'acétonurie que dans deux états morbides, les fièvres élevées présentant une certaine durée, et le diabète ; il s'est refusé à admettre que l'acétonurie put exister dans les urines en dehors de ces deux cas. Or, «presque toutes les urines, dit-il lui-même, « que nous examinions soit en nature, soit comme pro- « duits de distillation, donnaient foujours la. réaction « d'iodoformeavec le réactif dé Lieben ». Il a donc mis sur le compte de l'alcool la formation du précipité d’iodoforme qui se produit toujours, dans tous les cas ; s’il l'avaitattribuéà l’acétone, ce quiestconformeà la réalité, il aurait été en contradiction avec lui-même, et sa théorie eût été détruite dès son point de départ.

L'examen approfondi des conditions dans lesquelles a lieu la réaction de Lieben nous montrera combien sont peu fondées les objections qui lui ont été faites. La réaction de Lieben, en effet, se comporte d’une façon bien différente vis-à-vis de l'acétone et vis-à-vis de l'alcool, tant au point de vue de la durée qu’elle met à se produire qu'au point de vue de son intensité avec chacun de ces déux corps. |

1°) Avec l'acétone, la réaction a lieu immédiatement ; dès que les réactifs sont mélangés à .la solution d'acétone.

Avec l'alcool, au contraire, le précipité d'iodoforme n'apparait qu'après plusieurs secondes.

R°) En second lieu, le précipité d'iodoforme est bien plus abondant avec l’acétone qu'avec l'alcool, pour de mêmes quantités de cesdeux substances. M, Azémar a

fait plusieurs réactions comparatives avec l'alcool et avec l’acétone, et, après avoir dosé l'iodoforme obtenu dans lun et l’autre cas, il a pu établir les tableaux

suivants : | Pour 0 gr. 0731 d'alcool on obtient : Ogr.002 d'iodoforme

Le Oro 4481 » » 0 gr. 0027 »

AUS Tales.) » Ogr.O1E7. = »

her 8282 » ».2 = Oxr-0167 »

— 3 gr. 6569 » « 0 gr. 028 »

Pour0 gr. 001864d’acétone, on obtient : 0 gr. 012 d'iodoforme

— 0 gr. 003728 » ME O vr.:029 »

— Ogr. 009320 » » 0 gr. 056 »

— Ogr. 018640 » DO: or. 105 »

—. Ogr. 037240 » » 0 gr. 188 »

—. 0 gr. 093200 =» » Ogr. 576 »

Ilsuffit de comparer ces deux tableaux pour voir qu’à - de minimes quantités d'acétone correspondent des quantités relativement considérables d'iodoforme, tandis que des quantités beaucoup plus fortes d'alcool ne déterminent qu'une très faible production d’iodoforme. La réaction de Lieben a lieu, en effet, d’après l'équation :

CH3. CO. CH? + 61 +4 Na OH = CH. I + CH*. COO Na HS Nate H2 0.

C'est-à-dire qu'une molécule d'acétone (58) donne une molécule d’iodoforme, (394), tandis qu’une molécule d'alcool ne donne pas du tout une molécule d’iodoforme, celui-ci ne se produisant dans ce cas que grâce à des réactions secondaires.

En outre, Lieben à fait voir que, pour une ingestion de 250 cc. de vin de 9, l’excrétion d'alcool par l'urine ne

LABUSSIÈRE 3

dépasse pas O0 cc. 1. Par conséquent, après l'ingestion d’un litre de vin de %, l’urine contiendra 0 gr. 32 d’alcool au maximum, qui produira seulement un précipité d'iodoforme de 5 à 6 milligrammes environ.

Von Jaksch à observé qu'une augmentation d'absorption de l'alcool ne faisait pas notablement accroître l'intensité de la réaction de Lieben dans les urines. M. Argenson a constaté, lui aussi, que l’ingestion de l’alcool, au moins en quantité insuffisante pour produire le coma, n’augmentait pas sensiblement la production de l’acétone, et que l'alcool, même ingéré à forte dose, ne passait dansles urines qu'en infime proportion. Les quantités d’acétone trouvées par lui dans les urines pendant l'ivresse, et, par conséquent, les précipités d’iodoforme obtenus dans ce cas, étaient sensiblement les mêmes qu’à l’état normal chez les mêmes individus.

D'autre part, comme on ne fait porter la réaction de Lieben que sur le produit de distillation partielle, et non sur la totalité de l’urine, et comme le point d’ébullition

‘de l'alcool est à 78°4, supérieur de 221 du point d’ébul-

lition de l’acétone, celle-ci aura passé complètement à la distillation alors qu'une partie seulement de l'alcool

* aura distillé, et la quantité d’iodoforme, imputable à

l'alcool, sera encore diminuée de ce chef.

Ilest donc impossible de prendre en considération le motif invoqué par Romme pour abandonner la réaction de Lieben: à savoir, que la présence de l'alcool dans l'urine peut fausser les résultats obtenus or l'emploi de ce mode de recherche de l’acétone.

M.M. Azémar, Argenson et Milian donnent donc, à

juste titre, la préférence à la réaction de Lieben, parce qu'elle est de beaucoup plus sensible et qu’elle offre plus de garanties que les meilleures d’entre les autres.

DOSAGE DE L'ACÉTONE.

La réaction de Lieben permet d'établir que l’acétone: se trouve dans toutes les urines, même physiologiques ; la recherche qualitative de l’acétone offre donc peu d'intérêt. Ce qui doit nous préocuper avant tout, c’est la recherche quantitative de ce corps, puisque l’acétonurie ne devient pathologique que lorsque l’acétone est excrétée en quantité plus élevée qu'à l’état normal. La. réaction de Lieben nous présente alors cet autre avantage capital de nous permettre le dosage de ce corps, par des procédés et des manipulations relativement peu compliquées, même dans les solutions d’une teneur très faible en acétone. |

Quelques méthodes de dosage reposent sur d’autres réactions que celle de Lieben; nous ne ferons que les indiquer, car elles ne sont applicables qu à des solutions renfermant une quantité d'acétone supérieure à celle que contiennent les urines normales, sinon pathologiques. Ce sont les suivantes : |

Méthode de Strache et-de Jolles. — Ille est basée sur la propriété que possède la phénylhydrazine de réduire à l’ébullition la liqueur de Fehling en dégageant son azote à l’état libre, tandis que l’acétone et l’aldéhyde forment avec la phénylhydrazine de l’hydrazone, qui est sans action sur cette liqueur. Si l’on fait done agir la phényl-

hydrazine sur la liqueur de Fehling en présence de l’acétone, celle-ci formera de l’hydrazone avec une partie de la phénylhydrazine; l’autre partie seulement réduira la liqueur de Fehling. Par conséquent; si l’on connaît préalablement la quantité de phénylhydrazine employée, on pourra calculer le poids de l’acétone contenue dans la solution examinée en mesurant la différence entre le volume d'azote à l'état de gaz libre, que l’on aurait obtenu en faisant agir seule la phénylhydrazine sur la liqueur de Fehling, et le volume moindre de ce gaz dégagé par la réduction de cette liqueur en présence de l’acétone. ;

Zæppfel reproche à cette méthode de fournir desrésultats inexacts, car la phénylhydrazine en solution est très instable. De plus, elle ne peut être employée qu’avecdes solutions d'acétone d’une teneur relativement élevée.

Méthode de Parlato. — Cette méthode de dosages de l’acétone à l’aide d’un vaporimètre ne donne que des résultats très approximatifs pour l'évaluation de petites quantités d’acétone. .

Les autres méthodes sont basées sur la réaction de Lieben etconsistent à évaluer l’acétone d’après la quantité d’iodoforme produite par la réaction.

Méthode de Von Jaksch.— On dose l’acétone dans une solution de teneur inconnüe en faisant la comparaison photométrique du trouble obtenu dans cette solution par le précipité d'iodoforme après la réaction de Lieben avec le trouble déterminé par ce précipité dans une solution d'acétone de teneur connue; puis en amenant les deux liquides, vus sous la même épaisseur, au même degré

RD Phare

d'opacité par l'addition à l’un ou à l'autre d’une quantité mesurée d'eau.

Cette méthode est compliquée et ne donne que des résultats imparfaits, car le trouble occasionné par la précipitation de l'iodoforme n'est pas absolument homogène.

Méthode de Kramer et de Léo Vignon. — On traite le liquide examiné par le réactif de Lieben. On dissout l'iodoforme par 10 cc. d’éther, qui vient surnager à la surface du liquide. La moitié dela solution éthérée, prélevée avec une pipette, est déposée dans un verre de montre taré, et évaporée rapidement dans le vide. Puis le verre de montre est desséché sur l'acide sufurique et pesé. La différence entre son poids primitif et le poids alors obtenu, donne le poids de l'iodoforme. On peut alors calculer le poids de l'acétone, sachant qu'une molécule d’iodoforme est fournie par une molécule d’acétone. Si la teneuren acétone est supérieure à 1 où 1,9°/,, Hintz donné le conseil de diluer le liquide. Cette méthode ne donne pas des résultats absolument précis, à cause de la volatilité de l'iodoforme même à basse température; elle à été modifiée par M. Léo Vignon dans le but d’atténuer cet inconvénient.

Méthode de Deischmüller et Tollens. — Méthode de Salkowski et Ken Taniguti. — La méthode de Salkowski et Ken Taniguti est une simplification de celle de Deischmüller et Tollens. L’urine est fortement acidifiée et soumise à la distillation aussi loin que possible. On fait alors agir sur le distillatles réactifs de Lieben, et

on laisse reposer pendant 24 heures. L'iodoforme est

recueilli sur un filtre desséché au préalable sur l’acide sulfurique, puis taré. On lave ce filtre, on le dessèche de nouveau sur l'acide sulfurique et on le pèse. La différence des poids trouvés aux deux pesées successives donne le poids de l’iodoforme produit par la réaction.

Dans cette méthode, comme dans la méthode de Kramer, il n’est tenu aucun compte de la volatilisation de l'iodoforme. M. Argenson a observé que, parfois, avant que le filtre ne soit sec, on a perdu de ce fait la moitié de l'iodoforme. Il passe également un peu d’iodoforme à travers le filtre, et la perte d'iodoforme se trouve encore accrue. De plus, chaque dosage exige deux pesées, qui demandent beaucoup de temps pour être effectuées avec toute la précision désirable.

Méthode de Messinger et de Jolles, de Eugel et de Martz.— On fait sub'r à l'urine deux distillations, pour la débarrasser du phénol et de l’ammoniaque, la première, avec addition de ? c. c. d'acide acétique pur à 50°/, pour 100 c. c. d'urine, et la seconde, en ajoutant de l’acide sulfurique au premier distillat. On traite le deuxième distillat obtenu par une quantité connue d’une solution de soude à 10 °/, et avec une quantité très exactement mesurée d’une solution d'iode à 10 °/, dissous dans liodure de potassium absolument pur d’iodates. On attend que la réaction soit terminée, c'est-à-dire une demi-heure environ. On sature la soude par de l'acide chlorhydrique, afin de mettre en liberté l’iode qui n’a pas servi à former de l'iodoforme. On ajoute au mélange un peu d’empois d’amidon, qui produit une coloration bleue dans le liquide tant qu’il y a de l’iode en liberté, Puis on

LR ROUE

ajoute une solution normale d’hyposulfte de soude, dont on mesure exactement la quantité employée, jusqu'à ce qu'on ai décoloré complètement le liquide. Il est dès lors facile de calculer la teneur en acétone de la solution soumise à l'analyse. On sait en effet qu’il faut trois molécules d'iode {254 >< 3 ou 762) pour qu’une molécule d’acétone (58) puisse former une molécule d’iodoforme. En désignant par I la quantité diode employée pour former de l’iodoforme, et par A la quantité d’acétone correspondante, on a la proportion suivante :

ou bien

Si l’on représente par P le poids total de l’iodeemployé, par p le poids d'iode auquel correspond 1e. c. de la solution d’'hyposulfite de soude, et par h le nombre de centimètres cubes de cette solution nécessaires pour obtenir la

décoloration complète, on a l'équation suivante :

et, en remplaçant I par cette valeur, A —{(P —h p) X0,07612

La quantité d’acétone contenue dans 100 c. c. de l'urine examinée est dès lors facile à calculer en effectuant les opérations indiquées sur des chiffres connus.

M. Azémar trouve cette méthode extrêmement précise; il a obtenu avec elle des résultats beaucoup plus exacts qu'avec aucune autre ; il estime qu'elle n’exige pas une

REA TMS

trop grande dépense de temps. Cependant, si l'on se reporte à la technique énoncée plus haut, il semble bien que les deux distillations successives, la décoloration par l’hyposulfite de soude, nécessitent des manipulations trop longues et trop compliquées pour la faire adopter dans l’usage courant.

Méthode d’Argenson. — M. Argenson a indiqué dans sa thèse une autre méthode de dosage de l’acétone urinaire, que M. Milian classe parmi les meilleures. Elle fait également intervenir laréaction de Lieben, et consiste à séparer par distillation l’acétone des corps qui entrent dans la composition de l’urine, à transformer cette acétone en iodoforme par l’iode et la potasse, à traiter l’iodoforme par la potasse alcoolique, et à doser l’iodure de potassium ainsi formé au moyen d’une liqueur titrée d’azotate d'argent. :

On distille l'urine dans un vase spacieux pour ne pas être gêné par la production de la mousse, et on arrête la distillation lorsque le distillat est égal au quart du volume de l'urine employée, car l’acétone se retrouve exclusivement dans le premier quart du volume distillé. S'il s'agissait d’un liquide pauvre en acétone, il ne serait même pas nécessaire de pousser aussi loin la distillation, mais il est bon de le faire dans tous les cas pour se placer toujours dans les mêmes conditions d'expérience. On soumet donc à la distillation 200 c. c. d'urine, et on recueille par conséquent les 50 premiers centimètres cubes qui passent comme distillat dans une fiole conique; on y ajoute d'abord 10 e. e. d’une solution aqueuse de potasse à 23° Bé, puis 5 c. c.. d'une liqueur d'iode obtenue

pue

en dissolvant 105 grammes d'iode dans un litre d'eau distillée renfermant 180 grammes d'iodure de potassium. La réaction se produit immédiatement; on agite pour rassembler le précipité et on laisse reposer environ une heure. Au bout de ce temps, on jette le mélange sur un filtre, on lave jusqu'à ce que les eaux de lavage ne soient plus troublées par le nitrate d'argent ; on détache la plus grande partie du précipité encore humide avec une spatule de platine, et on l'introduit dans une fiole renfermant 20 c. ce. d’une solution alcoolique de potasse concentrée,

‘bien exempte de sels haloïdes. Le filtre est introduit dans

un petit flacon bouché à l'émeri, avec un mélange d’éther et d'alcool qui dissout la petite quantité d’iodoforme restée sur le filtre, puis ce liquide est ajouté à la fiole renfermant l'iodoforme et la potasse alcoolique. On porte à l’ébullition et, en quelques minutes, la transformation de l'iodoforme eniodure de potassium esteomplète Le liquide refroidi est neutralisé avec l'acide acétique étendu à 200 centimètres cubes. On titre sur le volume entier ou sur une fraction connue que l’on prélève à l’aide d’une pipette, si l'on veut éviter d'employer un trop grand volume de liqueur d'argent. On ajoute quelques gouttes d’une solution de chromate neutre de potassium, et enfin la liqueur décinormale de nitrate d'argent jusqu à l'apparition d'une teinte rouge brique persistante. Il ne reste plus qu'à lire le volume de liqueur d'argent employée pour en déduire le poids de l'acétone contenue dans un litre d'urine, à l’aide d'un tableau établi par l'auteur, où sont consignés les résultats obtenus à la suite de nombreux

essais sur des liqueurs d'acétone de titre connu, et où

l'on trouve, en regard de chaque quantité de solution de nitrate d'argent employée, la teneur en acétone correspondante du liquide examiné.

M. Argenson préfère déterminer de la sorte le poids de l'acétone au lieu de le déduire directement du poids de l'iodoforme obtenu par la réaction, car 1l a constaté que ce poids d’iodoforme est constamment inférieur au poids de ce même corps calculé d’après l'équation chimique suivant laquelle a lieu la réaction de Lieben; qu’il n'est jamais proportionnel au poids de l’acétone contenue dans le liquide soumis à l'expérience ; et que, de plus, ce poids varie, pour la même quantité d’acétone, suivant les conditions de l'expérience : titre de la solution d'acétone et des liqueurs de potasse ou de soude et d'iode employées, ordre dans lequel sont ajoutés les réactifs à la solution d'acétone, etc.

Cette méthode, ainsi que celle de Messinger-Joller, est sans doute très précise ; elles sont excellentes toutes les deux pour déterminer une seule fois quelle quantité d’acétone peut contenir l'urine d’un malade, mais elles sont passibles des mêmes objections : elles sont beaucoup trop difficiles à mettre en pratique et beaucoup trop compliquées pour pouvoir être exécutées chaque jour. Or, ce qui est important de savoir, ce n’est pas la quantité absolue, mais bien la quantité relative de l’acétone excrétée quotidiennement, ce qui est indispensable, c’est de pouvoir suivre, pendant plusieurs jours de suite, les variations de l’acétonurie, de même que l’on observe pendant toute la durée d’une néphrite les variations de l’albuminurie. Nous nous sommes done préoccupés de

Le —

rechercher un procédé de dosage de l'acétone, urinaire plus pratique et plus rapide, qui répondit aux besoins de la clinique, et qui püût être mis exécution un grand nombre de fois pour le même malade sans exiger une perte de temps trop considérable. | Procédé clinique de dosage de l’acétone urinaire. — Ce procédé est analogue au procédé volumétrique d’Esbach pour le dosage de l’albumine, connu aussi sous le nom de méthode des dépôts. Il consiste à lire sur une éprouvette graduée le chiffre de la graduation atteint par ie dépôt d'iodoforme produit par la réaction de Lieben, pour connaître ensuite le poids de l’acétone contenue dans le

liquide examiné.

Les critiques adressées à l’albuminimètre d'Esbach ne sont pas applicables au procédé que nous indiquons. En effet, M. Patein, à propos de cette méthode des dépôts employée au dosage de Palbumine, dit « qu'on ne saurait € trop rappeler que la constance entre le poids de l’al- « bumine et le volume qu’elle occupe lorsqu'elle est en « suspension dans un liquide, n’est qu’une illusion et « que le tube d'Esbach peut être une cause d'erreurs « considérables ».

Or, avec l’iodoforme, ces objections n'ont plus de raison d’être ; l’iodoforme est précipité par la réaction de Lieben à l’état pulvérulent, tandis que l'albumine forme un coagulum; ce précipité, abandonné au repos pendant un certain temps, ne peut rester en suspension dans le liquide à cause de sa densité élevée, (2,0) et il se rassemble en totalité au fond du tube gradué en un dépôt parfaitement homogène.

Nous avons établi, pour le dosage de l’acétone d’après ce procédé, l’acétonimétre suivant : il consiste en un tube de verre cylindrique, de la forme et du diamètre des éprouvettes ordinaires (18 millimètres), pouvant contenir 66 cent. cubes de liquide, ouvert à une dé ses extrémités, et dont l’autre extrémité se termine en entonnoir pour se raccorder à un nouveau tube, également cylindrique, placé exactement dans l'axe du premier, mais d’un calibre très étroit (4 millimètres de diamètre), et fermé à son extrémité libre. Cette extrémité close peut être munie d’un pied qui permette de placer l'appareil dans la position verticale sans être’obligé de recourir à un appui. Nous avons adopté cette disposition afin que le dépôt d'iodoforme, qui se rassemble à la partie inférieure de l’acétonimètre, c'est-à-dire dans le tube de calibre étroit, présente une hauteur relativement considérable, de telle sorte que les chiffres de la graduation correspondante soient suffisamment espacés pour que leur lecture soit aisée.

La réaction de Lieben qui produit le précipité d'iodoforme, du volume duquel on déduit ensuite le poids de l'acétone contenue dans le liquidesoumis à la réaction, a lieu d’après l'équation indiquée par M. le professeur Gautier dans son Traité de Chimie :

CHCOCH + 31? + 4NaOH — CHI + CHCONa + 3Nal + 3H?0

c'est-à-dire qu'un molécule d’acétone (58) produit une molécule d'iodoforme (394). Par conséquent, si 394 grammes d'iodoforme sont produits par 58 grammes

d’acétone, 1 gramme d'iodoforme sera produit par 08/394, ou bien par O0 gr. 147 d'acétone.

Pour graduer l’actonimètre, on à laissé déposé dans l'appareil, préalablement rempli d'eau distillée, un gramme d'iodoforme pulvérisé. Ce dépôt, rassemblé à la partie inférieure du tube de calibre étroit, à présenté une hauteur de 0"042. Bien entendu, ce tube est parfaitement calibré, de telle sorte qu'à chaque tranche horizontale d’une même épaisseur correspondun même volume et, par conséquent, un même poids d'iodoforme. Puisque ce dépôt, d'une hauteur de 0"042, est produit par O gr. 147 d'acétone, un millimètre de. ce dépôt correspond à Fe c'est à dire à 0 gr. 003,5 d’acétone. Des traits marqués successivement sur le tube, espacés l’un de l’autre d'un demi-millimètre, indiqueront quel poids d’acétone a été nécessaire pour produire le dépôt d’iodoforme, chacune des divisions d’un demi-millimètre £<orrespondant à 1 millig. 75 d'acétone..

Cette graduation une fois établie, il a fallu déterminer quelle quantité de chacun des réactifs devait être employée pour pouvoir doser l’acétone dans les solutions de la teneur la plus faible jusque dans les solutions d'une teneur de 0 gr.5 par litre, teneur qui ne se rencontre que dans les cas d’acétonurie prononcée. L'équation chimique de la réaction de Lieben nous montre que, pour 58 d'acétone, il faut Æ ou 13,138 d'iode, et +, où 2,758 de soude, afin que les différentes combinaisons de cette réaction puissent s'effectuer normalement. Nous avons choisi pour réactifs ceux qui ont été conseillés par M. Mallat dans son article sur la « Recherche de l’acé-

tone dans les urines », publié dans les Annales de Médecine Thermales en 1886. Ce sont, d'une part, une solution de lessive de soude caustique pure, renfermant deux équivalents de soude par litre d’eau distillée, soit 8 °/,, d’une densité de 1,08; et, d'autre part, une solution faite avec 254 gr. diode dissous dans 385 grammes d'iodure de potassium, en solution dans un litre d’eau distillée. On obtient, par l'emploi de ces deux solutions, un réactif parfaitement clair et limpide. Nous verrons que le distilat de l'urine introduit dans l’acétonimètre, sur lequel porte la réaction, renferme le 1/5° de l’acétone contenue dans un litre de l'urine examinée. Si cette urine contient 0 gr. 5 d’acétone par litre, la réaction portera sur 0 gr. 1 d’acétone; 1l faudra donc, pour qu’elle puisse avoir lieu, 1 gr. 3138 d'iode et 0 gr. 2758 de soude. Il suffira, par conséquent d'employer 5 ce. 5 de la solution iodo-iodurée, qui représentent 1 gr. 397 d'iode, et 10 cc. de la solution de soude, qui représentent0 gr. 8 de soude, pour pouvoir disposer d’une quantité plus que suffisante de ces deux réactifs.

Les solutions d’une teneur én acétone supérieure à 0 gr. 5 par litre seront diluées avec un volume égal, double où triple d’eau distillée, et les chiffres donnés par la lecture de la graduation de l’acétonimètre devront être modifiés en conséquence.

La réaction de Lieben devant être effectuée avec 50 ce. du liquide examiné, additionnés successsivement de 10 cc. de la solution de soude et de 5 cc. 5 de la liqueur d'iode, les niveaux que doivent atteindre respectivement

PRET; Ve

ces différents volumes ont été indiqués, une fois pour toutes, chacun d'eux par un trait, accompagné de la lettre U pour le trait inférieur, correspondant au liquide examiné, puisqu'il s’agit d'urine, de la lettre S pour le trait placé immédiatement au-dessus, correspondant à la solution de soude, et enfin de la lettre I pour le trait supérieur, correspondant à la liqueur d’iode et d'iodure de potassium.

Pour doser l'acétone dans l’urine, on procédera de la façon suivante : on distillera 200 cc. d'urine dans un vase, en verre de préférence, suffisamment vaste pour que la mousse abondante qui se produit lorsqu'on chauffe l'urine ne puisse arriver jusqu'au tube de dégagement. En agissant ainsi, il n’y aura pas lieu de se préoccuper de cet inconvénient, et il sera inutile d'ajouter un acide quelconque à l'urine. On poussera la distillation jusqu’à ce qu'on ait obtenu, comme distillat, le quart du volume employé, c’est-à-dire 50 ec.

Ce distillat seraintroduit dans l’acétonimètre; les réactifs seront ensuite ajoutés, toujours dans le même ordre, la solution de soude d'abord, puis la solution iodo-iodurée. L'orifice de l'appareil sera bouché avec le pouce, et celuici sera retourné en sens inverse, une seule fois, pour assurer le mélange des liquides en présence. Il est bon de conserver, entre la surface du liquide et le pouce qui obture l'orifice, une bulle d'air qui remplira l'office d’agitateur en parcourant l'appareil d’une extrémité à l’autre à travers le liquide. L’acétonimètre sera ensuite placé verticalement, et on attendra que le dépôt d'iodoforme

soit parfaitement rassemblé à la partie inférieure pour

voir quelle est la hauteur de ce dépôt en millimètres ou dixièmes de millimètre.

Un millimètre correspondant à 0 gr. 0035 d’acétone, et le distillat contenant l’acétone de 200 cent. cubes d'urine non distillée, c'est-à-dire d’un cinquième de litre, pour avoir le poids total-de l’acétone contenue dans un litre de l’urine examinée, il suflira de multiplier par 5,5 x 9, ou par 17,5 le nombre mesurant en millimètres ou dixième de millimètre la hauteur du dépôt d’iodoforme.

Nous avons vu que les quantités de réactifs qui devaient être employées pour effectuer la réaction de Lieben ne s’appliquaient qu'aux-solufions d’acétone d’une teneur inférieure où égale à 0 gr. 5 par litre, ou bien à Ogr. 1 pour 200 cent. cubes. Ce poids de 0 gr. 1 d’acétone produisant un dépôt de O0 m. 0285 de hauteur, 1l faudra diluer la solution d’acétone lorsque la hauteur du dépôt atteindra ce chiffe ou lui sera supérieure.

Ce procédé donne des résultats suffisamment précis pour suivre cliniquement les variations de l’acétonurie chez un malade. Il ne permet pas, sans doute, de déterminer la quantité pondérale exacte de l’acétone, ainsi qu'on peut le faire avec les méthodes de Messinger-Jolles ou de M Argenson, mais il offre l'avantage précieux de pouvoir être effectué sans être obligé de recourir aux manipulations longues et compliquées qui sont exigées par ces méthodes. Il suflit, en effet, après avoir distillé l'urine, d'introduire dans l’acétonimètre le distillat de cette urine et les réactifs, ainsi que l’on procède avec le tube d'Estach pour le dosage de l’albumine, et d’attendre au lendemain, pour que la simple lecture du chiftre

de Ja graduation atteint par le dépôt d'iodoforme fasse immédiatement connaitre la teneur en acétone de l'urine dont le distillat à été soumis à la réaction.

L'acétone a été dosée par ce procédé dans un grand nombre d’urines, normales ou pathologiques, et les résultats de ces dosages se sont trouvés en concordance parfaite avec ceux qu'ont obtenus MM. Azémar et Argenson par les différentes méthodes qu'ils ont employées.

M. Azémar a constaté, après de nombreuses analyses, que l’homme bien portant excrétait par l'urine de 1 à 2 milligrammes jusqu’à 19 milligrammes d’acétone en 24 heures.

M. Argenson a examiné les urines d'une vingtaine de sujets en parfaite santé, et il a reconnu dans toutes la présence de l’acétone. Le poids de ce corps, par litre d'urine, variait de 5 milligrammes à 33 milligrammes. Le poids moyen, Ogr, 017, sensiblement plus fort que celui qu'admettait Von Jaksch (0 gr. 01), se rapproche beaucoup du poids trouvé par Eugel (0 gr. 018).

M. Argenson fait remarquer que, quelque soin quel'on apporte à effectuer, avec sa méthode, les dosages de l’acétose dans les urines normales, les résultats fournis par ces dosages, exécutés sur des liqueurs si pauvres en acétone, ne sont qu'approximatifs ; toutefois, cependant, ils se prêtent suffisamment à l'interprétation.

La même remarque peut s'appliquer, à. plus forte raison, aux résultats obtenus par notre procédé, qui est établi surtout dans le but de donner des rapports, de faire connaître les variations de l’acétonurie, et non le

LABUSSIÈRE 4

RFA

poids absolu de l’acétone en solution dans l'urine. Ces

résultats, pour l’urine normale, sont à peu près identiques à ceux qui ont été obtenus par M. Argenson. Nous avons vu qu'un dépôt d’iodoforme, mesurant un millimètre de hauteur dans l’acétonimétre, produit en faisant agir les réactifs de Lieben sur le distillat de 200 centimètres cubes d'urine, correspondait à Ogr.0175 d'acétone par litre d'urine. Or, toutes les urines physiologiques ont donné lieu, dans ces conditions, à un précipité d'iodoforme d’unehauteur variant de O m.00025 à Om. 0015. Par conséquent cesurines contiennent par litre, un poids d’'acétone variant entre 0 gr. 0044 et Ogr.026. Le poids moyen serait donc 0 gr. 015. | Nous avons constaté, par le même procédé, que l'acétonurie normale subissait les variations indiquées par MM. Azémar et Argenson. Elle s’accroit, sous l'influence d’un régime riche en albuminoïde, de quelques milligrammes par litre d'urine, et diminue pour le même volume d'urine, de quelques milligrammes également lorsque l'alimentation est composée presque exclusivement de substances hydrocarbonées. < L'évaluation de l’acétonurie, dans les urines pathologiques, chez des malades atteints de pneumonie, de fièvre typhoïde, d’ictère grave, de méningite cérébrospinalo, à révélé généralement une augmentation de la quantité d’acétoneexcrétée. Dans un casde fièvre typhoïde notamment, l’acétonurie atteignait près de deux fois et demie la valeur de l’acétonurie la plus élevée que nous ayons constatée à l’état normal, l'urine de ce malade contenant Ogr. 064 d'acétone par litre; dans d’autres cas,

“roues

au contraire, l'acétonnrie n'était pas sensiblement Pe intense que l'acétonurie physiologique.

L'acétone a été dosée, à l’aide del’ acétonimètre, dans ” urines "de plusieurs diabétiques appartenant presque tous à des clientèles privées; chez ces malades, l’acétonurie atteignait au moins six fois la valeur de l'acétonurie normale maxima. Nous avons trouvé ce minimum dans l'urine d'un diabétique, âgé de 50 ans, soigné par M. le docteur E. F...; le volume de l'urine, émis dans les 84 heures, était de deux litres, et cette urine contenait 30gr. 7 de glucose et 0 gr.1225. seulement d’acétone par litre; ce malade excrétait done quotidiennement, par l'urine, O gr. 245 d’acétone. Aucun de ces diabétiques ne présentait de symptômes graves ; le chiffre deleur glycosurie ne dépassait pas 57gr.5 de glucose, et la teneur

en acétone de leurs urines n’était pas supérieure à 0 gr.34

par litre. Nous avons cherché, mais sans succès, à produire dans ces urines la coloration rouge, vin de Porto, par le perch'orure de fer, caractéristique de la diacéturie, qui est considérée, à juste titre, par M. le professeur Jaccoud, comme un signe de gravité de la maladie. Dans

ces conditions, nousavons dû nous borner à effectuer des dosages de l’acétone, qui nous ont permis de faire simplement les constatations précédentes, mais non de tirer la moindre conclusion de l’acétonurie diabétique

L'acétonurie et le coma diabétique

Les travaux récents de MM. Azémar et Argenson, exposés au chapitre précédent, ainsi que nos propres recherches, permettent d’aflirmer que l'acétone est un produit constant et normal des échanges nutritifs. L’acétonurie ne se rencontre donc pas exclusivement dans le diabète et certains états morbides, ainsi que le croyait Romme ; elle est cependant beaucoup plus marquée dans le diabète que dans les autres cas, atteignant parfois dans cette maladie plus de 80 fois la valeur de l’acétonurie normale. Faut-il donc considérer le comadiabétique comme un effet de cette exagération de la production de l’acétone dans l'organisme des diabétiques ?

Les expériences entreprises sur des animaux ont montré que l’acétone était peu toxique ; on est frappé, en effet, à la lecture des ouvrages qui rapportent ces expériences, de la quantité relativement considérable d’acétone qui a été nécessaire pour déterminer chez les animaux le coma et la mort. Romme cite notamment, dans sa thèse, deux expériences qu'il a choisies parmi les

plus démonstratives pour établir cette toxicité. Or dans un cas, il à fallu une injection sous-cutanée de 100 gouttes d’acétone, faite à un cobaye, et, dans l’autre cas, on à dû faire inhaler à un lapin, du poids de 1.700 grammes, placé sous une cloche, les vapeurs produites par 70 gr. 8 d’acétone, pour causer la mort de ces animaux. Il n’est certes pas douteux que l’acétone soit toxique à des doses aussi élevées, au même titre d’ailleurs que tous les ‘anesthésiques ; mais tandis qu’il ne faut employer, en moyenne, que 30 grammes, et même moins, de chloroforme pour déterminer l'anesthésie complète et la résolution musculaire chez Fhomme, au cours d’une opération chirurgicale, il faut 70 grammes 8 d’acétone pour causer la mort d’un animal d’un poids 40 fois moindre. |

Comment concilier cette prétendue toxicité de l’acétone avec ce fait, que Kussmaul à pu faire ingérer à des malades, pendant 12 jours consécutifs, des doses d’acétone s’élevant à 4 et 6 grammes par jour, sans observer chez eux aucun effet résultant de l'absorption de ce corps ; Frerichs et Samuel West sont allés plusloin : ils ont constaté que l’on pouvait ingérer, sans nul inconvénient, 40, 12 et même 20 grammes d’acétone en une seule fois. Une substance toxique pourrait-elle se comporter de la sorte ?

Que dire de l’objection que Rornme a faite aux expériences de Frerichs, alors qu'il suppose que, dans les cas cités par cet auteur, l'acétone, liquide cependant si facilemaent miscible aux autres liquides de l'organisme, a pu traverser le tube digestif comme un corps étranger, sans

pénétrer dans la cireulation ! Il est impossible d'accorder la moindre valeur à cette objection ; Romme luiméme à admis que l’acétone pouvait se produire dans le tube digestif pour déterminer ensuite l’acétonémie. Il a reconnu d’ailleurs que l’acétone était peu toxique, dans ce passage de la thèse, lorsqu'il dit : (Le tableau clinique « du coma diabétique rappelle celui d'une intoxication « aiguë, et, quand on fait des expériences, on voit que « l’acétone n’est pas excessivement toxique, et qu’il en « faut de fortes doses pour empoisonner un animal. On « comprend alors que, dans ces conditions, on ait hésité « à attribuer le coma diabétique à l’acétonémie ». Romme, qui persiste à croire que l'acétone est l'agent causal des accidents comateux, fait alors intervenir un autre facteur dans la production du coma ; cet autre facteur serait les lésions du rein, qui ont été constatées très fréquemment, il est vrai, à la suite des autopsies de diabétiques morts dans le coma, et qui ont été trouvées 82 foissur 64 cas (Griesinger), 5 foissur 27 cas (Dickinson). Pour Romme, ces lésions agissent par le mécanisme suivant : le coma diabétique n'arrive pas d'emblée ; il est précédé d’une acétonémie de longue durée, latente en quelque sorte pendant un temps, ets’exagérant ensuite à un moment donné pour aboutir aux accidents comateux ; tant que les reins du diabétique fonctionneront bien, tant qu'ils sufliront à débarrasser l'organisme des déchets organiques et des substances toxiques, aucun danger ne menacera le malade ; il expulsera facilement de son organisme l'acétone qu’il fabrique ; une partie sera éliminée par les poumons, une autre par les reins, Mais

# | 2 HRSV AS

si ces derniers sont atteints, s'ils ne suffisent plus à leur tâche, il se produira une accumulation d'acétone dans l'organisme, et la situation sera la même que s’il v avait d'emblée une intoxication aiguë par l’acétone.

Romme cite, à l'appui de sa théorie, septcas d’autopsie de diabétiques morts dans le coma ; l'examen microscopique durein fit voir que, dans 6 cas, il y avait des - lésions rénales ; dans le 7° cas cependant, ces lésions manquaient. Si l’on considère ces lésions comme un facteur important de la pathogénie du coma diabétique, il est difficile d'expliquer comment ce dernier malade a pu succomber en présentant les mêmes symptômes que ceux dont les reins étaient altérés.

Ces lésions rénales sont d’ailleurs variables et disparates ; par exemple, celles qui ont été observées par Ebstein consistaient « dans la disparition, ou, pour « parler plus exactement, dans l'impossibilité de colorer « les noyaux d’une grande partie des cellules épithéliales « des. tubuli contorti ; le protoplasma lui-même était « transformé en espèces de boules de volumes différents. « Par place, on pouvait constater une dégénérescence « simple ou graisseuse du protoplasma. En un mot, il « en résulte que les cellules épithéliales des tubes con- « tournés, là où elles*étaient atteintes, présentaient les « lésions caractéristiques de la nécrose cellulaire ». De Gennes à trouvé, par l'examen microscopique du rein d'un diabétique mort dans le coma, que « les tubes « étaient dilatés par place. L'épithélium destubulicontorti «était desquamé en certains endroits ; presque partout, (il étaittrouble et granuleux. L'espace compris entre la

« capsule de Bowman etle glomérule était très agrandi ». Collin a constaté «une transformation de la substance « corticale du rein s'étendant à travers la substance « tubuleuse jusqu'au sommet du mamelon ».

Les lésions, dites d'Ammani-Ebrlich, spéciales au rein diabétique, sont caractérisées par une dégénérescence hyaline qui transforme les cellules épithéliales &es tubes droits, de la branche grêle de l’anse de Heule, et de quelques tubes collecteurs, situés exclusivement dans la zône limitante, en grosses vésicules ayant un protoplasma homogène et transparent, des parois nettes et épaisses, et un noyau vivement coloré par les réactifs. M. Lépine a vu que l’épithélium du rein, dans un cas de coma diabétique, avait subi la nécrose de coagulation. En somme, toutes ces lésions sont loin d’être identiques ; on ne saurait donc admettre qu’elles puissent agir toutes d’une façon analogue pour produire le coma, d’après le mécanisme indiqué par Romme, en s’opposant à l’excrétion de l’acétone et en déterminant l’accumulation de ce corps dans l’organisme, faisant ainsi succéder, à un moment donné, l’intoxication aigüe à l’intoxication chronique. Ces lésions, d’ailleurs, ne sont pas constantes à la suite du coma, et elles ont été observées chez des diabétiques qui n'avaient point éprouvé d'accidents comateux ; on ne peut donc leur attribuer un rôle de quelque importance dans la pathogénie du coma diabétique. En outre, les injections expérimentales d’acétone ont donné, entre les mains d’Albertoni, des néphrites toxiques s’accompagnant de troubles moteurs et délirants, d'hallucinations et d’élévation de tempé-

Bee

rature, Symptômes qui diffèrent complètement de ceux qui sont observés au cours du coma diabétique ; l’acétone ne saurait donc être considérée comme l'agent producteur des accidents comateux, et la théorie dite de l’acétonurie ne peut suflire à expliquer la pathogénie du coma diabétique.

La théorie de la diacéturie ne peut résister également à un examen sérieux, pour des raisons analogues à celles qui ont été exposées à propos de la théorie précédente. L’acide diacétique, en lui-même, ne produit point d'effets toxiques chez l’homme, ainsi que l’ont prouvé les expériences de Frerichs, d'Albertoni, de Von Jaksch, de J. L. Prévost et Binet, de Brieger. Cependant, M. Jaccoud fait observer que la diacéturie n'existe que chez les diabétiques très amaigris, et notemment chez les diabétiques cachectiques ; les exceptions à cette règle sont extrêmement rares ; cest donc un symptôme grave, qui impose un pronostic sérieux. Toutes les fois que la diacéturie est constatée, elle est accompagnée d’une acétonurie très prononcée ; l'apparition de l'acide diacétique dans les urines indique donc une perturbation profonde de l’organisme. Nous avons vu en effet que l’acétone se produisait à l’état normal, mais en très petite quantité, à la suite d’une décomposition particulière des albuminoïdes, passant par les acidesa-midés, l'acide B-oxybutyrique et l'acide diacétique. Cette transformation des substances protéiques, n’aboutissant pas à l’urée, n'a lieu physiologiquement que pour une infime quantité des matières albuminoïdes employées par les échanges nutritifs, puisquelle ne produit dans l'organisme normal qu'une

quantité à peine appréciable d'acétone. On ne trouve alors dans les urines physiologiques que 0 gr. 017 d’acétone par litre en moyenne.

Lorsque cette teneur en acétone s'élève, au contraire, pour devenir beaucoup plus considérable, cette acétonurie exagérée, anorinale, qui ne se rencontre qu'à l'état pathologique chez les fébricitants, les carcinomateux, et les diabétiques révèle un trouble organique spécial à ces divers états morbides.

D'où provient-il, quelle est sa cause ? Nous ne chercherons pas à élucider cette question.

Il est certain, toutefois, que cette acétonurie, coïncidant avec la diacéturie, est un symptôme grave. En outre, nous savons que l'acétone provient du dédoublement de l'acide diacétique en présence des alcalis. Pour que l'acide diacétique passe dans les urines, il faut que le sérum sanguin ait perdu l’alcalinité sufisante pour déterminer le dédoublement de la totalité de cet acide en acide carbonique et en acétone ; il faut qu'il y ait dans l'organisme une production exagérée d'acide B-oxybutyrique, duquel provient lui-même l'acide diacétique, car c'est à cet acide oxvhutyrique qu'est düe la diminution de l'alcalinité du sang, ainsi que l'ont établi MM. Lépine, Roque, Devic et Hugounencq, et dès lors on devra redouter chez les diabétiques l'imminence des accidents comateux. Ces auteurs ont recherché quelle était la toxicité du sérum du sang obtenu par la saignée d'un diabétique avant que ce malade ne succombât au coma. [ls ont constaté que ce sérum, même ramené à Palcalinité normale par l'addition de bicarhonatede soude,

: AA es

était plus toxique encore que le sérum d'urémique. Ils ont constaté également qu'il y avait accumulation dans ce sang d'un acide jouissant de la même propriété que l'acide-8-oxybutyrique, de dévier à gauche la lumière polarisée, mais ils n’ont pu déterminer exactement quel était cet acide, car cette détermination aurait exigé une quantité de sang beaucoup plus considérable que celle . dont ils pouvaient disposer. Il est probable toutefois. qu'il s'agissait bien d'acide 8-oxybutyrique. MM. Roque, Devic et Hugounencq sont arrivés à cette conclusion que le coma diabétique était le résultat dela production et. de l’accumulation dans le sang d’un acide, qui diminue l’alcalinité du sang, et, de ce fait, le rend toxique, et qui agit par lui-même, en tant que poison, pour amener le développement de la toxhémie. : |

Les expériences qui ont été faites depuis pour établir cette toxicité de l'acide B-oxybutyrique ou de son sel le B-oxybutyrate de soude, ont montré que ces corps étaient peu toxiques. Minkonski, par exemple, à fait jingérer à un “chien du poids de 7 kilog. 9 grammes environ d'oxybutyrate de soude dissous dans 100 cc. d’eau. L'urine excrétée dans les 24 heures renfermait de l’acétone et de l’acide diacétique, ce qui prouve bien que ces deux corps proviennent de l'acide $-oxybutyrique, mais J’animal n’a éprouvé aucun symptôme toxique. Sternberg a fait ingérer, pendant 5 Jours, 5 gramines d'acide 8-oxybutyrique par jour à une femme neurasthénique ; aucun symptôme n'a été remarqué. Un diabétique a pu également, ingérer 10 grammes de cet acide, en deux fois, sans ressentir le moindre malaise

EE ee

Ces faits nous donnent une idée de l'effet produit par des doses relativement considérables d'acide 8-oxybutyrique. Il est donc certain que la toxicité de ce corps est faible.

L’acétone, l'acide diacétique etl’acide B-oxybutyrique, n'étant pas suffisamment toxiques pour expliquer la gravité des accidents comateux qui surviennent parfois ‘comme complication terminale du diabète, il est dès lors rationnel de rechercher un autre agent d'intoxication. MM. Roque, Device, Hugounencq, ont publié dans la Revue de Médecine (1892) l'observation d’un diabétique, dont lesérum servit précisément à faire les expériences que nous avons rapportées plus haut, et qui, avant de succomber au coma, présenta, pendant les quatre jours qui précédèrent sa mort, les accès de dyspnée caractéristique du coma diabétique.

Il semblait qu'ily eût «un poids sur sa poitrine », qu'il ne pouvait plus tirer son souffle. Or, cette dyspnée caractéristique, symptôme capital, pathognomonique du coma diabétique vrai ou coma dyspnéique, se retrouve, accompagnée des autres symptômes de ce coma, abaissement de température, abattement et somnolence,

insensibilité et résolution musculaire, dans l’intoxication

à fable dose par l'acide cyanhydrique ou les cyanures. M. le Professeur Gautier, dans son Cours de chimie, dit que : «si l'acide cyanhydrique est absorbé en faible pro- « portionsi on le respire par exemple, la potérineesi prise «comme dans un étau; si l'intoxication se fait par de « très petites doses souvent renouvelées, il se produit à la

(« longue un léger abaissement du pouls et de la tempé-