VAISSEAUX PULMONAIRES

Artère pulmonaire.

L'artère pulmonaire naît du ventricule droit, et porte au poumon le sang noir qui doit être hémalosé, et rapporté aux cavités gau- .ches du cœur par les veines pulmonaires. Son calibre chez l'adulte ■ est un peu moindre que celui de l'aorte; chez le fœtus, il n'en est plus ainsi. Bien que Tarière pulmonaire ne remplisse plus à cette i époque le rôle qui lui est dévolu pendant la vie individuelle, elle est cependant traversée dans sa portion initiale par la plus grande ] partie du sang qui passe dans l'aorte par l'intermédiaire du canal ; artériel. Sa structure ressemble à celle des artères, et comme, après lia mort, elle se trouve comme les veines, remplie de sang noir, les ; anciens lui avaient donné le nom de veine artériease, tandis qu'ils appellent les veines pulmonaires artères veineuses.

Placée, dès son origine, à la partie antérieure du cœur et de ll'aorte , à la base du ventricule droit , qui se prolonge en infundibulum pour lui donner naissance , l'artère pulmonaire contourne ien demi-spirale la partie gauche de la circonférence du tronc aor- Itîque, pour se placer à la partie postérieure et s'y diviser en deux I branches principales destinées à chacun des poumons. A l'endroit de sa bifurcation, elle se trouve placée au-dessous et en avant de ll'origine des bronches, au-dessus et en avant des veines pulmonaires à leur entrée dans l'oreillette. La branche gauche de cette artère passe comme à cheval au-dessus de la bronche correspondante, avant la bifurcation de ce conduit; à droite, elle marche entre celle qui va au lobe supérieur, et celle non encore divisée des I lobes moyen et inférieur; mais, avant d'atteindre le hile du poumon, U'arlère pulmonaire donne des divisions en nombre correspondant

à. celui des lobes, c'est-à-dire trois à droile et deux à gauche. Ces branches, entourées, comme je l'ai dit, par du tissu cellulaire condensé, qui leur forme une véritable gaine fibreuse, et réunies aux bronches, les accompagnent dans leur trajet en se divisant avec elles (pl. 1 , lig. 5). A droile, elle donne d'abord deux divisions, une pour le lobe supérieur et une pour les lobes moyen et inférieur. Celle branche inférieure, placée d'abord en avant de la bronche, passe ensuite à son côlc externe et descend avec elle jusqu'à la partie inférieure de la base du lobe, puis elle se place en arrière. Près de son origine, elle donne, par sa partie antérieure, un gros tronc, qui croise obliquement la bronche pour se distribuer dans le lobe moyen. Il existe cependant quelques variétés à cet égard , car l'artère du lobe moyen naît au contraire quelquefois du tronc destiné au lobe inférieur. Le calibre de ces vaisseaux est en rapport avec cette variété d'origine; celui qui fournit Tarière du lobe moyen est constamment plus volumineux que l'autre.

A gauche, Tarière pulmonaire se divise en deux branches destinées à chacun des lobes supérieur et inférieur; elle affecte les mêmes rapports qu'à droite, avec les bronches et les veines.

Examinons maintenant la partie la plus importante de l'étude de cette artère, c'est-à-dire sa distribution.

L'artère pulmonaire accompagne les bronches dans tout leur trajet (pl. I , fig. 5); mais, dans toute la partie où existent des artères bronchiques , elle ne donne aucune branche au canal aérien. Arrivé au niveau des lobules principaux , là où cesse Tarière bronchique, le rameau artériel pulmonaire commence à se distribuera la bronche intralobulaire ; il se ramifie sur les parois de ce lube en formant des mailles polygonales, visibles sur un poumon bien injecté, et qui entourent la circonférence de chacune des cellules pariétales, en envoyant un réseau très-serré sur toute la partie convexe de cette cellule. Ces branches montent avec la bronche dans l'intérieur du lobule, arrivent aux bronches intercellulaires et aux cellules , où les

capillaires artériels, se transformant en capillaires veineux , constituent l'origine des veines pulmonaires.

La Facilité avec laquelle les injections, poussées dans les vaisseaux pulmonaires, passent dans les bronches, a fait admettre par certains auteurs l'existence, sur les parois de ces vaisseaux, d'orifices permettant ainsi le contact immédiat de. l'air avec le sang qu'ils contiennent. Aussi Reissessen lui-même croyait-il à l'existence de vaisseaux exhalants qui seraient tenus fermés, pendant la vie, par la contraclilité, et relâchés après la mort; il expliquait ainsi le phénomène de la transpiration pulmonaire. Il n'est plus besoin de recourir à de semblables hypothèses pour expliquer l'hématose et le passage sans ruptures des injections d'un ordre de vaisseaux dans un aulre. Les phénomènes de l'endosmose, découverts par Dulrochet, ne sont-ils pas venus nous démontrer expérimentalement que le passage des liquides à travers les membranes peut se faire sans qu'il y existe d'ouvertures réelles, appréciables à nos moyens d'investigation. Les liquides injectés, lorsqu'ils renferment des substances colorantes solides, non dissoutes, mais en suspension , passent'incolores dans les cellules et reviennent par les bronches, la matière colorante restant dans les vaisseaux. Quand ils reviennent colorés, on peut affirmer avec certitude qu'il y a rupture, et l'on voit souvent alors l'injection passer non-seulement dans les bronches, mais encore dans le tissu cellulaire inlerlobulaire. Du reste, la paroi des vaisseaux qui couvrent les cellules est assez mince, pour ne pas être un obstacle au contact médiat de l'oxygène avec le sang qui doit être hémalosé.

Lorsque les altérioles pulmonaires sont arrivées , en suivant la bronche intercellulaire, et en donnant le réseau des vésicules pariétales, à la base du lobule secondaire, elles pénètrent entre les cellules et se distribuent à leurs parois. Une coupe faîteau hasard laisse toujours apercevoir quelques-unes de ces branches courant entre les vésicules; le réseau qu'elles forment couvre la périphérie des cellules,

el plonge clans l'épaisseur de la paroi commune à deux cellules contiguës. Celte paroi, ne résultant pas de raceolement de deux vésicules, n'est constituée que par une sorte de cloison qui divise ainsi en nombreux compartiments toute la face interne du lobule secondaire. Le réseau artériel est placé dans l'intérieur de cette paroi cellulaire, en tant que nous puissions lui attribuer une épaisseur propre. Le réseau paraît partout simple , quoique très-serré, de sorte qu'il serait commun à deux cellules contiguës, et le sang oui est entré à l'état de sang noir par les ramuscules de l'artère pulmonaire, du côté de la cloison le plus rapproché de la bronche, semble sortir hématosé du côté le plus excentrique, parles capillaires des veines pulmonaires; je dis semble, car il m'a été impossible d'arriver à cet égard à une certitude absolue.

L'artère pulmonaire ne se distribuant qu'aux cellules soit pariétales , soit lobulaires, je dois par conséquent rejeter l'opinion d'Arnold, de Reissessen, d'Adriani, et de M. Beau, qui admettent des rameaux bronchiques fournis par l'artère pulmonaire en dehors de la partie intralobulaire des bronches, et des anastomoses entre cette artère et les artères bronchiques. Je me suis déjà expliqué au sujet de ces anastomoses; comme je l'ai dit plus haut, je crois que l'injection qui passe quelquefois de l'artère pulmonaire dans l'artère bronchique n'y passe que par ruptures , ou, ce qui est. plus probable, par l'intermédiaire des veines pulmonaires, dont le réseau capillaire s'est injecté sur quelques points d'une manière plus ou moins complète.

Veines pulmonaires.

Les veines pulmonaires naissent par trois origines bien distinctes : t°du réseau artériel pulmonaire, ou veines pulmonaires proprement dites; 2° de la plèvre, ou veines pleuro-pulmonaires ; 3° de toute l'étendue de la surface des bronches, à partir de leur troisième division, ou veines broncho-pulmonaires.

1° Veines pulmonaives. L'origine, sur les cellules, se fait de la manière suivante : autour des aréoles qui composent le lobule secondaire et dans les parois qui les constituent, on retrouve le même réseau que nous avons déjà décrit à propos des artères pulmonaires; mais les ramuscules qui en naissent, au lieu de se diriger vers la profondeur du lobule, pour atteindre !a bronche, gagnent la superficie, et finissent par former un petit tronc, qui marche indépendant entre les deux lobules qui lui ont donné naissance; placé dans leur intervalle, il ar-rive dans le sillon interlobulaire , au milieu du tissu cellulaire qui s'y trouve, le suit dans toute son étendue, reçoit de proche en proche d'autres rameaux, qui se joignent a lui sous une incidence presque perpendiculaire à sa direction (pl. il, fig. 3 et 4), et forme ainsi des troncs plus considérables, qui conservent, dans toute l'étendue de l'organe, cette situation isolée et indépendante.

2° Veines pleuro-pulmonaires. L'origine, à la plèvre, se fait d'une manière analogue. Lorsqu'on est parvenu à remplir d'une injection pénétrante les veines pulmonaires, on voit toute la surface du poumon recouverte d'une multitude de vaisseaux disposés en étoile. Ce sont les ramuscules des veines pleuro-pulmonaires , qui viennent comme éclater à la périphérie; ces ramuscules sont situés dans le tissu cellulaire sous-pleural et sont sous-jacents au réseau capillaire formé par l'artère bronchique. Toutes ces branches convergent en un tronc qui pénètre dans l'intervalle des lobules principaux et des lobules secondaires. A ce tronc, viennent se joindre les rameaux circumvésiculaires, dont nous avons vu plus haut l'origine et la distribution. Une de mes corrosions, assez finement injectée, montre bien celte disposition des bronches pleuro-pulmonaires (musée Orfila).

Cette vascularité du feuillet viscéral de la plèvre, si grande déjà d'une manière absolue , si grande surtout si on l'examine comparativement avec celle du feuillet pariétal, est un fait extrêmement remarquable et d'une haute importance au point de vue des maladies des séreuses et des opérations auxquelles ces maladies peuvent

donner lieu. Peut-êlre ne lui a-t-on pas donné jusqu'à présent toute l'attention qu'elle mérite. Ce serait en effet une erreur, surtout sous le rapport chirurgical , que de considérer absolument une séreuse comme un sac clos, un appareil distinct, servant à envelopper l'organe et à le rendre plus ou moins libre dans la cavité qui le reçoit. 11 y a bien là un épithélium identique sur toute l'étendue de la surface, mais cela ne suffit pas pour constituer l'identité de la membrane. Ce qui fait la séreuse au point de vue pratique du mot, c'est le tissu cellulaire sous-séreux , c'est la partie vivante et active. Or, si nous prenons pour exemple les deux grandes séreuses, la plèvre et le péritoine, que voyons-nous? Un feuillet externe ou pariétal appartenant aux parois des cavités pectorales ou abdominales, et présentant la même vascularité que ces parois, c'est-à-dire un nombre de vaisseaux suffisant sans doute pour leur nutrition, mais qui n'est pas à comparer à ce réseau si serré et si abondant de la plèvre et du péritoine dans leur partie viscérale.

Non-seulement il existe là un grand nombre de veines et d'artères appartenant en propre sinon à la séreuse , du moins au tissu cellulaire qui la double, mais celle-ci se trouve encore unie d une manière inséparable, surtout au point de vue des lésions, à des parlies encore plus vasculaires, le poumon et l'intestin. Aussi peut-on dire que c'est du feuillet viscéral que viennent presque toutes les maladies de la séreuse : inflammation , épauchements séreux et purulents, etc. Mais ceci surtout a de l'importance au point de vue chirurgical; car, s'il doit engager à respecter le feuillet viscéral, il doit encourager les opérations qui ne portent que sur le feuillet pariétal. L'ouverture de la poitrine, jadis si redoutée, est faite maintenant assez souvent et avec succès pour remédier aux epanchementsséreux et purulents dans la cavité pleurale. Moi-même, d après le conseil et sous les yeux d'un de mes maîtres , M. Barthez , je 1 ai pratiquée avec succès en 1854, à l'hôpital Sainte-Eugénie, sur un jeune garçon de 12 à 13 ans, affecté de pleurésie purulente, et la petite plaie faite aux parois thoraciques n'ajoute certes rien à la gra-

vile de la maladie pour laquelle on pratique l'opération. Pour l'abdomen, la différence est peut-être encore plus sensible. Tandis que l'on voit rarement survivre des blessés atteints de plaie pénétrante, lorsqu'elle a intéressé même superficiellement l'intestin, il est assez fréquent de voir guérir des malades atteints de blessures étendues des parois abdominales, avec ouverture de la cavité péritonéale , lorsque l'intestin n'a pas été intéressé. Si l'opération de la hernie étranglée est si redoutable, ce n'est pas à cause de l'ouverture faite au sac périlonéal, mais à cause de l'état dans lequel se trouve l'intestin et le péritoine viscéral lorsque l'opération est jugée nécessaire; aussi voyons-nous les chirurgiens qui opèrent de bonne heure sauver un grand nombre de malades, en prévenant l'inflammation du péritoine intestinal et toutes les conséquences qu'elle entraine.

3° Veines broncho-pulmonaires. À partir de la troisième division des bronches jusqu'à leur entrée dans les lobules principaux , le réseau veineux qui les recouvre appartient au système des veines pulmonaires. Les ramuscules se réunissent en petits rameaux qui vont se jeter isolément dans les branches veineuses que nous avons vues marcher dans l'intervalle des lobules, au milieu du tissu cellulaire inlerlobulaire (pl. Il, fig. 1). Les veines sont extrêmement nombreuses, car ce dessin, pris sur une de mes préparations, en montre quatre dans un espace assez circonscrit.

Anastomoses des veines bronchiques et broncho-pulmonaires. Ce qu'il y a de plus remarquable et ce que je crois avoir démontré le premier, c'est que les veines bronchiques s'anastomosent avec les veines broncho-pulmonaires non par un réseau capillaire seulement, mais encore par de véritables branches de dérivation aboutissant par leurs extrémités opposées aux deux ordres de vaisseaux (pl. i , fi ■;. 1 . Sur une préparation qui a été en partie reproduite dans cette figure, on voit deux rameaux de la veine pulmonaire (en jaune)

monter le long d'une grosse bronche , côtoyés par Tarière bronchique (rouge), et s'anaslomosaut largement avec une branche de ■ la veine bronchique (bleu); au niveau de leur rencontre, et dans une certaine étendue, les couleurs bleue et jaune des injections laites simultanément ont donné par leur mélange une coloration verte, qui permet de suivre très-bien l'origine et le trajet du vaisseau.

Celte existence dans le réseau veineux des bronches de deux ordres de vaisseaux si différents au point de vue physiologique, puisque l'un renferme du sang veineux et l'autre dusangarlériel, est extrêmement remarquable. L'artère bronchique, comme nous l'avons vu, apporte au canal aérien le sang nécessaire à sa nutrition ; peu à peu ce sang perd ses propriétés vivifiantes à mesure qu'il pénètre dans la trame des tissus ; à la racine des poumons, il se trouve séparé du contact de Pair par toute l'épaisseur de la bronche, il devient veineux , et doit par conséquent retourner aux cavités droites du cœur : de là l'existence des veines bronchiques. Mais, à partir de la deuxième ou troisième division du conduit aérien, il n'en est plus de même : réduits en quelque sorte à des tubes membraneux , ils permettent au sang de l'artère bronchique un contact assez intime avec l'air qui circule dans leur intérieur, pour que ce sang reste artériel et puisse en conséquence aller directement aux cavités gauches du centre circulatoire pour remplir de nouveau son rôle de fluide vivifîcateur ; il passe alors par les veines pulmonaires. Mais qu'une maladie quelconque donne à ces parties une épaisseur anormale qui ne permette plus à l'air d'exercer sur lui son action, ce sang deviendra veineux et devra retourner aux cavités droites; c'est alors que les anastomoses, véritables soupapes de sûreté, fonctionneront et lui permettront, par l'intermédiaire des veines bronchiques, d'accomplir ce trajet rétrograde, qui, sans elle, eût été impossible.

S'il est facile de comprendre que les petites bronches ne reçoivent que du sang artériel, il semble plus difficile d'admettre qu'il en soit de même pour la plèvre. Cependant je crois que la même raison peut être invoquée pour expliquer ce fait, qui d'abord parait iuexpli-

-OOcable; le tissu cellulaire sous-pleural se trouve en contact peut-être plus parfait avec les vésicules pulmonaires, et par conséquent avec l'air atmosphérique, que les vaisseaux bronchiques eux-mêmes. La plèvre laisse si facilement apercevoir les vésicules sous-jacentes , qu'elle parait à leur niveau réduite à une simple couche épithéliale. J'ajouterai que pour la plèvre, de même que pour les bronches, lorsque le contact médiat de l'air avec le sang ne peut avoir lieu , à la racine du poumon, par exemple, les veines vont se jeter dans les veines bronchiques.

Vaisseaux lymphatiques.

La connaissance des vaisseaux lymphatiques du poumon ne paraît pas remonter au delà du milieu du XVIIe siècle. Rudbeck paraît être le premier anatomisle qui ait représenté les absorbants de ce viscère ; mais il semble , d'après ses figures, n'avoir vu qu'un de leurs troncs. Willis, en 1775, après avoir décrit les vaisseaux sanguins et les conduits aériens de cet organe , dit : «A ce duumvirat des vaisseaux susdits qui charrient l'air et le sang, se joignent les canaux lymphatiques destinés à porter l'eau. Leurs rameaux nombreux , répandus dans les poumons , accompagnent les artères et les veines; leurs divisions nombreuses vont de l'extérieur vers leurs racines, et se réunissent en plusieurs gros troncs qui s'insèrent au conduit thoracique, comme pour y verser la lymphe superflue au sang et au fluide nerveux. » Mais , d'après ce qu'il dit dans le même chapitre, on est porté à croire que sa description a été faite d'après le chien. Il ajoute en effet : «Les vaisseaux lymphatiques se manifestent très-bien, si, pendant qu'on dissèque le chien vivant, l'on comprime la sommité du conduit thoracique, de manière que rien n'entre dans la sous-clavière, etc.»

YYinslow, qui a également décrit ce vaisseau, recommande «de ne pas se méprendre en voyant paraître sur la surface du poumon un réseau très- transparent après qu'on a très-fortement soufflé dans

un lobe, car c'est l'air qui a passé au travers des cellules ou vésicules bronchiales, qui a fait un écartemenl de plusieurs petits lobules et s'est logé dans l'interstice de cet écarlement. » Nous verrons tout à l'heure que Winslow pourrait bien s'être mépris lui-même, car c'est précisément par l'insufflation un peu exagérée que l'on découvre le plus facilement le réseau lymphatique de la surface du poumon. Haller, en parlant de la description qu'en a donnée Ferrein, dit qu'ils forment un réseau qui suit les espaces inlerlobulaires, et qu'il y a autant de réseaux que de lobules, que partout ils sont également amples, sans rameaux ni valvules, qu'ils naissent, par leurs radicules, de la substance intime des poumons, qu'un de leurs réseaux en renferme un autre. En 1780, Cruikshank décrivit deux plans de lymphatiques, l'un profond , l'autre superficiel; enfin , dans ces dernières années, M. Jarjavay publia, dans les Archives générales de médecine , un excellent mémoire à ce sujet , et M. Sappey, dans son ouvrage d'anatomie descriptive, en a donné une description détaillée, basée sur les résultats des injections mercurielles que manie avec tant d'habileté cet é minent et consciencieux analomisle.

Si l'on insuffle assez fortement le poumon d'un adulte, ou mieux encore d'un jeune enfant, on voit se dessiner à la surface des réseaux irréguliers, de forme losangique, saillants, et présentant de distance en dislance des resserrements et des dilatations. On pourrait assez facilement les prendre pour le résultat d'un emphysème interlobulaire artificiel et provoqué; mais, si l'on comprime dans un point quelconque de son trajet un des vaisseaux qui entrent dans sa composition, on peut faire cheminer de proche en proche, jusqu'à une assez grande distance, l'air qui le distend, et l'on voit que cet air est bien réellement contenu dans des vaisseaux particuliers: ce sont les lymphatiques de la superficie. Le résultat est encore plus probant, si le poumon a été au préalable imprégné d'une certaine quantité d'eau, car une partie entrée dans l'intérieur du canal par imbibition permettra de saisir plus facilement la mar-

che du fluide aérien dans une étendue plus ou moins grande de son trajet. Mais ce réseau, quoique irrégulier et de forme losangique, ne répond pas, aussi exactement qu'on ie dit généralement, aux espaces interlobulaîres. Ses polygones sont plus petits et plus nombreux que ceux formés par la base des lobules; ils ne sont pas placés dans le tissu cellulaire qui les sépare, mais en général entre leur face externe et la face profonde de la plèvre. Il devient, par ce moyen, assez facile d'injecter les lymphatiques profonds et superficiels de l'organe; il suffît pour cela de faire sortir, par une petite ponction, l'air qui s'y trouve et de le remplacer par une injection mercurielle au moyen de l'appareil ordinaire. Mais il est mieux, pour éviter les fuites et les déchirures, de suivre le conseil de M. Sappey, et d'injecter au préalable dans l'arbre aérien et ses ramifications soit de la gélatine, soit une matière grasse comme le suif.

Les lymphatiques du poumon peuvent être tous considérés comme naissant des cellules de l'organe; mais, les uns se dirigeant vers la superficie, les autres vers la profondeur, on les a divisés, pour cette raison, en profonds et en superficiels.

Les radicules, nées de la partie du lobule qui avoisine son sommet, se réunissent en troncules qui s'accolent aux petites bronches et arrivent avec elles à. la racine de l'arbre aérien ; celles qui proviennent de la base ou des parties voisines de cette base se dirigent au contraire vers la périphérie, et, parleur réunion, forment des troncs (pii rampent à la surface et constituent ce que M. Jarjavay a appelé les réseaux sus-lobulaires. Nous avons vu plus haut la disposition qu'affectent les lymphatiques superficiels au niveau de la base des lobules et sur la face convexe du poumon ; ils se rapprochent peu à peu de la racine du lobe en passant soit sur le bord antérieur, soit sur le bord postérieur, pour se placer à la face interne. Ils ne sont pas, dans toute leur étendue, sous-jacents à la plèvre; ils s'enfoncent de temps en temps entre les lobules , pour regagner la superficie un peu plus loin, et communiquent partout avec les lymphatiques

profonds, d'où la facilité de leur injection par la piqûre des vaisseaux superficiels.

Les lymphatiques de l'intérieur de l'organe suivent assez exactement le trajet des bronches et des vaisseaux; ils vont se jeter dans les ganglions de la racine, en s'anastomosant quelquefois en un seul tronc comme avec les superficiels.

La muqueuse des canaux bronchiques donne-t-elle naissance à des vaisseaux lymphatiques? Cette question n'est point résolue de la même manière par tous les auteurs qui se sont occupés de ce point d'analomie. Cruikshank ne dit rien à ce sujet, Fohmann dit avoir observé des réseaux sur la face interne des conduits aériens, M. Jarjavay dit môme qu'ils sont faciles à injecter; cependant M. Sappey, dont l'opinion est d'un grand poids, surtout lorsqu'il s'agit de lymphatiques, nie leur existence. Pour lui la seule preuve irrécusable que les vaisseaux que l'on a sous les yeux sont bien des absorbants est leur terminaison dans un ganglion. Or il a bien obtenu les mêmes résultats que Fohmann et M. Jarjavay, mais il n'a jamais vu l'injection pénétrer directement jusqu'aux ganglions bronchiques, et, fidèle à ce principe que de semblables réseaux ne prouvent rien, il est resté dans le doute; mais il inclinerait à penser qu'il existe réellement, quoique très-peu développés, des vaisseaux lymphatiques dans l'épaisseur de la muqueuse bronchique. Si nous pouvons juger par analogie dans une science d'observation, alors que l'observation est muette, je crois que nous devrons incliner vers l'opinionde AL Jarjavay. En effet les muqueuses possèdent en général, comme la peau, un système lymphatique; mais la difficulté de son injection a fait croire quelquefois à son absence, bien qu'il existât réellement. Ainsi des résultats négatifs avaient porté à penser que ces vaisseaux n'existaient pas dans l'épaisseur de la muqueuse des fosses nasales, lorsque des recherches récentes, entreprises à propos d'un concours d'aide d'anatomie à la Faculté, ont prouvé péremptoirement leur existence si longtemps contestée, et parfaitement démontrée sur quelques-unes des préparations actuellement déposées au musée

Orfila. ainsi que leur abouchement dans des ganglions lymphatiques, ce qui ne laisse aucun doute sur leur nature.

La même divergence d'opinion se reproduit à propos de l'existence d'un réseau pleural prenant son origine dans la séreuse même, Presque tous les anatomistes admettent que les absorbants superficiels du poumon naissent non-seulement de la base des lobules périphériques, mais encore de la plèvre qui les recouvre. Outre les gros vaisseaux lymphatiques que nous avons vu tout à l'heure former, à la superficie, ces polygones irréguliers, il existe dans leur intervalle un réseau extrêmement délié qui couvre complètement l'organe. Sur ce point, M. Sappeyest beaucoup plus explicite : « La plèvre, dit-il, ne fournit aucun absorbant, et si elle n'en présente que sur les points où elle correspond à des organes qui en fournissent, comme le poumon et le diaphragme, il faut bien conclure que ces capillaires ne lui appartiennent pas ; elle les recouvre et leur adhère, mais ne leur donne pas naissance. » Mon expérience sur ce point ne me permet pas, faute de preuves suffisantes, de repousser d'une manière absolue l'opinion d'un anatomiste aussi versé que M. Sappey dans l'élude des vaisseaux lymphatiques; cependant je ferai observer que la minceur de la plèvre est telle qu'il est fort difficile de se prononcer avec certitude sur le point de savoir si les réseaux que l'on a sous les yeux appartiennent à la séreuse elle-même ou aux cellules pulmonaires sous-jacentes; car on ne peut, comme j'ai pu le faire, avec des injections solidifiables pour l'étude des vaisseaux sanguins, isoler cette membrane sans laissser écouler le mercure contenu dans les lymphatiques injectés; et quanta la présence d'absorbants sur le poumon et à leur absence sur la paroi thoracique, elle ne prouve rien selon moi ; car la même disposition se représente, comme nous l'avons vu dans l'élude des artères et des veines pleurales; et j'ai pu avoir à ce sujet la certitude que les vaisseaux appartenaient bien en propre à la séreuse, comme je l'ai montré du reste sur la préparation déposée pour le concours au musée Orfila.

Les absorbants superficiels et profonds se réunissent vers le hile

du poumon, pour se jeter dans les ganglions bronchiques. Ceux-ci s'étendent depuis l'angle de bifurcation de trachée jusqu'aux premières divisions des bronches; ils sont en général placés près de la séparation des deux tubes aériens, mais ils sont toujours assez près de la racine de l'organe pour qu'on ne doive pas les distinguer en intra et en exlrapulmonaires.

Les lymphatiques qui en émanent se réunissent en trois ou quatre troncs pour chaque côté; quelques-uns des absorbants du poumon droit communiquent presque constamment avec le tronc commun, provenant de la réunion de ceux du poumon gauche, au moment où il passe derrière la trachée; ils se jettent enfin dans le canal thoracique, près de son embouchure dans la veine sous-clavière ; mais les lymphatiques de la partie inférieure de l'organe aboutissent assez souvent aux ganglions œsophagiens , et, en dernier lieu, à la partie moyenne du canal thoracique.

Nerfs,

Les nerfs du poumon viennent de deux sources bien distinctes: du pneumogastrique et du grand sympathique.

Les origines du pneumogastrique diffèrent suivant que les nerfs sont destinés au plexus pulmonaire antérieur, qui n'est en réalité qu'une dépendance du plexus cardiaque , ou suivant qu'ils doivent constituer les véritables nerfs bronchiques , c'est-à-dire le plexus pulmonaire postérieur.

Les branches du plexus pulmonaire antérieur naissent du tronc même du pneumogastrique, dans la région du cou, mais à des hauteurs différentes, quelquefois réunis aux nerfs cardiaques, plus souvent isolés, et au-dessous de ces nerfs. Ils se placent sur le côté de la trachée , en se portant de haut en bas et de dehors en dedans , situés a gauche entre les artères carotide primitive et sous-clavière, à droite, au devant du tronc brachio-céphaliquc , puis au devant de la crosse de l'aorte, où ils se réunissent pour former, avec quelques

filets venus de la portion cervicale du grand sympathique, le plexus pulmonaire antérieur. Parmi les branches qui en émanent, les unes arrivent sur la partie antérieure de l'artère pulmonaire, et se rendent avec elle dans le poumon ; les autres, et ce sont les plus nombreuses, vont former, avec d'autres filets venus des nerfs cardiaques, le plexus cardiaque.

Les nerfs pulmonaires postérieurs sont beaucoup plus nombreux, plus volumineux , et appartiennent plus spécialement à l'appareil respiratoire. Lorsque le pneumogastrique est arrivé au-dessous de la crosse de l'aorte, et qu'il a donné le nerf récurrent, il perd presque immédiatement sa forme cylindrique pour affecter une disposition plexiforme. Ses éléments semblent se dissocier pour former des mailles polygonales fort irrégulières. De sa partie antérieure et interne, parlent un grand nombre de ramuscules qui s'entremêlent, s'entre-croisent dans tous les sens avec ceux du côté opposé, pour former sur la ligne médiane un nouvel entrelacement, de sorte que l'on peut envisager les deux plexus pulmonaires postérieurs comme n'en formant qu'un seul; disposition assez remarquable', en ce qu'elle semble encore indiquer davantage les liens qui unissent les deux parties de l'appareil respiratoire, et assurer complètement la simultanéité de leurs fonctions.

Comme les lilets précédents, les rameaux du grand sympathique destinés au plexus pulmonaire postérieur naissent à des hauteurs différentes et sont très-variables dans leur origine.

Le ganglion cervical inférieur en fournit quelques-uns qui cles-

ident accolésà l'artère sous-clavière et au tronc brachio-céphaiique.

A gauche, ces nerfs s'appliquent à l'aorte, qu'ils entourent quelquefois en formant une sorte d'anse autour de ce vaisseau, et arrivent au plexus par sa partie supérieure. Les autres naissent des premiers ganglions dorsaux; ils se portent en avant et en dedans, en croisant à gauche l'aorte descendante, s'entrelacent plusieurs fois sur les côtés de l'œsophage, et arrivent au plexus par sa partie postérieure. A partir de ce point, il devient complètement impossible

de démêler, au milieu de cette intricalion de filets nerveux, ceux qui appartiennent au pneumogastrique et ceux qui dépendent du grand sympathique.

Les branches efférentes destinées au poumon se placent en arrière de la trachée, au niveau de sa bifurcation, descendent avec les bronches en les entourant de toutes parts, et arrivent enfin dans l'intérieur de l'organe. Au niveau du hile, ils traversent l'enveloppe fibreuse qui couvre le conduit aérien et marchent quelque temps à l'extérieur du tube bronchique; mais, à partir de la deuxième division, ils se placent dans l'épaisseur du conduit sous-jacent à la muqueuse, aussi est-il extrêmement difficile de les suivre. J'ai vu cependant, sur une pièce disséquée, quelques-uns de ces filets aller jusqu'à l'endroit où la bronche devient complètement membraneuse ; leur grosseur, beaucoup plus considérable chez quelques espèces animales, permet de les suivre plus loin dans l'intérieur de l'organe. Il existe au musée Orfila une très-belle préparation de ces nerfs chez le cheval, faite par M. Sappey, et qui lui a permis de constater que ces filets sont exclusivement destinés à la muqueuse, qu'ils suivent les bronches sans s'en écarter, et qu'ils arrivent ainsi jusque dans l'intérieur des lobules pulmonaires.

Le plexus pulmonaire supérieur fournit en outre des rameaux trachéens, œsophagiens et péricardiques ; quelques-uns se dirigent en avant, se placent entre l'aorte et l'artère pulmonaire, et viennent se rendre dans le plexus cardiaque, entre celte artère et l'oreillette droite.

De la matière noire du poumon.

Lorsque l'on examine les poumons d'un adulte ou mieux d'une personne avancée en âge, on trouve en différents points de l'organe des amas de matière noirâtre , sur la nature même de laquelle on est encore loin d'être d'accord. Je crois que l'on n'a pas accordé une importance assez grande au siège que peuvent occuper ces dépôts si remarquables : les uns se trouvent à la superficie de l'or-

gaiie, abondants surtout au niveau des espaces inlerlobulaires , et se continuant plus ou moins loin dans l'interstice des lobules; les autres, dans l'intérieur des ganglions bronchiques; d'autres, dans l'intérieur même des conduits aérifères, d'autres enfin sous la plèvre qui forme le feuillet externe du médiastin, et plus ou moins loin du poumon. Ces derniers ne sont point, comme on pourrait le croire, contenus dans l'épaisseur des ganglions; ils sont tout à fait indépendants, constitués seulement parcelle matière noire, sans mélange apparent d'aucune autre substance.

Passons rapidement en revue les différentes opinions qui ont été émises à ce sujet. Les anciens, Haller lui-même, croyaient qu'elle était sécrétée par les ganglions bronchiques, el versée dans l'appareil respiratoire par des conduits excréteurs. La meilleure objection qu'on puisse faire à cette assertion, c'est que ces conduits n'existent pas. Bichal la croyait due à l'existence sous la plèvre et sur toute la surface du poumon de petites glandes bronchiques noirâtres, qui n'existent pas davantage. MM. Trousseau et Andral la croient un produit de sécrétion, formée par le sang (Breschet), produite par des globules cruoriques (Trousseau), caractérisant la pneumonie chronique (Andral et Grisolle). Elle peut être un produit de sécrétion; mais elle n'est ni produite par des globules cruoriques ni caractéristique de la pneumonie chronique, comme le prouvent sa nature et les circonstances dans lesquelles on la rencontre. L'opinion qui a réuni en sa faveur la plus grande somme de probabilités est celle professée par Laënnec, Graham, Marshall, Gregory, Gibson, et M. Béhier. M. Nalalis Guillot, dans un mémoire inséré dans les Archives générales de médecine, a cherché à prouver que la matière colorante des vieillards ne reconnaît aucun de ces modes de formation , qu'elle est du charbon , mais que ce charbon ne provient pas de l'extérieur. Enfin Krause a prétendu qu'elle n'était constituée que par des cellules pigmentaires.

Avant d'examiner ce que peuvent avoir de fondé les théories précédentes, nous devons rechercher d'abord quels sont les caractères

physiques et chimiques de cette substance. Pour l'avoir aussi pure que possible, j'ai eu soin de la prendre dans ces amas plus ou moins considérables placés dans l'épaisseur de la plèvre médiastine, amas complètement et uniquement formés de celle matière. Lorsqu'on incise l'enveloppe celluleuse qui les entoure, il s'en écoule une certaine quantité d'humidité entraînant avec elle un peu de celle matière, qui vient colorer en gris noirâtre les doigts ou les objets blancs avec lesquels elle se trouve en contact; elle semble se dissoudre ou se suspendre dans l'eau d'une manière tout à fait analogue à ce qui se passe avec le pigment choroïdien. Soumise à l'examen microscopique, en usant successivement et progressivement de grossissements variables jusqu'à 500 diamètres, elle m'a présenté les caractères suivants. Elle se compose de petits grains irréguliers, de grosseurs différentes, mais toujours d'une ténuité extrême lorsqu'ils sont isolés, leur volume variant de0ram,0001 àOmra0007. Le moindre mouvement dans le liquide de la préparation leur communique pour assez longtemps des petits mouvemeuls d'oscillation et même de translation en différents sens, analogues à ceux que présentent les animalcules contenus dans une goulîe de sperme vue à un faible grossissement, ce qui , je crois, doit être attribué à leur légèreté et à leur extrême petitesse. Mais il y a une circonstance fort importante à noter; car je pense qu'elle a causé l'erreur dans laquelle Krause est tombé, en les comparant à des cellules pigmentaires. La ténuité de ces molécules fait que l'on se trouve obligé, pour les distinguer le mieux possible, d'employer des grossissements trèsforts. Or je n'apprendrai rien de nouveau à ceux qui s'occupent du microscope en disant que, poussé dans ses dernières limites, l'examen microscopique laisse toujours du doute. Lorsque j'amenais l'instrument au point qui me semblait celui de la vue distincte, ces corpuscules se présentaient, comme je l'ai dit plus haut, sous forme de grains irréguliers, noirâtres, d'un diamètre de0mm,001 à 0ram,007. Si l'on tourne un peu plus la vis micrométrique, leur aspect change; ils semblent s'élargir, s'aplatir, prendre une forme irrégulièrement

circulaire, et présenter au centre une légère dépression. Leur diamètre alors augmente, arrive à 0m,n,014 ou seulement 0n),n,006, et ils ont exactement l'aspect des cellules pigmenlaires que Kôlliker prétend avoir trouvées dans les cheveux. Sans pouvoir avancer sur ce point rien que des conjectures , je crois devoir attribuer à cette cause l'erreur qu'a commise Krause en décrivant les granules de la matière noire pulmonaire comme des cellules de pigment.

J'ai pris ensuite une certaine quantité de celle substance, recueillie toujours à la même place ; je l'ai traitée par l'acide sulfurique bouillant, qui l'a immédiatement désagrégée en prenant une coloration noire; j'ai fail bouillir le mélange, et je l'ai évaporé à siccité. Reprenant alors par l'eau distillée, j'ai porté une partie du résidu sur la platine du microscope, et j'ai retrouvé à la matière noirâtre, ou plutôt aux grains qui la composent, absolument les mêmes caractères que j'avais constatés à l'état frais et en dehors de l'emploi des réactifs.

D'après M. INalalis Guillot, elle brûle sans flamme sur une lame de platine et sans dégager visiblement de produits étrangers ; la potasse à 45° est sans action sur elle, de même que l'acide sulfurique bouillant.

.Nous pouvons maintenant essayer sinon de juger, du moins d'apprécier la valeur des opinions qui régnent sur la nature et le mode de production de cette matière.

D'après Krause, elle est formée de pigment; d'après MM. Trousseau et Leblanc, elle serait due à une sorte de déviation de la matière pigmenlaire, qui , abandonnant les cheveux des vieillards, viendrait se déposer dans le poumon. J'avoue que cette doctrine est assez séduisante, mais elle est passible de graves objections. D'abord, comme nous l'avons vu, les granulations noirâtres n'ont aucun des caractères chimiques et physiques du pigmenlum; de plus, je l'ai rencontrée en très-grande abondance sur des gens d'un certain âge, ayant conservé une grande quantité de cheveux uoirs,

et j'en ai peu trouvé sur quelques vieillards portant une belle chevelure blanche : aussi je ne crois pas que la vérité soit du côté de cette théorie.

M. Nalalis Guillol a cherché à montrer que celte matière est du charbon non produit par le travail des réactifs chimiques et venant du dehors, mais déposé en nature, pendant la durée de la vie humaine, dans l'épaisseur des organes respiratoires; que ce charbon, en s'accroissant , peut déterminer l'apparition de phénomènes morbides appréciables à l'examen pendant la vie, et qu'il peut être la cause de la mort des vieillards, en rendant une partie du poumon impropre à la respiration; les cicatrices pulmonaires seraient, en grande partie, formées de cette matière carbonée, et l'on en trouverait également beaucoup autour des dépôts tuberculeux. Pour prouver qu'elle ne vient pas du dehors, le même auteur a montré que si , au moyen d'un acide , on opacifie la portion la plus superficielle d'une bronche qui s'en trouve couverte, on ne peut plus l'apercevoir, ce qui indique qu'elle se trouve dans l'épaisseur des parois et non à la superficie. L'opinion d'Heusinger se rapproche de la précédente; il prétend que la matière noire pulmonaire, riche en carbone, comme les autres matières colorantes de nos tissus, est le produit d'une sécrétion qui favorise l'abondance du sang veineux et le manque d'oxydation du sang. L'affaiblissement progressif de la respiration chez les vieillards expliquerait l'amas de matière pigmentaire dans leurs poumons. L'illustre Fourcroy regardait la teinte noire des ganglions bronchiques comme le résultat d'un simple dépôt de carbone, résidu de la combustion qui s'opérait dans l'acte de l'hématose. Il est difficile d'admettre cette action de l'organisme qui serait assez forte pour retirer des matières animales un de leurs principes constituants, le charbon, pour le déposer dans la trame du poumon ; et quant à l'opinion professée par M. Natalis Guillot, la quantité même de la substance trouvée dans l'organe pourrait bien faire croire que clans la plupart des cas qu'il rapporte, il y a eu plutôt production accidentelle de matière hétéro-

morphe, mélanique, qu'exagération d'un état normal chez le vieillard; ce qui ne retire, du reste, rien de la valeur des observations faites par cet habile observateur, auquel nous sommes redevables de tant de travaux remarquables sur l'anatomie normale et d'évolution, mais je pense que, dans le cas qui nous occupe , elles s'appliquent plus à quelques états pathologiques qu'à l'état normal.

11 existe enfin une troisième opinion, celle de Laënnec, Graham, Gregory, Marshall, Gibson, et M. Béhier. Pour ces auteurs, la matière noire pulmonaire serait simplement du carbone apporté par la fumée des lampes et des foyers de nos habitations. Ils s'appuient sur les raisons suivantes : cette teinte ne se montre qu'à une certaine période de la vie, elle est moins abondante chez les villageois, elle manque chez les animaux ; on l'a vue cependant chez des animaux domestiques âgés, on l'a trouvée quelquefois en extrême abondance chez des adultes exposés à respirer abondamment des poussières de charbon , chez des mineurs , des charbonniers , un mouleur en cuivre qui saupoudrait les pièces de charbon ou de noir animal pulvérisé; enfin elle avait une composition différente suivant qu'elle résultait de l'inhalation de poussières de charbon de bois ou de charbon de terre. Ces dernières raisons sont suffisantes pour faire adopter l'opinion que le charbon peut venir en nature du dehors et colorer dans certains cas la substance pulmonaire. Mais ces cas sont-ils la règle ou l'exceplion ? Je crois qu'ils font exception à l'état normal. Si nous écartons les habitants de quelques grandes villes manufacturières, nous devrons reconnaître, contre l'opinion précédente, que les villageois, par la mauvaise disposition de leurs foyers, par l'usage de lampes fort grossières dans leur construction , sont plutôt exposés que les habitants des villes à respirer du carbone en suspension dans l'air. Pourquoi l'exception pour les animaux domestiques , comme le chat , qui ne quittent pas l'intérieur de nos demeures, s'il y a là un simple phénomène mécanique ? Pourquoi enfin, si la matière charbonneuse normale provient du dehors et ne pénètre les ganglions que par absorption, ne Irouve-t-on pas, à Tau-

lopsîe, les bronches du vieillard couvertes à leur intérieur et superficiellement de celte poussière noire non encore absorbée? Il faut reconnaître que cette accumulation de substance est , dans certains cas, provoquée et constituée par l'inhalation de carbone suspendu dans l'air, mais que ces cas ne sont qu'exceptionnels, et nous devons attendre, pour nous prononcer sur ce point, de nouvelles recherches et de nouveaux travaux.

Développement du poumon.

Les poumons paraissent, dès l'origine, former une dépendance do l'œsophage. Au-dessous de la cavité pharyngienne, existe un conduit large, mais assez court, présentant sur un de ses points une partie un peu plus élargie, où se formeront plus tard le foie et l'estomac. La partie comprise entre cette dilatation et le pharynx s'allonge sans perdre sa direction rectiligne. Au-dessus de la portion dilatée , apparaît un petit tubercule, placé sur la paroi antérieure de l'œsophage; ce bourgeon médian présente à son centre une petite ouverture. Le développement de ses bords, se faisant en longueur, donne naissance à un conduit qui se porte en haut et formera le larynx et la trachée. Les parties latérales deviendront alors deux petits bourgeons secondaires, premiers rudiments du poumon gauche et du poumon droit. Telle est l'opinion professée par Wagner. Pour Baer, il existerait non pas un seul , mais deux tubercules séparés dès les premiers temps de la formation.

Quoi qu'il en soit, ils forment des espèces de sacs appendus à un conduit ; mais leur surface est lisse et ne présente pas de divisions. Bientôt, sur différents points de leur superficie, se fait un bourgeonnement, qui donne naissance à de petits appendices , dont le pédicule s'allonge peu à peu , pour devenir des ramifications bronchiques.

Si nous examinons les poumons d'un fœtus de 2 mois (pl. 1 , fig. 6), uous voyons qu'une grosse bronche se divise en conduits plus petits,

qui s'épanouissent en un bouquet de trois ou quatre bronchioles; chacun de ces tubes porte à son extrémité un renflement sphéroïde, très-facilement appréciable, comme on peut le voir sur la fioure ci-dessous représentée d'après nature. Ce renflement, c'est le lobule principal, que nous pouvons par conséquent appeler aussi le lobule primitif. Bientôt l'intérieur de ce lobule se cloisonne, la cavité eentralepersiste en partie pour donner naissance aux bronches intralobulaires et intercellulaires, en même temps que les cloisons, en pénétrant dans l'intérieur, séparent les lobules secondaires entre eux; enfin l'organe se perfectionne, la cavité du lobule secondaire se convertit en un grand nombre d'aréoles, dont les parois, intimement appliquées les unes contre les autres, ne se sépareront qu'à la naissance, au moment ou l'air pénétrera dans l'intérieur de la cavité qu'elles circonscrivent.

Rapports entre la structure normale et quelques altérations pathologiques.

.Maintenant, que nous avons étudié la conformation intérieure et la structure du poumon , il nous reste à dire quelques mois des modifications que les maladies sont susceptibles d'y apporter. Mes recherches n'ont porté que sur l'emphysème vésiculaire et les lésions inflammatoires; je ne donnerai qu'un court résumé des résultats auxquels je suis arrivé ; celle étude, pour être à peu près complète, exigerait des travaux ultérieurs et un mémoire spécial. Quant à la formation et à l'évolution des tubercules dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire, je ne m'en suis pas occupé, ce sujet étant traité d'une manière spéciale dans une thèse inaugurale fort remarquable, celle de mon collègue et ami, M. le Dr Luys.

Emphysème vésiculaire. Celte maladie ne nous est guère connue eue depuis les travaux de Laënnec. Si l'on compare un poumon emphysémateux avec un poumon sain, on est frappé des différences

qui existent entre eux. Les poumons emphysémateux sont plus volumineux, ne s'affaissent pas à l'ouverture de la poitrine, et tendent au contraire à faire hernie au dehors de celle cavité; ils sont plus légers, surnagent d'une manière beaucoup plus complète, crépitent moins, et donnent à la main qui les presse cette sensation toute particulière que Laënnec a comparée à celle que l'on éprouve en froissant un oreiller de duvet. A la surface, se dessinent quelques tumeurs saillantes, transparentes lorsque la plèvre n'est pas altérée, qui s'affaissent par la ponction, et se vident complètement de Pair qu'elles renferment. Leur tissu est décoloré , et leur intérieur constitue une cavité plus ou moins large, présentant un nombre plus ou moins considérable de cloisons, les unes complètes , les autres ne formant que des brides, des tractus celluleux, reliant les parois opposées de ces anfractuosilés. Le tissu pulmonaire paraît plus dense, en même temps que les cavités du poumon sont agrandies.

On a beaucoup discuté pour expliquer d'une manière convenable cette transformation du tissu pulmonaire; et cela se comprend, puisque l'on avait des idées erronées sur la structure normale de l'organe. Dans la théorie ordinaire de la structure vésiculaire, on a admis que les vésicules se dilatent, et que la paroi commune à deux vésicules se rompt lorsque la dilatation est portée assez loin ; les deux vésicules voisines communiquent ainsi l'une avec l'autre; puis, par le même mécanisme, avec lescellulesavoisinanles, et l'état emphysémateux se trouve ainsi constitué. Mais, comme l'ont dit avec raison MM. Gavarret et Requin, les vésicules ne sont succeptibles que d'une dilatation fort limitée ; d'ailleurs que deviennent, dans le cas de rupture, les petits tubes bronchiques qui, suivant cette théorie, aboutissent à chacune des vésicules? pourquoi, lorsque la vésicule que l'on suppose plongée au milieu de tissu cellulaire se rompt, l'air ne passe-t-il pas toujours dans le tissu interlobulaire ? La structure du poumon dans l'emphysème n'est qu'une modification assez simple de la structure normale que j'ai précédemment décrite.

Le lobule secondaire dans lequel vient se perdre la branche inter-

cellulaire peut être envisagé comme un espace clos, irrégulièrement cloisonné, et rempli à l'intérieur d'un grand nombre de cellules communiquant toutes les unes avec les autres. Que la pression, par un mécanisme que nous verrons plus loin, augmente à l'intérieur de cettecellulecomposée, les cloisons, distendues, tiraillées, agrandissent les ouvertures qu'elles présentent, ies parois communes à deux vésicules sont refoulées vers le fond du lobule, et le refoulement permet à ces cellules de communiquer plus largement ; aussi, à la coupe du poumon malade, leurs vestiges sont-ils représentés par des brides, des demi-cloisons , interceptant de grandes vésicules» Cet état entraine d'autres modifications anatomiques. Les parois intercellulaires sont moins larges, se rétractent vers la périphérie du lobule, condensent leur tissu, d'où l'épaississement et la condensation du tissu pulmonaire. Les vaisseaux qu'elles logent dans leur épaisseur, refoulés, comprimés, sontmoins facilement traversés par le sang, et sont de plus, sur une étendue beaucoup moins grande, en contact avec l'air atmosphérique ; de là des altérations organiques et fonctionnelles: la décoloration du tissu pulmonaire, par la diminution de la vascufarité; l'hypertrophie du cœur, par la nécessité de contractions plus violentesde l'organe, à cause de l'obstacle apporté à la circulation capillaire du poumon ; la dyspnée habituelle , par diminution en étendue de la surface sur laquelle se fait l'hématose; les efforts respiratoires exagérés, par la perte partielle de l'élasticité du tissu pulmonaire; enfin la fréquence des inspirations, parce que deux ou trois inspirations deviennent nécessaires pour mettre en contact avec le sang, sur une surface deux ou trois fois moins étendue et dans le même temps, une même quantité d'air respirable.

I! existe dans la bronchite capillaire et dans la pneumonie plusieurs lésions assez remarquables, très-bien décrites dans la plupart des auteurs, à la condition de retrancher de leur description tout ce qui est interprétation de siège, puisqu'elle est basée sur l'existence d'une structure qui n'existe pas. J'examinerai rapidement le siège anato-

mique el la formation des granulations purulentes, des vacuoles pulmonaires, la congestion avec affaissement, l'hépalisation.

Lésions bronchiques. Deux maladies inflammatoires du poumon ont leur siège dans les bronches. La trachéo-bronchite ne porte que sur la partie initiale du conduit aérien ; la bronchite capillaire, sur ses dernières ramifications. Lorsqu'on pratique l'autopsie d'un malade ayant succombé à une broncho-pneumonie, on rencontre des lésions à la fois dans les bronches et dans le parenchyme pulmonaire; mais ces dernières, comme nous allons le voir, ne sont que consécutives, et l'élément inflammatoire n'a porté son action directe que sur les tubes bronchiques. Outre les lésions de sécrétion , c'est-àdire une quantité plus ou moins considérable d'un liquide blanc jaunâtre, épais, non aéré, et mélangé de mucus, on trouve, sur la muqueuse bronchique , un pointillé fin ou une injection très-fine, ne disparaissant pas par le lavage, un ramollissement plus ou moins profond, etc. De plus, lorsque la maladie est intense, il s'y joint la dilatation des dernières ramifications bronchiques.

L'incision longitudinale de ces conduits dilatés permet de suivre jusqu'à la surface du poumon de petits conduits qui quelquefois augmentent de largeur quand ils s'approchent de la superficie de l'organe. Les bronches contiennent des produits de sécrétion toujours abondants et altérés : le tissu environnant les bronches dilatées peut être sain, mais il est le plus souvent malade et privé d'air. Ces dilatations des petits canaux, bronchiques ne sont autre chose que l'élargissement des bronches intralobulaires , avec rétention dans leur intérieur du mucus altéré et sécrété en plus grande abondance, accompagné du refoulement excentrique des cellules environnantes.

iMais il s'y joint quelquefois une autre lésion à laquelle on adonné le nom de grains jaunes , granulations purulentes. Ils sont trèsbien décrits dans l'excellent ouvrage de MM. Rilliet et Barlhez ; aussi n'aurai-je à modifier qu'au point de vue seulement du siège

anatomique l'histoire qu'ils en ont tracée. Cette lésion se montre à la surface du poumon sous la forme de taches cle couleur jaune , dont l'étendue varie du volume d'un grain de millet à celui d'une petite lentille. La coupe du poumon présente un nombre variable de ces grains isolés ou confluents, qui lui donnent un aspect mamelonné, on peut voir quelquefois une petite bronche aboutir à la granulation; leur ponciion laisse écouler du muco-pus; isolés et plongés dans l'eau , ils gagnent le fond du vase. Si l'on insuffle l'organe, les granulations conservent le plus souvent leur caractère, quelquefois au contraire l'air pénètre dans leur intérieur et leur rend l'aspect du tissu normal. Qu'est-ce que ces granulations? par quoi sont-elles constituées? quel est et' d'où provient le liquide qu'elles renferment ? Pourquoi ces résultats variables de l'insufflation ?

La granulation purulente n'est autre chose qu'un lobe secondaire rempli anormalement d'un liquide muco-purulent. Ce n'est pas , comme on le dit, tantôt une vésicule, tantôt plusieurs vésicules dilatées; la structure normale dont nous avons donné la description réfute celle opinion. C'est une infiltration muco-purulente dans quelques-unes ou dans toutes les cellules d'un lobule secondaire. Le liquide qui les remplit est fourni par la sécrétion exagérée des bronches seulement, et non des bronches et des cellules aériennes. Ces aréoles sont constituées par une membrane beaucoup trop délicate pour qu'on puisse lui attribuer une sécrétion propre ; elles ne sont formées que par une trame celluleuse et élastique extrêmement ténue, ne servant que de soutien à des vaisseaux, et elle ne présente aucun élément anatomique capable de lui permettre celle sécrétion. Les glandes muqueuses (pl. il , lig. 1) que la macération dans l'acide tartrique m'a permis d'apercevoir aussi loin qu'elles existent ne se trouvent plus dans les bronches inlralobulaires , aussi les cellules rie peuvent-elles être que le siège d'une exhalation de quelques éléments du sang au travers des parois des vaisseaux qui rampent à la surface. Quant à une sécrétion extravési-

culaire , elle n'est pas non plus possible , puisque la face externe d'une paroi cellulaire forme la face interne de la cellule voisine ; et le tissu cellulaire interlobulaire n'a rien de commun avec la lésion qui nous occupe.

Si le muco-pus ne peut être sécrété par les cellules, il doit être apporté par les bronches : c'est, en effet, ce qui arrive. MM. Bailly et Legendre repoussent cette explication, en s'appuyant sur une loi physique mal appliquée, que les tubes capillaires, fermés par une de leurs extrémités et remplis d'air, ne peuvent admettre de liquide dans leur intérieur. Comme le font très-bien remarquer MM. Rilliet et Barthez , cette objection serait très-plausible, s'il s'agissait de tubes non dilatables, ce qui n'existe plus pour les lobules pulmonaires. Quant à la manière dont s'y introduit le mucus, elle est très-simple: l'air, chassé des cellules pendant l'expiration, pousse devant lui, pendant l'inspiration, la colonne liquide que renferment les petites bronches, et ce liquide, avec une certaine quantité d'air, envahit ainsi les cellules du poumon. Dans les expirations suivantes, le même phénomène se reproduit. L'air et le liquide sont mélangés , mais la compression chasse plus facilement l'air que le liquide; la réserve respiratoire que nous avons étudiée au commencement de ce travail , au lieu d'être constituée par de l'air atmosphérique seulement, ne se trouve plus composée que de muco-pus. L'inspiration suivante introduit une nouvelle quantité de gaz et de liquide, et ainsi de suite, jusqu'à ce que les cellules du lobule secondaire ne soient plus remplies que de mucus altéré.

D'où viennent les différences dans les résultats de l'insufflation .J Je crois qu'on peut les expliquer de la manière suivante : les cellules, quoique remplies, sont encore dilatables; si la bronche qui y aboutit ne renferme qu'une quantité minime de liquide, la colonne d'air, poussée par l'insufflation , arrivera jusqu'à l'orifice de la bronche intercellulaire, repoussera excentriquement le mucopus; l'espace laissé libre par la dilatation sera comblé par l'air insufflé, et le poumon reprendra à ce niveau son aspect normal.

Mais que la bronche renferme au contraire du liquide en assez grande abondance, l'insufflation ne poussera plus dans le lobule ou dans le grain purulent qu'une nouvelle quantité de mucus et non de l'air; alors la coloration grise anormale, la dureté à la pression, la légère saillie à la surface, persisteront comme auparavant.

Vacuoles pulmonaires. Que cette altération des lobules augmente d'étendue ou de profondeur, qu'elle comprenne non plus un lobule secondaire , mais plusieurs ou même un lobule principal tout entier; alors, au lieu de présenter le volume d'un grain de millet ou d une lentille, les granulations auront le volume d'un œuf de moineau ou de pigeon, et elles pourront en même temps contenir du muco-pus et de l'air. Les vacuoles sont des cavités non an fractueuses, situées à la surface dans la profondeur du poumon , et communiquant avec les bronches, dont elles paraissent être la continuation.

MM. Bail ly et Legendre les considèrent comme analogues à l'emphysème vésieulaire ; MM. Hardy et Béhier, comme la dilatation sans rupture des vésicules bronchiques. Ces derniers auteurs s'appuient sur l'opinion professée par Laënnec et M. Louis , que les vésicules pulmonaires peuvent atteindre le volume d'un noyau de cerise. Le fait et l'explication ne sont pas exacts ; car, en admettant même que les cellules pulmonaires soient des vésicules indépendantes, jamais elles ne pourraient se prêter à une semblable dilatation. Cette cavité est formée, comme je l'ai dit plus haut en parlant de l'emphysème, par la réunion de plusieurs cellules, et même de toutes les cellules constituant un lobule secondaire, par le refoulement et la disparition des cloisons qui les séparent.

Les vacuoles peuvent être formées de deux manières : si la sécrétion de matière muco-purulenle continue à se faire, une nouvelle quantité tend, à chaque inspiration, à pénétrer dans le lobule; lorsque toutes les cellules ont été remplies, l'effort principal porte alors

sur le tube bronchique placé au milieu de ces cellules et communiquant avec elles. Ses parois, refoulées excentriquemenl, arrivent au contact avec la paroi postérieure ou la plus éloignée des aréoles qui s'ouvrent directement dans son intérieur, et effacent leur cavité en faisant en même temps refluer dans le conduit bronchique compresseur le muco-pus contenu d'abord dans la cellule. Ce refoulement, se continuant de proche en proche , vient constituer une cavité le plus souvent lisse, quelquefois anfractueuse lorsque quelques cloisons ont résisté, formée parcelle dilatation de la bronche en vacuole. Que celte action se continue, qu'au lieu de porter sur un lobule secondaire, elle porle sur tout le lobule principal, nous aurons alors une plus large vacuole, communiquant directement avec une bronche d'un certain calibre, lisse, souvent injectée, renfermant de l'air et du mucus, car la largeur de l'orifice permet facilement à l'air et au liquide de s'y introduire en même temps, et la vacuole sera alors constituée par la bronche intralobulaire. Une altération si profonde demande plus d'un jour pour s'effectuer ; aussi, comme le disent les auteurs du Traité des maladies des enfants, les vacuoles ne se développent que lorsque la maladie a duré quelque temps.

Lorsque celle lésion siège à la surface, la plèvre semble recouvrir directement la cavité anormale ; c'est que d'une part la bronche inlercellulaire se prolonge presque jusqu'à. la superficie, de sorte que c'est surtout sur les parties latérales que se fait le refoulement des cellules; de plus, les cloisons qui les constituent sont si minces que si l'on excise quelques-unes de ces aréoles, qu'on les comprime entre deux lames de verre pour appliquer exactement leurs parois les unes contre les autres et en faire sortir l'air et le sang, on n obtient par leur réunion qu'une membrane transparente et encore très- m in ce.

Lésions cellulaires* Les lésions des vésicules peuvent être ramenées à deux groupes principaux : 1° l'augmentation de leur vascu-

larité ou la congestion des vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur de leurs parois ; 2° l'exsudation, au dehors de ces vaisseaux et dans les cavités cellulaires, de matériaux plastiques.

Les lésions du premier genre se rencontrent surtout dans l'engouement et la congestion pulmonaire avec affaissement. Dans cette dernière affection, qu'on trouve assez fréquemment l'occasion d'étudier chez l'enfant, on voit se dessiner à la surface du poumon des taches d'un rouge violet, plus ou moins étendues, donnant au doigt la sensation d'un corps solide; incisées, elles forment des noyaux d'engorgement, dont la coupe est lisse et parait moins spongieuse que le tissu sain. Elles sont au même niveau que les lobules voisins, quelquefois un peu déprimées, et laissent échapper du sang rouge foncé, qui se mêie au mucus purulent qui sort des bronches. L'insufflation les pénètre, les distend, et leur rend leur couleur claire; elles redeviennent crépitantes, plus légères que l'eau, et ne diffèrent plus du tissu normal.

La congestion des vaisseaux sanguins des cellules a augmenté l'épaisseur de leurs parois. Cette augmentation de volume ne peut se faire qu'aux dépens des cavités que ces parois circonscrivent, ce qui du reste a été démontré expérimentalement par M. Barthez, en adaptant à la trachée un manomètre à air libre, pendant que l'on pousse une injection dans les vaisseaux d'un poumon sain. On voit le liquide monter à mesure que l'injection pénètre, dilate les cloisons et augmente la pression intérieure ; mais cette expérience n'est concluante qu'à la condition d'éviter la Iranssudalion à l'intérieur des bronches.

L'insufflation, en comprimant sur toutes leurs faces les cloisons inlercellulaires , chasse le sang que renferme leur réseau vasculaire, et rend ainsi à l'organe son aspect normal ; mais pourquoi la surface des lobules malades est-elle déprimée, et non saillante? Ou peut, je pense, l'expliquer par ce fait, que si la congestion augmente, au profil des vaisseaux, l'épaisseur des parois intercellulaires, elle leur fait perdre en même temps leur longueur et leur extensibilité, ce

qui forcera la base du lobule à se rapprocher de sou sommet. Quant à l'affaissement du tissu pulmonaire, le Dr (Jairdner l'explique par une théorie qui pourrait n'être pas vraie, mais qui est au moins fort ingénieuse : «Supposez, dit-il, un bouchon de mucosités visqueuses occupant une bronche; il descendra pendant l'inspiration , jusqu'au moment où, arrivé dans une bronche plus petite, il en fermera complètement le calibre, et s'opposera à toute introduction de l'air. Dans l'expiration, il sera repoussé vers des tubes plus larges, et il laissera un espace libre, par lequel Pair emprisonné dans les cellules du poumon pourra s'échapper. Si la toux ne vient pas chasser ce bouchon, à l'inspiration suivante il fera l'office d'une soupape à bille, et l'air ne pourra venir remplacer dans le lobule celui qui en est sorti. Que ce mouvement de va-et-vient continue quelque temps, tout l'air sortira , il n'en restera plus, et le poumon sera affaissé. »

Hépatisation. Cette altération du parenchyme pulmonaire se présente, dans le deuxième degré de la pneumonie, avec des caractères à peu près semblables, au point de vue de l'essentialité de la lésion, que la maladie soit lobaire ou lobulaire. Les parties malades ont une coloration rouge lie de vin ou gris jaunâtre, suivant le degré de l'altération ; elles font à la surface une saillie manifeste, et ne se modifient pas par l'insufflation. A la coupe, il s'écoule un liquide rougeâtre non aéré, et la surface incisée est parsemée de granulations dures, rouges, d'autres fois remplacées par une matière jaunâtre, analogue à du pus. Cette altération résulte de l'exsudation à l'intérieur des cellules, et non dans le lissa cellulaire extravésieulairc, qui n'existe pas, de matières plastiques qui se solidifient, remplissent leur cavité, et donnent alors à la coupe cet aspect grenu. Cette cavité, ainsi remplie par la vascularité plus grande de ses parois et par l'épanchement qui s'est fait dans son intérieur, est devenue friable, a perdu toute extensibilité; aussi ne peut-on par l'insufflation y faire pénétrer la moindre quantité d'air, puisque le lobule , siège de l'altération, a été transformé, en quelque sorte, en

uu noyau solide. Enfin cette substance plastique, infiltrant ainsi l'organe, peut se transformer en matière purulente, et donner lieu à cette altération décrite sous le nom d'hépatisation grise, d' infiltration purulente.

Il résulte pour moi , des détails très-succincts dans lesquels je viens d'entrer, que les affections inflammatoires du poumon peuvent être envisagées comme des modifications d'une même maladie, suivant le siège plus ou moins profond qu'elles occuperont dans l'intérieur de l'organe. Mais si, dans leur essence, ces maladies sont pour ainsi dire identiques, il vient s'y joindre un autre élément, qui leur donne bientôt une physionomie toute particulière ; ce sont les lésions de fonctions et les modifications qu'elles, apportent dans l'hématose. Ainsi la trachéo-bronchile ou bronchite simple, ne s'attaquant qu'à des parties qui ne sont pas le siège de l'hématose, n'auront aucune gravité, à moins qu'elles ne viennent compliquer des affections préexistantes. Que l'inflammation continue à descendre , elle donnera lieu à une bronchite capillaire, qui n'aurait pas, pour les mêmes raisons, une gravité plus grande , si elle ne s'accompagnait de pénétration de muco-pus dans les cellules, si elle n'empêchait le libre accès de l'air dans les lobules , si elle ne s'accompagnait, en un mot, de lésions fonctionnelles qui lui donnent une gravité toute différente. Que l'inflammation au contraire arrive aux cellules, qu'elle se limite même à de la congestion ; siégeant alors sur des parties en rapport direct avec l'hématose, et diminuant la capacité des cellules , elle retentira sur les fonctions de l'organe ; qu'elle augmente encore, et s'accompagne de transsudalion à travers les parois des vaisseaux de matériaux plastiques, les phénomènes les plus graves se montreront: non-seulement la révivificalion du sang sera impossible dans les parties profondément affectées, mais ces matériaux épanchés, transformés, et altérés clans le troisième degré de la pneumonie, pourront être résorbés dans quelques-uns de leurs éléments, et déterminer une sorte d'empoisonnement septique.