II. — Historique et critique des théories anciennes

On peut ranger en deux catégories distinctes toutes les théories relatives au fonctionnement des valvules auriculo-ventriculaires, suivant qu’elles font intervenir ou non la contraction des muscles papillaires des ventricules.

Laissant de côté les idées qu’on attribue à Erasistrate et à son école, je commencerai cet exposé des opinions anciennes par celle de Galien. Ce célèbre médecin admettait que le cœur s’allonge dans la systole : « Les fibres longues du cœur, dit-il ', venant à se contracter, tandis que toutes les autres sont relâchées ou distendues, il diminue de longueur, mais il augmente de largeur. Au contraire, vous le verrez se contracter si les libres longues se relâchent, tandis que les fibres disposées en largeur se replient. »

Au sujet des valvules, Galien s’exprime ainsi : « Quand le cœur se dilate, chacun de ces ligaments (colonnes charnues et cordages), tendu par l’écartement même du viscère, lire à lui et renverse, pour ainsi dire, la membrane sur le corps même du viscère. Les membranes étant donc toutes trois repliées cireulairement sur le cœur, les orifices des vaisseaux s’ouvrent et le cœur attire facilement, par une large voie, les matières contenues dans ces vaisseaux1 2. » Ainsi, pour Galien, les cordages sont tendus et les valvules abaissées pendant la diastole, par suite de l’élargissement transversal du cœur.

La doctrine de Galien régna exclusivement, sauf quelques légères variantes, jusqu’à Harvey. Vésale lui-même enseigne que le cœur devient plus gros et plus court en se dilatant , plus long en se contractant* , et c’est cette opinion que soutenait Riolan, l’adversaire acharné de Harvey et de la circulation : « Quand la pointe du cœur se rapproche de la base, c’est que le sang afflue dans l’organe; quand, au contraire, elle s’en éloigne, et que l’organe se rétracte, c’est qu’il chasse le sangi. »

1 Œuvre9 de Galien, traduites par Daremberg, t. I, p. 402, s Galien, loc. cit., p. 432.

* Vésale, De humani corporis fabricâ, p. 732, 744. Basi'eæ, 1555.

* Riolan, Anthropographia, p. 211 ; Manuel anat., trad. franc., p. 343, 1081.

Division des théories î deux groupes.

Galien .

Vésale.

Riolan

Harvey Harvey, qui, de la direction des valvules veineuses, avait si

admirablement déduit le sens de la circulation sanguine, ne pouvait manquer de discerner le rôle des valvules auriculo-ventriculaires. Mais dans leur fonctionnement, il ne fait nullement intervenir les muscles papillaires, qu’il croit destinés, comme les colonnes charnues, à augmenter la puissance de contraction de l’organe. Pendant la systole, on voit le cœur « undique contrahi, magis vero secundum latera, ita ut minoris magnitmlinis et longiusculum et collectum appareat. Cor anguillæ exemptum et super tabulam aut manum positum , hoc facit manifestum \ A ce moment, les cordages et les colonnes charnues sont tendus1 2.

La phrase latine de Harvey que je viens de rapporter, a été interprétée par les uns dans le sens de l’allongement, par les autres dans le sens du raccourcissement systolique.

L°we>'- A. Occlusion passive. — C’est Lower qui, dans son admirable

a. Théorie de roc- Traité du cœur, exposa pour la première fois la théorie de l’occlu-

clusion passive. 11 1

sion des valvules auriculo-ventriculaires par la pression sanguine, ou de l' occlusion passive, comme on l’a appelée. « Les mamelles qui se voient dans le ventricule droit sont de certaines petites chairs qui croissent sur les côtés et se portent en haut, de l’extrémité desquelles sortent de certaines fibres de nature du tendon qui sont attachées aux membranes nommées mitrales en raison de leur figure. Ces membranes ou valvules naissent vers le bord de ce ventricule et entourent de tous côtés l’entrée de son ouverture, de sorte que la pointe du cœur étant amenée vers la base en toute Raccourcissement du systole , ces mamelles, qui sont pareillement mues en haut, relâchent leurs fibres ; d’où il arrive que les membranes auxquelles elles sont attachées, étant lâchement suspendues, sont poussées en haut par le sang qui est exprimé en toute systole... De môme, quand la pointe vient à s’éloigner de la base en toute diastole, elle amène ensemble avec soi ces mamelles et leurs fibres, d’où il arrive que les membranes qui sont attirées en même temps débouchent promptement cette ouverture et ouvrent, pour ainsi dire, les portes au sang qui est chassé par l’oreillette a. »

1 Harvey, De motu cordis et sanguinis circulatione, in- 12, p. 27, Rotterdam, 1CG0.

2 Harvey, loc. cil., p. 32.

’ Lower, Traité du cœur, trad., franç. p. 42, 1G79.

Pour Lower, « les colonnes charnues sont établies et s’avancent en dehors de la superficie interne de ce ventricule (gauche) autant qu’il est besoin pour tenir les membranes éloignées des côtés du ventricule, afin qu’étant repoussées plus facilement par le sang qui a été versé par-dessous, elles bouchent entièrement cette ouverture du cœur à laquelle elles sont unies 1 . »

C’est Lower, enfin, qui imagina de remplacer, sur le cœur mort, la pression sanguine par celle d’un courant d’eau. « On pourra voir clairement la manière dont les membranes sont soulevées et comment elles bouchent cette ouverture en introduisant un syphon par l’ouverture ou par la pointe du cœur, et en seringuant de l’eau, pourvu que l’oreille et la veine du poumon aient été coupées auparavant vers la base du cœur; la même chose arrivera si le cœur, ayant été presque rempli d’eau, on le presse vers la pointe2. »

Ainsi, dans la théorie de Lower, le cœur se raccourcit dans la systole; ce raccourcissement produit le relâchement des colonnes charnues et des cordages tendineux, ce qui permet à la pression sanguine de pousser les valvules en haut et de déterminer l’occlusion des orifices. C’est exactement ce que soutiennent encore quelques physiologistes de nos jours.

La doctrine de Lower eut un immense succès ; elle est exposée en ces termes par Vieussens3 : « Ce sang les ouvre (les valvules triglossines) en les abaissant par sa quantité, par son poids et par son mouvement, et il les ferme, en les poussant de bas en haut, toutes les fois que le cœur se contracte, parce qu’il se glisse sous elles par la contraction de ce viscère, et alors il les élève... La liaison qu’elles (les colonnes charnues droites) ont avec les valvules triglossines fait que ces valvules ne sauraient être trop élevées par le sang, lorsque le ventricule se contracte avec beaucoup de violence4. » A gauche, Vieussens trouve le mécanisme si exactement le même qu’à droite, qu’il ne veut pas, dit-il, perdre son temps à le décrire.

Telle est aussi l’opinion de Winslow5, comme le montre la citation

1 Lower, loc. cit., p. 45.

4 Ibid.

3 R. Vieussens, Traité de la structure du cœur, p. 98. Toulouse, 1715.

* Vieussens, loc. cit., p. 99.

5 Winslow, Exposition anatomique de la structure du corps humain, p. 596. Paris,

Rôle des colonnes charnues du cœur gauche.

Expérimentation au moyen d’un courant d’eau traversant le cœur.

Vieussens.

Winslow.

Haller.

Sénac.

suivante : « Les fibres charnues ainsi contractées font l’office de piston en serrant les ventricules pour en chasser le sang, qui, poussé avec impétuosité vers la base du cœur , applique les valvules triglocliines les unes contre les autres, écarte les semilunaires, etc. »

Haller se rallie à cette théorie; les valvules, suivant lui, s’appliquent horizontalement à l’orifice, de façon à ne faire saillie ni dans l’oreillette, ni dans le ventricule, sous la seule pression du sang. Les colonnes charnues se contractent pendant la systole, mais seulement pour faire obstacle à l’excès de pression sanguine1,

Sénac2 développe les mêmes idées; les valvules sont, dit-il, « des espèces de voiles; le sang glisse sous elles, les pousse et les relève enfin, lorsqu’il est poussé vers la base par les ventricules. Alors ce fluide se ferme à lui-même les passages qu’il s’était ouverts en baissant ces valvules. » Mais pour que cet effet puisse être produit, il faut que la pointe du cœur se rapproche de la base. Les petits cordages tendineux, tirant sur les valvules et les abaissant dans la diastole, sont donc trop courts pour atteindre jusqu’aux embouchures des oreillettes; c’est cependant jusqu’à ces embouchures qu’ils doivent s’étendre lorsque les valvules sont élevées. Celles-ci forment alors un plancher dont la hauteur est égale à la hauteur des orifices auriculo-ventriculaires; il s'élève même audessus comme un couvercle qui fait saillie ou bosse dans les oreillettes... (Nous trouvons là déjà l'idée du dôme multiconcave de M. Chauveau.) La contraction resserre les parois du cœur, le raccourcit, pousse les piliers vers les orifices auriculaires, permet aux valvules de s'élever et de s'appliquer exactement les unes contre les autres, soit par leurs côtés, soit par leurs pointes. Au contraire, sa dilatation allonge les ventricules, éloigne les piliers de l’orifice de ces cavités et les abaisse consécutivement.

Ainsi, pour Sénac, la pression du sang produite par la contraction du cœur soulève les valvules, tandis que les piliers n’interviennent que passivement et comme s’ils étaient formés de tissu fibreux.

Cette doctrine fut acceptée d’une manière générale; longtemps nous la trouverons reproduite dans nos livres classiques, comme le

' Haller, Élém. phys., t. I, p. 405, 1757.

s Sénac, Traité de la structure du cœur, t. II, p. 39, 1749.

montrent les citations suivantes. La plupart, il est vrai, ne font aucune mention de l’action des piliers.

C’est ainsi qu’Adelon écrit1 :

« Le ventricule étant en état de contraction, les valvules tricuspide et mitrale, au sommet desquelles aboutissent les tendons des colonnes charnues, sont relevées... Les valvules tricuspide et mitrale, que l’état de contraction des ventricules a relevées, interrompent la communication avec ces cavités, et de plus, c’est alors que les oreillettes en état de dilatation se remplissent d’un sang nouveau. Il n’y a tout au plus de rapporté dans ces cavités que la petite quantité de sang que soulèvent les valvules tricuspide et mitrale, quand elles reprennent la position horizontale. »

11 en est de même de A. Béclard2, qui expose ainsi cette théorie : « Cette valvule auriculo-ventriculaire est circulaire et occupe, comme l'ouverture qu’elle est destinée à fermer, la partie supérieure-postérieure des ventricules. Lorsqu’elle estahaissée, elle reste appliquée contre les parois du ventricule, et s’en écarte pour devenir transversale , lorsqu’elle est relevée, sans pouvoir jamais se renverser dans l’oreillette, à cause des tendons qui la retiennent. »

Voici comment s’exprime Magendie 3 :

« Le sang qu’il (le ventricule) contient est pressé fortement et tend à s’échapper de tous côtés; il repasserait d’autant plus aisément dans l’oreillette, qu’elle se relâche dans cet instant. Mais la valvule tricuspide qui garnit l’orifice auriculo-ventriculaire s’oppose à ce reflux. Soulevée par le liquide placé au-dessous d’elle et qui tend à passer dans l’oreillette, elle cède jusqu’à ce qu’elle soit devenue perpendiculaire à l’axe du ventricule; alors ses trois divisions ferment à peu près complètement l’ouverture, et comme les colonnes charnues tendineuses ne leur permettent pas d’aller plus loin, véritable soupape, elle résiste à l’effort du sang et l’empêche ainsi de passer dans l’oreillette.

Adelon .

Léger reflux du sang dnns l’oreillette.

Béclard.

Magendie.

Légère insuffisance de la tricuspide.

1 Adelon, Physiol. de l’homme, 2° édit., t. III, p. 297, 1829. s A. Béclard, art. cœur, du Diclionn. en 30 vol., t. VIII, p. 174, 1834.

3 Magendie, Précis élémentaire de physiol., 4e édit., t. Il, p. 291, 1836.

Valentin,

Élasticité de la paroi ventriculaire.

Fibres musculaires des valvules.

Kuedinger.

Wundt

« Le mécanisme par lequel le sang traverse l’oreillette et le ventricule gauches est le même que celui par lequel le sang traverse les cavités droites 1 . »

En Allemagne, les mêmes idées ont longtemps prédominé :

« Quand le ventricule se contracte, dit Valentin 2, les valvules, sous l’influence du sang, deviennent horizontales et forment une légère convexité dans l’oreillette ; quand le ventricule est relâché, les valves descendent verticalement dans le ventricule. Les valvules veineuses (auriculo-ventriculaires) se ferment sous l’influence de la moindre pression : une contraction très faible des parois, ou même simplement la force avec laquelle le sang, expulsé de l’oreillette, reflue vers celui-ci, ou l’élasticité des parois ventriculaires mise en jeu par cette expulsion, peut suffire parfaitement pour produire cette occlusion. Le sang pris derrière les valvules les étale, les pousse l’une contre l’autre, et détermine l’occlusion de l’orifice. Les bords, configurés d’une manière réciproque, s’enroulent partout où cela est nécessaire pour s’adapter plus exactement l’un à l’autre. » Valentin admet dans la partie supérieure des valvules du cheval, et aussi de l’homme, des fibres musculaires provenant des parois auriculaires, et qui lui paraissent devoir, en se contractant, soulever les valvules, de manière que le sang puisse s’engager plus facilement entre elles et la paroi ventriculaire. L’existence de ces fibres mérite confirmation.

Nous voyons apparaître ici pour la première fois f élasticité des parois ventriculaires, qui a été quelque temps un élément essentiel d'une théorie admise encore généralement en Allemagne. Nous dirons plus loin ce que nous en pensons.

Nous trouvons aussi cette doctrine exposée dans un mémoire de Ruedinger3, qui a imaginé un appareil spécial pour observer le jeu des valvules.

W. Wundt4 professe la même opinion, avec cette différence, cependant, qu’il fait intervenir la contraction des muscles papillaires dans

1 Magendie, loc. cit., p. 380.

* Valentin, Physiologie des Menschen, 3° édit., p. 191-193, l8r>0.

3 Ruedinger, Zur Mechanik der Aorten und Herz-Klappen. Erlangen. 1859. 1 Wundt, Physiologie des Mcnschen, p. 273, 1865.

l'ouverture des orifices. « Par suite do la contraction commençante des ventricules, le sang est soumis à une pression par laquelle les valves des valvules auriculo-ventriculaires sont pressées l’une contre l’autre et produisent l’occlusion : les cordages tendineux les empêchent de se renverser dans l’oreillette. De même, les valvules cuspides commencent à s’ouvrir, parce que la pression dans les oreillettes, qui dans l’intervalle se sont remplies de sang, devient plus forte, et qu’en même temps la traction des muscles papillaires encore contractés ne trouve plus d’obstacle dans la pression sanguine. » Cette contraction des piliers, persistant après que le ventricule s’est relâché, paraîtra bien difficile à admettre,

Les études faites en France, dans les écoles vétérinaires de Paris et de Lyon, ont conduit leurs auteurs à accepter la théorie de l’occlusion passive.

« Au moment de la systole ventriculaire, d’après M. Colin 1 , les divisions de ces valvules auriculo-ventriculaires se soulèvent et viennent fermer à peu près (!) complètement l’orifice qu’elles bordent et qui, déjà, se rétrécit très notablement. » Mais comme les colonnes sur lesquelles s’implantent les tendons des valvules se contractent et semblent devoir tirer la partie libre de ces valvules vers le fond des ventricules, M. Colin rappelle que le ventricule se raccourcit dans la systole, ce qui « rapproche l’extrémité inférieure des tendons valvulaires du bord libre des valvules, et permet ainsi aces derniers de s’élever sensiblement ». D’autre part, les parois ventriculaires se rapprochant entre elles, « les tendons perdent sensiblement de la tension qu'ils avaient lors de la diastole ». (Mais si les cordages tendineux sont relâchés, on se demande quel est l’obstacle qui empêche les valvules d’être refoulées par la pression sanguine, au point de dépasser l’horizontale et de se renverser dans les oreillettes.)

« Dans chaque ventricule, dit plus loin M. Colin, la découpure qui correspond à l'orifice artériel est la plus mobile, celle qui peut se soulever au plus haut degré et, conséquemment, prendre la part principale à l’occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire. C’estaussi

4 G. Colin, Traité de Physiologie comparée des animaux domestiques, 1855, t. II, p. 275, et 2° édit., p. 408, 1873.

Écoles vétérin lires françaises.

Colin.

Le raccourcissement du ventricule dans la systole compense celui des piliers.

La valve qui répond à l’oriflce artériel joue le principal rôle.

Affrontement des valves par Leurs bords et par une portion de leur face supé.ieure.

Contradictions de M. Colin.

ce que l’expérience m’a prouvé très clairement. En engageant le doigt dans l’intérieur du ventricule gauche, par une petite ouverture préalablement pratiquée à la pointe de l’oreillette correspondante, on sent parfaitement, sur le cheval, la découpure dont je parle s’élever et se tendre à chaque systole ventriculaire. On reconnaît, par le môme moyen, que le jeu des autres découpures est infiniment moins marqué h »

D'autre part, dans une discussion récente, M. Colin a dit : « Pendant la diastole, on les (valvules) sent déjà plus ou moins soulevées et non appliquées sur les parois du ventricule (le contraire est dit dans le Traité de physiologie, p. 275). Lors de la systole, elles se relèvent brusquement, se tendent en s’affrontant, non pas seulement par leurs bords, comme l’envisageait Magendie, mais encore par une portion notable de leur face supérieure, qui s’infléchit pour devenir verticale. Chaque dentelure devient convexe en haut, et, par conséquent, concave en bas; elles se joignent si exactement, que le sang du ventricule ne peut plus refluer dans l’oreillette. Les valvules des deux orifices fonctionnent d’une manière à peu près identique, avec cette différence que celles des cavités gauches semblent se fermer plus exactement que leurs congénères. (Et cependant, à l’état normal, il n’y a pas plus de reflux à droite qu’à gauche.) Des deux côtés, chaque dentelure prend part à T occlusion de l’orifice auriculo- ventriculaire, non pas proportionnellement à son étendue, mais en raison inverse de son incurvation, les grandes

se repliant sur elles-mêmes beaucoup plus que les petites 1 2 A

gauche, on voit que f occlusion s’effectue par toutes les dentelures, et guère plus par la grande que par l’opposée, « De ce côté, il est visible que les deux petites pointes comprises entre les deux grandes prennent une part notable à cette occlusion, et que, par conséquent, les anatomistes ont eu tort de les oublier depuis que la mode les a supprimées dans la mitre des évêques3. »

11 est difficile de concilier des affirmations aussi opposées, fondées toutes, cependant, sur des méthodes d’expérimentation auxquelles M. Colin accorde une si grande importance. En s’en tenant, d’ail-

1 Colin, Traité de Physiologie comparée des animaux domestiques, p. 276.

•* Colin, Bulletin de l’Académie de médecine, p. 348, 1874.

3 Colin, Bull., p. 349.

leurs, à la dernière opinion de M. Colin, on doit se représenter les valvules auriculo-ventriculaires fermées sous la forme de lames recourbées, se regardant par leur convexité, et contiguës dans la portion marginale de leur étendue.

Quand, indépendamment des arguments anatomiques et physiologiques qui résultent de mes recherches exposées dans la première partie de ce mémoire, on réfléchit quelque peu sur les conséquences singulières qui découlent de cette théorie, on se demande avec surprise comment une semblable théorie a pu faire fortune et l’on ne trouve que cette réponse: c’est qu’il n’y en avait pas d’autre plus plausible.

M. Colin a beau dire que les valvules se relèvent brusquement. ; il n’en est pas moins vrai que pendant le temps, tant court soit-il, qu’elles metteraient à opérer ce mouvement, le sang du ventricule serait refoulé avec violence dans l’oreillette, à travers un orifice largement ouvert. Or, rien de pareil ne se produit.

Si les valves doivent se tendre en s'affrontant, il leur faut un certain espace, dont le contenu n’est point expulsé par la systole, non plus que le sang logé dans la concavité des dentelures, devenues convexes en haut. Or, tous les observateurs sont d’accord qu’à chaque systole les ventricules se vident complètement.

Reflux facile et copieux dans l’oreillette, évacuation incomplète du ventricule, telles sont donc les premières conséquences de l’occlusion passive.

Je demanderai, en second lieu, à M. Colin, comment il explique, dans sa théorie, les insuffisances mitrales qui s’observent passagèrement dans certaines maladies aiguës (v. p. 34), celles qui accompagnent d’une manière permanente nombre d’affections chroniques sans la moindre lésion valvulaire, et les insuffisances tricuspides, plus fréquentes encore? Il ne peut, lui, invoquer l’atonie du cœur, puisque ces insuffisances n’existent pas sur le cadavre.

Les valves, telles que se les figure M. Colin au moment de la systole, offrent une première courbure, à convexité inférieure, au niveau de leur insertion à l’anneau fibreux, courbure très marquée, qui leur permet de se soulever à la hauteur de l’orifice. Puis vient une autre courbure, à concavité inférieure, qui se continue jusqu’au

Dernière opinion do . Colin.

Objections.

1° Reflux du sang.

2° Évacuation incomplète.

3<> Insuffisances mitrales passagères.

4° Courbures des valvules que nécessite cette théorie

Impossibilité des adhérences.

Chauveau et Faivre.

Vieille histoire du redressement des valvules .

voisinage du bord libre, où elle s’accentue au point de donner à ce bord une direction verticale.

Ces courbures, essentielles au fonctionnement de la valvule, s’effaceraient pendant la diastole, pour se reproduire immédiatement après. Mais qu’arriverait-il si les valves étaient devenues rigides, par suite d’endocardite, dans une portion plus ou moins considérable de leur étendue, ou si des adhérences s'étaient produites entre une des valves et la paroi ventriculaire ? Il y aurait, dans ce cas, non pas seulement insuffisance mitrale, mais défaut absolu d’occlusion mitrale, c’est-à-dire arrêt complet de la circulation.

Il est vrai qu’on se demande comment, au milieu de cette agitation perpétuelle des valves, des adhérences pourraient se former.

Les objections que nous venons d’opposer à la théorie de M. Colin, on plutôt de Lower, s’appliquent tout aussi bien aux opinions de MM. Chauveau et Faivre, dont les expériences ont ôté faites également sur le cheval. Ces physiologistes \ après avoir critiqué la théorie de Parchappe (v. p. 64), qu’ils traitent d’ingénieux roman, déclarent qu’ils veulent lui substituer « une histoire véritable, la vieille histoire du redressement des valvules. Que l’on introduise un doigt dans une oreillette, la droite, par exemple, et que l’on explore l’orifice auriculo-ventriculaire, on sentira, au moment même où les ventricules entrent en contraction, les valvules triglochines se redresser , s'affronter par leurs bords et se tendre, au point de devenir convexes par en haut, de manière à former un dôme multiconcave au-dessus de la cavité ventriculaire. » Nous nous sommes suffisamment expliqué sur l’interprétation à donner à cette expérience.

M. Chauveau est resté fidèle à ses opinions dans l’article : Cœur du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (t. XVIII, p. 332. 1876), qu’il a rédigé en collaboration avec M. Arloing, et dont voici les principaux passages relatifs à notre sujet :

« Les valvules auriculo-ventriculaires sont pendantes à la fin « de la systole auriculaire ; dès que la systole des ventricules se « fait sentir, le sang s’engouffre sous les replis de la valvule tri- « gloehine ou de la valvule mitrale, les soulève et comme ces replis

1 Chauveau et Faivre, Nouvelles recherches expérimentales sur les mouvements et les bruits normaux du cœur (Gaz. méd. de Paris, p. 410, 1853).

« sont attachés aux parois du ventricule par des cordages dont la « base est contractile, leurs pointes sont ramenées en bas, tandis « que leurs faces supérieures s’adossent de manière à former, au « niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire légèrement rétréci, une « voûte multiconcave qui sépare les ventricules des oreillettes.

« Cette explication du jeu des valvules auriculo-ventriculaires, « une des plus anciennes, est la seule qui soit réellement démon- « trée par l’expérience.

« Baumgarten, le premier (près de deux siècles après Lower!), « a reproduit artificiellement le jeu des valvules sur un cœur dont « les oreillettes avaient été excisées ; Chauveau et Faivre ont fait « sentir à toutes les personnes qui ont assisté à leurs expériences « le soulèvement des valvules tricuspides ou mitrales. Il suffit, « pour le constater à nouveau, d’engager le doigt, par une plaie « faite à l’auricule, et de le placer dans l'orifice auriculo-ventri- « culaire ; à chaque systole du ventricule, le doigt est pressé cir- « culairement par les valvules qui tendent à s’adosser. En retirant « le doigt au-dessus de l’orifice, on sent la valvule venir en frapper « la pulpe et l’on peut explorer les sillons et les convexités qu’elles « forment du côté des oreillettes. On éprouve, en outre, la sen- « sation de légères vibrations produites par ces membranes val- « vulaires. »

Ces vibrations sont traduites sur les tracés des ventricules par des dentelures ou accidents qui surmontent le sommet de la courbe qui marque la systole.

Les auteurs ajoutent (7. c., p. 334) « M. Marc Sée reprenant « les idées de ses devanciers (lesquels?), les complétant par une « étude très minutieuse des piliers, des cordages et des valvules, « adopte finalement sur l’occlusion des orifices auriculo-ventriculaires « une opinion mixte. En effet, il pense que les piliers, par leur con- « traction et la direction de leurs cordages, appliquent les valvules « les unes contre les autres ou contre certains points des parois « des ventricules, de manière à fermer les orifices auriculo-ven- « triculaires ; mais il croit, en outre, que la pression du sang sur « la face inférieure des valves est nécessaire pour parfaire l’oc- « clusion.

« L’auteur revient plusieurs fois sur ce point, il reconnaît même

« que la valvule clu cœur gauche peut former un dôme multicon- « cave. Il est évident que lorsqu’on en arrive là, on est bien près « d’admettre l’occlusion telle que nous l’avons décrite. »

Bien près, en ellet, et il faudrait avoir bien mauvais caractère pour ne pas l’admettre complètement. Car qu’est-ce qui m’en empêcherait? Peu de chose, en vérité, presque rien. MM. Chauveau et Arloing veulent que les valves se soulèvent au niveau de la hase du cœur et même au-dessus , tandis que je soutiens quelles restent abaissées et tendues vers la pointe de l’organe. Cela a-t-il la moindre importance ? Evidemment non. Ne sommes-nous pas d’accord, d’ailleurs, pour admettre que le sang, au moment de la systole, exerce une pression sur les valvules et que cette pression est favorable (je n’ai jamais dit nécessaire) à l’occlusion des orifices ? qu’il y a du tissu musculaire à la base des cordages tendineux des valvules? Et même MM. Chauveau et Arloing, sans doute, par esprit de concorde, veulent bien ne pas contester qu’il y ait lieu de se préoccuper, avec beaucoup d’autres observateurs , de la présence de ce tissu musculaire. Ils ne comprennent pas, il est vrai, qu’il y ait une nécessité absolue à accorder à la contraction des muscles papillaires un rôle prépondérant. J’ai eu certainement tort de faire mon mémoire spécialement en vue de démontrer ce rôle prépondérant des piliers.

Un seul point, cependant, doit nous arrêter un instant: il est relatif à l’action des muscles papillaires. « La présence du tissu « musculaire à la base des cordages, disent MM. Chauveau et « Arloing, se comprend tout aussi bien avec notre explication. En « effet, dans « notre hypothèse » (et nous partageons l’hypothèse de « Milne Edwards), les muscles papillaires auraient pour but, en « se contractant en même temps que les parois ventriculaires, de « proportionner la tension des cordages avec la puissance des « systoles et d’assurer toujours l’occlusion parfaite des orifices. » (/. c., p. 334). MM. Chauveau et Arloing ont-ils constaté ce fait avec le doigt et font-ils fait constater à leur assistance? Ils ne le disent pas ; il est donc permis d’en douter. Mais alors ils emploient donc, comme moi, ce détestable procédé qui consiste à remplacer les faits par les raisonnements et cela sans avoir pour excuse de rester d’accord avec les données de l’anatomie et avec les résultats

obtenus par les expérimentateurs qui les ont précédés. (Voir les expériences d’ Allen Thomson, de Reid, du Comité de Londres, etc.)

Quoi qu’il en soit, depuis les expériences de MM. Chauveau et Faivre, la théorie de l’occlusion passive, avec de légères variantes, a prévalu en France, comme le montre la citation suivante, empruntée au livre classique de Longet :

« Suivant l’opinion ancienne, ces membranes (les valvules auriculo-ventriculaires), tout en s’adossant l’une à l’autre, par l’effort du sang que poussent les ventricules contractés, sont refoulées en haut et font saillie dans la cavité de chaque oreillette, tandis que les colonnes tendineuses qui les retiennent s’opposent à leur retournement complet... Ces expérimentateurs admettent néanmoins, avec Parchappe, un rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire lui-même; mais ce rétrécissement n’agit pour l’occlusion de la valvule qu’en permettant un affrontement plus parfait de ses bords inférieurs L

Longet fait remarquer qu’il doit rester un peu de sang non expulsé sous le dôme de MM. Chauveau et Faivre.

C’est aux idées de MM. Chauveau et Faivre que se rattache M. Luton, dans l’article Cœur du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. « Du reste, ajoute M. Luton2, il suffit d’enlever les oreillettes sur un cœur et de pousser, soit par l’aorte, soit par l’artère pulmonaire, un courant d’eau, pour voir les deux valvules mitrale et tricuspide se boursoufler et proéminer très nettement au-dessus de l’orifice auriculo-ventriculaire. C’est alors surtout qu’on peut bien se rendre compte de l’insuffisance physiologique de la valvule tricuspide. »

Cette prétendue insuffisance normale de la valvule tricuspide, qui a été admise par plusieurs auteurs, et dont on a même voulu montrer l’utilité, est contraire au fonctionnement physiologique du cœur et prouve bien que l’expérience sur laquelle elle repose ne répond nullement au jeu du cœur vivant.

C’est aussi, en somme, à la théorie de l’occlusion passive que s’arrête Spring dans le mémoire, si remarquable à tant d’égards, qu’il a publié sur ce sujet. « Les muscles papillaires, dit-il, restent

Longet.

Évacuation incoin plète.

Luton.

Insuffisance physio logique de la tricus pide.

Spring.

1 Longet, Traité de physio/., 2e édit., t. II, p. 127, 1809.

2 Luton, TV. Dictionnaire de médecine, t. VIII, p. 287, 18G8.

Les muscles pnpillaires sont relâchés pendant la systole.

Allongement des ventricules vers la fin de la systole.

La contraction des piliers a lieu avant celle des ventricules.

Mark ha m.

entièrement étrangers au mouvement d’occlusion. Ils sont relâchés, c'est-à-dire abandonnés à leur seule élasticité pendant la systole. C’est réellement l’effort du sang, ou, pour parler plus exactement, la pression que le sang subit par la contraction des libres propres du ventricule qui opère le soulèvement et la tension horizontale des valvules. Los cordages tendineux, surtout ceux du 2e et du 3e ordre, servent à retenir les valvules. Pour cela, il n’est pas nécessaire que les muscles papillaires et les colonnes charnues en général soient contractés; leur élasticité suffit. C’est l’allongement des ventricules, qui va en augmentant vers la fin de la systole, qui maintient la tension des cordages1. »

Spring admet cependant que les valvules sont abaissées par la contraction des muscles papillaires; mais il pense que cette contraction précède immédiatement celle des ventricules (présystole).

« Si la valvule restait abaissée lors de la fermeture, un volume considérable de sang serait refoulé dans l’oreillette au commencement de la systole. Or, les expériences des Comités de Dublin et de Londres ont établi qu’au début de la systole, il n’y a pas de reflux dans les oreillettes. La capacité du ventricule serait réduite de moitié, ce qui est contraire à la quantité de sang lancée dans les artères. »

Spring fait remarquer, en outre, que le cône vasculaire formé par les valvules offrirait trop peu de résistance au ventricule pour que celui-ci pût se vider complètement 2.

Que do choses étranges dans ces conclusions ! Et à quels expédients n’est-on pas réduit quand on veut soutenir à tout prix une mauvaise cause! Les piliers sont relâchés pendant la systole! Ils se contractent pendant la présystole, c’est-à-dire pendant que le ventricule est relâché! Les ventricules s’allongent pendant la systole et surtout vers la lin de cette contraction! Et M. Spring a vu tout cela ! Ne serait-ce pas le cas de répéter ici la phrase de Malgaigne : « Si je l’avais vu moi-même je ne le croirais pas? «

Suivant Markham3, il y aurait deux temps dans l’occlusion des

1 H. Spring, Mémoire sur les mouvements du cœur ( Mém . de l’Acad. roy. de Belgique, t. XXXIII, p. lld, 18:i0;.

4 Spring, loc. cit., p. 144. /

3 Markham, Remark on the cause of the closure, etc. (Brit. med. Journ., t. XII, p. 313, 1811, et Schmid.’s Jahrb., 1865., t. CXXI, p. 114).

orifices auriculo-ventriculaires : pendant la diastole, en même temps que le ventricule se dilate, les valves s’élèveraient vers les orifices, de façon que leurs bords se rapprocheraient, ce qui est insoutenable; dans la systole, la pression sanguine les refoulerait ensuite fortement l’une contre l’autre.

Citons, enfin, parmi les partisans de l’occlusion passive, M. Marey, Mare y dont l’opinion est formulée comme il suit dans l’article Ciuculation, du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (t. XVII, p. 405, 1875). -

« Quand les ventricules sont remplis, ils se resserrent et le sancj « soulève les valvules auriculaires. Celles-ci se ferment en se re- « levant comme dès voiles du côté de l’oreillette et s’affrontent « par leurs bords. Il n’y a donc pas de reflux du sang du ven- « tricule vers les oreillettes pendant la contraction ventriculaire,

« mais seulement augmentation de la pression dans la cavité auri- « culaire, dont la capacité est légèrement réduite par l’espèce de « hernie des membranes valvulaires. »

« Le sang, ne pouvant pas, au moment delà systole ventriculaire,

« s’échapper du côté de l’oreillette, s’élance par les orifices arté- « riels, dont il soulève les valvules; mais ici encore « la cavité ne se « vide pas complètement ». La poche musculaire que représente le « ventricule retient une certaine quantité de sang. » (Chauveau.)

B. Occlusion active. — Tous les auteurs dont nous venons d’ana- B. Occlusion active, lyser les opinions assignent à la pression sanguine le rôle principal, sinon unique, dans l’occlusion des oriüces auriculo-ventriculaires.

Ceux qui suivent attribuent la fonction essentielle à la contraction des piliers.

C’est Meckel qui, le premier, nia que l’occlusion des orifices Me.kei. auriculo-ventriculaires fût simplement passive. « Comme les colonnes charnues se raccourcissent lorsque le cœur entre en contraction, les diverses parties des valvules se trouvent alors rapprochées les unes des autres, et l’ouverture est bouchée avec force1. » Pour mieux expliquer sa pensée, Meckel ajoute : « Il était nécessaire que les valvules fussent fixées ainsi par leur bord libre, car elles doivent résister, non pas seulement au poids du sang, comme les autres

' Meckel, Handb. der menschlichcn Anatomie, t. III, p. 2.3, 1815, trad. de Jourdan et Breschet, t. II, p. 275, 1825.

Burdach.

Bouillaud.

Les piliers les valvules.

valvules, mais encore à l’action des parois musculeuses, qui poussent le sang artériel avec force. »

La théorie de Meckel est exposée et développée par Burdach 1 dans les termes suivants :

« La systole du ventricule ne peut faire refluer le sang dans l’oreillette; le liquide se bouche à lui-même cette voie, puisqu’en marchant de la pointe à la base du cœur, il s’accumule entre la paroi ventriculaire et les valvules, fait effort sur la*face externe de celles-ci, les tend comme des voiles, les refoule en dedans et les oblige à clore l’ouverture. Mais si les valvules du cœur se comportaient d’une manière purement passive, les colonnes charnues seraient absolument inutiles. Il n’est pas douteux que ces muscles se contractent pendant la systole; mais alors ils doivent, en vertu de leur situation, tirer les valvules de haut en bas et de dehors en dedans, les écarter des parois, et cet effet doit d’autant pflus avoir lieu, que les colonnes charnues sont unies par des faisceaux musculaires transverses qui, en se raccourcissant, les ramènent davantage encore dans l'axe du ventricule. (Nous avons vu, p. 30, que la disposition anatomique est telle que les valves, tirées en bas, prennent une direction précisément inverse.) Or, la valvule ayant pris ainsi la forme d'un entonnoir, il reste, entre les lilaments tendineux, des vides au moyen desquels le sang arrive à la face externe des replis valvulaires, de sorte que, par la pression qu’il exerce alors en dedans, il complète l’occlusion que l’activité musculaire avait commencée. »

Nous trouvons dans cette théorie de Meckel et Burdach quelquesuns des éléments de la théorie de Parchappe, qui a compté et qui compte peut-être encore des partisans en France.

Bouillaud est moins net. De même que Galien2, et de nos jours M. Spring3, il voit dans le cœur une pompe aspirante et foulante; relèvent il attribue aux piliers la fonction de relever les valvules abaissées pendant la diastole ventriculaire, d’où le nom de muscles tenseurs ou releveurs de la valvule bicuspide qu’il leur a donné. « Les

1 Burdach, Traité de physiologie, trad. de Jourdan, t. VI, p. 239, 1827.

2 a Le cœur a un double mouvement dépendant des parlies qui agissent en sens contraire, car il allire en se dilatant, et en se contractant il se vide " Galien, Œuvres anal., trad. de Darernberg, t. I, p. £81.

3 Spring, loc. cit., p. 119.

colonnes charnues, dit-il, ont évidemment pour effet, en se contractant pendant la systole, de redresser les lames valvulaires abaissées, puisqu'elles les tirent par tous les points do la circonférence au centre. » Ce mouvement d’élévation imprimé, selon Bouillaud, aux valves, qui en même temps seraient attirées de la circonférence au centre, est d’autant plus difficile à comprendre, qu’on lit un peu plus loin : « De plus, lorsque les muscles releveurs de la valvule mitrale se contractent, ils se rapprochent en même temps par leurs faces correspondantes, et il e.st vrai de dire que pendant cette contraction, toute la moitié gauche ou auriculaire du ventricule gauche est à peu près complètement effacée , tandis tjue l’autre lance dans l’aorte la colonne de sang qu’elle avait reçue de l’oreillette gauche. »

Cette dernière observation est parfaitement exacte; et si elle a passé inaperçue, puisque nous ne la trouvons reproduite dans aucun ouvrage ultérieur, cela tient sans doute à ce que Bouillaud n’en a tiré aucune conséquence. C’est ce même fait, que j’avais constaté de nouveau avant d’avoir fixé mon attention sur le passage que je viens de rapporter, qui a été le point de départ de toutes mes recherches sur le cœur.

Bouillaud explique de la même façon le jeu de la valvule tricuspide 1 .

Dans la dernière discussion qui a eu lieu à ce sujet à l’Académie de Médecine, Bouillaud dit que la valvule mitrale « procède à l’occlusion de l’orifice auriculo-ventriculaire, non par la tension de la valve droite ou antérieure seulement, mais par la tension combinée de cette valve et de la gauche ou postérieure 2. »

Parchappe 3 « a été conduit par ses études anatomiques à assimiler les appareils valvulaires auriculo-ventriculaires, dans leurs éléments passifs, à une ouverture de bourse munie de ses cordons, dans leurs éléments actifs (colonnes musculaires libres) à un système de muscles synergiques qui, tirant les cordons de la conférence de l’anneau au centre , ferment cet anneau, en rapprochant et fronçant le bord libre de l’ouverture. » — « Les appareils valvu-

1 Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur , 2° édit., p. 13 à 18, 1841.

2 Bouillaud, Bull, de l'Acad. de méd.f p. 370, 1874.

3 Max. Parchappe, Du cœur, p. 2, 1848.

Effacement de la moitié gauche du ventricule gauche.

Parchappe

Bourse munie de ses cordons.

Les valvules se f ermenten se fronçant.

A droite, pilier unique formé par les colonnes groupées.

Rapprochement et froncement des bords libres des valves.

A gauche, engrène * inent des colonnes libres, pour former une seue colonne au centre de la cavité ventriculaire.

laires ne fonctionnent pas à la manière des soupapes; ils s’ouvrent et se déploient passivement sous la pression du sang passant de l’oreillette dans le ventricule, en môme temps que les colonnes et les parois d’où elles naissent s’écartent; ils se ferment et se froncent sous l'influence du rapprochement et de la traction des colonnes musculaires , qui se contractent et se rapprochent jusqu’au contact et jusqu’à l’engrènement »

En ce qui concerne le ventricule droit, « dans l’état de rapprochement des colonnes libres, la colonne antérieure est appliquée contre le pilier postérieur, et son sommet touche ou avoisine le mamelon inférieur ; le groupe des colonnes postérieures est rapproché, à gauche, jusqu’au contact de la colonne antérieure et de la cloison, et de manière à embrasser entre ses digitations le côté de la colonne antérieure. Ainsi groupées, ces colonnes constituent par leur ensemble un pilier musculaire unique, adossé à la cloison vers la gauche, au pied de l’arcade musculaire supérieure. Les radiations tendineuses intermédiaires, qui demeurent tendues, sont rapprochées et forment au sommet de ce pilier un faisceau unique de rayons à peine divergents. L’arc antérieur de l’anneau, entraîné en arrière, est appliqué contre la portion des arcs postérieurs qui correspond cà la cloison. L’arc postérieur gauche demeure tendu contre la cloison. L’arc postérieur droit est ramené en avant et à gauche, au contact de l’arc antérieur. Les arcades sont fermées... Ainsi se trouve supprimé le canal de l’anneau et fermé l’orifice auriculoventriculaire, par le rapprochement et le froncement du bord inférieur de cet anneau. En se fermant, l’anneau valvulaire s’est écarté des parois ventriculaires postérieure et antérieure. »

Ce groupement des colonnes charnues droites en un pilier unique est simplement impossible.

Quant au ventricule gauche, « dans l’état de rapprochement des colonnes libres 2 la colonne antérieure et la colonne postérieure, exactement appliquées l’une contre l'autre, s’engrènent par les saillies et les dépressions de leurs faces opposées... Les deux colonnes ainsi engrenées forment au centre de la cavité ventriculaire une seule colonne, qui partage l’ouverture de communication latérale

1 Parchappe, loc. cit., p. 5.

2 Parchappe, loc. cit., p. 23.

des deux chambres en une moitié antérieure et une moitié postérieure... Les radiations divergentes sont ramenées à une position parallèle, et constituent au sommet de la colonne musculaire un seul faisceau. Elles entraînent avec elles le bord libre de l’anneau valvulaire, qui prend la disposition suivante : la portion moyenne de l’arc postérieur s’applique contre la portion moyenne de l’arc antérieur. Les arcades se ferment : les radiations du pilier droit de la colonne antérieure, engrené avec la gouttière longitudinale de la colonne postérieure, se trouvent ainsi engagées au milieu des radiations de l’hémicycle postérieur, et y entraînent la valve aortique, pliée en dedans de l’anneau, pli qui permet le relâchement des petites radiations du bord libre de la languette. Les radiations du pilier gauche de la colonne postérieure s’engagent de même entre les radiations de l’hémicycle antérieur, et y entraînent la valvule du sinus pliée. Ainsi se trouve supprimé le canal de l’anneau et fermé l’orifice auriculo-ventriculaire, par le rapprochement et le froncement du bord inférieur de cet anneau1. »

Cet engrènement des colonnes libres du ventricule gauche en un pilier unique a lieu bien certainement (v. p. 29); mais jamais ce dernier n’occupera le centre de la cavité ventriculaire, et ce fait renverse complètement la théorie de Parchappe.

Parchappe divise chacune des cavités ventriculaires en deux chambres, qui communiquent librement entre elles, et dont il décrit avec soin l’ouverture de communication. L’utilité de cette division n’est pas très facile à saisir.

P. Bérard a exposé avec sa lucidité habituelle la théorie de Parchappe 2.

« Le jeu de cette valvule (la tricuspide) pendant la diastole est assez bien connu; mais jusqu’à ces derniers temps, on s’est assez généralement trompé sur la disposition qu’elle affecte et le rôle qu’elle joue pendant la systole.

a On se figure assez généralement qu’elle (la valvule tricuspide pendant la systole ventriculaire) se redresse de manière à devenir perpendiculaire à l’axe du ventricule, et parallèle au plan de l’orifice auriculo-ventriculaire, qu’elle bouche alors; on se la figure

1 Parchappe, loc. cit ., p. 35.

2 P. Bérard, Cours de physioL, t. III, p. 637.

Division des ventricules en deux chambres.

Bérard.

Arguments contre l’occlusion passive.

Le canal formé par la valvule se fronce.

La contraction des des colonnes charnues contrebalance le raccourcissement du cœur.

Reflux peu considérable.

même tendue comme une cloison, entre la cavité de l’oreillette et celle du ventricule. Il n'est pas possible de se faire une idée plus fausse du curieux mécanisme de cette valvule. On oublie qu’au moment delà systole, l’orifice auriculo- ventriculaire est rétréci, et qu’il n’y a plus de place en cet endroit pour y tendre une membrane. Bien loin qu’il en soit ainsi, le canal que forme la valvule, devenu beaucoup trop large pour la cavité réduite du ventricule, et séparé d’ailleurs delà paroi ventriculaire par la nouvelle direction que le sang reçoit au moment de la systole, se fronce, se plie, et ferme ainsi sa cavité... Le sang, repoussé vers la base du cœur, presse précisément contre le cul-de-sac que forme la valvule avec la ventricule, là où elle est attachée à l’orifice auriculo-ventriculaire, et que ce liquide presse aussi contre la face externe de la valvule, de sorte que le canal est d’autant mieux fermé que la pression est plus forte 1 . »

« Cette pression ne peut avoir pour résultat de repousser en bloc la valvule dans l’oreille droite, car elle est retenue par les cordages qui s’insèrent à son bord inférieur et à sa face externe. C’est ici qu’intervient utilement la contraction des colonnes charnues d’où procèdent les radiations tendineuses. Les ventricules se raccourcissant pendant la systole, les brides tendineuses ne retiendraient plus que d’une manière très lâche la valvule triglochine, si les colonnes charnues, contractées en même temps que les ventricules, ne contre-balançaient l’effet du raccourcissement du cœur. La diastole avait éloigné la colonne antérieure du groupe des colonnes postérieures, la systole les rapproche, et elles affectent alors un nouveau rapport, que M. Parchappe a fait connaître. La colonne antérieure est reçue dans l’interstice des colonnes du groupe postérieur. Toutes ces colonnes réunies constituent un pilier musculaire unique , sur lequel s'applique , à la fin de la systole , le ventricule contracté. »

« Quand ces parties fonctionnent avec régularité, il ne peut y avoir un reflux considérable de sang dans l’oreillette. On disait, avant de connaître ce mécanisme, que le cône de sang compris dans l’entonnoir membraneux que constitue la valvule était repoussé dans l’oreillette au moment du redressement de cette valvule. On

Bérard, loc. cit., p. 640.

vient devoir que les choses ne se passent pas ainsi. Le sang contenu dans le canal que forme la valvule rentre dans la cavité ventriculaire au moment où la valvule se ferme, et il passe : l°par l’espèce de treillage que forment les petites cordes tendineuses ; 2° par les espaces plus larges qui résultent de ce que ces faisceaux de petits tendons ne s’attachent point au sommet arrondi des trois languettes de la valvule '. »

« Le mécanisme par lequel le reflux du sang dans l’oreillette gauche est empêché n’exige pas de description spéciale après ce que nous avons dit du rôle de la valvule tricuspide 2 . »

Si, dans l’exposition laborieuse et compliquée de Parchappe, on peut signaler quelques faits nouveaux d’une observation exacte, tels que l’engrènement des piliers du ventricule gauche, il faut reconnaître que l’ensemble de la doctrine ne soutient pas l’examen, et qu’en particulier, la réunion des muscles papillaires du ventricule droit en un pilier unique est complètement impossible, comme l’a très bien fait observer M. Onimus3.

Les idées de M. Surmay s’éloignent peu de celles de Parchappe.

M. Surmay4 a reconnu que les muscles papillaires gauches, se contractant en même temps que toute la masse des ventricules, « doivent tendre les valvules et les rapprocher l’une de l’autre, de manière à fermer l’orifice auriculo-ventriculaire. Les tendons qui vont à la lame artérielle attirent cette lame vers la lame ventriculaire (rien de plus vrai); ceux qui vont à la lame ventriculaire, se détachant de faisceaux musculaires dont le plan est en dedans du plan de la paroi ventriculaire, ont pour effet de séparer de cette paroi ventriculaire la lame valvulaire qui s’y était appliquée pendant le passage du sang à travers l’orifice auriculo-ventriculaire. (Ceci est inexact et manifestement contraire à l’anatomie, comme aussi la conclusion que l’auteur se croit en droit d’en tirer (v. p. 36.) De cette façon, les bords libres des deux lames de la valvule vont donc à la rencontre l’un de l’autre, et l’orifice se trouve ainsi fermé. »

* Bérard, loc. cit., p. 640 et 641.

* Bérard, loc. cit., p. 643.

3 Onimus, Etudes critiques et expérimentales sur l’occlusion des orifices auriculoventriculaires ( Journ . de l’anatomie, p. 360, 1863).

* Surmay, Becherches sur les mouvements et les bruils normaux du cœur, etc., (Gaz. méd., de Paris, p. 767, 1862).

Surmay.

Erreurs de M. Surmay.

Allen Thomson.

Reid.

Kuerschner.

Rôle actif des valvules dans l'expulsion du sang.

Il n’est pas moins inexact de dire, avec M. Surmay, que dans la contraction des muscles papillaires droits, « les lames de la valvule tricuspide sont tirées vers l’axe longitudinal du ventricule, et que la lame interne de cette valvule est séparée de la cloison interventriculaire et va à la rencontre de la lame antérieure ’ ».

D’ailleurs tout ce que dit M. Surmay du jeu des valvules du cœur ne s’applique qu’au cœur gauche, et c’est à tort qu’il suppose que le mécanisme est absolument le môme à droite.

Allen Thomson 1 2 a tiré simplement de ses observations sur des cœurs récemment enlevés cette conclusion que les colonnes charnues tirent les valvules en bas et les rapprochent, et que la pression sanguine vient ensuite compléter le rapprochement, comme pour les valvules semilunaires de l’aorte.

Reid 3 est arrivé au même résultat. Il s’est assuré que les valvules ne sont pas refoulées en haut parla pression sanguine : le doigt introduit dans l’oreillette d’un animal vivant ne perçoit rien de semblable. Mais la contraction des piliers amène le rapprochement des valves et la formation, au-dessus d’elles, d’un espace conique qui prolonge la cavité auriculaire.

Dans cette théorie, une quantité notable de sang reste dans l’espace infundibuliforme limité par les valvules, et se trouve même refoulé partiellement dans l’oreillette.

Les valvules étant abaissées par la contraction des piliers, on chercha à leur faire jouer un rôle actif dans l’expulsion du sang pendant la systole ventriculaire. Cette idée a été exposée pour la première fois par Kuerschner4 5 : « Les valvules sont d’abord soulevées par le sang, déployées et appliquées chacune à son orifice dès le début de la contraction ventriculaire. Les muscles papillaires servent à les fixer dans cette position et dans cet état à l’aide des ten-

1 M. Surmay ayant soutenu, dans une note adressée à l’Académie, puis dans diverses publications (V. Journal de l' Anatomie et de la Physiologie, p. 458, 1876) que ma théorie des valvules auricu'.o-ventriculaires était simplement celle qu'il avait exposée en 1852, je dois rappeler que j’ai fait justice de cette assertion dans une note insérée

dans la Gazette hebdomadaire de 1875, p. 726. J’y renvoie le lecteur, cette question

de priorité étant sans intérêt pour la science.

4 Allen Thomson, Todd’s Cyclop., t. I, p. 656, 1836.

5 Reid, Todd's Cyc.lnp., t. II, p. 600, 1839.

* Kuerschner, Froriep’s Notizen, p. 316, 1840; art. Herzth i tigkeit ( Wagner’s Ilandwœrlerbuch, l. II, p. 60, 1844).

dons du premier ordre qui en émanent, tandis que les autres cordages ont pour fonction de les maintenir planes. Mais quand la systole ventriculaire progresse, quand une partie du sang a déjà passé dans les artères, aloi's les valvules sont attirées vers la pointe du cœur par une contraction vigoureuse des muscles papillaires; elles contribuent ainsi à pousser le reste du sang hors du ventricule. »

Kuerschner fait observer que si les valvules s’élevaient simplement, le sang serait refoulé partiellement dans l’oreillette et cet appareil valvulaire si compliqué rendrait de moindres services que la soupape la plus primitive d’une pompe, ce qui fait supposer que l’interprétation est vicieuse \

Ainsi, il y aurait, d’après Kuerschner, deux temps dans la systole ventriculaire : dans le premier, la contraction des parois produirait le soulèvement passif des valvules ; dans le second, celles-ci seraient abaissées violemment par la contraction consécutive des piliers. C’est précisément le contraire qui estaftirmé par M. Spring, comme nous l’avons vu p. 16.

Une difficulté, cependant, arrêtait les partisans de la théorie de Kuerschner : si les valvules sont complètement abaissées à la fin de la systole et restent telles pendant la diastole, comment peuventelles se relever au commencement de la systole suivante, pour produire l’occlusion des orifices, puisqu’il est reconnu généralement que les parois ventriculaires et les piliers se contractent simultanément? Il fallait absolument trouver une puissance qui put opérer ce soulèvement des valvules un peu avant la systole ventriculaire. Kuerschner avait chargé de ce rôle des fibres musculaires descendant des oreillettes dans les valvules ; mais comme ces libres n’étaient nullement démontrées, on a dû imaginer autre chose.

Baumgarten2 et, après lui, E.-H. Weber3 ont pensé résoudre le problème de la manière suivante : Le ventricule distendu par la systole auriculaire ne se contracte pas immédiatement. L’élasticité de ses parois se manifeste seule d’abord ; elle est assez forte pour

Combinaison de la théorie de l’occlusion active avec celle de l’occlusion passive.

Deux temps dans la systole ventriculaire.

Difficulté que présente cette théorie.

Fibres musculaire descendant des oreillettes sur les valvules.

Baumgarten.

"Weber.

Elasticité des parois ventriculaires.

1 Kuerschner, loc. cit ., p. §9.

2 Baumgarten, Dissert, de mechanismo quo valvulæ vcnosæ cordis clauduntur, mars 1843.

3 E.-H. Weber, Prarj. Viertelj., t. III, p. 105, 1848.

Faible poids spécifique des valvules.

Halford.

Tendances des valvules à s’enrouler, Recherches ue Broadbent.

Fibres élastiques sur la face supérieure des val vu le s.

F unke.

Ludwidg.

Kuss.

L'entouuoir valvulaire qui pend dans le ventricule existe pendant la systole de ce dernier.

refouler en haut les valvules, qui, baignant dans le sang, ont de la tendance à se relever, sans que par là le sang soit refoulé dans l’oreillette. Quand ensuite la systole arrive, les valvules ont déjà une position telle qu’elles ferment les orifices.

Et Baumgarten insiste sur le faible poids spécifique des valvules, qui leur permet de flotter et de se relever sous une très-faible pression.

Ces idées ont été acceptées par Halford1; cet auteur soutient que le soulèvement des valvules' est opéré par la contraction de l’oreillette qui distend le ventricule, et qu’il existe déjà au moment où celui-ci entre en systole. Il a reconnu d’ailleurs que les bords des valvules ont de la tendance à s’enrouler vers le haut, ce qui serait dû au tissu élastique qui y est contenu. Les recherches de Broadbent sur le cœur du bœuf lui ont montré, en effet, sur la face supérieure des valvules, une couche élastique dont les fibres se dirigent principalement du bord adhérent vers le bord libre des valves, et qui leur donne une tendance à s’enrouler sur leur face supérieure.

O. Funke2, dans son Manuel de physiologie , expose simplement les idées de Kuerschner, modifiées par Weber.

Tandis que la théorie de l’occlusion passive règne en France, celle de Kuerschner est acceptée presque exclusivement en Allemagne. Enseignée par Ludwig3, elle est résumée très clairement par Küss 4 : « Quand le ventricule se contracte, les muscles papillaires entrent aussi en action. On avait admis autrefois que ces muscles et leurs tendons serviraient à empêcher la prétendue valvule de trop se redresser sous l’effort rétrograde du sang et de se retourner à l’envers dans la cavité de l’oreillette. Mais le fonctionnement est tout autre, car en introduisant le doigt vers la région auriculo-ventriculaire au moment de la systole ventriculaire , on voit que l’espèce d’entonnoir qui pend de l’oreillette dans le ventricule continue à exister. Delà contraction des muscles papillaires,

1 Halford, On the limes and manner of closure ( Medical Times, p. 519, 1831, et Schmidl’s Jalirh., t. CXXI, p. 118, 1833).

5 O. Funke. Lehrbuch d.er Physiologie, 5° édit., t. I, p. 59 à Cl, 1837.

3 Ludwig, Lehrb. der Physiologie, l. II, p. 61, 1856.

‘ Küss. Cours de physiologie, rédigé par M. Duval, p. 149, 1372.

il résulte d’abord l’allongement du cône auriculaire, dont ensuite les bords libres se rapprochent. En même temps que ce cône creux descend dans le ventricule, les parois de celui-ci se contractent, se rapprochent de lui, de sorte que l’appareil auriculo-ventriculaire agit comme une espèce de piston creux , qui pénètre dans le ventricule, se rapproche de ses parois, en même temps que ces parois se rapprochent de lui, et c’est ainsi que le ventricule arrive à se vider complètement, le contact devenant parfait entre ses parois et le prolongement auriculaire. Küss admet même un effet d 'aspiration produit, grâce à ce mécanisme, par l’oreillette sur le sang veineux.

Nous avons vu que la disposition et les connexions des piliers du cœur rendent cette théorie tout à fait inacceptable ; mais il n’en est pas moins vrai que Küss avait parfaitement observé l’abaissement des valvules au moment de la systole ventriculaire.

Cette même théorie est exposée avec plus de détails par Friedreich ’ :

« Quand, dans la diastole ventriculaire, le sang afflue des oreil- « lettes sous la pression hydrostatique normale, à mesure que les «. ventricules se remplissent, les voiles des valvules veineuses « commencent à se relever un peu; car, en raison de leur faible « pesanteur spécifique , elles ont de la tendance à nager dans le « liquide des ventricules et forment un entonnoir environné de tous a côtés par le sang du ventricule, entonnoir ouvert par le bas, et a dont la base est représentée par les insertions des valvules. Dans a cette position, les portions centrales des valvules sont un peu « voûtées vers le milieu du ventricule, mais leurs bords sont rena versés en dehors ou recroquevillés vers les parois du ventricule; a en même temps les petits lils tendineux qui s’insèrent vers le a bord libre des valvules sont relâchés. » (Baumgarten.)

a C’est ainsique se comportent les valvules veineuses immédiatea ment avant la contraction des oreillettes. Maintenant commence a la courte contraction de l’oreillette, précédant la systole du vena tricule (présystole de Gendrin), contraction par laquelle une a quantité de sang déterminée est encore poussée avec une cera taine énergie dans le ventricule déjà plein. Celui-ci se dilate par

1 Friedreich, Traité des maladies du cœur, Irad. franc,., p. 31, 1873.

Piston creux qui descend dans le ventricule.

Aspiration du sang par l'oreillette.

Friedreich.

Tendance des valvules à nager dans le sang.

Les valvules sont fermées déjà par la systole de l'oreillette.

Elles sont tendues fortement par la pression sanguine déterminée par la systole ventriculaire.

Le raccourcissement des muscles papillaires tire les valvules en bas.

Formation d’un cône creux rempli de sang de l’oreillette.

« conséquent autant que possible, et l’augmentation de tension du « sang entre les valvules et la surface ventriculaire distend toutes « les parties de la valvule, déroule ses bords, rend l’entonnoir « valvulaire plus horizontal et fait fermer les valvules. D’après « cela, on peut admettre que les valvules sont déjà amenées à « l’occlusion par la systole des oreillettes (Baumgarten, Nega), ce « que démontrent aussi des expériences directes. »

« Maintenant commence la contraction des ventricules. Aussitôt « les valvules déjà fermées sont mises dans un état de tension raa pide et considérable par la force de pression du sang, les fils « tendineux sont de même tendus par la contraction des muscles « papillaires ; mais à mesure que la systole ventriculaire s’avance, « il doit s’opérer certaines modifications dans la position des val- « vules qui sont closes et tendues. La contraction des muscles « papillaires devient si forte qu’ils se retirent complètement dans « les parois du ventricule. Gomme, par suite de cette disposition, « les fils tendineux sont d’un côté tirés vers le bas, ils restent d’un « autre côté à l’état de tension par la force du sang qui presse sur « la face inférieure des valvules, et en même temps, grâce à la « disposition très importante en vertu de laquelle un seul et même « muscle papillaire envoie des fils tendineux aux bords tournés « l’un vers l’autre de deux pointes valvulaires voisines; ces bords « sont tirés l’un vers l’autre par la contraction des muscles papil- « laires, et il se fait ainsi une occlusion d’autant plus solide et plus « complète. Mais il est facile de voir que, à mesure que le raccour- « cissement des muscles papillaires augmente, les valvules fermées « doivent être tellement tirées vers le bas, contre les parois du « cœur et dans la lumière des ventricules que, la systole conti- « nuant son cours, il se forme un cône creux, rempli du sang de « l’oreillette et proéminant dans le ventricule, sorte d’axe autour « duquel se resserrent concentriquement les parois du ventricule. » (Kuersciiner, Purkynê, Nega.)

« Comme, par ce mécanisme, les valvules, pendant la systole « ventriculaire, ne restent pas du tout tendues horizontalement a devant l’ostium, mais sont tirées dans la cavité du ventricule « sous forme d’un entonnoir ouvert en haut, il y a production des a effets les plus favorables à la circulation du sang, et quelques

« phénomènes ultérieurs trouvent leur explication dans ce mode « d’action des valvules. Ainsi le sang contenu dans les ventricules a n’est pas seulement comprimé, pendant la systole complète, par « les muscles de la cavité; il l’est encore par les voiles des valvules « qui sont fortement tirées en bas à ce moment, et il est forcé de se « mouvoir vers les orifices artériels. Ainsi donc, le mode de mou- « veinent valvulaire décrit est un agent de soutien pour réaliser « l’évacuation des ventricules et augmenter la force avec laquelle « le sang est poussé dans les artères. Mais, d’un autre côté, cette « descente des valvules sous forme d’un entonnoir qui se remplit « du sang de l’oreillette, permet seule que le sang qui coule des « veines caves dans l’oreillette conserve un courant continu et qu’il « n’y ait pas chaque fois une stagnation systolique du sang dans « l’oreillette, parce que, en raison de la formation de cet entonnoir, « une partie du sang de l’oreillette descend à chaque systole ven- « triculaire dans l'intérieur du ventricule. En outre, cela explique « pourquoi à chaque systole les ventricules sont à môme de se « vider assez complètement de leur contenu, sans se contracter jus- « qu’à disparition de leur cavité, et pourquoi ils conservent tou- « jours, même à la fin de la systole, un volume notable, ce qui ne « pourrait pas exister si cet entonnoir ne remplissait pas leur inté- « rieur. Enfin, cela explique encore la nécessité de la longueur et « de la largeur de chacune des valvules, telles qu’elles sont con- « formées, dimensions qui paraîtraient sans utilité si les valvules « devaient fermer l’ostium horizontalement, mais qui semblent « manifestement constituées en vue de la formation d’un pareil « entonnoir. Mais, dès que la diastole des ventricules commence et « que, par la cessation de la contraction des muscles papillaires, « cesse aussi la force qui maintenait les valvules veineuses en « forme d’entonnoir, cet entonnoir s’ouvre sous la pression de la « colonne sanguine qui provient de l’oreillette ; le sang qu’il « contient pénètre librement dans l’intérieur de la cavité, et, « pendant qu’une plus grande quantité de sang descend de l’oreil- « lette et produit l’accroissement de la diastole, les voiles des « valvules veineuses commencent déjà à s’élever de la manière « décrite au paragraphe précédent, et le jeu recommence de nou- « veau. »

Le s mg du ventricule est comprimé par les parois ventriculaires et par les valvules tirées en bas.

Le sang de l’oreillette coule dans l’entonnoir pendant la systole ventriculaire.

Évacuation assez complète du ventricule, qui conserve néanmoins un volume notable.

Nécessiié des grandes dimensions des valves.

Les valvules commencent à se relever dès que la systole ventriculaire cesse.

Vierordt.

Donders.

Incertitudes.

Tendances des valvules à se relever pendant la diastole ventriculaire.

La pression systolique du sang pousse les valves les unes vers les autres.

Fendant que les ventricules se vident, les valvules sont tirées dans leur cavité.

C’est aussi à la théorie de Kuerschner que se rallie Vierordt 1 :

a Au moment de la systole, les valvules auriculo-ventriculaires, en même temps que les bords opposés des valves, sont intimement adossés, descendent dans la cavité ventriculaire et limitent par là un espace conique, qui devient de plus en plus grand dans le cours de la systole, espace dans lequel le sang afflue ; en d’autres termes, la cavité auriculaire s’agrandit considérablement aux dépens de la cavité ventriculaire et devient par là apte à recevoir plus de sang des veines... Les muscles papillaires se racourcissent, et par leurs filaments tendineux tirent les valvules vers la pointe du cœur, en même temps que l’occlusion valvulaire persiste. »

L’article consacré par Donders au mécanisme des valvules auriculo-ventriculaires trahit les incertitudes que ce sujet a laissées dans l’esprit de cet éminent physiologiste.

« Pendant la contraction précédente des ventricules, dit-il2, les valvules veineuses avaient été tirées en bas par le raccourcissement des muscles papillaires. Il en résulte que les orifices veineux sont ouverts pendant la diastole des oreillettes et que le sang peut immédiatement passer dans le fond des ventricules, à travers le cylindre creux des valvules. Quand ensuite la contraction des muscles papillaires cesse avec celle des ventricules, les valvules pendent de nouveau lâchement en bas, elles sont baignées par le sang et ont déjà, par là même, une tendance à se relever vers les orifices veineux... »

« Les ventricules sont-ils distendus au plus haut point, ils se contractent aussitôt avec une grande force. Par suite, le sang est soumis à une pression qui pousse les pointes des valvules mitrale et tricuspide les unes vers les autres, en même temps que les filaments tendineux par lesquels ils sont unis aux muscles papillaires empêchent leur renversement dans les oreillettes ou même les tiennent abaissées.

• « A mesure que les ventricules se vident, les valvules veineuses sont tirées plus profondément dans leur intérieur par les muscles papillaires encore toujours contractés, et peut-être la dernière goutte de sang du ventricule gauche est-elle poussée entre la valvule

' Vierordt, Physiologie des Menschen, 4e édit., p. 120 et 121, 1874.

4 Donders, Physiologie des Menschen , trad. de Theile, t. I, p. 37 et 38, 1850.

tirée en bas et la cloison interventriculaire. Mais déjà, à ce moment, le sang coule de nouveau des oreillettes dans les cavités ventriculaires par le canal cylindrique des valvules veineuses. »

Dans les notes annexées à cet article, Donders, après avoir exposé comparativement les idées de Baumgarten et Weber et celles de Reid, avoue que le choix entre ces deux théories n’est pas facile. Cependant, considérant que la contraction des ventricules suit de si près celle des oreillettes qu’il n’y a point entre elles d’intervalle pendant lequel la prétendue élasticité des parois ventriculaires pourrait se manifester, il incline vers les idées de Reid. « Si, ditil, les muscles papillaires, dès le commencement de la systole, disparaissent presque complètement dans la substance musculaire du cœur, les bords des valves doivent être tirés en bas et l’un vers l’autre. Si ensuite le sang vient exercer une pression sur la face ventriculaire des valves, il résulte nécessairement de ces deux forces une occlusion complète, avec formation d’une cavité conique ouverte vers le haut1. »

La théorie de Kuerschner est légèrement modifiée par Scliœmaker2; se fondant sur le mode d’insertion et sur le degré de tension des cordages, cet auteur soutient que l’occlusion est en partie active, en partie passive. Dans la systole, la portion adhérente (la base) des valvules est tendue par la contraction simultanée des muscles papillaires, tandis que la portion inférieure reste flottante. L’anneau fibreux, tendu par la valvule, se rétrécit ; alors le sang, exerçant une pression sur la portion flottante, la refoule en dedans, sous la forme de coupole. La valve aortique, étant plus longue et plus mobile que l’autre, doit aussi, suivant Schœmaker, être plus refoulée que cette dernière et Y envelopper en quelque sorte.

La théorie Kuerschner sert de base aux études des anatomopathologistes et des médecins allemands.

« Pendant la diastole du cœur, dit Rosenstein, les valvules « cuspides pendent flasques dans les ventricules, sous la forme « d’un cône creux. Peu à peu, la pression augmentant dans l’inté- « rieur des ventricules, sous- l’influence delà tension élastique de

1 Donders, loc. cit., p. 40.

2 Schœmaker, Over het ontstaan van den eerslen toon, etc. [Ned Tydschr. v. Gerieask, t. IV, p. 449, 1860, et Schmidt's Juhrb., p. 42, 1864).

L’élasticité des parois ventriculaires ne peut se manifester.

Formation d'une cavité conique, ouverte en haut.

Schœmaker.

Rosenstein.

Vices do la théorie de Kuersihner,

Elle est contredite par l’observation.

« leurs parois et surtout par suite de la contraction des oreillettes, « les valves se rapprochent jusqu’au contact. En même temps que « la systole commence, a lieu la contraction des muscles papil- « laires. Mais chacun de ces muscles donne des cordages tendi- « neux aux bords libres correspondants de deux valves voisines, « et si, dès avant le début de la systole, les valves sont arrivées au « contact, la tension des cordages par les muscles papillaires con- « tractés quand la systole commence, les rapproche encore plus « étroitement, jusqu’à l’occlusion, et non seulement les empêche « d’être refoulées dans l’oreillette, mais encore, au lieu de les tenir « étendues horizontalement au-devant de l’orilice du ventricule, « les attire en cône dans l’intérieur de ce dernier1. »

Plus j’examine la théorie de Kuerschner, moins cette conception me parait heureuse. Participant à la fois de la théorie de l’occlusion passive et de celles qui tiennent compte de la contraction des piliers, elle réunit les vices de la première et les incertitudes des secondes. La prétendue élasticité des parois ventriculaires, qu’on charge de soulever et de rapprocher les valves, ne repose absolument sur rien, comme Donders l’avait fait déjà remarquer. D’ailleurs, en admettant qu’elle intervienne véritablement, on serait forcé de convenir qu’elle ne peut être mise en jeu que par la distension exagérée du ventricule. Il suffirait donc que la quantité de sang fournie par l’oreillette fût un peu diminuée, pour que le début de la systole ventriculaire trouvât les valves abaissées, d’où reflux considérable vers l’oreillette.

Aussi n’est-il pas surprenant de constater qu’elle est en opposition formelle avec l’observation rigoureuse.

En examinant les tracés de la page 79, on s’assure :

1° Que la systole auriculaire exerce sur le contenu de l’oreillette une pression brusque, qui arrive d’emblée à son maximum et d-isparait tout aussi rapidement;

2° Qu’il n’y a point, à la fin de cette systole, une contraction plus violente qui aurait pour effet de distendre le ventricule au delà de sa capacité naturelle, en mettant en jeu l’élasticité de ce dernier, comme le voudrait la théorie de Kuerschner;

Rosenslein, Mala lies de l'appareil circulatoire, p. 16, 1876.

3° Que la systole ventriculaire n’est pas précédée d’une augmentation de pression, due à la contraction auriculaire et à l’élasticité des parois ventriculaires qu’elle mettrait en jeu, augmentation qui aurait pour effet de soulever les valvules auriculo-ventriculaires;

4° Que le début de cette systole des ventricules, marqué par l’origine de la ligne ascendante qui la traduit, correspond à un moment où l’oreillette est revenue à l’état de diastole;

5° Que la contraction du ventricule est subite, pour ainsi dire, et que son contenu repasserait en grande partie dans l’oreillette si l’orifice auriculo-ventriculaire n’était fermé simultanément et avec

Tracts de l’oreillette droite, du ventricule droit et du ventricule gauche (emprunté à l’article cœcf de MM. Chauveau et Arloing.

la même rapidité; que la pression intra-ventriculaire arrive d’emblée à son maximum, pour atteindre et dépasser celle du sang dans l’aorte.

Du reste, MM. Chauveau et Arloing ont constaté « que la systole « auriculaire ne communique au sang qu’une faible.impulsion, car « le doigt engagé dans l’oreillette jusqu’au niveau de l’orifice auri- « culo -ventriculaire sent à peine le frottement du liquide qui « descend dans le ventricule. On peut encore en juger par l’expé- « rience qui consiste à inciser la pointe du cœur, de façon à ouvrir « les deux ventricules; on constate que le sang s’échappe sim-

Rollett.

Contraotion présystolique des muscles propres des valvules.

Leur origine.

« plement en nappe pendant la systole auriculaire » (/oc. cit., p. 332).

Forcé de renoncer à l’élasticité de la paroi ventriculaire et pressé parle besoin de relever les valvules avant le début de la systole des ventricules, on s’est rejeté sur la texture musculaire des valvules.

On serait, à la vérité, bien embarrassé de dire quelle est au juste l’opinion à laquelle s’est arrêté Rollett, auteur de la partie relative à la circulation sanguine du Manuel do physiologie de Hermann (t. IV, lre partie, 1880), si l’on se bornait à consulter le chapitre concernant le jeu des valvules du cœur, attendu que ce chapitre se termine ainsi (/. c., p. 164) : a Nous ferons remarquer seulement que les vues exposées en dernier lieu sur les phénomènes de l’occlusion valvulaire (abaissement systolique des valves, sans soulèvement préalable) rendent impossible toute explication touchant le rôle des muscles propres des valvules auriculo-ventriculaires. Nous réserverons donc notre jugement sur ces opinions contradictoires pour le chapitre qui traitera de la manière dont le cœur provoque l’afflux du sang dans sa cavité et l’expulsion de ce liquide dans les artères. »

Or, nous avons cherché en vain ce jugement dans la suite de l’ouvrage. Toutefois, en la lisant, on acquiert la conviction que Rollett est resté fidèle à la théorie de Kuerschner, agrémentée, non plus de F élasticité préventive des parois ventriculaires, qui ne lui paraissait pas soutenable, mais de la contraction présystolique des libres musculaires propres des valvules, qui demanderait, pour être admise, une foi non moins robuste. Ces libres musculaires, signalées déjà par Reid , Kuerschner, Valentin, Gegenbauer, avaient été décrites de nouveau par Paladino, dans un travail 1 dont nous allons résumer les principaux points.

Ayant examiné au microscope de nombreux cœurs d’hommes et d’animaux, Paladino retrouva dans les valvules auriculo-ventriculaires les fibres musculaires qui avaient été cherchées en vain par Luschka, Donders et Kôlliker. Ces libres partent, chez l’homme, des oreillettes et des ventricules, pour se rendre dans les valvules. Celles qui viennent des ventricules sont les plus nombreuses et les

1 G. Paladino, Contrlbuzione aU’analomia, istologia et fisiologia del cuore(Movimento meâ. chirunj. Napoli 1876; — et Jahresh. der Anatomie nnd Physiologie, pour 1876, l. V, p. 250, et II, p. 47).

plus fortes; elles gagnent la face inférieure des valves, en formant des faisceaux aplatis, plus considérables dans la tricuspide que dans la mitrale ; ce sont des prolongements des fibres longitudinales de la paroi ventriculaire. Celles qui naissent des oreillettes sont des prolongements, nettement visibles, du myocarde, qui s'étendent au tiers ou a la moitié des dentelures principales des valves. Les fibres des valvules sont longitudinales et transversales.

En outre, Paladino a fait des expériences sur deux chiens et sur une tortue et a pu s’assurer par la vue et par le toucher que l’occlusion des valvules était déterminée activement par la musculature circulaire et longitudinale des valves vers la fin de la systole auriculaire, la contraction passant directement des oreillettes aux valvules, qui sont en continuité musculaire avec elles. Il conclue de là que les valvules sont d’abord soulevées par la contraction de leurs fibres musculaires propres ; cette contraction les détache de la paroi ventriculaire, contre laquelle elles étaient appliquées, les plonge dans le sang et permet à la systole ventriculaire, dès son début, de compléter l’occlusion.

Admettant comme démontré tout ce qui est avancé par Paladino, et remplaçant l’élasticité des parois ventriculaires par la contraction des fibres musculaires des valvules, Rollett s’exprime ainsi :

« Mais figurons-nous que la valvule, par l’un ou l’autre mé- « canisme soit, au début de la systole, déjà fermée ou portée au- « devant de l’orifice dans la position la plus favorable à l’occlusion, « il s’ensuit que les muscles papillaires, dont l’action coïncide avec « la systole, peuvent tirer la valvule dans l’intérieur du ventricule. « En raison du rapprochement latéral des muscles papillaires, les « valves se rapprocheront également et les cordages tendineux « seront disposés comme si d’un point de la paroi ventriculaire ils « divergeaient vers le limbus cordis. Au-dessus des valvules il se « formera dès lors un espace conique et on s’explique comment il « se peut que le ventricule se vide complètement dans la systole V »

Même en acceptant comme parfaitement exactes les observations histologiques et expérimentales de Paladino, qui demandent confirmation, on ne saurait se refuser à accorder qu’il se produirait,

Expériences sur les animaux vivants.

i Rollett, loc. cit., p. 133.

Onimus.

Les colonnes charnues maintiennent les orifices ouverts.

Effacement des orifices.

Usage des valvules.

Singulier usage es valvules.

dans ce cas, un reflux considérable vers l’oreillette au début de la systole ventriculaire, attendu que le tissu musculaire, ne s’étendant pas au delà du tiers ou de la moitié adhérente des valves, laisserait flasque et pendante au moins toute leur moitié libre.

J’ajouterai que Rollett affirme sans raison que la valvule tricuspide et la valvule mitrale fonctionnent exactement de la même manière et qu’il me prête à tort l’opinion que, dans l’expérience de Lower, l’occlusion reste toujours insuffisante 1 .

A la suite de la théorie de Kuerschner vient se placer celle de M. Onimus, qui s’en éloigne considérablement, tout en présentant quelques points communs avec elle.

Dans un mémoire où ne manquent pas les vues ingénieuses, M. Onimus2 soutient que les colonnes charnues du ventricule gauche étant réunies à la pointe et séparées supérieurement, doivent, par leur contraction, produire l’écartement de leurs extrémités supérieures et conséquemment écarter les valves. D’ailleurs, situées au-dessous des valvules, elles ne peuvent que tirer celles-ci en bas, suivant la direction de leurs fibres, ce qui, selon M. Onimus, a pour effet de maintenir ouverts les orifices auriculo-ventriculaires, et comme cette ouverture ne peut exister pendant la systole ventriculaire, il en conclut qu’il fauta priori admettre l'effacement des orifices , dont il cherche ensuite à démontrer la réalité et le mécanisme.

Mais à quoi servent, dans cette théorie, les valvules qui garnissent les orifices auriculo-ventriculaires ? Voici l’usage que leur assigne M. Onimus : la grande valve de la mitrale, qui sépare en deux la cavité du ventricule gauche, est attirée directement en bas et sert pour ainsi dire de paroi. Contre cette paroi membraneuse vient s’appliquer la partie supérieure de la paroi externe du ventricule gauche, et c’est ainsi que l’orifice auriculo-ventriculaire se trouve effacé. De plus, elle protège l'orifice aortique et l'empêche d'être comprimé parla paroi externe , qui tend à se rapprocher de la paroi interne. Elle a donc une double utilité : celle de protéger

' Rollclt, loc. cit., p. 162.

* E. Onimus, Études critiques et expérimentales sur l’occlusion des orifices auriculo-ventriculaires (Journal de l’anatomie, p. 356 et passim, 1865).

l’orifice aortique, et celle de présenter un plan résistant et uni sur lequel peut s’appliquer la paroi mobile du ventricule.

M. Onimus pense que les valvules, pendant la systole, sont énergiquement tirées en bas, ce qui ne saurait être mis en doute, et qu’elles refoulent vers la pointe le sang qui se trouvait au-dessous Eues refoulent ie

. f sang vers la pointe du

d’elles, en décrivant un arc de cercle à concavité tournée vers les cœur. parois ventriculaires. Par cette dernière conclusion, les idées de M. Onimus se rapprochent notablement de celles qui ont été soutenues par Kuerschner.

Je mentionnerai, enfin, l’opinion de Ranke’, qui assimile les val- Ranke. vules auriculo-ventriculaires à des portions d’intestin appendues aux orifices correspondants. Si, après avoir fait couler de l’eau dans le ventricule, on comprime ce dernier, les bords libres du cylindre membraneux sont pressés l’un contre l'autre. « Dans l’occlusion, les valves ne s’étendent pas en surface devant l’orifice à fermer; les valves fermées limitent un espace conique ouvert dans l’oreillette, qui, ainsi, se prolonge dans le ventricule en forme de pointe. »

Cette forme des valvules ne saurait évidemment être produite que par la contraction des piliers.

* FtaaJje, Physiologie des Menschen, 2° édit,, p, 398, 1872.