ARTICLE PREMIER

Hémorrhagies dans la grande cavité de l*arachnolde.

La quantité de sang qui s'épanche dans la cavité de l'arachnoïde est extrêmement variable. Elle peut n'être que de i a <2 grammes, ou bien au contraire s'élever jusqu'à a ou 3oo grammes. Le travail d'organisation qui s'opère autour de l'épanchcment est le même, quelle que soit la quantité de liquide. Cependant il y a certaines particularités qui distinguent les petites et grandes hémorrhagies, ce qui m'a engagé a les étudier séparément.

11 y a d'ailleurs dans tous les cas à examiner deux points : la formation des kystes pseudo-membraneux et leur adhérence a la face interne du feuillet pariétal de l'arachnoïde, ou, si l'on veut, de la duremère.

Petites hémorrhagies dans la cavité de l'arachnoïde.

r Formation des kystes pseudo-membraneux . Adhérence de ces kystes à la face interne de la dure-mère. — Les petites hémorrhagies de la cavité de l'arachnoïde peuvent se présenter sous deux formes. Tantôt le sang est disséminé en caillots isolés , tantôt il se trouve étalé sur l'hémisphère cérébral en une couche ordinairement d'une épaisseur uniforme. Lorsqu'il n'existe que des caillots disséminés , ils sont

DR QUELQUES HÉMORRflAGIES MÉNINGÉES. 77

bientôt enveloppés par un double feuillet pseudomembraneux , qui se réunit en un seul a la circonférence de chaque caillot. La fausse membrane reste ainsi simple jusqu'à ce qu'elle rencontre pour ainsi dire un second caillot^ alors elle se dédouble et l'enveloppe comme le premier. 11 résulte de cette disposition : 1 "* que le sang est en réalité isolé de la grande cavité de l'arachnoïde par autant de petits kystes qu'il y a de caillots; a"" que ceux-ci sont réunis entre eux par la fausse membrane qui s'est dédoublée pour les envelopper.

Les choses se passent de la même manière quand le sang, au lieu d'être disséminé en caillots , est étalé en une couche a la surface de l'hémisphère. Un véritable kyste se forme autour de l'épanchement , et la membrane unique qui résulte de la réunion des deux feuillets k la circonférence de ce kyste se perd insensiblement sur la face interne de la dure-mère.

La double disposition que je viens de décrire se trouve réunie dans les deux observations suivantes.

OBSERVATION PREMIÈRE

Manie; commencement de paralysie géne'rale ; mort. Caillots de sang disséminés ù la surface du cerveau et enveloppes )>iir un double feuillet pseudo-mrmhraneux.

M. B..., ancien employé, âgé de soixante-cinq ans, est entré k la maison de Charenton le 3 novembre i83!2; son père et sa sœur sont morts aliénés. On attribue sa maladie a des chagrins et surtout k la crainte de voir sa fortune compromise par de nouveaux troubles politiques. Cette affection existe depuis un an , mais le délire n'est bien tran-

78 DU StÉGK

ché que depuis trois mois. U n'y a jamais eu ni maux de tête , ni congestions , ni aucune lésion des mouvements.

Pendant les trois premiers mois^ nous avons observé chez M. B.. . tous les symptômes d'un accès de manie : loquacité , cris , agitation , violence , délire général, idées presque sans suite, etc.; du reste , aucun signe de paralysie générale ( i ). (Applications de sangsues derrière les oreilles, bains. )

Au mois de février, M. B... commença k s'afiaiblir, il cessa d'être agité et fut transféré dans une inKrmerie. Mous pûmes alors observer de Tembarras dans la parole; la tristesse et l'abattement avaient succédé a l'agitation ; le malade refusait de manger ou ne prenait qu'une quantité insuffisante d'aliments. La maigreur était devenue très grande; la diarrhée qui survint augmenta beaucoup la faiblesse, et M. B... succomba le 3o mars i833.

Autopsie.

Crâne. — La calotte osseuse est, dans une grande étendue, adhérente ù la dure -mère, dont une partie se déchire et s'enlève avec elle. U s'écoule de la cavité de l'arachnoïde quatre onces environ de sérosité jaunâtre. Toute la face interne de la dure-mère est tapissée par une fausse membrane* ; sur la partie correspondant a l'hémisphère droit , cette fausse membrane est mince, transparente^

DK QnEI.Qi:K.S nKMOnilIlAMKS MKNINGtKS. 79

et offre çk et Ik plusieurs caillots de sang très petits. A gauche, elle est encore transparente, mais un peu plus épaisse; elle présente plusieurs plaques de sang, dont Tune a plus d'un pouce de diamètre et une demi-ligne d'épaisseur. Simple entre les caillots , cette fausse membrane se divise pour les envelopper, et je parviens facilement a soulever les deux feuillets. Dans plusieurs des plaques de sang qui existent à la base du crâne , et qui paraissent plus anciennes, la résorption de la matière colorante a commencé, et ces plaques ont une couleur jaunâtre. iid fausse membrane a pu être détachée du feuillet séreux de la dure-mère , auquel elle n'adhérait que faiblement. Ce feuillet, vis-h-vis les caillots, avait une teinte foncée, mais dans les autres points il ne présentait rien de remarquable. L'arachnoïde cérébrale, sur la convexité des hémisphères, offrait quelques taches blanches et opaques; elle était saine a sa base; il y avait un peu de sérosité infiltrée sous la pie-mère. L'arachnoïde n'adhérait nulle part à la surface du cerveau; la substance grise des circonvolutions ne formait qu'une couche très mince, qui avait quelquefois une teinte jaunâtre. La substance blanche était très ferme; on pouvait, en la coupant par tranches, l'étendre comme de la pâte de guimauve.

Deux onces environ de sérosité dans les ventricules. Du côté droit, la cavité digitale, par suite d'adhérences, ne communiquait plus avec le reste du ventricule.

Thoi^ax, — Poumons œdémateux, sérosité trouble

et fausses membranes récentes dans la cavité de la plèvre droite.

Abdomen. — Tous les viscères k Fétat normal.

OR8ERVATI0H DEUXIÈME.

Paralyiie gënërale aa dtmier degië ; mort; coucUc de sang sur llidmbphère druit eoTeloppëe dans un double feuillet pseudo-membraneux.

M. B..., âgé de cinquante-six ans, entré le ii avril 1 83o à la maison royale de Charenton , est mort, le 8 septembre iBJi, d'une paralysie générale arrivée a la dernière période. Les symptômes n'avaient pas été notés.

Autopsie.

Crâne. — H y a trois ou quatre onces de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde. L'hémisphère droit , sur sa face externe, offre une fausse membrane assez épaisse , lisse sur ses deux faces , et qui contient, dans son épaisseur, une couche de sang uniformément répandue ou formant des caillots isolés. On peut soulever sur chaque face de cette fausse membrane un petit feuillet pseudo-séreux au-dessous duquel il en existe un autre très mince et qui commence k se former. Le sang se voit surtout k la partie inférieure et moyenne de la face externe de l'hémisphère ; il y en a moins en remontant vers la grande scissure, oiila fausse membrane est devenue transparente et très ténue.

L'arachnoïde cérébrale n'adhère point aux circon-

DE QITKI.QIKS IIKMOflllUAUnùS MKMNGKKS. 81

voliilioiis; elle n'est pas épaissie. Près do la grande scrissure et dans le fond d'une circonvolution, nous trouvons des traces d'une ancienne hémorrhagie peu étendue. Le cerveau n'offre, du reste, rien de remarquable.

11 existe dans le canal rachidien une espèce de fausse membrane infiltrée de sérosité sanguinolente et adhérente à la face interne de la dure-mère. La substance de la moelle est très molle.

Thorax. — Au sommet du poumon droit, il y a une partie indurée de la grosseur d'une noix, formée par une substance grisâtre marbrée, avec dos lignes noires et blanches. On n'a pas trouvé de tubercules dans les poumons, mais ces organes n'ont pas été examinés minutieusement. Il y avait des ganglions tuberculeux au cou et dans l'abdomen.

On voit que , dans ces deux observations, le sang disséminé en caillots ou étendu en une large plaque a la surface du cerveau était partout isolé do la cavité de l'arachnoïde par un véritable kyste dont on pouvait facilement soulever les feuillets.

Dans le premier fait, la fausse membrane qui (Miveloppait les caillots adhérait a la face interne de la dure-mère. Cette adhérence n'est pas indiquée dans la deuxième observation, mais elle est presque constante. Elle existait dans douze cas rapportés par M. Bayle. M. I\ienière Ta rencontrée deux fois sur trois, et je l'ai aussi presque constamment observée. KUe manque surtout lorsque les .laiisscs

82 DU SIKGE

membranes sont extrêmement minces et tout k fait arachniformes.

Le feuillet pseudo - membraneux n'est souvent qu'accolé k la face interne de la dure-mère, mais quelquefois l'union devient très intime, comme cela avait lieu dans les deux faits suivants :

Chez un aliéné paralytique, Ai. Calmeil a trouvé « le feuillet arachnoïdien qui tapisse la face externe de la dure-mère, recouvert dans toute son étendue par une production membraniforme organisée , intimement unie k la membrane séreuse , et qui présente une couleur rouge bnm. En cherchant k détacher cette espèce de couenne, on la déchire par plaques qui sont larges comme la main, et dans lesquelles on distingue un grand nombre de vaisseaux (i). »

On lit dans l'ouvrage d'Abercrombie la description suivante d'une l'ausse membrane arachnoïdienne. <« On trouva k l'ouverture du cadavre un abondant épanchement de sang a la surface du cerveau. Cette couche de sang était très adhérente à la dure-mère y et se détachait par lambeaux comme une membrane; la substance cérébrale était saine et il n'y avait pas d'épanchement dans les ventricules (a). »

La fausse membrane, ainsi adhérente, diminue graduellement d'épaisseur et se perd insensiblement k la face interne de la dure-mère; elle devient alors si mince qu'on ne peut plus la détacher. C'est

(I) Calmeil , De la paralysie générale , p. 79.

{^) Abercrombie , Traiiè de» maladies du eerreau, p. 345.

DE QUELQUES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 83

ce qui avait lieu dans un cas observé par M. Bayle.

c<On voyait sur l'arachnoïde, k la partie antétieure et supérieure de l'hémisphère gauche, une plaque rougeâtre de sang caillé , du diamètre d'une pièce de six francs , peu adhérente à la membrane séreuse, dont on la séparait en essuyant cette dernière avec précaution. Vis-k-vis cette plaque, le feuillet arachndidien de la dure -mère était recouvert d'une fausse membrane assez épaisse y qui, dans cet endroit, avait une couleur noire et paraissait formée par du sang. Elle se séparait facilement du feuillet séreux, mais k quelques pouces de la plaque noire, sou épaisseur diminuait et on ne pouvait plus la détacher du feuillet arachndidieti de la dure-mère. »

11 serait peut-être assez difficile d'expliquer pourquoi les fausses membranes adhèrent ainsi presque constamment k la face interne de la dure-mère plutôt qu'k l'arachnoïde viscérale.

Nous ne pouvons admettre avec M. Bayle que « ces exsudations , se formant uniquement sur la face interne de la dure-mère , sont évidenunent une production inttammatoire de cette face. »

Des traces de phlegmasie chronique s'observent en effet très souvent sur l'arachnoïde viscérale, et très rarement, au contraire, sur le feuillet pariétal^ cependant c'est sur ce dernier que se trouvent presque toutes les productions pseudo-membraneuses, (je qu'on dit des fausses membranes, il faudrait aussi le dire du sang épanché; il faudrait admettre que l'hémorrhagie a eu lieu exclusivement k la face interne de la dure-mère , puisque la couche de sang

8/i ni' siKor:

adhère au feuillet pariétal de l'arachnoïde ; or cette opinion ne serait guère soutenable. On a vu dos cas dans lesquels, ce feuillet étant déjà tapissé d'une fausse membrane, des caillots de sang, plus récemment épanchés , venaient adhérer k cette fausse membrane qu'ils auraient dû décoller, au contraire, si l'hémorrhagie avait eu lieu par le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

Si on tenait beaucoup k expliquer ce fait, peutêtre y parviendrait-on par des causes toutes mécaniques. Il semble, en effet, que les mouvements du cerveau et l'exhalation plus abondante de sérosité , doivent rendre difficiles les adhérences avec l'arachnoïde cérébrale; quand les fausses membranes sont plaquées contre la paroi immobile du crâne , rien ne vient, au contraire, déranger le travail d'adhérence. Les cas assez fréquents dans lesquels il n'y a , comme je l'ai dit, qu'un simple accolement de la fausse membrane, accolement qui semble, en effet, tout mécanique , pourraient peut-être être invoqués a l'appui de cette hypothèse.

On voit, en résumant ce qui précède sur les épanchements peu considérables de la grande cavité de l'arachnoïde :

1 "* Que le sang est tantôt disséminé ça et la en caillots , tantôt réuni en une couche étendue k la surface du cerveau ;

Q" Que, dans les deux cas , Tépanchement est enveloppé d'un double feuillet pseudo- séreux, formant un véritable kyste par lequel le sang est isolé de la grande cavité de l'arachnoïde;

DE QUELQUES HÉMOHIUIAGIES MKNINGÉKS. 85

3*^ Que les deux feuillets du kyste constituent, en se réunissant a la circonférence de l'épanchement , une membrane unique qui s'étend plus ou moins loin;

4' Que le feuillet externe de la poche, et la membrane qui la continue , adhèrent le plus souvent d'une manière plus ou moins intime a la face interne de la dure-mère.

§ Il

Hémorrhagies considérables dans la grande cavité de Tarachnoïde.

Formation des kystes ; leur adhérence à la face interne de la dure-mère. — Si l'épanchement qui se fait dans la grande cavité de l'arachnoïde est considérable , le sang déprime peu k peu la substance cérébrale , et finit par se réunir en un large foyer circonscrit, d'un côté par le cerveau, et de l'autre par la duremère. Bientôt il est séparé de ces parties par une poche pseudo- séreuse qui l'enveloppe de toutes parts , et dont les deux feuillets , arrivés k la circonférence de l'épanchement, se réunissent en une membrane unique qui s'étend ordinairement très loin. La pseudo-membrane formant les parois du kyste, plus forte et plus résistante que celle qui enveloppe les très petits caillots , est cependant encore assez mince pour qu'on puisse la comparer k l'arachnoïde un peu épaissie.

D'ailleurs le kyste ne tarde pas k adhérer plus ou moins intimement k la face interne de la dure-mère. A part la fluidité du sang , qui reste en partie li-

88 nu siÉGK

et de fièvre. Ces symptômes persistent pendant plusieurs jours ; les frissons reviennent plus forts avec un caractère particulier, comme convulsif ; la déglutition est difficile. Le a a décembre, prostration très grande ; la figure est colorée , les yeux fermés , les pupilles immobiles, mais non dilatées ; la sensibilité , très obtuse dans le bras droit , persiste k gauche. 11 y a un peu de contracture dans les deux bras , qui peuvent cependant être étendus assez facilement ; la langue est blanche , l'épigastre ne paraît pas douloureux a la pression ; constipation, fièvre. Au milieu de la journée, vomissements avec turgescence et rougeur de la face, frissohs très forts, suivis bientôt dans le bras droit de secousses convulsives, d'abord petites et rares, mais qui augmentèrent graduellement.

Saignée , lavement purgatif.

Le a3, nouvelle saignée.

Le *24, état comateux. La face est encore colorée , les pupilles dilatées et immobiles; convulsions presque générales, plus fortes dans les bras, surtout dans le bras gauche ; sensibilité très obtuse. La peau est un peu chaude; le pouls fréquent, petit et concentré ; le coma augmente , la respiration s'embarrasse, et la mort arrive k quatre heures du soir.

UE QUKLyUES HK.MOKIlllAGll!:^ MKMNGÉES. 89

Autopsie.

Rien de remarquable à l'extérieur.

Crdne. — Le crâne est volumineux , les os épais et assez lourds. La scie ayant pénétré trop avant du côté gauche , la dure-mère a été déchirée , et il s'est écoulé 5 onces environ de sang , en partie liquide , en partie coagulé. La calotte osseuse enlevée, nous trouvons la membrane fibreuse très tendue à droite , très flasque , au contraire , a gauche , surtout en avant. Dans ce point, on peut l'éloigner du cerveau de près d'un pouce , et il est évident que le sang qui s'est écoulé remplissait cet intervalle vide. Après avoir incisé la dure-mère le long de la faux , nous renversons toute la partie de cette membrane correspondant a la face externe de l'hémisphère gauche. On remarque d'abord une très grande dépression sur la partie antérieure de cet hémisphère; mais notre attention se porte principalement sur une poche membraneuse qui existe k la face interne de la dure-mère. Cette poche, qui a été ouverte par la scie , et de laquelle s'est écoulé le sang dont nous avons parlé, s'étend, d'avant en arrière, depuis les bosses orbitaires jusqu'au tiers postérieur du crâne, et de droite k gauche , depuis le rocher k peu près jusqu'k un demi-pouce de la faux. Sa plus grande épaisseur était évidemment k la partie antérieure ; la membrane qui forme cette espèce de sac pouvait , en effet, être éloignée de la dure-mère de plus d'un pouce en avant. Cette membrane est lisse, transpa-

90 DU .SIÉGlL

rente , assez dense , un peu plus épaisse que l'arachnoïde. A la circonférence de la poche , elle se continue sur la face interne de la dure -mère sans rien présenter de particulier. .L'ouverture déjà faite par la scie ayant été agrandie, nous pénétrons dans la cavité du sac ; les deux parois sont teintes par la matière colorante du sang, et il y a, de plus, quelques caillots fibrineux qui commencent à adhérer. Nous cherchons k détacher de la dure-mère la membrane qui limitait répanchement,et nous réussissons assez facilement k le faire dans une petite étendue ; mais bientôt cette membrane devient si mince et si ténue qu'elle se déchire; elle n'offre, du reste, aucune trace de vaisseaux. Voidant m*assurer si le feuillet pariétal de l'arachnoïde existait encore k la face interne de la dure-mère, et surtout si cette face n'était pas tapissée par une production pseudo-membraneuse, j'examine l'épaisseur de la fibreuse dans un point où elle a été coupée, et j'essaie de la diviser en plusieurs lames; je parviens ainsi k détacher une nouvelle membrane un peu plus épaisse que celle que j'ai déjk décrite, et qui, aux limites de la poche, se réunit avec elle. Le feuillet unique qui résulte de leur réunion peut encore être décollé dans une certaine étendue, mais son adhérence k la dure-mère est plus forte; du reste, ce feuillet s'amincit par degrés , et ne peut bientôt plus être détaché sans déchirure.

L'arachnoïde pariétale existait évidemment encore k la face interne de la dure-mère dans la partie correspondant a l'épanchement; cette hémorrhagie

DE QUKLQL'ES HKMOHï;iiA(;iKS MÉNINGI%KS. 91

était, comme on le voit , renfermée dans une poche membraneuse et tout-k-fait isolée de la cavité séreuse. La pseudo-membrane , qui en formait la paroi externe et qui adhérait a la face interne de la dure-mère 9 était, comme je Fai dit, plus épaisse et moins transparente que la pseudo-membrane profonde, et j'ai pu la diviser en deux lames.

La dure-mère incisée a droite , on a trouvé un second kyste presque entièrement semblable pour la position, la forme et l'étendue, h celui qui existait à gauche; il contenait à peu près la même quantité de sang , et la membrane qui le limitait en dedans était transparente comme celle du côté opposé , et ressemblait à l'arachnoïde épaissie, il y avait, dans l'intérieur de la poche , plusieurs brides fibrineuses, de â k 6 lignes de longueur, qui unissaient les deux parois , et par lesquelles plusieurs caillots de sang furent retenus; les membranes de cette seconde poche ne contenaient pas de vaisseaux.

Les fosses occipitales étaient tapissées par une petite fausse membrane mince , parfaitement transparente , et tout-a-fait semblable k l'arachnoïde dans son état normal. Elle adhérait dans quelques points, mais ailleurs on la soulevait facilement par l'insufflation ; elle s'étendait jusqu'k l'orifice du canal rachidien ; il n'y avait aucune trace de caillots de sang.

Le cerveau , aplati par les kystes , avait une forme remarquable : les lobes antérieurs étaient effilés en pointe , les circonvolutions déprimées ; l'arachnoïde cérébrale n'était pas teinte de sang ,

92 DU ftIKGK.

mais sèche et un peu épaissie. Point d'infiltration de la pie-mère, qui était rouge et injectée, surtout dans le fond des circonvolutions. L'arachnoïde adhérait dans quelques points k la surface du cerveau, et elle entraînait avec elle sur les lobes antérieurs une couche légère de substance grise. L'examen du cerveau n'a du reste rien présenté qui mérite d'être noté, si ce n'est une injection assez vive des tubercules quadri-jumeaux et de la protubérance . Le bulbe rachidien était sain ; le reste de la moelle n'a pu être examiné , non plus que les au* très organes.

La seule question que nous ayons besoin de poser a la suite de cette observation , est celle-ci : A quelle époque doitH>n faire remonter les hémorrhagies ?

On a vu que pendant une année le malade avait eu plusieurs congestions qui paralysaient l'un des bras ; cette paralysie se dissipait en quelques heures par la saignée , et tout porte à croire qu'il ne s'est fait alors aucun épanchement .

J'ai eu, pendant plusieurs années, occasion d'observer une femme qui avait des congestions semblables , n'ayant lieu probablement que sur un hémisphère, et qui paralysaient aussi l'un des bras, et, h un moindre degré, la jambe du même côté. Cette femme a succombé , et je n'ai trouvé aucune trace d'hémorrhagie. Chez le malade qui fait le sujet do notre observation , il est resté , a la suite d'une nouvelle congestion , une paralysie incomplète du bras droit; cette paralysie datait déjà de deux mois envi-

DE QDFLQL'KS IIKMORRIIAGIES MÉNINGÉES. 93

ron , quand la mort a eu lieu. Doit-on faire remonter rhémorrhagie du côté gauche k cette époque, ou bien ne s'esl-elle faite que dans les huit derniers jours, comme celle du côté droit ? J'adopte tout a fait cette dernière opinion , me fondant surtout sur la parfaite ressemblance des kystes , dont Tun ne paraissait pas plus ancien que l'autre; je crois aussi qu'une hémorrhagie aussi forte n'eût pas permis au malade de marcher, comme il l'a fait le lendemain de sa congestion, et pendant les six semaines ou les deux mois qui ont suivi. Sans doute, il reste à expliquer la persistance de cette perte incomplète du mouvement dans le bras droit ; mais il n'est pas rare de voir la faiblesse prédominer d'un côté chez les aliénés paralytiques. Je ne prétends pas qu'il n'y ait pas eu ici quelque chose de plus , et je laisse chacun se faire l'opinion qu'il voudra 3 je crois, quant a moi , que les deux hémorrhagies ont eu lieu en même temps , et qu'elles ne dataient que de huit jours au plus. Si l'on s'étonnait que la formation des kystes ait eu lieu en si peu de temps, je renverrais a l'observation suivante j le kyste, comme on le verra, ressemblait complètement k ceux que j'ai décrits, et cependant l'hémorrhagie ne remontait qu'a cinq jours.

OBSERVATION QUATRIÈME

i puiicliement sipoplectii^ue cuusidrrublr duiis la ca-vité ^le rarnchiiuide sur Thrinls|*litTe guuche ; formalioii d'un ky.>te meinhraneux adhérant par sou feuillel rxtiTiip à la rici* interne de lu durc-mcre. (Ohierval on !n<* |»«r M. Loii»fi îi la Soiicle UDSitoiiiiqiir , Cil 1835.)

V ieillard de soixante-treize ans. Le 1 2 juillet , céphalalgie et commencement do paralysie dans le

96 DC SIKGF.

bras du coté droit ; le 1 4 9 hémiplégie complète de ce côté; le i5, un peu de contracture dans les membres paralysés. Mort le 17(1).

Autopsie.

Le crâne n'oilre rien de particulier, non plus que la dure-mère , dont les sinus sont gorgés de sang.

La cavité de l'arachnoïde est occupée par une production accidentelle : en exerçant ui^e légère traction sur la dure-mère , je détruis de tines adhérences et je parviens a renverser, avec les lambeaux de cette membrane , un vaste coagulum qui comprimait l'hémisphère gauche; il s'étend d'avant en arrière, depuis la suture qui unit le frontal au pariétal du côté gauche, jusque dans les fosses de l'occipital; dans le sens transverse , il recouvre l'hémisphère gauche dans une étendue de 3 pouces, à partir de la faux cérébrale , qui présente une concrétion osseuse. Cette tumeur sanguine, aplatie, allongée , d'une couleur en quelque sorte comparable k celle de la rate, n'a pas contracté d'adliérence intime avec le feuillet arachnoïdien cérébral , dont elle se trouve isolée par une membrane mince, lissr et polie. Les adhérences sont plus sensibles avec le feuillet séreux qui tapisse la face interne dv la dure-mère , qui , loin d'être chagrinée , est parfaitement lisse , d'où l'on pourrait inférer que le feuillet pariétal y est encore appliqué , et que par

(4) Pour plus de détails, quant aux symptômes, voy. le Hulh'hu de la Société anatomique du mois de mai 18.^4 (Arrhireu de médetine, 4 834).

DE QUELQUES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 95

conséquent l'épanchement apoplectique a son siège dans la cavité de Tarachnoïde. Quoi qu'il en soit de ce siège , le coagulum dont je parle avait déprimé rhémisphère cérébral gauche, de manière qu'il y formait une gouttière profonde , dans laquelle il se logeait ; que les circonvolutions de ce côté se trouvaient affaissées , et de beaucoup au-dessous de celles du côté opposé, il adhère surtout par sa eirconférence , qui va en s'amincissant d'une manière graduelle au feuillet pariétal de l'arachnoïde; ce corps résistant est formé par du sang en partie solide et fibrineux, en partie liquide et noir.

L'espèce de gouttière imprimée sur l'hémisphère gauche , et sur laquelle s'appuyait le coagulum , offrait une couleur de rouille, i.a pie-mère et l'arachnoïde cérébrale de ce côté étaient teintes et imprégnées de sang; mais, dans aucun endroit, on ne pouvait constater la rupture des vaisseaux sanguins ; la pie-mère , fortement injectée, se laissait détacher facilement de la substance cérébrale.

La masse encéphalique est k peu près saine ; la substance cérébrale est ferme; seulement les deux hémisphères (et surtout rhémisphère gauche), coupés par tranches, présentent une injection assez forte , mais point de foyers hémorrhagiques : les ventricules ne contiennent pas une goutte de sérosité.

Les autres viscères n'offrent rien de remarquable.

On voit, par ces deux observations, que, dans les liémorrhagies considérables de la grande cavité de

96 ni: sikok

l'arachnoïde , les choses se passent de la même manière que pour les phis petits caillots de sang , c'està-dire que ce Uquide est bientôt enveloppe dans une poche pseudo-séreuse. Cette poche adhère a la face interne de la dure-mère, s'enlève avec elle et semble lui appartenir. La paroi interne du kyste , la seule qu'on aperçoive, est lisse, mince, transparente, et a toutes les apparences d'un feuillet séreux.

Tout ce travail est d'ailleurs parfois terminé après quelques jours. On a pu remarquer, en effet, dans la dernière observation , qu'il ne s'était écoulé que cinq jours entre le début de la maladie et la mort.

VIITICLE 11.

Hémorrhagies entre la duro-mère et T^irachnoiide pariiHale.

OBSERVATION PRF.MIKRR (4).

Femme de soixante-dix-neuf ans, affectée de démence sénile. Le ag mai, hémiplégie presque complète a droite. Mort le a juin. Quatre jours se sont écoulés entre le commencement de la paralysie et la mort (2)..

Autopsie.

«Ln épanchement de sang, occupant presque toute l'étendue du côté gauche de la tête, était renfermé

(1) Publiée par M. le professeur Rostan , en 4818, dans le nouveau Journal de médecine et de chirurgie, p. 88, et depuis dans lt»s Recherches sur le ramollissement du cerveau^ p. 396, deuxième édit.

(2) Pour plus de détails, quant aux symptômes, voy. Touvra^e de M. Roetan.

DR QUELQUEn IIÉMOKRHAGIES MÉNINGÉES. 97

entre la face interne de la dure-mère et la face externe de Tarachnoïde pariétale. Cet épanchement avait environ 7 pouces de longueur, 3 pouces de largeur dans la partie moyenne , et environ 3 lignes d'épaisseur. Le sang, qui semblait être renfermé dans une espèce de poche, était épais et d'un jaune brunâtre; il paraissait être épanché depuis quelques jours. La partie de l'arachnoïde cérébrale qui correspondait k l'épanchement était intacte, ainsi que la pie-mère sous-jacente , mais le cerveau était concave vers cet endroit. Toutes les circonvolutions étaient effacées. Cet hémisphère était réduit presqu'k la moitié de son volume. La substance du cerveau et du cervelet était parfaitement saine. »

V oici les réflexions dont M. Rostan fait suivre celte observation dans le nouveau Journal de médecine : « Les faits de cette nature sont sans doute fort rares, puisque les divers auteurs qui ont écrit sur l'apoplexie n'en rapportent aucun exemple. En connaissant la structure des parties, on s'étonnera peu de cette rareté. En eflet, l'union intime de ces deux feuillets semble bien devoir leur interdire toute espèce de séparation. M. Jules Cloquet nous a dit cependant avoir trouvé un liquide séreux occupant le même siège, w

M. Rostan ajoute dans une note : « M. le docteur Esquirol a trouvé un cas absolument semblable , il y a environ six mois. 11 a conservé la pièce (i). >>

(1) CeUe pièce a en effet été conservée pendant plusieurs années dans la Collection anatomique de M. Esquirol , mais elle a été détruite dans ces derniers temps. La dissection avait été faite par

M. Andnl a rapporté , dans le cinquième volume de sa Clinique médicale^ p. ii et suiv., deux observations très remarquables d'hémorrhagies entre la dure-mère et son feuillet séreux : elles lui ont été communiquées par M. le docteur Thibert, et avaient été recueillies à l'hôpital de la Charité.

OB9BRVATI0N DEUXIÈME.

Epanehement sanguin entre l'aruchnoide et la dure-mère.

Vieillard de soixante-treize ans, trépané pour une chute sur la tête à Tâgc de soixante-quatre ans , mais ayant toujours joui depuis d'une santé parfaite. Engourdissement dans le bras et la jambe droite, augmentant graduelleinent pendant huit jours. Vertiges , céphalalgie , somnolence. Le treizième jour, mouvements du membre inférieur gauche difficiles* Le vingt-troisième jour, la paralysie est presque complète k droite ; a gauche elle est moins prononcée. Mort le vingt-quatrième jour.

Autopsie.

« L'arachnoïde, épaissie et rouge, était détachée de la dure-mère , de chaque côté , par un épanchemenl de sang , en partie (luide , en partie coagulé , qui

M. Amussat, et on avait trouvé, en allant du superficiel au profond : la dure-mère, une pseudo- membrane, le sang, un second feuillet pseudo-membraneux, enfin l'aracbnoide pariétale décollée: il y aurait donc eu ici , outre la pocbe formée par le feuillet séreux détaché, un kyste pseudo-membraneux. Du reste, le décollement BTait lieu dans une grande étendue.

DE QUELQUES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 99

avait complètement disséqué la membrane séreuse de haut en bas, depuis la partie voisine de la grande faux de la dure-mëre jusqu'à la suture temporopariétale, et d'avant en arrière, depuis la fosse coronale jusqu'au bout postérieur du pariétal. Le décollement et V épanchement étaient plus considérables à (fauche. La dépression des hémisphères était de près d'un pouce a gauche , d'un demi-pouce seulement à droite. Au-dessous des épanchcments , la substance cérébrale était très ferme et très peu piquetée de sang; mais les sinus en contenaient une assez grande quantité.

r> Abdomen, — Ln peu de rougeur dans l'estomac et le jéjunum. »

«Cette observation, ajoute M. Andral, présente un cas rare d'anatomie pathologique. Il est difficile de concevoir, en effet, comment une membrane mince et ténue ^ comme l'arachnoïde, peut être séparée de la dure-mère par du sang épanché sans se déchirer et se rompre. »

OBSERVATION TROISIÈMB.

KpHncheroent twDguin enlre l'arachnoïde et la clur*-nière.

\ ieillard de soixante-dix ans. Céphalalgie pendant deux mois. Le 4 mai, embarras de la langue, afiaiblissement de rintelligence, hémiplégie droite incomplète, l'ius tard, contracture du membre supérieur, puis hémiplégie complète. Mort le qi mai.

IJix-sept jours entre le commencement de la paralysie et la mort.

100 DU SIKGF

Autopsif

«Crâne, — Les vaisseaux qui unissent les os a la dure-mère paraissent très injectés k gauche. On trouve entre cette membrane et l'arachnoïde , dans l'étendue des trois quarts postérieurs de la paroi latérale du crâne , et depuis sa base jusqu'à la faux de la dure - mère , un épanchement de sang en partie coagulé, noir, déprimant la membrane séreuse de près d'un pouce au centre , diminuant graduellement en épaisseur jusqu'à la circonférence, et qui avait communiqué aux deux membranes une couleur brunâtre. Les deux feuillets de l'arachnoïde étaient d'ailleurs rouges et épaissis ; la substance cérébrale des deux hémisphères était piquetée de sang ; un peu de sérosité dans les ventricules -, cœur très mou , flasque ; couleur brunâtre de la muqueuse gastrique vers la grande courbure. »

M. Andral, après avoir fait remarquer que les symptômes ont eu la plus grande ressemblance avec ceux du ramollissement , ajoute : a Tout cela s'était sans doute formé lentement , comme le prouve la marche de la maladie. 11 semble , d'ailleurs , que toujours il doive en être ainsi , en raison de la manière très serrée dont l'arachnoïde est unie k la dure -mère, (^c n'est que peu à peu que le sang qui s'épanche doit opérer le décollement de ces deux membranes el s'amasser entre elles en assez grande quantité pour comprimer le cerveau, y

DE QUELQUKS flÉMOnnilAGlES MÉNINGÉES. 101

OBSERVATION QUATRIÈME

j\[. Blandin a cité , dans son Ânaiomie topographique , un cas d'hémorrhagie entre la duremère et l'arachnoïde qui la tapis.se. On lit, p. l\i : « Les épanckements sanguins se forment quelquefois entre la dure-mère et le feuillet de l'arachnoïde qui y est intimement collé ^ JM. Kostan en rapporte un exemple dans son excellent ouvrage sur le ramollissement du cerveau. Moimême , k l'hospice de lîicêtre , j'ai ouvert un aliéné qui en offrait un au niveau de la fosse pariétale du côté droit. MM. Parisct, Honoré et Murât ont constaté avec moi qu'il occupait l'intervalle de la dure-mère et de l'arachnoïde décollée , et personne n'a conservé de doute k cet égard. Cet épanchemcnt était anciennement survenu , selon les renseignements que nous avons pu recueillir, lors de la malheureuse bataille de \V aterloo , k laquelle cet homme , soldat dans un régiment de ligne , reçut un violent coup de sabre sur la tête , dans le point correspondant k l'épanchement. Cette lésion ancienne fut reconnue k l'ouverture du cadavre : une large cicatrice existait sur les parties molles et les os qui avaient été entamés. Ces épanchements sont toujours très exactement circonscrits, »

OBSERVATIONS DE M. MEMIÈRE.

M. Menière a observé trois fois des épanchements de sang considérables entre la dure-mère et Tarachnoïde pariétale. Ces observations ont été rapportées dans un mémoire qui a valu à l'auteur la médaille d'or des hôpitaux. Ce mémoire étant encore inédit , je me bornerai à rapporter l'analyse qu'en a faite M. Dezeimeris, auquel il avait été communiqué.

« Entre la dure-mère et le feuillet externe de l'aràchnoïde , existe une couche fort mince d'un tissu cellulaire très serré ; les vaisseaux qui le parcourent ne reçoivent de sang rouge que dans l'état morbide. C'est k l'engorgement de ces vaisseaux qu'est due la rougeur arborisée ou par plaques que l'on voit h la face interne de la dure-mère. Dans ce cas, le tissu cellulaire intermembraneux a toujours perdu de sa cohésion , et les deux membranes peuvent être séparées sans beaucoup de peine. M. Menière y a vu de petits épanchements lenticulaires et trois fois des épanchements apoplectiques considérables. Il n'y avait pas d'altération appréciable des membranes séreuse et fibreuse, qui étaient décollées dans un espace de plusieurs pouces de diamètre; le tissu cellulaire intermédiaire seul était injecté en rouge cl ramolli. llowship avait déjà publié une observation analogue; nous en avons trouvé quelques autres dans

DE QUELQUES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 103

divers recueils, et M. Serres en a coiisisçné une dans

son Mémoire sur les apoplexies ( i ). ^

OBSERVATIONS DE M. CRUVKILUIEB.

M. Cruveilhier a rencontré deux fois des épanchements apoplectiques considérables entre la duremère et le feuillet pariétal de Tarachnoïde.

« 11 existe, dit-il, des apoplexies ou des exlravasations de sang sous-séreuses tout-a-fait analogues aux taches dites scorbutiques de la peau. Sur le corps d'un épileptique, mort pendant une attaque, je trouvai de grandes ecchymoses à la face interne de la dure-mère; je crus d'abord que ces ecchymoses occupaient cette face interne , mais elles étaient situées entre le feuillet séreux et la dure-mère. Ce cas conduit a ceux d'épanchement sanguin considérable entre le feuillet fibreux et le feuillet séreux de la dure-mère; épanchement qui est une véritable apoplexie méningée et dont j'ai vu deux exemples. On conçoit a peine la possibilité de cet épanchement, vu l'intimité de l'adhérence de ces deux feuillets (ta). »

Peut-être pourrais-je ajouter quelques autres faits qui ont été regardés comme des exemples d'hémorrhagies entre la dure-mcre et l'arachnoïde pariétale; mais il y a évidemment eu pour les uns une erreur produite par certaines expressions prises dans une acception, trop rigoureuse; pour d'autres la description n'est pas suflisamment précise et on ne peut

(1) Archives de médecine, t. XXI , p. âO.

(2) Dictiontiairê de médecine et de chirurgie pratiques, 1. 111, p. i94.

106 DU SIKGt

que conserver des doutes. M. Dezeimeris, par exemple, a cité comme un cas d'hémorrhagie entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale , une observation de M. Serres insérée dans V Annuaire médicochirurgical des hôpitaux^ p. 3o3. «Le sang, dit M. Serres, était interposé entre la dure-mère et l'arachnoïde. » C'est Ik toute la description de l'épanchement. M. Dezeimeris, après avoir fait remarquer combien cette description est incomplète, ajoute que , dans la bouche de tout autre que d'un habile anatomiste, l'absence de détails graphiques pourrait jeter quelque incertitude sur le siège de l'hémorrhagie.

Nous croyons , quant k nous , que beaucoup d'auteurs qui n'ignoraient pas l'existence d'un feuillet séreux k la face interne de la dure-mère, n'en ont pas moins continué k se servir d'un langage vicieux , mais consacré par l'habitude. Rien n'est plus fréquent, en eflFet, que de rencontrer cette phrase : Entre la dure-mère et l' arachnoïde ^ pour désigner la cavité de l'arachnoïde. D'ailleurs le décollement du feuillet séreux de la dure-mère est un fait assez curieux pour qu'on s'y arrête, et qu'on le fasse au moins remarquer. Nous ne doutons donc point que M. Serres n'ait voulu désigner la cavité de l'arachnoïde comme étant le siège de l'épanchement.

Je serais, au contraire , tenté de regarder comme un fait d'hémorrhagie entre la dure-mère et son feuillet séreux l'observation suivante citée par Abercrombie; mais la description du siège de l'épanchement est trop brève et doit laisser des doutes. «On re-

DE QUI'XyLKS IIKMORIUlAi;ii:S MLMNGKES. 105

connut, dit Abercrombie, une matière jaune, ferme, occupant le côté externe de Thémisphère gauche et s'éiendant environ trois pouces d'avant en arrière ; en hauteur cette substance correspondait a environ la moitié inférieure de l'hémisphère. A un examen attentif, on reconnut que c'était un kyste affaissé , existant entre l'arachnoïde et la dure-mère , en partie enveloppé par l'arachnmdc. La texture de ce kyste ressemblait exactement a celle de la membrane qui se forme sur les parois des foyers , dans la substance du cerveau. On ne pouvait guère douter que cette partie n'eût été le siège d'une extravasation qui avait été absorbée. »

Je crois devoir ne pas tenir compte de ce fait, de celui de M. Serres et de quelques autres semblables, dans lesquels on peut conserv^er des doutes sur le siège de l'épanchement. Quant aux observations de MM. Rostan, Andral, Blandin, Cruveilhier, Menière, le langage, comme on l'a vu, est tellement précis qu'aucune erreur n'est possible ( i ).

M. Rostan, en effet, expUque la rareté de ces épanchements par la structure des parties: Vunim intime des deux feuillets (dure-mère et arachnoïde pariétale) semble j dit-il, leur interdire toute espèce de séparation,

M. Andral n'est pas moins précis. Il déclare qu'il est difficile de concevoir comment une membrane mince et ténue comme l'arachnoïde peut être séparée de la dure-mère sans se déchirer et se rompre. Plus loin il

(I] 11 faut joindre à ces auteurs M. Foville.

106 DU 8IÉGF:

explique la marche lente des symptômes par la manière très serrée dont Tarachnoïde est unie a la dure^ mère. «Ce n'est que peu à peu, ajoute-tril, que le sang qui s'épanche doit opérer le décollement des deux membranes et s'amasser entre elles en assez grande quantité pour comprimer le cerveau. »

Le kyste, observé par M. Blandin^ était situé « entre la dure-mère et le feuillet de l'arachnaide qui y est intimement collé. »

(Juant k M. IVfenière, il explique le décollement de Tarachnoïde pariétale par l'engorgement du tissu cellulaire sous-séreux qui rend ce décollement plus facile.

Le langage de M. Cruveilhier est aussi très net. On conçoit a peine, dit-il , la possibilité des grands épanchementsqu'ila observés dans deux cas entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale , et cela k cause de r intimité de l'adhérence de ces deux membrafies .

J'ai cru, avant de terminer ce point, devoir insister sur cette précision du langage employé par les auteurs que j'ai cités. M. Calmeil, en eHet, depuis la publication de mon premier travail , a assimilé les observations de MM. Rostan et Andral k celles de M. Serres et d*Abercrombie. J'ai dit qu'on devait pour ces derniers cas rester dans le doute k cause du manque de détails dans les descriptions, mais bien évidemment il ne saurait plus en être ainsi, quant aux autres exemples. Je me réserve d'ailleurs d'examiner plus loin avec détail les raisons sur lesquelles M. (Calmeil s'est appuyé (i).

DE QUKLQl'KS HRM()RIUIA(;iK^ MÉMNGÉKS. 107

11 résulte de ce qui précède :

!• Que MM. Rostan, Andrai et Blandin ont publié des observations d'hémorrhagie entre la duremère et le feuillet de l'arachnoïde pariétale , et que MM. Cruveilhier et Menière ont dit avoir vu des faits semblables ;

Q» Que dans tous ces cas les épanchements étaient plus ou moins étendus, adhérents a la face interne de la dure-mère, et circonscrits inférieurement par une membrane mince , transparente, se continuant sur la face interne de la dure-mère;

3" Que cette membrane a dans tous les cas été regardée comme le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

AKTICLE 111.

Des motifs sur lesquels on peut s'appuyer pour mettre en douU l'existence des hcinorrhagies cousidérables qu'on dit avoir rencontrées entre la dure-mère et Tarachnoide pariétale décollée.

De la ressemblance entre les hémorrhagies enkystées de la cavité de l'arachnoïde et celles qu'on dit avoir rencontrées entre la duremère et son feuillet séreux décollé, et de la possibilité de confondre ces deux sortes d'épanchements.

Si Ton compare entre eux les faits que j'ai cités jusqu'ici, on restera bientôt convaincu que les hémorrhagies de la cavité de l'arachnoïde ont une très grande ressemblance avec celles qu'on croit avoir eu lieu entre la dure-mère et son feuillet séreux décollé.

108 DV SIÉGF.

Qu'a-t-on trouvé dans les observations rapportées par MM. Rostan et Andral?

Des poches membraneuses très étendues existant a la face interne de la dure-mère et contenant du sang.

Comment rencontre-t-on certains épanchements sanguins de la cavité même de l'arachnoïde?

Dans des poches membraneuses adhérentes aussi k la face interne de la dure-mère.

M. le professeur Ilostan et M. Thibert ont pensé que le feuillet qui limitait Thémorrhagie était l'arachnoïde pariétale décollée. M. Thibert a ajouté qu'elle était épaissie et rouge.

Dans l'observation de M. Longet et dans celle que j'ai rapportée , on a trouvé la membrane qui circonscrivait l'épanchement , lisse , polie , transparente , offrant , en un mot , toutes les apparences de l'arachnoïde; mais on n'en a pas moins constaté que ce n'était qu'un feuillet pseudo-séreux de nouvelle formation.

J'ai d'ailleurs fait remarquer, comme une analogie de plus, la manière dont la pseudo-membrane, dans ces derniers cas , se terminait k la face interne de la dure-mère. Elle s'y perdait d'une manière insensible, et on ne pouvait reconnaître le point oii elle finissait; de sorte que sous ce rapport elle se comporte comme le ferait le feuillet pariétal lui-même.

lin troisième caractère commun aux deux espèces d'hémorrhagies, c'est leur extrême étendue.

Le sac membraneux occupait presque tout le côté gauche de la tête, dans le fait rapporté par M. Ros-

DE QUELQUES HÉMORRHAGIKS MKNINGKKS. 109

tan; les trois quarts postérieurs de la paroi latérale du crâne , dans une des observations recueillies par M. Thibert.

Le kyste trouvé par M. Longet s'étendait depuis la suture qui unit le frontal aux pariétaux jusque dans les fosses de Toccipital.

Enfin, les deux poches décrites par M. Thibert, dans sa seconde observation, avaient presque la même situation et la même étendue que les deux kystes que j'ai moi-même rencontrés.

M. lUandin , comme on l'a vu plus haut, a dit que les épanchements entre la dure-mère et le feuillet séreux qui la tapisse étaient toujours très exactement circonscrits ; mais ce caractère ne saurait les distinguer des hémorrhagies enkystées de la cavité de l'arachnoïde. Dans les deux observations que j'ai rapportées, tout le sang, en effet, était contenu dans les poches , et il n'y en avait aucune trace en dehors de leur cavité.

11 y a donc un premier fait bien évident, c'est que rien ne ressemble plus aux hémorrhagies entre la dure-mère et l'arachnoïde décollée que les hémorrhagies dans la cavité même de l'arachnoïde.

On conçoit d'ailleurs parfaitement comment on doit naturellement penser au décollement de l'arachnoïde pariétale, lorsqu'on rencontre ainsi, k la face interne de la dure-mère, une poche membraneuse remplie de sang. Sans doute, ce décollement est assez difficile k comprendre , surtout lorsque l'épanchement est très étendu; mais s'expliquera-t-on beaucoup plus facilement comment une hémorrhagie

110 DU SIKGË

qui s'est faite dans la cavité de l'arachnoïde , quatre jours avant, par exemple (observation de M. Rostan), se trouve maintenant à la face interne de la dure-mère parfaitement circonscrite dans une poche membraneuse? Comment surtout cette hémorrhagie n'a laissé aucune trace dans la cavité de la membrane séreuse ?

On comprend aussi l'embarras dans lequel on a pu quelquefois se troi^ver pour déterminer le siège de certains épanchements , et on ne s'étonnera point que ces faits aient été l'occasion de discussions. Ces discussions ont, en effet, eu lieu k plusieurs reprises. M. A. fiérard, dans le compte-rendu des travaux de la Société anatomique, s'exprime ainsi à l'occasion de deux observations lues à cette Société :

«Malgré l'adhérence intime du feuillet pariétal de l'arachnoïde a la dure-mère , plusieurs praticiens ont rapporté des cas d'épanchements siégeant entre ces deux membranes décollées. Quelques uns d'entre vous ont cru voir un nouvel exemple de ce genre d'épanchement sur une pièce qui vous a été envoyée de l'hôpital des Enfants par M. Gouraud.Une grande quantité de sérosité sanguinolente était renfermée dans un kyste qui occupait toute la voûte du crâne, et même s'étendait vers la base en avant et sur les cotés. Les parois de ce kyste, du côté du crùne, étaient évidemment formées par la dure-mère ; mais la mend)rane qui bordait l'épanchement du côté du cerveau a paru k quelques membres trop épaisse et trop résistante pour appartenir simplement k l'arachnoïde pariétale épaissie, en sorte qu'ils ont pensé

DE QUELQUES HÉMORftHAGlRS MÉNINGÉES. 111

que le siège de l'épanchement pouvait bien exister entre deux feuillets de la dure-mère.

» Je dois, continue M. Bérard, rapprocher de ce fait la fausse membrane que M. Fabre vous a fait voir; elle recouvrait tout le cerveau, et renfermait, dans une partie de son étendue , un kyste plein de sang coagulé. M. Fabre a pensé que ces productions morbides étaient situées dans la cavité de l'arachnoïde , mais cette opinion a été combattue par MM. Manec et Michon , qui ont dit avoir rencontré de semblables lésions évidemment renfermées entre deux feuillets de la dure-mère ( » ). •>

Le siège de rhémorrhagie , dans l'observation que nous avons empruntée a M. le docteur Longet, n'a pas été reconnu de prime abord. La pièce ^ avant d'être apportée k la Société anatomique , avait été examinée par plusieurs médecins , et le siège n'avait pas encore été Hxé. La meilleure preuve que j'en puisse donner, c'est que M. Prus, dans le service duquel l'observation avait été recueillie, l'a intitulée : Épanchenient apoplectique ayant son siège présumé dans la cavité arachnoïdienne (q).

Le siège de cet épanchenient ne fut même Hxé k la Société anatomique qu'après un commencement de discussion, dans laquelle on Ht de la circonscription de répanchement une objection contre ceux qui plaçaient l'hémorrhagie dans la cavité de

(1) Compte-rendu de» irnx'aux de la Soriété anatomique, pour l'année 1830 , p. 8.

(2) Journal dett trantactionK médicales, septembre 1834.

L12 Dc; sié(;f:

rarachiioïde. C'est dans cette discussion que je tis part a la Société des faits que j'avais observés. Pour nous , la fausse membrane qui formait la poche ne devait être que le feuillet inférieur d'un kyste adhérent a la face interne de la dure-mère; ce kyste put, en ellet , bientôt être détaché , et le siège de l'épanchement devint dès lors évident pour tout le monde.

Cependant, dans les hémorrhagies anciennes, le décollement de la poche pourrait ne pas lever tous les doutes.

\oici ce que dit M. Ribes, k propos d'un de ces kystes sanguins, trouvé dans la cavité de l'arachnoïde, et dont il avait fait l'examen avec MM. Magendie, Breschet et Kochoux : «Un de mes confrères pensait que le sang s'était d'abord épanché entre la dure-mère et l'arachnoïde qui la tapisse; il fondait son opinion sur ce qu'il croyait que l'arachnoïde n'existait plus sur la portion de la dure-mère qui correspondait au kyste. »

Alors, en effet, comme l'a observé M. Calmeil, la dure-mère est «inégale, dépolie, criblée de petits trous qui correspondaient probablement à des tuyaux vasculaires rompus, v Ce qui rend le cas plus difficile encore, c'est que la face inférieure du kyste, en contact depuis longtemps avec l'arachnoïde cérébrale , a pris tous les caractères qu'a perdus la face interne de la membrane fibreuse. On pourra même soulever un feuillet séreux, k la surface de ce kyste, et le voir se continuer sur la face interne de la dure-mère : « Les membranes accidentelles , dit M. Kibes, lorsqu'elles sont depuis longtemps for-

DE QUELQUES HÉMORRHAGIKS MÉNINGÉES. M?»

mécs , oflSrent une membrane séreuse très évidente que Ton peut facilement isoler par la dissection. Cette membrane est de la même nature que la séreuse dans laquelle elle a pris naissance ^ seulement elle paraît plus mince, plus fine et plus déliée.» Laënnec avait déjà établi le même fait. J'ai cité d'après M. ëayle la description d'une fausse membrane, sur laquelle on pouvait soulever une lame ayant tout-k-fait l'apparence et la consistance de l'arachnoïde.

L'aspect dépoli de la face interne de la dure-mère, et la formation d'un feuillet séreux à la face profonde du kyste , devront donc, dans certains cas d'épanchements anciens, rendre le siège assez difficile k déterminer.

Quant aux hémorrliagies récentes , on pourra toujours éviter l'erreur, si l'on ne se borne pas k l'examen de la membrane qui limite l'épancliement, et si l'on sait qu'elle peut n'être que le feuillet profond d'un kyste , dont le feuillet superficiel tapisse la face interne de la dure-mère ; il faudra donc , avant tout , porter son attention sur l'épaisseur de cette membrane, et chercher k en détacher le second feuillet. On pourra s'assurer ensuite que l'arachnoïde existe encore sur la dure-mère , dans la partie correspondant au kyste.

Les discussions dont je viens de parler se comprennent d'autant mieux, qu'on ne peut que difficilement admettre les décollements étendus du feuillet pariétal de l'arachnoïde.

Ce feuillet est si fin, si mince, si intimement

lli!i DU SIÈGE

adhèrent a la dure-mère, les yaisscaux du tissu cellulaire serré qui unit les deux membranes sont si déliés, qu'on doit d'abord se demander s'il est possible d'expliquer par une rupture de ces vaisseaux , qui ne reçoivent point de sang rouge dans l'état normal, des épanchements qui décollent en trois ou quatre jours le feuillet séreux dans presque toute l'étendue d'un côté de la voûte du crâne. On ne peut, sans doute , dire que ce soit là un fait impossible j mais tout le monde admettra qu'il est assez difficile à concevoir, pour qu'on ne l'adopte pas légèrement et sans preuves bien positives. Une chose digne de remarque, c'est que les épanchements observés entre la dure-mère et l'arachnoïde étaient dans tous les cas ou de simples ecchymoses ou des hémorrhagies considérables. L'étendue de ces hémorrhagies nous a même fourni un point de plus de ressemblance entre elles et les épanchements enkystés de la cavité de l'arachnoïde. Cependant, si l'on pense à l'extrême difficulté du décollement du feuillet séreux, ne conçoit-on pas qu'on eût dû rencontrer parfois des hémorrhagies intermédiaires entre ces simples ecchymoses et ces épanchements si vastes?

Ne doit-on pas s'étonner aussi que la rupture du feuillet séreux, bien plus facile a comprendre que son décollement, n'ait jamais été observée?

L'extrême ressemblance des hémorrhagies enkystées de la cavité arachnoïdienne avec celles qui pourraient avoir lieu entre la dure-mère et le feuillet séreux qui la tapisse, a donc eu pour conséquence, comme on devait le prévoir, des discussions qui se

DE QUELQUES HÉM0RRHAG1KS MÉNINGHKS. 115

sont renouvelées à plusieurs reprises sur le siège de certains épanchements. C'est une preuve de plus que Terreur est facile sur ce sujet et qu'elle a pu être commise.

Les observations publiées jusqu'à ce jour sont insuffisantes pour prouver que des hémorrhagies étendues ont réellement eu lieu entre la dure-mère et le feuillet pariétal de Tarachnolde.

Malgré les considérations dans lesquelles nous venons d'entrer, et qui peuvent jeter des doutes sur l'existence des hémorrhagies entre la dure-mère et l'arachnoïde, nous n'hésiterions pas a admettre ces sortes d'épanchements , si les observations publiées jusqu'ici offraient la preuve que les auteurs de ces observations , connaissant les causes d'erreur, ont cherché a s'en garantir ; mais rien ne prouve qu'il en ait été ainsi.

Personne plus que nous ne reconnaît l'autorité de M. Rostan ; cependant nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que la description de l'épanchement , dans le fait qu'il a publié, est beaucoup trop concise : «Le sang, dit-il, était renfermé entre la face interne de la dure-mère et la face externe de l'arachnoïde qui lui adhère ; il semblait renfermé dans une espèce de poche. »

Un fait si curieux d'anatomie pathologique exigeait, à notre avis, plus de détails. Quel était l'aspect delà face interne de la dure-mère dans la partie correspondant à la poche? A-t-on acquis la certi-

416 DU sii:gi;

tude qu'elle était dépouillée de son feuillet séreux ? Enfin, cette membrane qui limitait répancliement , comment se comportait-elle ([uand on essayait de la détacher au-delk de la poche? Je pense donc que cette observation ne saurait trancher la question, surtout depuis que des hémorrhagies , se présentant avec les mêmes apparences, ont été rencontrées dans la cavité de rarachnoïde.

M. Thibert, dans les deux faits communiqués a M. Andral, se borne îidire que l'arachnoïde épaissie et rouge était détachée de la dure-mère dans une étendue très considérable.

11 est évident, d'après tout ce qui précède, que de semblables observations ne sauraient porter conviction, et que des descriptions beaucoup plus détaillées seraient nécessaires pour faire admettre des faits d'ailleurs si difficiles à concevoir.

Quant au kyste décrit par M. lUandin, il a été constaté par MAL Pariset, Honoré et Murât qu'il occupait l'intervalle de la dure -mère et de l'arachnoïde décollée, et personne n'a conservé de doute à cet égard. Nous sentons combien nous devons nous montrer réservé dans le jugement de faits si positivement affirmés. Ici encore, il n'y a aucun des détails nécessaires, et nous ne pouvons que renvoyer a ce que nous avons dit sur la difficulté de déterminer le siège de certains kystes anciens , a cause du dépoli de la face interne de la dure-mèro dans la partie correspondant au kyste, et de la formation à la face inférieure de celui-ci d'un nouveau feuillet séreux.

DE QUELQUES HÉMORRHAGIFS MÉMNCKES. 117

Je regrette que le mémoire de M. Menière , analysé par M. Dezeimeris, n'ait pas encore été publié; peut-être, en effet, pourrait-il trancher la question. S'il était bien établi que la couche si fine de tissu cellulaire qui unit la dure-mère et son feuillet séreux s'engorge, se ramollit dans certains cas, le décollement des deux membranes deviendrait plus facile à concevoir, et les principales objections contre les hémorrhagies entre la dure-mère et l'arachnoïde seraient détruites. Mais ce sont la des faits qui demandent à être démontrés, et nous ne pouvons qu'en attendre la publication.

Je crois devoir faire remarquer que Tépanche' ment, dans l'observation de M. Rostan, occupait une très grande étendue , mais qu'en même temps il n'avait que trois lignes d épaisseur. C'était, par conséquent, un large gâteau de sang aplati. Or, supposez une rupture vasculaire entre la dure-mère et son feuillet séreux, est-ce la la forme que prendra l'épanchement ? jNon assurément, car la dépression du cerveau est beaucoup plus facile que le décollement du feuillet séreux, et on ne comprend pas comment le sang, qui ne déprime l'hémisphère que de trois lignes , aurait assez de force pour décoller de proche en proche l'arachnoïde pariétale dans une si grande étendue.

Dans les deux faits recueillis par AI. Thibert , la dépression du cerveau était d'un pouce, et le fait nous paraît plus facile a comprendre.

Du reste, cette forme de gâteau mince et allongé , si elle n'est pas celle que le sang devrait avoir dans

120 Di: SIÈGE

mince adhère bientôt à la face interne de la duremère. Si l'on examine cette couche sanguine après quelques jours , on n'y trouve que les deux feuillets arachniformes dont j'ai parlé, et au-dessous desquels le sang apparaît avec une couleul* rougc-foncé. Plus tard, au lieu d'un seul feuillet, on peut en soulever deux, trois, quatre, ou même plus sur chaque face de l'épanchemcnt, et en même temps on constate que le caillot a subi un commencement de décoloration analogue a celui qu'on observe dans les hémorrhagies de la substance cérébrale elle-même. Les feuillets pseudo-membraneux superposés ont d'ailleurs souvent acquis assez d'épaisseur pour cacher complètement le sang , dont on méconnaîtrait Texistence si l'on n'avait le soin d'inciser la fausse membrane qui en recèle une couche uniforme et très mince.

Plus tard encore la décoloration devient complète, et la fausse membrane prend peu à peu l'apparence fibreuse et finit par ressembler a la dure -mère elle-même. MM. Bayle et Calmeil ont observé des cas de ce genre. Dans l'une des observations de M. Dayle, un double épanchement semble avoir eu lieu successivement , et à des époques assez éloignées, sur chacun des hémisphères cérébraux. A l'autopsie, on trouva d*un côté une fausse membrane encore tout imprégnée de sang, et de l'autre, au contraire, comme une seconde dure-mère tout-a-fait décolorée.

«A gauche, dit M. Bayle, la pseudo-membrane avait une couleur d'un jaune rougeâtre avec des ta-

I)Ë QUELQUES HÉMORRHAGIES MëMNGÉëS. 121

ches rouges et noirâtres, et une ligne et demie a deux lignes d'épaisseur dans certains points ; elle était molle , couenncusc et très fragile; on la divisait avec beaucoup de facilité en plusieurs lames , enlre lesquelles se trouvaient des caillots de sang.

» A droite y la pseudo-membrane avait une ligne d'épaisseur et une résistance assez considérable; on pouvait la diviser en trois lames , dont la plus extérieure avait toute rapj>arencc et la consistance de l'arachnoïde, et dont les deux ou trois réunies ressemblaient à la dure-mère (i) >'.

On voit dans ce fait deux phases de la transformation des épanchcments. Dans Tune, la couenne est déjà formée de plusieurs feuillets pseudo-membraneux, renfermant des caillots de sang; dans l'autre, toute trace de liquide a disparu, et la fausse membrane a déjà une apparence fibreuse.

La moins ancienne des fausses membranes vient expliquer ici l'origine de l'autre ; mais si les deux épanchcments avaient eu lieu en même temps, si le Iravail de décoloration avait été aussi avancé a gauche qu'a droite, on aurait pu être embarrassé pour décider l'origine inflammatoire ou purement hémorrhagiqnc de la pseudo-membrane. C'est, en effet, ce qui est arrivé pour le fait suivant.

Chez l'abbé R. . . , mort h Charenlon d'une phthisie pulmonaire, j'ai trouvé à la face interne de la duremère une fausse membrane assez épaisse et assez résistante pour qu'on pût la comparer h la dure-

'I) Bayle, Méningite chronique, p. 289.

i22 ou SIÈGE

mère, a laquelle elle adhérait. 11 n'y avait plus aucune trace d'épanchement sanguin dans la cavité de l'arachnoïde. Le malade n'ayant pas éprouvé depuis plus de dix ans d'autres accidents céréhraux que des hallucinations de l'ouïe , on doit supposer que I4 fausse membrane remontait a une époque très éloignée.

Cette fausse membrane était-elle le dernier degré de transformation d'une ancienne hémorrhagie? c'est ce qu'on ne peut affirmer d'une manière absolue; mais les faits analogues k l'observation de M. Bayle, citée plus haut, rendent cette hypothèse très probable.

Dans les hémorrhagies très considérables, le même travail a lieu. Le nombre des feuillets augmente successivement et accroît peu k peu l'épaisseur du kyste. 11 arrive le plus souvent qu'après un certain temps ce travail s'arrête , et du sang liquide reste alors indéfiniment renfermé dans la poche.

J'ai trouvé, dans un cas récemment observé, une transformation particulière du sang, que je n'ai pas vue décrite dans les observations publiées jusqu'à ce jour.

La femme C. . . , âgée de trente-huit ans , est entrée k la Salpêtrière , dans la section des aliénées , le 28 juin 1845. Elle ne pouvait marcher sans être soutenue, ses bras étaient très faibles, mais aucun des membres n'était complètement paralysé. L'embarras de la parole était extrême, et c'est avec beaucoup de peine que la malade parvenait k prononcer quelques mots. La démence était très avancée , et cette femme

DE QUELQUES HÊMOHRUAGIES MÉNINGÉES. 125

paraissait a peine comprendre les questions les plus simples. Excrétion involontaire des urines et des matières fécales, sensibilité très obtuse. Ces symptômes d'une paralysie générale avancée ne firent que s'aggraver, et la mort eut lieu le a août 1846. A plusieurs reprises la déglutition avait été impossible pendant quelques jours , et on avait dû recourir au cathétérisme œsophagien.

Autopsie le 3 août.

Crâne. — La dure-mère étant incisée et renversée de chaque côté, l'hémisphère droit apparaît comprimé de haut en bas et de dehors en dedans par une énorme tumeur qui s'étend d'avant en arrière dans toute la longueur du crâne. Transversalement, cette tumeur a envahi la moitié au moins de l'espace destiné k loger l'hémisphère droit, qui est fortement aplati latéralement. Dans certains points, les circonvolutions n'apparaissent pas dans l'étendue de plus d'un pouce. En bas, la tumeur repose sur le plancher de l'orbite et touche en haut le sommet du crâne. On reconnaît facilement un vaste kyste rempli de liquide et adhérent a la dure-mère, dont il peut cependant être détaché assez facilement; sa face externe apparaît alors rugueuse, inégale, tandis que l'interne est lisse et comme tapissée par un feuillet séreux.

Dans la partie correspondant a la tumeur, une fausse membrane assez épaisse, qui formait la lame la plus superficielle de la poche, est restée adhérente à la face interne de la dure-mère. Cette fac§ interne

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mise a nu est d'ailleurs lisse , polie et évidemment tapissée encore par son feuillet séreux. Le kyste est lui-même formé de plusieurs lamelles. A la circonférence de la tumeur, ces lamelles se réunissent en une seule qui s'étend très loin et se perd insensiblement a la face interne du crâne. On reconnaît dans ce feuillet aminci des vaisseaux qui commencent h s'organiser.

Le kyste ayant été ouvert dans toute sa longueur, est trouvé rempli d'une sorte de magma épais , de la couleur du carmin. 11 n'y a aucune trace de sang en nature et point de liquide. L'intérieur de la poche offre des inégalités produites par la matière rouge, dont quelques parties sont restées adhérentes k ses parois.

L'espèce de bouillie qui remplissait la tumeur était-elle le résultat de la transformation d'un énorme caillot sanguin? Au premier abord on aurait pu penser a la matière cérébrale elle-même ramollie et mêlée de sang; mais l'hémisphère droit comprimé était intact , ainsi que les membranes; le kyste était tout-k-fait extérieur: celte supposition ne peut donc être admise. D'ailleurs la matière trouvée dans la poche, quelque grande que iîit la transformation , ressemblait plus encore k du sang altéré qu'a de la matière cérébrale.

On ne peut donc douter que la tumeur ne fût un de ces kystes hémorrhagiques , dont beaucoup d'exemples déjk ont été publiés.

Le cerveau n'offrait rien qui mérite d'être noté. Les autres viscères n'ont pas été examinés.

DE QUELQUES nKMORRHAGIES MÉNINGÉES. 125

Ce fait est remarquable par l'étendue du kyste , mais surtout par la transformation spéciale qu'avait subie le sang, transformation telle qu'on eût pu , par exemple , le prendre , dans l'épaisseur même du cerveau , pour de la substance cérébrale altérée.

Dans tous les faits analogues a celui que je viens de citer, l'épaississement du kyste s'arrête après un certain temps et sa cavité ne s'oblitère jamais complètement. La résorption du sang , qu'on observe si souvent pour les hémorrhagies de la substance cérébrale, paraît cependant avoir eu lieu dans plusieurs cas. On a vu plus haut une observation de ce genre, empruntée à Abercrombie : le kyste était affaissé et le sang avait complètement disparu.

En résumé :

1 • Si le sang est épanché en petite quantité , et étalé en une couche mince , il est bientôt enveloppé par deux feuillets pseudo-membraneux, au-dessous desquels s'en forment successivement plusieurs autres ;

2* L'épanchement linit par disparaître au milieu de ces feuillets pscudo membraneux , qu'il faut inciser pour en retrouver des traces;

3« La décoloration peut devenir complète et la couche sanguine se transformer îi la longue en une sorte de membrane fibreuse ;

4"* Dans les hémorrhagies plus considérables, le sang est enveloppé dans une poche qui s'épaissit peu

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membranes , et leur étendue, M. Bayle les décrit de la manière suivante :

(c Ces productions inflammatoires sont souvent transparentes, surtout lorsqu'elles sont très minces; mais elles peuvent présenter une couleur blanchâtre, grisâtre, rougeâtre, et plus rarement jaunâtre, brunâtre et noirâtre. Elles offrent fréquemment des nuances différentes dans leur étendue.

» L'épaisseur des fausses membranes varie beaucoup : elles sont quelquefois d'une ténuité telle, qu'on pourrait les comparer a une toile d'araignée ; ordinairement elles sont plus épaisses , et égalent la plèvre, la dure-mère, etc.; elles peuvent même acquérir une demi-ligne, une ligne, ou même deux lignes d'épaisseur, ce qui est néanmoins très rare. Cette épaisseur n'est pas la même dans toutes les parties de leur étendue; elle est plus considérable sur la convexité des hémisphères que partout ailleurs , et elle va en diminuant a mesure qu'on s'approche de la base du crâne, où ces productions disparaissent souvent, ou deviennent arachniformes.

» Leur résistance est, en général, proportionnelle k leur épaisseur; celles qui sont très minces sont si molles, qu'on les déchire en les touchant, tandis que celles qui sont épaisses sont souvent assez dures et difficiles a déchirer. Elles présentent quelquefois une grande ténacité, une dureté et une apparence cartilagineuse.

M Leur organisation présente également beaucoup de différences. Celles qui sont minces sont couenneuscs, semblables aux pellicules albumineuses des

DE QUELQUES HI^:MOnRIIAGIRS MÉNINCl-lFS. 129

œufs, et sans structure propre , distincte; les autres oflrent souvent sur une de leurs faces , celle qui est unie à la dure-mère, des traces de vaisseaux sanguins injectés et entre-croisés en divers sens. On y voit aussi quelquefois des plaques noirâtres ou brunâtres qui sont évidemment d'anciens caillots de sang en parties résorbés. Les fausses membranes épaisses sont composées de plusieurs feuillets superposés, qu'on peut séparer dans une certaine étendue , et entre lesquels il n'est pas rare de trouver des concrétions fibrineuses brunâtres , ou même des caillots d'un sang plus ou moins décoloré (i). »

L'existence de ces fausses membranes , dans un sixième des cas, est un argument puissant pour prouver l'existence d'une méningite chronique; mais cet argument est loin d'avoir, a mon avis , la valeur qu'on serait tenté de lui accorder. C'est ce que je vais essayer de démontrer en examinant les conditions dans lesquelles se produisent ces fausses membranes , et surtout en étudiant avec soin leur mode de formation et leur nature.

J'ai rapporté , dans le travail qui précède , plusieurs exemples de grandes hémorrhagies dans la cavité de l'arachnoïde. Ces vastes épanchcments enkystés n'ont point été considérés comme les résultats d'une méningite; on les a purement et simplement classés parmi les hémorrhagies.

On comprend, d'ailleurs, que la quantité du liquide ne doit en rien modilder l'opinion dont je

(1) Bnylo, Méningite chronique, p. .l«7.

lÀO nu SIÈGE

viens déparier. Une hémorrhagîc de deux grammes n'est pas plus un produit phlegmasique que celle qui est cinq ou six fois plus forte.

Les grandes hémorrhagies arachnoïdiennes se trouvent assez souvent chez les aliénés paralytiques, où elles semblent être liées a des congestions cérébrales. Or, chez ces mêmes malades et sous l'influence de la même cause , on observe aussi de petits épanchements , et on ne peut évidemment chercherici deux explications difi*érentes pour le même fait.

On a vu plus haut qu'il se forme dans les hémorrhagies arachnoïdiennes des feuillets pseudo-séreux qui enveloppent l'épanchemcnt. Nous savons aussi que ces fausses membranes s'épaississent peu a peu par la superposition successive de nouveaux feuillets; enfin qu'elles se décolorent par la résorption graduelle de la matière colorante du sang , et finissent par ressembler a de véritables membranes fibreuses.

C'est avec ces données qu'il faut examiner les productions pseudo-membraneuses regardées comme de simples produits phlegmasiques, et dont M. Baylc a rapporté douze observations.

Je me bornerai , pour tous ces faits , a citer les descriptions de l'altération principale.

Première observation. — « On voyait sur l'arachnoïde, à la partie supérieure et antérieure de l'hémisphère gauche, une plaque rougeâtre de sang caillé, du diamètre d'une pièce de six francs, peu adhérente à la membrane séreuse dont on la séparait en essuyant cette dernière avec précaution. Vis-k-vis cette

DK QCELQUKS IlK.NtORnUAGIKS M|':MN(;!:K.S. 131

plaque, le feuillet arachnoïdien de la dure-mère élait recouvert d'une fausse membrane assez épaisse, qui, dans cet endroit , avait une couleur noire et paraissait formée par du sang. Elle se séparait assez facilement du feuillet séreux; mais h quelques pouces de distance de la plaque noire , son épaisseur diminuait , et on ne pouvait plus la détacher du feuillet arachnoïdien de la dure>mère. »

Il est évident qu'il ne s'agit , dans cette observation, que d'une hémorrhagie intra-arachnoïdienne. Outre l'existence isolée d'un caillot sanguin, la fausse membrane elle-même était formée par du sang ; il n'y a donc pas de doute possible.

Dans la troisième observation , l'hémorrhagie n'est pas moins facile a reconnaître; il existait , en effet, des caillots de sang noirâtres sous forme de plaques, et en même temps une fausse membrane molle, couenneusc, transparente.

Chez le quatrième malade, la pseudo-membrane avait «une couleur rougedtre^ et elle offrait ça et la une teinte jaunâtre et quelques p/aq^ney noirâtres. Son tissu n'est point uniforme ; les parties les plus épaisses sont formées de lames superposées , entre lesquelles on voit de petits caillots de sang. » C'était donc encore une hémorrhagie avec un commencement de résorption de la matière colorante.

L'évidence est encore plus grande, s'il est possible, dans la cinquième observation, « la face interne de la dure-mère, dit M. Bayle , était tapissée, dans la fosse occipitale supérieure gauche , d'une fausse

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membrane d'un brun rougeâtrey ayant l'aspect d'un caillot de sang aminci et aplati. »

L'hémorrhagic était beaucoup plus considérable dans le sixième cas. Outre que la fausse membrane était d'un brun rougeâtre^ et offrait des plaques noires, elle formait, dans l'étendue de trois pouces de long environ sur un de large , un canal sinueux irrégulier et sans issue , rempli par un sang noir et fluide; la surface de cette cavité était recouverte de plusieurs caillots de fibrine.

Les observations VII , X , XI , sont encore des exemples d'hémorrhagies intra-arachnoïdienncs. Dans le douzième fait, la fausse membrane paraissait très ancienne ^ elle était décolorée en dehors, mais encore un peu rouge en dedans; son origine hémorrhagique était d'ailleurs attestée par de petites plaques rougeâtres a la base du crâne.

Quant aux trois faits qui restent, il n'y avait point de caillots de sang; mais les pseudo-membranes étaient extrêmement minces, et avaient une couleur rougeâtre. A notre avis, elles étaient , comme les autres, le résultat d'une hémorrhagie, si toutefois on peut donner ce nom a l'exhalation d'une si minime quantité de sang.

M. Bayle a traité, dans deux articles séparés, des épanchements sanguins et des fausses meni^ branes, et distingué ces deux ordres défaits qui sont pour nous identiques; cependant il n'a pu s'empêcher de reconnaître qu'ils se trouvent le plus souvent réunis. « Les épanchements sanguins sont, dit-il.

DE QUELQUES llÉMOnniIAGlES MÉNINGÉES. 133

très rares quand il n'y a pas de fausse membrane à la face interne de la dure-mère. »

Nous pourrions modifier la proposition de M. Bayle de la manière suivante : Les fausses membranes à la face interne de la dure-mère sont très rares j lorsqu^il n'y a pas d'épanchement sanguin dans la cavité de l'arachnoïde.

Pour nous , cette coïncidence des épanchements et des fausses membranes s'explique facilement, car nous voyons là un rapport de cause à effet. La fausse membrane n'est d'abord que la partie albumineuse du sang ; plus tard, c'est le sang lui-même décoloré et transformé en couenne. Mais le plus souvent on trouve les fausses membranes avant que la décoloration soit complète, ou bien une nouvelle hémorrhagie a eu lieu ; ce qui fait qu'on les rencontre rarement sans qu'il y ait une quantité plus ou moins grande de sang.

L'analyse des faits qui précèdent ne peut , je crois, laisser aucun doute sur la nature des fausses membranes arachnoïdiennes. Ces productious succèdent évidemment a des épanchements de sang d:)nt la partie albumineuse se sépare et s'organise , dii manière a entourer bientôt l'iiémorrhagie dans une sorte de poche.

L'organisation d'une fausse membrane autour du sang épanché s'observe, d'ailleurs, dans d'autres membranes séreuses. ]\I. E. lîoudet a mis ce fait hors de doute pour le péricarde (i).

IZk DU SIEGE

M. Fo\ille a indiqué comme le principal caractère anatomique de la méningite pariétale l'existence « de taches disséminées, oblongues, irrégulièrement circonscrites, d'un diamètre variable d'une ligne a un pouce. La couleur de ces taches est d'un rouge tirant sur le brun ou sur le jaune foncé. » Puis il ajoute : « 11 n'est pas rare de trouver du sang exlravasé sous quelqu'une de ces taches , et quelquefois en assez grande quantité pour qu'il en résulte du côté du cerveau une saillie qui peut être assez forte pour déterminer la compression du viscère (i). »

11 est clair qu'il s'agit encore ici d'hémorrhagies plus ou moins considérables, et qui ne seraient point pour nous la preuve d'une méningite pariétale. M. Foville n'est, d'ailleurs, pas bien éloigné d'adopter cette opinion, car il ajoute : « N'oublions pas que c'est de la méningite, c'est-à-dire de l'inflammation que je dois parler dans cet article , et que l'altération que je décris, quoiqu'elle offre quelques uns des caractères anatomiques de l'inflammation, n'est pas une inflammation assez bien démontrée pour que je doive m'étendre beaucoup sur toutes les circonstances qui s'y rattachent. »

Le même auteur place le siège des hémorrhagies dont je viens de parler entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale décollée, et je pense qu'il a sous ce rapport commis la même erreur que MM. Rostan, Cruveilhier, Andral, Menière et Thibert.

(^\) Dictionnaire (kmi'decinc et de chirurgie prali(^u^ , t, II, p. 405,

OE QUELQUES HÉMORRIIAGIES MÉNINGÉES. 1S5

En résumé , il me semble ressortir des faits que je viens de citer :

i® Que les fausses membranes arachnoïdiennes sont le plus souvent le résultat d'hémorrhagies plus ou moins abondantes ;

2** Que l'aspect variable sous lequel elles se présentent dépend uniquement de leur ancienneté et du degré de décoloration qu'elles ont subi, par suite de la résorption graduelle de la matière colorante du sang 3

3° Que ces fausses membranes ne doivent pas être assimilées, comme on Ta fait, a celles de la pleurésie , de la péricardite , et qu'elles ne sauraient être invoquées comme preuve de l'existence d'une méningite (i).

(4) CeUe opinion , quo j'ai émise en 1837, a été depuis adoptée par M. E. Boudet, etsurtout par M. Aubanel , qui a consacré un lon:^ mémoire à Texamen do ce point d'anatomie pathologique.

RECHERCHES STATISTIQUES