CHAPITRE IV

Construction géométrique du système veineux efférent de la glande biliaire idéale.

Si l'on a bien suivi la construction des systèmes excréteurs biliaires, et bien présente à l'esprit la façon dont les confluents (le divers ordres se constituent au moyen des espaces et fissures interlobulaires, il sera très facile de comprendre la disposition des veines elférentes qui leur correspondent. IMais avant d'entrer dans les détails de cette exposition, nous devons rechercher comme préliminaires le mode suivant lequel peut se faire la confluence des veines efterentes dans un assemblage de lobules ainsi disposé. Ce fait est très important, car, dans notre opinion, c'est à son sujet que l'on a commis la plus grosse erreur d'interprétation dans l'étude du foie de l'homme.

Du mode de connuence des veines sus-hépatiques (veines efférentes) de la

glande idéale.

La notion classique du lobule hépatique nous donne ceci : Du milieu, ou à peu près, du lobule naît par convergence de racines non autrement définies, une veine centrale qui en sort par un

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point de la périphérie, la base si l'on veut. Or cette base ne peut être que l'une des faces du lobule, c'est-à-dire l'une des facettes de compression réciproque comprises entre les espaces interlobulaires qui forment les angles de ce lobule. A partir de ce point, quel peut être le trajet de cette veine ? Elle ne peut aller latéralement dans aucun sens, puisque les surfaces de contact des lobules sont limitées par des espaces et des fissures contenant des voies biliaires. Celte veine ne peut donc que pénétrer en ligne droite, par la facette adjacente, dans le lobule voisin, et comme les veines centrales sont toujours aussi éloignées que possible des espaces et fissures-portes, c'est vers le centre de ce lobule qu'elle se dirigera. Là seulement elle pourra confluer avec d'autres veines, car c'est le seul point du parenchyme le plus possible éloigné des ramifications biliaires.

C'est-à-dire que les veines efférentes naissant de la région centrale des lobules ne peuvent se réunir à des troncs plus volumineux qu'en traversant le parenchyme lobulaire suivant divers dtamètres. Des rayons quelconques de ces lobules, communiquant bout à bout les uns avec les autres de lobule à lobule, sont en eflét les seuls trajets que peuvent suivre les veines de tout ordre, car tout le reste représente du parenchyme homogène dans le lobule et des voies porto-biliaires à la périphérie.

Donc la veine centrale d'un lobule doit converger vers la veine centrale d'un lobule voisin pour former un vaisseau d'ordre supérieur. Donc les confluents des veines ellérentes doivent êtî>e justement dans des centres lobulaires.

Si l'on envisage le foie humain comme formé de lobules hépatiques, il faut bien supposer un arrangement de ces lobules entre eux, à moins d'admettre une glande dont la topographie et l'évo-

lution sont livrées à tout hasard. Ce serait une faute grossière, et d'ailleurs le plan des coupes de lobules hépatiques est trop régulièrement schématique pour que la juxtaposition de ces lobules ne soit pas régie par des lois. Or il est impossible, en étudiant le foie de l'homme, en cherchant quelle peut être la forme de ces éléments, de ne pas ramener leur conformation schématique à celle de certains polyèdres à douze faces, c'est-à-dire à celle que prennent des sphères de même rayon arrangées d'une certaine façon et se comprimant mutuellement. C'est ce que nous avons pris pour point de départ dans notre chapitre sur le goupement des sphères. Il faut admettre que schématiquement un lobule est en contact avec douze autres semblables.

Nous savons de plus que ce qui caractérise la marche de la veine centrale dans son lobule, c'est qu'elle se tient aussi éloignée que possible des voies biliaires.

Fig. 141.

Si, dans le foie, au lieu d'envisager un lobule isolé, on considère le groupement précédent des douze lobules autour d'un treizième central, on peut regarder la masse ainsi formée comme un lobule hépatique de deuxième ordre. La figure 141 représente la coupe diamétrale de ce système lobulaire composé. De même

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que le lobule central a son réseau périphérique d'espaces et de fissures, de même ce lobule composé aura son réseau périphérique de deuxième ordre P*, P*, P''... La veine centrale d'un lobule simple naissant et circulant le plus loin possible des voies biliaires, il en sera de môme pour ce lobule de deuxième ordre, et les veines qui le sillonnent fuiront les espaces de la périphérie. Une veine collectrice naîtra vers son milieu H*, et de là sortira du système par l'une des faces lobulaires. C'est-à-dire que les douze veines centrales des douze lobules périphériques, fuyant les régions biliaires extérieures, iront converger vers le lobule central; chacune y pénétrera par l'une des douze facettes, et, suivant en ligne droite le seul chemin permis, elles formeront un confluent

Fig. t«.

au centre de ce lobule, soit le centre du lobule hépatique de deuxième ordre (fig. 142). Le lobule central sera donc sillonné par douze rayons veineux se dirigeant vers le milieu de chacune de ses facettes. Son centre sera un confluent du deuxième degré. Mais le sang doit sortir de ce lobule par l'intermédiaire d'une veine qui joue ici le rôle de la veine centrale dans un lobule

simple. Comme le seul chemin praticable est l'un des rayons dirigés vers les facettes lobulaires, ce vaisseau efférent collecteur empruntera le trajet de l'une des douze veines perforantes des lobules périphériques, c'est-à-dire se confondra avec elle (fig. 143).

Fig.

11 en résulte que, des douze rayons veineux partant du confluent H* l'un sera collecteur pour les onze autres et sera par suite d'un calibre supérieur. Enfin comme pour sortir de la masse totale ce "rameau collecteur doit traverser l'un des douze lobules périphériques, il se confondra nécessairement avec l'une des douze veines émanées de ces derniers ; dans cet assemblage de treize lobules, ou lobule hépatique de deuxième ordre, l'un des lobules extérieurs est donc traversé suivant l'un de ses diamètres par une veine perforante d'ordre supérieur.

Au lieu d'un lobule hépatique de deuxième degré, on peut supposer des lobules de troisième degré, c'est-à-dire de douze lobules de deuxième degré groupés autour d'un centre commun, et le mode de confluence des veines sera toujours le même. Mais les veines collectrices ont leurs confluents de plus en plus distants, et les veines à mesure qu'elles grossissent n'en empruntent

190 LA GLANDE BILIAIRE DE l'hOMME

pas moins pour atteindre ces confluents le trajet des veines théoriquement centrales des lobules qu'elles traversent, rencontrant sur leur chemin et franchissant des séries de confluents de tout ordre, c'est-à-dire recueillant en ces points soit des veines radiculaires, soit des veines d'un degré quelconque inférieur au leur.

Ce qui revient à dire que dans notre glande idéale, les veines eflérentes auront un trajet rectiligue avec une série de nœuds de ramifications, à égale distance les uns des autres, et ces nœuds ne seront autre chose que les centres des lobules (1. hépatiques).

Appareil veineux efférent du système biliaire de premier ordre.

Etant donné l'ensemble des constructions pyramidales dans lesquelles nous avons inscrit les divers systèmes excréteurs biliaires, un coup d'œil suffit pour comprendre que le seul trajet possible pour les veines efférentes est représenté par certains diamètres des lobules, et que ces diamètres doivent Qprrespondre par leurs extrémités au centre des facettes lobulaires, c'est-à-dire aux points où la substance d'un lobule touche immédiatement la substance d'un lobule voisin. Car partout ailleurs il y a des ramifications biliaires. Dans ces conditions, quel sera l'appareil veineux correspondant au système collecteur biliaire de premier ordre ?

Ce système est enfermé dans un groupe de quatre lobules dont chacun donne naissance à une veine centrale. Où vont aller ces quatre veines? Elles doivent naturellement envelopper le système excréteur, en circulant le plus loin possible des canaux biliaires; si le réseau veineux se collecte quelque part, ce sera donc à l'opposé du centre biliaire, et comme celui-ci a son pédicule à la base

du système, le confluent veineux sera au sommet. Chaque veine centrale née des trois lobules de cette base devra perforer le lobule du sommet pour atteindre ce confluent ; ce qui fait que les trois veines H*H'H' (fig. 1-M) de ces lobules deviendront trois des racines

Fis. 114.

de la veine dite centrale qui émergera de ce lobule sommet. L'appareil veineux efl"érent est donc ici représenté par trois veines qui, parties de la base du système collecteur biliaire, vont en suivant ses bords virtuels confluer à son sommet en un tronc plus volumineux ; nous ne savons pas encore où ira cette veine collectrice.

Les veines elTérentes sont donc partout aussi éloignées que possible du centre biliaire P*. C'est l'application des données acquises précédemment.

Appareil veineux efférent du système collecteur biliaire de deuxième ordre. La figure 145 représente sa disposition, et s'interprète facile-

Fig l'iâ.

ment si l'on se reporte à la combinaison des systèmes de premier

GLANDE BlUAIRE DE l'hOMME

ordre les uns avec les autres (p. 153). Chaque syslème a ses trois veines convergentes à son sommet H*, H*, H', H' ; mais dans la construction, comme nou^ l'avons appris, les lobules des angles se confondent, et par suite se confondent aussi les points d'origine des veines centrales de ces lobules. D'où une anastomose directe entre les veines qui côtoient la base du système de deuxième ordre et ses bords latéraux, c'est-à-dire les six bords. Si l'ori place le sommet de la pyramide en Hs, c'est là que sera le confluent général des veines, d'où partira un tronc collecteur. Les trois veines latérales qui confluent en sont collectrices des trois confluents fP qui entourent à la base le pédicule P-, ce qui veut dire que sur ce trajet elles transforment en veines de deuxième ordre les veines théoriquement de premier ordre des pyramides P^. En fait de veines de premier ordre il ne reste donc plus que les trois rameaux anastomosés en triangle autour de la base du système. C'est au milieu de ce triangle veineux qu'émerge le pédicule P^ par la fissure médio-pariétale basale.

L>ppareil veineux eflerent du système de deuxième ordre est donc constitué par six vaisseaux anastomosés. C'est un réseau fermé de forme pyramidale triangulaire dans lequel la valeur des veines augmente de la base au sommet, c'est-à-dire en sens absolument inverse de ce qui existe pour les canaux biliaires.

Appareil veineux elTérenl du syslème collecteur biliaire de troisième ordre.

La figure 146 donne la construction. Le pédicule P-' et sa fissure médio-pariétale basale sont en bas delà figure, le sommet est à l'opposé en H*. Tout l'appareil veineux appartenant aux

systèmes d'ordre inférieur forme un réseau absolument fermé par anastomoses. Des trois angles de la base H^, H'', (sommets des systèmes P*) partent des veines collectrices qui ront confluer au centre du lobule sommet H"*. Sur leur trajet ces vaisseaux seconfondent avec les veines H*, H*, H* qui côtoient les bords dessystèmes P*, en les élevant d'un degré dans la hiérarchie, et le confluent du sommet devient l'origine d'une veine dequatrième ordre.

Dans cet appareil vasculaire, les trois bords latéraux sont occupés par des veines de troisième ordre ; il ne reste plus de veines de deuxième ordre que les trois qui entourent la base ; mais dans l'intérieur de la pyramide il persiste toujours douze veines de premier ordre situées trois par trois à la base des systèmes P«.

Pour ce qui est des vaisseaux correspondant aux systèmes d'ordre inférieur et de leur combinaison dans le système de troisième ordre, rien n'est donc plus simple à (comprendre. C'est une loi à appliquer.

Mais au centre de la pyramide P^ nous avons un élément nou-

SADOl'RIN

194 LA GLANDE BILIAIKE DE l'iIOMME

veau, c'est le lobule paradoxal. Nous savons qu'autour du confluent biliaire il existe une masse de parenchyme traversée par quatorze rameaux biliaires rayonnants; nous savons aussi que ce lobule paradoxal est en contact avec douze lobules ordinaires, et nous pouvons ajouter que ce sont justement les lobules qui ont encore à leur centre une veine de premier ordre (fig. m, p. 191).

Mais c'est tout, et rien ne peut nous renseigner sur la façon dont le sang va se collecter dans le parenchyme du lobule paradoxal, ni sur le trajet qu'il suivra pour rentrer dans le réseau veineux efférent.

Nous voici en présence d'une difficulté sérieuse, qui se traduit par la formule suivante : Au centre du système collecteur biliaire de troisième ordre il y a un lobule paradoxal, qui n'a pas de veines eOerentes, et la construction de l'appareil veineux de ce système ne nous indique pas le moyen de lui en fournir sans créer des anomalies gratuites.

Nous verrons plus loin la solution du problème (1) : ici nous indiquons seulement ce desidératum pour montrer que vraisemblablement les éléments dont nous disposons pour construire la glande biliaire, bien que déjà compliqués en apparence, sont

(1) Cette solution nous la connaissons déjà. Nous avons vu que l'anatomie normale montre l'existence de veines sus-hépato-glissoniennes, et l'anatomie pathologique nous enseigne qu'il s'agit là d'un véritable appareil vasculaire répandu dans tout le foie sur le pourtour des canaux biliaires d'un certain calibre. En anatomie pathologique, la situation de ces vaisseaux s'accuse par des lois formelles de topographie là où leur présence n'est pas encore démontrable en tant que veines à parois évidentes, c'est-à-dire autour des canaux porto-biliaires de calibre relativement inférieur.

Avec de semblables notions antérieurement acquises, il semble tout naturel de se servir de ces veines sus-hépato-glissoniennes pour combler la lacune signalée dans le réseau efférent du système biliaire de troisième

cependant insuffisants, et que si nous nous trouvons en face d'un obstacle, c'est que nous manquons jusqu'à présent de ce qu'il faut pour le franchir. Ce n'est pas d'ailleurs la seule lacune que nous rencontrerons sur notre chemin.

Laissons donc incomplètement construit le réseau veineux efférent du système biliaire de troisième ordre.

A plus forte raison n'insisterons nous pas sur l'appareil veineux du système de quatrième ordre, puisque nous y trouverions sept lobules paradoxaux au lieu d'un. Quant à l'ensemble du réseau, il est construit comme le précédent. La valeur des veines est partout augmentée d'un degré sur les bords de la pyramide, d'après les principes qui nous ont guidé jusqu'à présent.

ordre, autour du confluenl qui occupe le centre du lobule-paradoxal. Rien de plus juste, et nous pourrions dès maintenant compléter ce réseau en faisant partir de la gaine de Glisson sous-entendue autour du confluent P', douze veines sus hépato-glissoniennes qui iraient en divergeant se jeter à plein canal dans les veines centrales des douze lobules environnants. Telle est la réalité de la chose.

Mais nous arriverons au même résultat par un autre procédé purement géométrique, en restant toujours dans l'ignorance supposée de l'existence des veines sus-hépato-glissoniennes.

Avant de passer outre, faisons remarquer combien cette construction devient intéressante. Nous voici en elFet amené à constater une disposition purement géométrique, se montrant dans un système biliaire de troisième degré, c'est-à-dire représentant un territoire glandulaire d'une certaine valeur, laquelle nous force à conduire des vaisseaux veineux efférents sur la gaine des canaux biliaires. S'il existe un schéma des notions que l'anatomie pathologique nous a fournies sur les racines gllssoniennes des veines sushépatiques, on ne saurait rêver de le trouver d'une façon plus pure.