CHAPITRE XII

Comment on "peut interpréter quelques-unes des monstruosités

du chapitre X.

Avec ces notions théoriques sur le développement du foie, nous pouvons maintenant laire un pas en arrière et reprendre l'examen de quelques-unes des dispositions anatomiques décrites plus haut sous la rubrique « monstruosités » .

Nous n'insisterons pas sur la facilité avec laquelle on comprend l'existence des veines sus-hépalo-glissoniennes, qui ne sont que les culs-de-sac d'invagination du feuillet capsulaire réfléchi. Mais que veulent dire les dispositions monstrueuses relatives à ces veines ? Pourquoi ces sinus veineux colossaux qu'on trouve parfois faisant corps avec cette capsule ? Pourquoi ces énormes expansions glissonio-sus-hépatiques et glissoniocapsulaires, dont les dimensions ne semblent guère en rapport avec les fonctions de nutrition qui leur semblent dévolues? Telles sont surtout les questions que nous avons à examiner.

1° Comme nous l'avons dit antérieurement, il faut vraisemblablement chercher la cause des susdites monstruosités dans deux ordres d'idées, d'une part les arrêts de développement, d'autre part les adaptations fonctionnelles. C'est lorsqu'il s'agit de pre-

398 LA GLANDE BILLVIUE DE l'iIOMME

ciscr le domaine de chacune de ces sources éliologiques que surgissent les difficultés.

On peut considérer chaque invagination du feuillet capsulaire réfléchi comme devant fournir le système complet d'enveloppement lobulaire (biliaire) et de collection vasculaire efférente à toute une série de bourgeons glandulaires d'ordre inférieur développés sur les bourgeons plus volumineux entre lesquels s'est fait cette invagination primitive. C'est-à-dire que, si le bourgeonnement atteint un degré suffisant, le cul-de-sac capsulaire pénétré de tous côtés par ces bourgeons secondaires sera juste assez ample et riche en substance pour former autour d'eux les replis sus-hépatiques comprenant les sinus, les zones, les confluents sus-hépatiques et les veines sus-hépato-glissoniennes. Ce cul-de-sac s'invaginant de plus en plus fournira en somme tout ce qui est nécessaire à la constitution de l'appareil sus-hépatique des bourgeons glandulaires qui le pénètrent. Pendant cette évolution régulière, ce que nous avons appelé Vadaplation physiologique entre en jeu pour modifier la structure de tous les produits anatomiques de ce processus pour ainsi dire typique. C'est à-dire que les lames sus-hépatiques s'atténuent au point de ne plus laisser de traces anatomiques, pendant que leurs bords et leurs angles servent à circonscrire des sinus et des confluents perméables dont le calibre et la structure sont en rapport avec l'étendue des territoires glandulaires dont ils recueillent le sang. Par conséquent, le fond des culs-de-sac d'invagination capsulaire devra former en général une veine ou sinus sus-hépatique bien minime, insignifiante, insérée sur la gaine de Glisson portobiliaire.

On peut donc supposer que tout paraîtrait bien équilibré dans

PATIIOGÉNIE DES MONSTRUOSITÉS 399

le système sus-hépatique, si le bourgeonnement glandulaire était parfait, régulier, suffisant.

Si l'on imagine maintenant que certains bourgeons avortent, ne sortent pas, sur des points quelconques du pourtour d'un culde-sac d'invagination, il y aura une portion de ce cul-de-sac qui sera inoccupée, et qui restera à l'état fœtal puisqu'elle ne servira pas à coilTer et isoler les bourgeons qui auraient dû la pénétrer. De là l'origine possible des monstruosités relatives aux veines sus-liépato-glissoniennes.

Au point de vue théorique, voilà le rôle que l'on peut faire jouer à l'arrêt de développement glandulaire. Mais tout cela est bien spécieux, et l'on se fait aussitôt les réflexions suivantes :

Si l'existence de ces monstruosités est simplement liée à un arrêt d'évolution ; si ces vaisseaux ne représentent que des portions de culs-de-sac d'invagination non employées pendant l'accroissement de la glande ; pourquoi ces organes ne sont-ils pas demeurés avec les caractères hislologiques quelconques de leur période embryonnaire? Pourquoi leurs parois se sont-elles modifiées exactement comme celles des autres veines sus-hépatiques, c'est-à-dire des portions de culs-de-sac qui ont trouvé emploi? Pourquoi leur lumière a-t-elle des dimensions en rapport avec cette structure de leurs parois ? Ne devant servir à rien, ces organes ou portions d'organe auraient dû s'atrophier ou pour le moins ne pas suivre une évolution parallèle à celle du système sus-hépatique général, dont les fonctions sont bien définies, et dont l'organisation liistologique s'est faite d'une manière conforme au rôle successivement dévolu à chacune de ses parties constituantes. Et nous savons au contraire que les veines sushépato-glissouiennes font partie, à tous les points de vue pos-

400 LA GLANDE BILIAmiî DE l'hOMME

siblcs, du grand appareil cflercnt de la glande. Ce sont des veines sus-hépaliqucs comme toutes les autres, et celles dont le calibre est insignifiant n'ont pour tout caractère d'anomalie, que leur insertion aux gaines de Glisson. Le système veineux sus-liépaioglissonien est donc une disposition absolument régulière dans toute la glande, et l'anomalie n'apparaît qu'avec ses monstruosités.

Pour mieux apprécier le rôle de l'arrêt de développement dans la production de ces dernières, il ne faut pas oublier que les plus vastes de ces culs-de-sac permanents à l'état adulte, se trouvent autour des plus gros canaux porto-biliaires ; et nous avons déjà signalé ce fait intéressant, que sur les foies qui portent vers leurs bords des sortes de languettes lamelliformes, espèces de lobes ou prolongements de lobes avortés, on a grande chance de trouver dans l'axe de ces languettes un canal portobiliaire monstrueux, à peine entouré de parenchyme, et flanqué d'une collection de monstruosités veineuses sus-hépato-glissoniennes (fig. 211, p. 366). Il semble bien que dans ces cas, l'avortement du parenchyme soit pour quelque chose dans l'histoire cle ces vaisseaux, car on ne voit pas du tout la raison d'être d'un énorme canal porto-biliaire dans une lamelle de foie si peu garnie de parenchyme.

Mais nous croyons que tout cela ne saurait suffire, et qu'il faut chercher dans des fonctions spéciales le pourquoi du calibre et de la structure de ces veines monstrueuses. Il est vraisemblable que ces deux facteurs, l'arrêt d'évolution et l'adaptation physiologique se combinent pour en faire des vaisseaux non diflférenciables des autres; le premier fait le terrain, l'élément, si l'on veut; la seconde lui crée un emploi d'où dérive une organisation concordante.

pathogî:nie des monstruosités 401

Mais quel est cet emploi octroyé aux vaisseaux de ce genre pendant ou après le développement de la glande ? Ici, inconnue parfaite, et jusqu'à nouvel ordre, les hypothèses ont beau jeu. Ces monstruosités sus-hépato-glissoniennes sont tellement multipliées, elles forment un appareil si important non seulement chez l'homme mais aussi chez les animaux, que,^ forcément elles ont un rôle, et un rôle considérable. Mais comme nous ne savons pas encore un mot des circulations intra-hépatiques, il est à craindre que ce rôle physiologique nous échappe longtemps encore.

Jusqu'à présent la communication de ces gros vaisseaux, soit avec les veines portes intra-glissoniennes , soit avec les sinus veineux de la gaine de Glisson porto-biliaire, n'a pas été dûment constatée. Si, partant de ce fait négatif, on regarde ces grands culs-de-sac vasculaires comme imperforés du côté des canaux portes, sera-t-on autorisé à en faire des réservoirs du sang sushépatique? Mais alors pourquoi ces réservoirs ?

Si l'on suppose au contraire, comme nous l'avons fait dans un travail antérieur, que ces culs-de-sac communiquent soit directement avec la veine-porte, soit simplement avec les sinus veineux des gaines de Glisson, la question semble s'éclaircir notablement. Et alors on peut dire ceci :

L'appareil veineux sus-liépato-glissonien dans sa totalité est un appareil veineux cfférent propre à la nutrition du système glissonicn porto-biliaire. Anatomiqucment, c'est un ensemble de racines glissoniennes pour le système sus-hépatique général. L'immense majorité de ces racines ont un calibre insignifiant en rapport avec cette fonction en somme peu importante pour ce qui regarde la plupart des segments de l'appareil glissonien porto-biliaire.

s.vn:j'i!i:<

402 LA GLANDIO BILIAIKE DE l'iIOMME

Mais les gros canaux porto-biliaires ont un réseau propie à leur gaine conjonctive, réseau considérable, et sans doute en communication avec les ramifications de la veine-porte. Il semble donc naturel de mettre aux ordres de ce réseau, des vaisseaux efférents d'un volume approprié. De là les grosses veines sus-hépato-glissonniennes. Rien de plus logique ; mais avec la meilleure volonté on ne peut trouver même dans ces fonctions la raison d'être d'un grand nombre de ces veines monstrueuses, ou vastes culs-de-sac périglissoniens.

C'est en cette occurrence que nous avons supposé à ces oi'ganes un rôle tout particulier. Nous appuyant sur la théorie fameuse de Cl. Bernard relative aux voies de dérivation porto-sus-hépatiques, qui existent hors du foie chez le cheval, nous avons pensé que chez l'homme comme chez une foule d'animaux supérieurs, il pouvait exister dans le foie lui-même un système de déi'ivalion analogue. Et les veines sus-hépato-glissoniennes, tout en étant les vaisseaux efférents des gaines porto-biliaires, seraient aussi pour certains de leurs segments, des voies de dérivation. Par un moclus faciendi que nous ignorons , certaines de ces veines en communication avec les vaisseaux portes, soit directement soit indirectement par l'intermédiaire des sinus intra-glissoniens, formeraient des soupapes de sûreté par lesquelles le sang porte pourrait passer dans le torrent des canaux sus-hépatiques, quand le grand système capillaire intra-glandulairc serait soumis à une tension trop considérable.

Tout cela, nous le répétons encore, est pure hypothèse, mais on ne saurait guère faire autre chose à ce sujet.

2° En s'en tenant à la notion de l'arrêt de développement pur et simple, il est beaucoup plus facile dlntcrpréter l'existence des

PATIIOGÉNIE DES MONSTRUOSITÉS 403

expansions glissoniennes nionslrueuscs qui se jettent directement sur les parois de certaines veines sus-hépatiques. Pendant la période embryonnaire on conçoit que certains culs-de-sac d'invagination capsulaire soient atteints sur un point quelconque par un bourgeon porto-biliaire qui n'évoluera pas complètement, qui ne fournira pas tout le parenchyme qu'il devrait fournir. Si, pour la grande majorité de ces expansions de nutrition sus-hépatique, l'adaptation physiologique entre en jeu pour les faire persister avec une importance anatomique en rapport avec le calibre du vaisfeau à nourrir, ici cette adaptation est en défaut.

Les mêmes réflexions sont applicables aux expansions glissonio capsulaires monstrueuses. Ici, il est vrai, on pourrait supposer que la capsule, ayant une vitalité insignifiante, l'imbibition peut suffire en partie à ses besoins organiques, et qu'alors il était parfaitement inutile que toutes les expansions glissoniennes souscapsulaires envoyassent à cette membrane une artériole importante ; et alors, par suppléance, certaines artères plus volumineuses çà et là, seraient chargées d'assurer la circulation du sang rouge dans l'enveloppe du foie : d'où les expansions glissonio-capsulaires plus ou moins monstrueuses. Évidemment cela peut se dire. Mais au fond cela rentre dans l'histoire des choses providentielles indiquées en anatomie par certains auteurs, et nous avouons notre préférence pour les lois de l'anatomie générale quand nous pouvons nous y rapporter.

3° Nous insisterons encore moins sur les veines plus ou moins monstrueuses que l'on rencontre parfois faisant partie du réseau veineux efférent de la capsule. Il nous semble difficile de dire quel peut être dans leur production le rôle des adaptations physiologiques à côté du rôle par contre bien manifeste de l'arrêt

404 LA GLANDE BILIAIRH DE L'hOMME

de développement. Quel que soit le calibre de ces vaisseaux , ils représentent toujours dans notre théorie embryogénique un défaut de soudure entre les deux feuillets de la capsule d'enveloppe du foie.