CHAPITRE IV

Construction géométrique du système veineux efférent de la glande biliaire idéale.

Si l'on a bien suivi la construction des systèmes excréteurs biliaires, et bien présente à l'esprit la façon dont les confluents de divers ordres se constituent au moyen des espaces et fissures interlobulaires, il sera très facile de comprendre la disposition des veines efférentes qui leur correspondent. Mais avant d'entrer dans les détails de cette exposition, nous devons rêchercher comme préliminaires le mode suivant lequel peut se faire la confluence des veines efférentes dans un assemblage de lobules ainsi disposé. Ce fait est très important, car, dans notre opinion, c'est à son sujet que l'on a commis la plus grosse erreur d'interprétation dans l'étude du foie de l'homme.

Du mode de confluence des veines sus-hépatiques (veines efférentes) de la

glande idéale.

La notion classique du lobule hépatique nous donne ceci : Du milieu, ou à peu près, du lobule naît par convergence de racines non autrement définies, une veine centrale qui en sort par un

point de la périphérie, la base si l'on veut. Or cette base ne peut être que l'une des faces du lobule, c'est-à-dire l'une des facettes de compression réciproque comprises entre les espaces interlobulaires qui forment les angles de ce lobule. A partir de ce point, quel peut être le trajet de cette veine ? Elle ne peut aller latéralement dans aucun sens, puisque les surfaces de contact des lobules sont limitées par des espaces et des fissures contenant des voies biliaires. Cette veine ne peut donc que pénétrer en ligne droite, par la facette adjacente, dans le lobule voisin, et comme les veines centrales sont toujours aussi éloignées que possible des espaces et fissures-portes, c'est vers le centre de ce lobule qu'elle se dirigera. Là seulement elle pourra confluer avec d'autres veines, car c'est le seul point du parenchyme le plus possible éloigné des ramifications biliaires.

C'est-à-dire que les veines cfférentes naissant de la région centrale des lobules ne peuvent se réunir à des troncs plus volumineux qu'en traversant le parenchyme lobulaire suivant divers diamètres. Des rayons quelconques de ces lobules, communiquant bout à bout les uns avec les autres de lobule à lobule, sont en effet les seuls trajets que peuvent suivre les veines de tout ordre, car tout le reste représente du parenchyme homogène dans le lobule et des voies porto-biliaires à la périphérie.

Donc la veine centrale d'un lobule doit converger vers la veine centrale d'un lobule voisin pour former un vaisseau d'ordre supérieur. Donc les confluents des veines efférentes doivent être justement dans des centres lobulaires.

Si l'on envisage le foie humain comme formé de lobules hépatiques, il faut bien supposer un arrangement de ces lobules entre eux, à moins d'admettre une glande dont la topographie et l'évo-

lution sont livrées à tout hasard. Ce serait une faute grossière, et d'ailleurs le plan des coupes de lobules hépatiques est trop régulièrement schématique pour que la juxtaposition de ces lobules ne soit pas régie par des lois. Or il est impossible, en étudiant le foie de l'homme, en cherchant quelle peut être la forme de ces éléments, de ne pas ramener leur conformation schématique à celle de certains polyèdres à douze faces, c'est-à-dire à celle que prennent des sphères de même rayon arrangées d'une certaine façon et se comprimant mutuellement. C'est ce que nous avons pris pour point de départ dans notre chapitre sur le goupement des sphères. Il faut admettre que schématiquement un lobule est en contact avec douze autres semblables.

Nous savons de plus que ce qui caractérise la marche de la veine centrale dans son lobule, c'est qu'elle se tient aussi éloignée que possible des voies biliaires.

Fig. 141.

Si, dans le foie, au lieu d'envisager un lobule isolé, on considère le groupement précédent des douze lobules autour d'un treizième central, on peut regarder la masse ainsi formée comme un lobule hépatique de deuxième ordre. La figure 141 représente la coupe diamétrale de ce système lobulaire composé. De même

que le lobule central a son réseau périphérique d'espaces et de Tissures, de même ce lobule composé aura son réseau périphérique de deuxième ordre P2, P2, P2... La veine centrale d'un lobule simple naissant et circulant le plus loin possible des voies biliaires, il en sera de même pour ce lobule de deuxième ordre, et les veines qui le sillonnent fuiront les espaces P2 de la périphérie. Une veine collectrice naîtra vers son milieu H2, et de là sortira du système par l'une des faces lobulaires. C'est-à-dire que les douze veines centrales des douze lobules périphériques, fuyant les régions biliaires extérieures, iront converger vers le lobule central; chacune y pénétrera par l'une des douze facettes, et, suivant en ligne droite le seul chemin permis, elles formeront un confluent

Fig. 142.

au centre H2 de ce lobule, soit le centre du lobule hépatique de deuxième ordre (fig. 142). Le lobule central sera donc sillonné par douze rayons veineux se dirigeant vers le milieu de chacune de ses facettes. Son centre sera un confluent du deuxième degré. Mais le sang doit sortir de ce lobule par l'intermédiaire d'une veine qui joue ici le rôle de la veine centrale dans un lobule

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simple. Comme le seul chemin praticable est l'un des rayons dirigés vers les facettes lobulaires, ce vaisseau eflérent collecteur empruntera le trajet de l'une des douze veines perforantes des lobules périphériques, c'est-à-dire se confondra avec elle (fig. 143).

Il en résulte que, des douze rayons veineux parlant du confluent H2 l'un sera collecteur pour les onze autres et sera par suite d'un calibre supérieur. Enfin comme pour sortir de la mass» totale ce rameau collecteur doit traverser l'un des douze lobules périphériques, il se confondra nécessairement avec l'une des douze veines émanées de ces derniers ; dans cet assemblage de treize lobules, ou lobule hépatique de deuxième ordre, l'un des lobules extérieurs est donc traversé suivant l'un de ses diamètres par une veine perforante d'ordre supérieur.

Au lieu d'un lobule hépatique de deuxième degré, on peut supposer des lobules de troisième degré, c'est-à-dire de douze lobules de deuxième degré groupés autour d'un centre commun, et le mode de confluence des veines sera toujours le même. Mais les veines collectrices ont leurs confluents de plus en plus distants, et les veines à mesure qu'elles grossissent n'en empruntent

pas moins pour atteindre ces confluents le trajet des veines théoriquement centrales des lobules qu'elles traversent, rencontrant sur leur chemin et franchissant des séries de confluents de tout ordre, c'est-à-dire recueillant en ces points soit des veines radiculaires, soit des veines d'un degré quelconque inférieur au leur.

Ce qui revient à dire que dans notre glande idéale, les veines efférentes auront un trajet rectiligue avec une série de nœuds de ramifications, à égale distance les uns des autres, et ces nœuds ne seront autre chose que les centres des lobules (1. hépatiques).

Appareil veineux efTérent du système biliaire de premier ordre.

Etant donné l'ensemble des constructions pyramidales dans lesquelles nous avons inscrit les divers systèmes excréteurs biliaires, un coup d'œil suffit pour comprendre que le seul trajet possible pour les veines efférentes est représenté par certains diamètres des lobules, et que ces diamètres doivent correspondre par leurs extrémités au centre des facettes lobulaires, c'est-à-dire aux points où la substance d'un lobule touche immédiatement la substance d'un lobule voisin. Car partout ailleurs il y a des ramifications biliaires. Dans ces conditions, quel sera l'appareil veineux correspondant au système collecteur biliaire de premier ordre ?

Ce système est enfermé dans un groupe de quatre lobules dont chacun donne naissance à une veine centrale. Où vont aller ces quatre veines? Elles doivent naturellement envelopper le système excréteur, en circulant le plus loin possible des canaux biliaires; si le réseau veineux se collecte quelque part, ce sera donc à l'opposé du centre biliaire, et comme celui-ci a son pédicule à la base

du système, le confluent veineux sera au sommet. Chaque veine centrale née des trois lobules de cette base devra perforer le lobule du sommet pour atteindre ce confluent ; ce qui fait que les trois veines (fig. 144) de ces lobuies deviendront trois des racines

de la veine dite centrale qui émergera de ce lobule sommet. L'appareil veineux efférent est donc ici représenté par trois veines qui, parties de la base du système collecteur biliaire, vont en suivant ses bords virtuels confluer à son sommet en un tronc.plus volumineux ; nous ne savons pas encore où ira cette veine collectrice.

Les veines eflerentes sont donc partout aussi éloignées que possible du centre biliaire P1. C'est l'application des données acquises précédemment.

Appareil veineux efférent du système collecteur biliaire de deuxième ordre. La figure 145 représente sa disposition, et s'interprète facile-

ment si l'on se reporte à la combinaison des systèmes de premier

192 LA GLANDE BILIAIRE T)K l'hOMME

ordre les uns avec les autres (p. 153); Chaque système a ses trois veines convergentes à son sommet H2, H1, H1, H1 ; mais dans la construction, comme nous, l'avons appris, les lobules des angles se confondent, et par suite se confondent aussi les points d'origine des veines centrales de ces lobules. D'où une anastomose directe entre les veines qui côtoient la base du système de deuxième ordre et ses bords latéraux, c'est-à-dire les six bords. Si l'on place le sommet de la pyramide en H3, c'est là que sera le confluent général des veines, d'où partira un tronc collecteur. Les trois veines latérales qui confluent en H3 sont collectrices des trois confluents H2 qui entourent à la base le pédicule P2, ce qui veut dire que sur ce trajet elles transforment en veines de deuxième ordre les veines théoriquement de premier ordre des pyramides P2. En fait de veines de premier ordre il ne reste donc plus que les trois rameaux anastomosés en triangle autour de la base du système. C'est au milieu de ce triangle veineux qu'émerge le pédicule P2 par la fissure médio-pariétale basale.

L'appareil veineux elïérent du système de deuxième ordre est donc constitué par six vaisseaux anastomosés. C'est un réseau fermé de forme pyramidale triangulaire dans lequel la valeur des veines augmente de la base au sommet, c'est-à-dire en sens absolument inverse de ce qui existe pour les canaux biliaires.

Appareil veineux eETérenl du systèuie collecteur biliaire de troisième ordre.

La figure 146 donne la construction. Le pédicule P3 et sa fissure médio-pariétale basale sont en bas delà ligure, le sommet est à l'opposé en II4 . Tout l'appareil veineux appartenant aux

systèmes d'ordre inférieur forme un réseau absolument fermé par anastomoses. Des trois angles de la base H3, H3, H3 (sommets des systèmes P2) partent des veines collectrices qui vont confluer au centre du lobule sommet H4. Sur leur trajet ces vaisseaux se confondent avec les veines H2, H2, H2 qui côtoient les bords des systèmes P2, en les élevant d'un degré dans la hiérarchie, et le confluent H3 du sommet devient l'origine H4 d'une veine de quatrième ordre.

Fig. 140.

Dans cet appareil vasculaire, les trois bords latéraux sont occupés par des veines de troisième ordre ; il ne reste plus de veines de deuxième ordre que les trois qui entourent la base ; mais dans l'intérieur de la pyramide il persiste toujours douze veines de premier ordre situées trois par trois à la base des systèmes P2.

Pour ce qui est des vaisseaux correspondant aux systèmes d'ordre inférieur et de leur combinaison dans le système de troisième ordre, rien n'est donc plus simple à comprendre. C'est une loi à appliquer.

Mais au centre de la pyramide P3 nous avons un élément nou-

SABOl'RIN ,T

veau, c'est le lobule paradoxal. Nous savons qu'autour du confluent biliaire P3 il existe une masse de parenchyme traversée par quatorze rameaux biliaires rayonnants; nous savons aussi que ce lobule paradoxal est en contact avec douze lobules ordinaires, et nous pouvons ajouter que ce sont justement les lobules qui ont encore à leur centre une veine de premier ordre (fig. 145, p. 191).

Mais c'est tout, et rien ne peut nous renseigner sur la façon dont le sang va se collecter dans le parenchyme du lobule paradoxal, ni sur le trajet qu'il suivra pour rentrer dans le réseau veineux efferent.

Nous voici en présence d'une difficulté sérieuse, qui se traduit par la formule suivante : Au centre du système collecteur biliaire de troisième ordre il y a un lobule paradoxal, qui n'a pas de veines efférentes, et la construction de l'appareil veineux de ce| système ne nous indique pas le moyen de lui en fournir sans créer des anomalies gratuites.

Nous verrons plus loin la solution du problème (1) : ici nous indiquons seulement ce desideratum pour montrer que vraisemblablement les éléments dont nous disposons pour construire laglande biliaire, bien que déjà compliqués en apparence, sont

(1) Cette solution nous la connaissons déjà. Nous avons vu que l'anatomie normale montre l'existence de veines sus-hépato-glissoniennes, et l'anatomie pathologique nous enseigne qu'il s'agit là d'un véritable appareil vasculaire répandu dans tout le foie sur le pourtour des canaux biliaires d'un certain calibre. En anatomie pathologique, la situation de ces vaisseaux s'accuse par des lois formelles de topographie là où leur présence n'est pas encore démontrable en tant que veines à parois évidentes, c'est-à-dire autour des canaux porto-biliaires de calibre relativement inférieur.

Avec de semblables notions antérieurement acquises, il semble tout naturel de se servir de ces veines sus-hépato-glissoniennes pour combler la lacune signalée dans le réseau efférent du système biliaire de troisième

cependant insuffisants, et que si nous nous trouvons en face d'un obstacle, c'est que nous manquons jusqu'à présent de ce qu'il faut pour le franchir. Ce n'est pas d'ailleurs la seule lacune que nous rencontrerons sur notre chemin.

Laissons donc incomplètement construit le réseau veineux efférent du système biliaire de troisième ordre.

A plus forte raison n'insisterons nous pas sur l'appareil veineux du système de quatrième ordre, puisque nous y trouverions sept lobules paradoxaux au lieu d'un. Quant à l'ensemble du réseau, il est construit comme le précédent. La valeur des veines est partout augmentée d'un degré sur les bords de la pyramide, d'après les principes qui nous ont guidé jusqu'à présent.

ordre, autour du confluent qui occupe le centre du lobule-paradoxal. Rien de plus juste, et nous pourrions dès maintenant compléter ce réseau en faisant partir de la gaine de Glisson sous-entendue autour du confluent P3, douze veines sus-hépato-glissoniennes qui iraient en divergeant se jeter à plein canal dans les veines centrales des douze lobules environnants. Telle est la réalité de la chose. #

Mais nous arriverons au même résultat par un autre procédé purement géométrique, en restant toujours dans l'ignorance supposée de l'existence des veines sus-hépato-glissoniennes.

Avant de passer outre, faisons remarquer combien cette construction devient intéressante. Nous voici en eifet amené à constater une disposition purement géométrique, se montrant dans un système biliaire de troisième degré, c'est-à-dire représentant un territoire glandulaire d'une certaine valeur, laquelle nous force à conduire des vaisseaux veineux efférents sur la gaine des canaux biliaires. S'il existe un schéma des notions que l'anatomie pathologique nous a fournies sur les racines glissoniennes des veines sushépatiques, on ne saurait rêver de le trouver d'une façon plus pure.