CHAPITRE III

Construction géométrique du système des canaux excréteurs.

Notions générales.

D'après la notion du lobule hépatique, les dernières ramifications biliaires se terminent dans les fissures interlobulaires, sans jamais pénétrer manifestement dans le parenchyme lobulaire, c'est-à-dire, en langage plus en rapport avec la réalité, que les premiers canalicules biliaires apparents ou excréteurs se montrent dans les fissures interlobulaires et de là vont se collecter dans les espaces de môme nom. De ceux-ci partent des canaux d'un ordre par conséquent supérieur qui passent aussi dans d'autres fissures et vont se collecter dans d'autres espaces, et ainsi de suite. C'est la seule façon de concevoir le mode de convergence des canaux excréteurs d'ordre inférieur pour former ceux d'un ordre supérieur. Car entre les lobules il ne peut y avoir que des fissures et des espaces, et les coupes nous montrent que les canaux de tout calibre servent à la délimitation immédiate du parenchyme lobulaire. Nous avons donc à chercher suivant quel mode les canalicules inlrafissuraux se réunissent

pour former les canalicules des espaces, comment ces derniers se groupent entre eux et ainsi de suite. Nous resterons ainsi dans les données exactes que fournit l'examen des coupes envisagées comme composées de lobules hépatiques.

De la définition même du lobule hépatique, il résulte que le système excréteur est un réseau divergent par rapport au centre de ce dernier. Ce qui veut dire que chacun des espaces interlobulaires qui limitent ce lobule appartient comme rameau terminal à un système d'ordre supérieur dont les autres rameaux terminaux émergent de lobules autres que celui-là. Pour le dire en passant, c'est une donnée classique que les branches terminales porto-biliaires d'un espace se distribuent à plusieurs lobules adjacents. C'est une conséquence forcée de la notion du lobule schématique, c'est-à-dire entouré de rameaux excréteurs terminaux. La figure 94 montre ce lobule type coupé perpen-

Fig. 94.

diculairement par son centre et limitant ainsi avec les lobules voisins six espaces interlobulaires. Il est bien évident que les ramifications biliaires qui occupent les espaces p, p, et leurs fissures satellites viennent chacune d'un point d'origine différent situé quelque part aux alentours.

Dans tout ce qui va suivre, soit dit une fois pour toutes, les espaces interlobulaires seront désignés et figurés par les lettres P ou p, les fissures par les lettres F ou f, et les centres lobul aires par H.

Les systèmes de conduits excréteurs que nous construirons en plan et élévation seront appelés systèmes excréteurs de premier ordre, de deuxième ordre, etc., en allant des plus petits vers les plus grands.

Notre point de départ étant un lobule hépatique type, c'est-àdire entouré d'espaces terminaux et de fissures terminales, et ayant à son centre une veine dite centrale, c'est autour de lui que • | nous construirons nos systèmes. Et comme les espaces-portes ne* sont eux-mêmes que des espaces-collecteurs par rapport aux ramuscules fissuraires, il faut nécessairement partir de ce principe, vrai ou faux, peu importe, que du milieu de chaque fissure terminale naissent deux canalicules d'origine apparente qui théo-I riquement s'éloignent l'un de l'autre pour aller se jeter chacun dans un espace différent.

D'où il résulte que le premier système excréteur sera constitué par le groupement d'un certain nombre de ramuscules fissuraires, dans l'espace-porte le plus proche. Voyons quel est ce groupement.

Système collecteur biliaire de premier ordre.

Pour délimiter le plus simple des espaces interlobulaires, il faut quatre lobules hépatiques dont trois seulement sont visibles sur la figure 94 (p. 147) le quatrième se trouvant superposé ou i sous-jacent à ces derniers. Chaque espace ainsi formé donne nais-

jsance à quatre fissures interlobulaires ; c'est-à-dire que les rameaux terminaux des voies d'excrétion qui occupent les fissures font partie d'un petit système divergent à quatre branches partant de l'espace P. D'où celte conclusion que l'une de ces quatre branches doit servir de rameau collecteur aux trois autres; d'où encore ce corollaire que, des quatre h'ssures émanant d'un espace, l'une sert de porte d'entrée ou de porte de sortie, comme on voudra, à ce rameau collecteur. Et cette fissure par sa place définira la base du système limité par quatre lobules. Ce sera la fissure basale. Les figures 95, 96, 97 montrent le système sous divers aspects.

Fig. 95. Fig. 96. Fig. 97.

Dans la figure 95 trois des lobules sont sur un plan horizontal, deux en arrière,' l'autre en avant. Le quatrième complète en haut la pyramide. L'une des fissures fl est la fissure collectrice, elle regarde en bas : des trois autres presque horizontales, deux seulement sont dessinées.

Dans la figure 96, la base est ramenée en avant, le rameau biliaire collecteur sort par la fissure de cette base.

Dans la figure 97, le sommet est en avant, et l'on voit par transparence les trois fissures terminales, la collectrice fuyant derrière la figure.

D'ailleurs ce système, étant une figure symétrique, peut être

retourné dans tous les sens, et l'un quelconque de ces lobules peut servir de sommet.

Une conséquence immédiate de cette disposition, c'est que le rameau collecteur du système de premier ordre doit recevoir la bile de la région des trois lobules qui limitent la fissure collectrice par laquelle il émerge. Or ce rameau collecteur est d'un ordre supérieur à ceux qui occupent les trois autres fissures. Nous l'appellerons P1, et nous désignerons par la suite les systèmes par leur pédicule excréteur.

En somme, dans ce groupe de quatre lobules, il y en a trois qui,

fication d'ordre supérieur, non terminale par conséquent.

Ce qu'il faut retenir, c'est que dans l'espace-porte terminal il y a anastomose de trois ramuscules biliaires d'origine fissuraire, et que du confluent ainsi formé part un canalicule collecteur P1 qui sort de l'espace par la quatrième fissure (fig. 98).

Ce système, ou système collecteur des systèmes de premier ordre, doit être construit sur le même type que ces derniers. C'est-à-dire qu'il sera formé de quatre espaces interlobulaires réunis par leurs pédicules respectifs.

Fig. 98.

sur un point de leur périphérie versent leur bile dans une ranii-

Système collecteur biliaire de deuxième ordre.

Prenant un des lobules de la figure 99 comme point de départ, chacun des espaces ou système P' qui l'entourent se groupe

nécessairement avec trois autres systèmes F plus excentriques pour former un ensemble à quatre branches qui rayonneront autour d'un centre collecteur dont la projection sera en P2 sur la figure 99. Celle-ci ne nous montre que la base du^nouveau système, comprenant trois des espaces P1, car la quatrième est en avant ou en arrière du plan de la figure.

Fig. 100.

Choisissons maintenant l'un de ces groupes collecteurs, isolonsle, et voyons à le construire en élévation. Sa base, séparée des lobules voisins, est représentée (fig. 100).

i02 LA GLANDE BILIAIRE DE L'HOMME

Pour cela prenons quatre systèmes de premier ordre P1, bien connus maintenant, et réunissons-les par leurs pédicules1. Soit l'un d'eux (fig. 101); la pyramide étant indifférente, mettons le

Figr. 101.

pédicule sur une des faces latérales, plaçons un système semblable en face de lui, et voyons de quelle façon ils se soudent. Les lobules voisins (H1, H1) ou lobules angulaires vont se confondre (fig. 101), et l'image devient la suivante (fig. 102) dans

Fig. 102. Fig. 103.

laquelle les pédicules s'anastomosent à angle aigu. Un troisième système P1 se réunira à ce groupe de la même façon, c'est-à-dire par confusion de ses lobules angulaires et soudure de son pédicule, d'où la figure 103 qui représente une pyramide tronquée. La construction est complétée par la superposition sur cette troncature, du quatrième système P', dont le pédicule se tourne profondément vers les trois autres déjà anastomosés. Celte superposition se fait encore par fusion des trois lobules angulaires de

ce quatrième système avec les trois lobules angulaires qui servent de sommet aux trois autres ; et l'image devient la figure 104

Fig. 104.

dans laquelle les espaces et les fissures avec leurs canaux excréteurs ne se voient plus que par transparence. Voyons les aspects principaux de ce système.

Fig. 105. Fig. 106.

Sa base nous est connue (fig. 100) ; elle se compose de six lobules.

La figure 105 nous montre l'élévation sur un plan horizontal. Les six lobules de la base sont groupés d'avant en arrière sur trois rangs. Sur un second plan plus élevé il y a trois lobules sur deux rangs ; enfin un dernier lobule forme le sommet. En tout 6 -+- 3 + 1 = 10 lobules nécessaires pour limiter le système excréteur de deuxième ordre. Que l'on retourne ce système dans tous les sens on aura toujours une pyramide triangulaire dont les quatre faces sont formées de six lobules. L'une quelconque

d'entre elles peut servir de base. Les figures 104 et 106 montrent la construction sous d'autres aspects, faciles à interpréter.

Donc les quatre systèmes de premier ordre se sont assemblés en un système également pyramidal et symétrique, de façon que leurs pédicules P1 sont anastomosés dans l'espace interlobulaire qui occupe le centre de figure que nous appellerons P2.

Dans cet assemblage de dix lobules on voit qu'il y a cinq espaces interlobulaires complets, savoir, quatre périphériques ou des angles, et un central. Ces cinq espaces sont desservis complètement par les quatre rameaux biliaires P1 anastomosés en P2. Mais en outre (fig. 107), nos dix lobules délimitent au milieu de chaque face de la pyramide une fissure interlobulaire (/") destinée à aller compléter un espace quelconque avec les obules des pyramides adjacentes. Ces quatre fissures ne sont desservies par aucune des quatre branches rayonnantes du système P2 (fig. 104). Dans quoi vont déverser la bile qu'elles sécrètent, les régions des trois lobules qui délimitent chacune de ces quatre fissures ? Comme l'étude du foie nous apprend qu'aucune fissure n'existe inoccupée sur les coupes, il faut fournir de rameaux biliaires ces fissures supplémentaires. Ici intervient un élément nouveau dans le système de deuxième ordre. Chacune

do ces fissures médio-pariétales sera desservie par un canalicule supplémentaire qui ira se jeter dans le confluent collecteur P2 du centre de figure. Nous appellerons ces rameaux A A' A" A'", puisqu'il y en a un pour chaque face de la pyramide (fig. 108, sur laquelle on n'en voit que trois, la quatrième plongeant derrière la figure). Les deux figures 107 et 108 montrent, la première, les fissures f, f, f", f" supplémentaires, et la deuxième les rameaux supplémentaires qui les occupent.

De quel degré dans le nomenclature des canaux excréteurs sont ces quatre rameaux supplémentaires ?

Ils desservent des fissures terminales. Donc, théoriquement, ils devraient être tous les quatre de même valeur que les rameaux fissuraires d'origine. Nous verrons plus loin s'il en est ainsi.

En résumé, le système de deuxième ordre se compose de quatre systèmes de premier ordre convergeant par leurs pédicules vers un centre commun ; mais [de ce groupement lobulaire il résulte la formation de quatre fissures interlobulaires supplémentaires et médio-pariétales qui nécessitent l'existence de quatre rameaux excréteurs allant directement se jeter dans le confluent central.

Mais la bile qui arrive de toutes ces sources au confluent P* ne reste pas là; il faut qu'elle sorte du système par un canal collecteur d'ordre supérieur à tous les autres. Par quel point de la pyramide va émerger ce canal ou pédicule du système que nous appellerons P2? Nous avons vu dans la construction du système de premier ordre que le pédicule sortait par l'une quelconque des quatre fissures qui servait alors de collectrice aux trois autres. Ici de même, notre système, si on se le représente comme homogène, a ses quatre fissures; ce sont les quatre supplémen-

taires susdites. Le canal collecteur sortira donc par l'une quelconque des quatre fissures médio-pariétales, f, f, f", f" (fig. 107). Et il ne peut sortir que par là, car toutes les autres sont occupées, et théoriquement par des fissures terminales.

La fissure quelconque qui livrera passage au canal P2 donnera la base du système, et s'appellera fissure médio-pariétale basale. En d'autres termes, des quatre fissures supplémentaires l'une sert de porte de sortie au canal collecteur: et des quatre rameaux supplémentaires, trois répondent théoriquement, jusqu'à présent, . à des rameaux d'origine fissurale, et le quatrième est un canal de deuxième ordre.

On voit de suite que parmi les dix lobules desservis par ce système complet de canaux, les uns versent leur bile en partie dans des canaux fissuraux d'origine et en partie dans des collecteurs de premier ordre, les autres à la fois dans ces deux espèces de canaux et dans un collecteur de deuxième ordre. Il n'y a donc jusqu'à présent que les quatre lobules angulaires qui soient côtoyés uniquement par des rameaux fissuraires d'origine.

Il est facile de concevoir que la disposition des deux systèmes de premier et de deuxième ordre que nous connaissons est absolument la même. Car si l'on fait abstraction de la structure intime des systèmes P', en les considérant chacun comme une masse lobulaire avec son pédicule, on voit aussitôt que le système P2 avec ses quatre fissures supplémentaires médio-pariétales est semblable à un système P1 avec ses quatre fissures interlobulaires, dont l'une est collectrice pour les trois autres, et qu'il se compose en somme de quatre lobes séparés par quatre fissures interlobulaires.

Revenons maintenant à notre pyramide P2 et voyons la constitution de son centre (fig. 108), c'est-à-dire de l'espace interlobulaire où convergent les quatre pédicules des systèmes P1, et les quatre rameaux iissuraux supplémentaires A, A', A", k'% dont l'un sert de canal excréteur à tout le système.

Si l'on se reporte à la figure 105 (p. 153) on voit que cet espace central est délimité par six lobules qui s'emboîtent en deux couches de trois. Nous avons isolé ces six lobules sur lès figures 109 et 110. Il est facile de voir que cet espace communique avec huit fissures que nous connaissons déjà, savoir : quatre pour les pédicules P1, et quatre pour les rameaux supplémentaires A, A', A", A'". On voit aussi que d'après notre construction (fig. 106, p. 153) cet espace central est sur le trajet direct qui va du sommet à la base de la pyramide. Comme la figure est indifférente, il en résulte que le canal excréteur ou pédicule P2 est sur le prolongement direct de l'espace qui occupe le sommet. Ce qui veut dire que dans notre glande il existe des canaux excréteurs allant en ligne droite du hile à la périphérie, quels que soient les rameaux latéraux qu'ils émettent. Comme nous l'avons indiqué dans le chapitre relatif à la construction des sphères, nous avons déjà tiré celte notion de l'examen direct du foie de l'homme.

Ce qu'il faut retenir de tout cela, c'est que le système de deuxième ordre se compose de quatre systèmes de premier

ordre anastomosés par leurs pédicules P1 dans un espace délimité par six lobules au lieu de quatre, espace qui commande huit fissures; que, faisant abstraction des quatre pédicules P1, le système de deuxième ordre est semblable à celui de premier ordre, puisqu'il a ses quatre fissures médio-pariétales dont l'une sert de collectrice et donne passage au canal collecteur P2 de tout le système.

Système collecteur biliaire de troisième ordre.

Nous suivrons toujours la même méthode que précédemment. Reportons-nous à notre groupement sur un plan horizontal, et

Fig. m.

considérons la base d'un système de deuxième ordre. D'après le raisonnement déjà employé, le système de troisième ordre doit se

composer de quatre systèmes de deuxième ordre groupés autour d'un centre commun, et la projection en est formée par trois de ces systèmes symétriquement placés entre eux, et excentriquement situés par rapport à notre lobule point de départ. La figure 1 1 1 montre ces trois systèmes disposés en triangle P2, P2, P2; notre centre de construction doit se trouver en projection au point X, en avant ou en arrière duquel se trouve le quatrième système P2. Cëtte base de construction est isolée et complète

Fig. 112.

dans la figure 112. Au-devant du centre en projection P3, on peut se figurer verticalement placé le quatrième système P2. Sur cette base nous allons construire notre édifice de troisième ordre composé de quatre pyramides de lobules. Nous connaissons ces pyramides (fig. 113). Prenons pour base sur chacune l'une quelconque des faces, marquons le rameau collecteur P2 qui sort par la fissure médio-pariétale basale, et dirigeons ces trois fissures avec leur sorte de pédicule vers un point commun, pour combiner les pyramides de façon à garnir la base représentée figure 1 12. Les deux premières vont confondre leurs lobules angulaires H, H,

et l'on a la figure 114. Par le même procédé la troisième pyramide confond ses lobules angulaires avec ceux des deux piécé-

Fig. 113.

dentés, et ce groupement donne la figure 115, qui n'est autre chose qu'une pyramide triangulaire tronquée par défaut de sommet jusqu'à présent, et excavée à son centre.

Fig. 114.

Sur ce sommet tronqué doit s'appliquer le quatrième système du deuxième ordre, semblable aux précédents, et tournant vers l'excavation sa fissure méclio-pariétale basale. Mais la surface de

LA GLANDE BILIAIRE IDÉALE l"l

troncature de notre "pyramide incomplète (fig. 115) n'est pas plane, car elle offre trois lobules en saillie. Il semble difficile d'y appliquer la base régulière d'une pyramide, c'est-à-dire six lobules sur un même plan. Difficulté seulement apparente, car

les trois lobules en saillie ne sont que des obules angulaires qui vont se confondre avec les trois lobules angulaires de la base du quatrième système. L'ensemble devient la figure 116, c'est-à-

Fig. 116.

dire une pyramide à bords composés de cinq lobules ; ses faces en montrent quinze, et sa masse totale en comprend 31, savoir en allant de la base au sommet : quinze sur cette

SABOUMN H

base, neuf sur le second plan, six sur le troisième, trois sur le quatrième, et un sur le cinquième qui forme le sommet. 11 faut donc trente-quatre lobules pour renfermer le système collecteur biliaire de troisième ordre (1).

Voyons maintenant la façon dont se comportent les canaux biliaires dans cette masse pyramidale. Enlevons la calotte de la pyramide, c'est-à-dire le quatrième système de deuxième ordre, celui du sommet (fig. 117). On voit que la distribution des canaux est beaucoup plus compliquée que dans le système de deuxième ordre.

Fig. 117.

Mais on voit surtout, soit sur la figure tronquée (fig. 117), soit par transparence sur les figures 118-119, qu'au centre de la pyramide il existe un vide.

Dans le système de deuxième ordre, l'espace central était un espace délimité par la juxtaposition de six lobules (p. 157) ; ici c'est une cavité irrégulièrement sphérique qui, ainsi qu'on le constate facilement, pourrait loger un lobule ordinaire. On peut se représenter cet espace central en considérant successivement

(1) Voir plus loin la rectification apportée à ce chiflre.

la figure 117 et la ligure 118 qui se complètent en montrant, la première une grande partie de cet espace vide, et la seconde la façon dont il est limité par les lobules superposés. Cette cavité est donc circonscrite par une série d'angles sphériques concaves, correspondant à des surfaces lobulaires et aux espaces et fissures que dessinent ces surfaces.

Faisons abstraction pour l'instant de cette cavité ; ne voyons à sa place qu'un simple espace qui sert de confluent collecteur au système de troisième ordre, et examinons la disposition du réseau biliaire dans la pyramide, comme nous l'avons fait pour les systèmes précédents.

Nous connaissons déjà le mode d'irrigation des pyramides P2 avec leurs rameaux fissuraires supplémentaires, et nous savons que leurs quatre pédicules P2 vont s'anastomoser au centre de la figure (fig. 117, p. 162). Dans le système de deuxième ordre, la réunion des lobules nous a donné sur chaque face de l'ensemble une fissure supplémentaire; ici la construction nous fournit quelque chose de plus compliqué.

En effet, si l'on examine chaque face de la pyramide, par exemple la face basale dans la figure 120, on voit qu'il existe là

quatre espaces ou trajets fissuraircs interlobulaires, un central et trois autres en triangle autour de lui, lesquels ne sont point desservis par les canaux excréteurs des systèmes de deuxième ordre P2. Ce n'est donc plus une fissure médio-pariétale simplement, mais bien quatre fissures supplémentaires vraisemblablement groupées autour d'espaces nouveaux, que nous avons à fournir de canaux biliaires sur chaque face du système. Voyons à quel mode d'irrigation cela correspond.

Considérons d'abord la fissure qui est au milieu des trois autres, la vraie fissure médio-pariétale, de notre système de troisième ordre (F'", fig. 120).

Fig. 120.

1° Nous savons qu'elle doit être occupée par un rameau supplémentaire allant se jeter tout droit dans le confluent central P3, comme s'il s'agissait d'un système de deuxième ordre. Nos quatre fissures médio-pariétales recevront donc chacune un rameau direct émané de ce confluent, et l'un de ces rameaux servira de pédicule P3 à tout le système. Jusque-là point de difficulté.

Mais chacune de ces quatre fissures médio-pariétales est séparée du centre de figure P3 par un espace interlobulaire, c'est-

à-dire que chaque rameau supplémentaire médio-pariétal traverse un espace avant d'atteindre sa fissure de sortie. Pour se rendre compte de cette disposition, il suffit d'isoler la région correspondante dans une construction spéciale. Choisissons la fissure médio -pariétale basale que présente la figure 120, en conservant les mêmes- lettres, et appelons sub-médio-pariétal l'espace que nous cherchons à construire, puisqu'il est justement sous-jacent à la fissure médio-pariétale.

Parmi les lobules qui limitent cet espace, nous en avons trois sur la figure 117, justement ceux qui occupent le fond du vide central. Il est évident que le quatrième lobule destiné à compléter cet espace est précisément la masse de parenchyme qui remplirait ce vide. En le représentant par un lobule teinté, nous aurons la construction (fig. 121) située dans le plan de la figure 117. En redressant cette construction pour la voir sous un autre aspect (fig. 122) on constate que chaque rameau supplémentaire médiopariétal, avant de sortir du système, traverse un espace à quatre lobules. C'est-à-dire que sur son trajet ce rameau dessert un espace triangulaire et par suite fournit trois branches fissurales pour recueillir la bile des portions de lobules voisins (fig. 123), l'un de ces lobules étant représenté par la masse qui remplit le vide central de la pyramide. Nous avons choisi pour la démonstration celui des espaces sub-médio-pariétaux qui est traversé

par le pédicule P3 ; le même raisonnement s'applique aux trois autres faces de la pyramide. Cette étude nous apprend donc que sous le milieu de chaque face du système il y a un espace nouveau à quatre fissures irrigué par chacun des quatre rameaux supplémentaires médio- pariétaux. Mais ce n'est pas tout.

2° Il reste sur chaque face de la pyramide P3 (flg. 120) trois autres fissures non desservies jusqu'à présent. Cherchons-leur des rameaux biliaires.

Il suffit de comparer les figures 120 et 124' pour voir que chacune de ces trois fissures inoccupées correspond directement à un espace interlobulaire qui, sur le plan de la figure, est situé juste en avant de cette fissure même. Cet espace est immédiatement sous-jacent à la partie moyenne du bord de la pyramide, aussi l'appellerons-nous espace sub-médio-latéral. Nous allons effectuer sa construction en isolant comme précédemment la partie correspondante de la figure, avec les mêmes points de repère.

La figure 12o donne cet espace en p. On voit qu'il répond à

cinq lobules préexistants dans la figure 124. C'estdonc un espace délimité par six lobules dont le sixième ferait défaut. Il est facile de voir que ce sixième lobule est justement représenté par la masse qui remplirait le vide central des figures 117 et 124 Mettons en place ce lobule teinté (fig. 126) et notre espace à six lobules et à huit fissures est complété. Il ne reste plus qu'à desservir cet espace au moyen d'un rameau supplémentaire qui partira du centre P3.

La pyramide de troisième ordre ayant six bords, il y a nécessairement six espaces sub-méclio-latéraux semblables au précédent, et par suite le centre collecteur P3 fournira six rameaux supplémentaires.

Nous connaissons jusqu'à présent dans notre système de troisième ordre, l'existence de deux séries d'espaces supplémentaires avec leurs fissures respectives, savoir :

a. Quatre espaces à quatre lobules traversés par les quatre rameaux médio-pariétaux dont l'un est le pédicule P3 du système entier (espaces sub-médio-pariétaux) .

b. Six espaces à six lobules (espaces sub-médio-latéraux). 3° Ce n'est pas tout encore. Si l'on examine en effet les figures

117 et 124, on voit que les quatre pédicules P2 des systèmes de deuxième ordre, avant de se souder au centre collecteur P3, tra-

versent chacun un espace interlobulaire. Pour éviter les répétitions, disons de suite que chacun de ces espaces est identiquement construit sur le modèle des espaces à quatre lobules (sub-médiopariétaux). Trois de leurs quatre lobules sont préexistants dans les faces des pyramides P2, et le quatrième est remplacé par la masse parenchymateuse qui remplirait le vide central du système P3. Ainsi, chaque pédicule P2 émergeant des fissures médiopariétales basales des systèmes de deuxième ordre, traverse, avant d'atteindre le confluent P3, un espace à quatre lobules.

Fig. 127. Fig. 128. Fig. 129.

D'où quatre espaces de ce genre que nous appellerons pèripêdonculaires. Nous n'avons pas à nous occuper du mode d'irrigation de ces quatre espaces, puisqu'ils donnent passage aux rameaux collecteurs biliaires des systèmes de deuxième ordre (fig. 127, 128, 129). Si nous ajoutons ces quatre espaces à quatre lobules à leurs semblables, les quatre espaces sub-médio-pariélaux, et enfin aux six espaces sub-médio-laléraux à six lobules, nous voyons qu'en somme l'assemblage des quatre systèmes de deuxième ordre pour former celui de troisième ordre, produit une série de4 + 4-f-6=il4. espaces inlerlobulaires avec leurs fissures. Les canaux d'irrigation correspondant sont fournis de la façon suivante :

Les quatre pédicules des systèmes de deuxième ordre ;

Les quatre rameaux fissuraux médio-pariétaux ou anas-

LA GLANDE BILIAIRE IDÉALE lb»

tomotiques, semblables à ceux des systèmes de deuxième ordre ; l'un d'eux est le collecteur P3 ;

Les six canaux biliaires nouveaux qu'il nous a fallu faire partir du confluent central, P3, pour les six espaces sub-médiolatéraux.

Le centre P3 émet donc 14 rameaux biliaires.

Voyons maintenant ce que c'est que ce centre, ou pour mieux dire, la cavité que nous savons occuper ce centre de figure.

4° Ce vide central, avons-nous dit , est délimité par 12 lobules dépendant des faces basales des systèmes P2; il tient la place d'un lobule comme les autres, et c'est en réalité une masse de parenchyme hépatique ayant à son centre le confluent collecteur P3. C'est là un élément tout à fait nouveau dans nos constructions, et qui mérite toute notre attention. Rappelons que nous nous sommes déjà servi de celte masse parenchymateuse dans nos constructions partielles des espaces supplémentaires, en la représentant par un lobule teinté (p. 165).

La construction des sphères (p. 144) nous a appris que cette masse, étant circonscrite par 12 autres lobules sphériques, doit répondre par sa périphérie à 14 espaces interlobulaires qu'elle sert à compléter, savoir : 8 espaces triangulaires et 6 espaces quadr angulaires. La notion de cette masse est donc bien celle d'un vrai lobule quant à ses dimensions et à sa forme, d'après tout ce que nous en ont appris nos constructions partielles. Mais quant à sa structure c'est une tout autre chose.

Les 14 espaces qui l'entourent nous sont connus. Ce sont, (voir les constructions partielles (p. 163, 167, 168) :

A. Les 4 espaces triangulaires péripédonculaires des systèmes P2-

IL Les 4 espaces triangulaires sub-médio-pariétaux.

C. Les 6 espaces quadrangulaires sub-médio-latéraux. Tous ces espace étanl réunis au centre collecteur P3 par des canaux biliaires, et ce collecteur étant juste au centre de la masse parenchymaleuse, celle-ci est donc traversée, sous forme de rayons, par 14 canaux. C'est-à-dire que le vide central du système P3 représente un lobule (hépatique) qui aurait à son centre un confluent biliaire de 14 canaux dont l'un sert de collecteur à tous les autres.

C'est là un fait certainement bizarre que l'existence de ce lobule inverse qui, au lieu d'une veine sus-hépatique à son centre, a un confluent excréteur ; et de plus, rien ne nous indique jusqu'à présent qu'il y ait des veines eftérentes dans ce lobule. C'est là une lacune à combler plus tard.

Fig. 130. Fig. 131.

On peut se représenter ce lobule spécial au moyen des figures 130 et 131. La première, régulière, ne montre qu'une partie des 14 espaces intersphériques rayonnants, car il y en a qui se superposent en projection ; la deuxième, irrégulière donne une idée des 14 rameaux biliaires qu'ils contiennent.

Pour tous ces motifs, et pour avoir une expression courte facilitant la démonstration, nous appellerons cette masse parenchymaleusc, le lobule (hépatique) paradoxal.

En résumé le système biliaire du troisième ordre est contenu dans une construction pyramidale de 34 lobules ordinaires, ayant en plus à son centre un lobule paradoxal, soit en tout 35 lobules. Nous fournirons tout à l'heure une formule simple pour définir ce système excréteur du troisième ordre, mais nous devons terminer l'étude sommaire des trajets fissuraux qui sillonnent cette masse de lobules. En apparence l'étude des fissures commandées par tous ces espaces interlobulaires semble chose inabordable ; en réalité c'est fort simple.

Nous connaissons l'appareil fissuraire des espaces compris dans les systèmes de deuxième ordre ; nous n'avons donc à nous occuper que des 14 espaces supplémentaires. La description en sera très brève, aride par conséquent, mais nous la donnons seulement comme document destiné à montrer la légitimité de nos constructions géométriques ; le résultat seul a de l'importance.

X. Chacun des 4 espaces sub-médio-pariélaux émet 4 fissures qui se dirigent :

La première et la deuxième vers les espaces péripédonculaires de deuxième ordre du voisinage ;

La troisième vers l'espace à 6 lobules sub-médio-latéral ;

La quatrième n'est autre que la fissure médio-pariétale du système de troisième ordre.

Quant au rameau biliaire qui réunit chacun de ces 4 espaces sub-médio-pariélaux au confluent central P3, il ne passe pas par une fissure puisqu'il traverse le lobule paradoxal.

Y. Chacun des i espaces péripédonculaires émet aussi 4 fissures qui se dirigent:

La première vers le centre collecteur de la pyramide P2 correspondante.

La deuxième et la troisième vers les espaces sub-médio-pariétaux du voisinage ;

La quatrième vers l'espace à G lobules sub-médio-latéral voisin.

Quant au prolongement du pédicule P2 vers le confluent central 3, même réflexion que plus haut.

Z. Chacun des 6 espaces sub-médio-laléraux émet 8 fissures qui se dirigent :

La première et la deuxième vers l'une des 3 fissures externes supplémentaires qu'on voit sur chaque face de la pyramide P3, rangées en triangle autour de la fissure médio-pariétale ;

La troisième et la quatrième vers les espaces qui occupent les angles voisins des systèmes de deuxième ordre ;

La cinquième et la sixième vers les 2 espaces sub-médio-pariétaux des faces correspondantes ;

La septième et la huitième vers les deux espaces péripédonculaires P2 du voisinage.

De ces 14 espaces partent donc une série de ramuscules biliaires qui rampent dans toutes ces Assures. Théoriquement, ces rameaux fissuraires doivent se terminer, c'est-à-dire prendre naissance au milieu de chaque fissure. Nous verrons plus loin si telle est l'idée qu'on doit se faire de leur disposition.

Cherchons maintenant à savoir quelle est la valeur des six espaces à 8 fissures que nous avons appelés sub-médio-latéraux. En nomenclature relative aux systèmes excréteurs, chacun de ces espaces est semblable à l'espace à 8 fissures qui occupe le centre ou confluent central d'un système de deuxième ordre (p. lo7). Il est facile de s'expliquer ce fait si l'on considère la figure lia (p. 161). Car chacune des pyramides P1 qui constituent les systèmes P2 dont est formée notre construction de troisième ordre, a sa fis-

sure médio-pariétale occupée par un rameau fissuraire supposé terminal théoriquement ; mais cette fissure ne tend pas moins que la fissure du pédicule P1 à former un espace à 6 lobules et à 8 fissures ou espace de deuxième ordre, avec la fissure de la pyramide P1 qui est en face d'elle. Il en résulte que sous le milieu de chacun des bords du système P3 il y a formation d'un espace à 6 lobules ou confluent central de premier ordre. Ce sont justement ces 6 confluents que représentent nos 6 espaces sub-médio-latéraux. Chacun de ces espaces qui envoient aux espaces environnants des fissures au nombre de 8. représente donc, au moins théoriquement, un grand foyer d'anastomoses entre tous les petits systèmes qui constituent la pyramide P3. Et l'on est amené à regarder tous les rameaux fissuraires comme partout anastomosés dans leurs fissures, de sorte que nulle part il n'y aurait de canalicule biliaire apparent qui fût terminal.

En partant de cette donnée, il devient facile de traduire par une formule simple le mode d'irrigation du système de troisième ordre par suite du raisonnement suivant :

4° Il part du confluent central P3 trois ordres de canaux :

a. Les quatre pédicules des systèmes P2 ;

b. Les quatre rameaux supplémentaires médio-pariétaux dont l'un est le collecteur général ;

c. Les six rameaux qui relient au centre P3 les espaces submédio-latéraux.

2° Les quatre canaux du premier groupe sont vraiment terminaux puisqu'ils ne sortent pas du système.

Les quatre canaux du deuxième groupe sont vraiment anastomotiques puisqu'ils sortent du système par une fissure directe (médio-pariétale)

Les six canaux du troisième groupe ne sortent du système qu'indirectement, et ils ont leurs origines dans toutes les fissures desservies par les canaux des deux premiers groupes.

3° D'où l'on peut conclure à ce résumé :

Le système d'irrigation de la construction P3 se compose de : 1° quatre canaux terminaux qui desservent la plus grande masse du système ; 2° quatre canaux perforants médio-pariétaux allant s'anastomoser avec des systèmes voisins ; 3° six canaux qui mettent en communication les deux précédents sur six points différents du système total, et jouent le rôle d'anastomoses véritables entre eux et le foyer collecteur du centre de figure P3.

Il y a là une conception simple et une formule facile à retenir.

Si l'on compare maintenant le système de troisième ordre au système de deuxième ordre, on voit que les deux éléments principaux de ce dernier s'y rencontrent en tout semblables avec un élément nouveau.

Le système de troisième ordre peut être ramené à un système de deuxième ordre en faisant abstraction de la texture intime des pyramides P2, et l'on y trouve alors en eflet :

x. Les quatre pédicules des systèmes lobulaires élémentaires ;

y. Les quatre rameaux perforants médio-pariétaux ; mais entre ces deux réseaux naît un élément nouveau ;

z. Les six canaux commandant les espaces anastomotiques sub-médio-latéraux.

C'est là ce qu'il y a à retenir de cette longue description malheureusement indispensable ; nous verrons plus loin le parti qu'il y a à tirer de cette façon d'envisager le mode d'irrigation biliaire dans les systèmes collecteurs d'ordre supérieur.

Nous pourrions en rester là clans celte construction géométrique, car ce qui précède montre suffisamment le plan général qui préside à la formation des systèmes collecteurs de tout ordre. Mais comme nous avons rencontré une difficulté véritable dans la présence de notre lobule paradoxal central nous pousserons cette étude à un degré de plus, en esquissant la construction du système biliaire de quatrième ordre.

Système collecteur biliaire de quatrième ordre .

Avec toutes les notions précédemment acquises, il nous sera facile de construire ce système bien qu'il soit très compliqué. Il se compose de quatre systèmes de troisième ordre P3, réunis par leurs pédicules en un foyer commun. La fig. 132 rend compte de

cet assemblage, si l'on superpose par la pensée aux trois systèmes

pyramidaux juxtaposés, un quatrième semblable à eux et qui manque à dessein sur cette figure pour que l'on puisse voir l'Ultérieur de la pyramide totale. Nous connaissons entièrementla constitution du système P3, et nous n'avons à nous occuper que de l'énorme vide qui existe autour du confluent P4 et des canaux qui partent de ce confluent.

Nous connaissons la valeur des quatre pédicules P3 de ces systèmes et nous savons qu'en outre, chaque face du système de quatrième ordre a sa fissure médio-pariétale munie de son rameau fissuraire supplémentaire, dont l'un servira de pédicule P4à toute la masse de lobules. Voilà donc huit canaux connus qui convergent vers le confluent central P4.

Mais il nous faut chercher quel est le trajet de ces canaux et quels assemblages de lobules ils traversent pour atteindre le centre P4.

Fig. 133. Fig. 134.

1° Commençons par les quatre branches médio-pariétales dont l'étude est rendue facile par la vue complète de l'une des faces sur la figure 132. Sur cette face basale, il y a un espace vide que rempliraient exactement trois lobules H' H' II' (fig. 133). En projection, le centre P4 semble appliqué dans l'interstice de ces trois lobules supplémentaires. Mais en réalité ce confluent P4 est éloigné de chaque fissure médio-pariétale par l'épaisseur de deux

lobules et demi. Aussi le rameau perforant est-il obligé de traverser un autre système de trois lobules également supplémentaires superposés aux trois précédents. La iig. 134 donne cette superposition dans laquelle la direction et les lettres des lobules sont conservées. C'est-à-dire que le rameau perforant traverse un espace à six lobules et à huit fissures, espace interlobulaire de deuxième ordre que nous connaissons depuis longtemps. (Voir la construction du système de deuxième ordre p. 157.)

.Mais au-dessus de l'assemblage de ces six lobules, il existe encore pour atteindre le confluent P4 un espace vide qui a juste la hauteur d'un demi-lobule. Ce confluent occupe donc le centre d'une masse de parenchyme dont les segments égalent en hauteur cet espace demi-lobulaire. Si l'on représente cette masse teintée dans les constructions, les figures 133 et 136 montrent le

Fig. 133. Fig. 136.

groupement total des masses lobulaires qui s'étendent du centre P4 à la fissure médio-pariétale basale (celle qui nous sert d'exemple). La fig. 13o le montre en projection sur le plan même de la fig. 132 ; la fig. 136 le montre en élévation, la construction étant redressée. On voit, en somme, que le rameau biliaire médiopariétal (basai pour le cas présent) traverse à partir du centre P4 jusqu'à la fissure f m b : 1° l'épaisseur d'une moitié de lobule;

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2° un espace à quatre lobules et à trois fissures latérales ; 3° un espace à six lobules et à six fissures latérales, car ce rameau luimême occupe la quatrième dans le premier espace et les septième et huitième dans le second.

Ce qui veut dire que les six lobules supplémentaires superposés trois par trois, concourent à former par leur étage supérieur un système triangulaire de premier ordre, en supposant l'existence à ce niveau d'un lobule paradoxal.

Comme chacun des quatre rameaux médio-pariétaux circule au milieu de groupes lobulaires semblables, il y a donc sous chaque face de la pyramide six lobules supplémentaires, soit en tout vingt-quatre lobules ; en plus nous trouvons le lobule paradoxal commun à tous ces rameaux.

Ce qui est vrai pour les quatre rameaux pariétaux est également vrai pour les quatre pédicules P3. Chacun d'eux, pour atteindre le confluent V\ doit traverser un espace à six lobules, et un espace à quatre lobules dont le sommet est le lobule paradoxal.

Nous retrouvons ici les constructions partielles effectuées dans le système collecteur de troisième ordre. Mais au lieu de traverser des espaces à quatre lobules et à trois fissures latérales comme dans le système P3, les quatre rameaux médio-pariétaux et les quatre pédicules P3 traversent respectivement quatre espaces sub-médio-pariétaux et péripédonculaires à, six lobules et six fissures latérales, et de plus un espace à quatre lobules et à trois fissures latérales autour du lobule paradoxal. Ce dernier jusqu'à présent s'annonce comme celui qui occupe le centre du système de troisième ordre. Mais ce n'est pas tout.

Dans ce dernier système, nous avions six espaces sub-médiolatéraux à six lobules et à huit fissures ; dans le système de qua-

LA GLANDE BILIAIRE IDÉALE l'J

Lrième ordre nous devons trouver quelque chose qui leur correspond sous la partie moyenne des bords de la pyramide. Si nous en jugeons par les constructions que nous venons de faire, nous devons tomber sur un centre collecteur plus élevé d'un degré dans la hiérarchie des confluents biliaires, c'est-à-dire sur un lobule à centre biliaire (lobule paradoxal).

C'est là une disposition assez compliquée, mais qui devient assez compréhensible si l'on procède d'après le raisonnement suivant déjà connu et mis en avant dans notre construction du paragraphe précédent (p. 165). Nous savons (fig. 124 p. 166) que la réunion quatre par quatre des systèmes de deuxième ordre détermine la formation d'un espace vide autour du centre P3, espace qui a les dimensions d'un lobule ordinaire, mais qui est traversé par quatorze canaux biliaires [lobule jjaradoxal). Partant de là, voyons sur la figure 132 du système P4, ce qui se passe vers chacun dés bords sous sa partie moyenne. Il y a là un espace vide de forme pyramidale quadrangulaire à sommet en X, c'est-à-dire sous le milieu de chaque bord. Le centre de cette masse pyramidale représente le confluent P3 des rameaux fissuraires médio-pariétaux des systèmes de deuxième ordre servant à la construction des pyramides P3. Car de ce que les systèmes de deuxième ordre qui forment ces pyramides P3 (fig. 132) sont englobés dans la construction du système de quatrième ordre, chacun d'eux ne s'en combine pas moins avec les voisins pour tendre à former des nouveaux systèmes de troisième ordre. Or cette combinaison amène le vide dont nous parlions tout à l'heure. Le centre de ce vide est sur le prolongement du point V (fig. 132).

Comme il y a dans la construction P4 six bords, il s'ensuit que sous le milieu de chacun d'eux il y aura un vide semblable.

Voyons maintenant avec des constructions partielles, comment sont remplis ces vides. Nous restons toujours dans le plan de la figure 132, en conservant les mêmes lettres.

Fig. 137.

La figure 137 nous montre la construction de l'un de ces espaces vides avec les lobules qui l'entourent. Cet espace teinté, est, comme nous le savons entouré de douze lobules dont les uns font partie des pyramides P3 (fig. 132) et dont les autres marqués 2, 1, 1, font partie des lobules supplémentaires. On voit que l'espace vide V est, à sa périphérie, éloigné du centre P< d'une distance égale à un rayon lobulaire. Nous n'insistons pas plus sur la figure 137, car tout ce qui regarde sa construction a été dit au chapitre précédent (p. 167). Rappelons seulement que celte masse parenchymateuse Y est traversée par quatorze rayons ou canaux biliaires anastomosés à son centre. C'est un lobule paradoxal.

Nous avons dans le grand vide de la pyramide P4 (fig. 132) six lobules paradoxaux semblables, sub-médio-latéraux, par leur situation ; ils alternent justement avec les huit espaces à six lobules sub-médio-pariétaux et péripédonculaires décrits précédemment.

Nous avons vu que les trois lobules supérieurs de ces derniers

(fig. 13o et 136) formaient avec le segment voisin du lobule paradoxal supposé autour de P4, un espace à quatre lobules et à quatre fissures, d'où huit espaces semblables autour de ce lobule paradoxal central.

Il est aussi facile de voir que chacun des six lobules paradoxaux V sub-médio-latéraux (fig. 138) forme, avec le segment voisin du lobule paradoxal central supposé et les lobules supplémentaires du voisinage, un espace interlobulaire à six lobules et à huit fissures. Il y a par suite six espaces semblables à la fondation desquels concourt ce lobule central supposé autour du confluent P4.

Ce dernier est donc bien un vrai lobule paradoxal (fig. 139) ; il est en contact à son pourtour avec quatorze espaces interlobulaires, huit triangulaires et six quadrangulaires, comme tout lobule vrai. Mais comme tout lobule paradoxal, il a quatorze canaux biliaires rayonnant de son centre vers chacun des quatorze espaces précédents.

Or, huit de ces canaux sont connus, savoir : quatre pédicules des systèmes du troisième ordre, et quatre rameaux perforants médio-pariétaux dont l'un est le pédicule général P4. Quels sont les six autres? Ce sont justement les six rameaux émanés des six lobules paradoxaux sub-médio-latéraux (fig. 138).

Fig. 138.

Fig. 139.

C'est donc en somme la même construction que pour le système de troisième ordre. Le lobule paradoxal est le même au centre ; seulement les systèmes élémentaires qui contribuent à sa formation sont plus élevés dans la nomenclature, et sont euxmêmes compliqués de systèmes accessoires.

Si l'on compare la formule qui nous représente le mode d'irrigation biliaire dans le système de troisième ordre (p. 174) à ce que nous avons constaté dans le système de quatrième ordre, on voit que cette formule peut s'appliquer à ce dernier en augmentant la valeur de tous ses termes. En effet,

1° Dans le système de troisième ordre :

Quatre pédicules de deuxième ordre vont s'anastomoser dans un lobule paradoxal central après avoir traversé chacun un espace à quatre fissures.

Dans le système de quatrième ordre :

Quatre pédicules de troisième ordre vont s'anastomoser dans un lobule paradoxal central après avoir traversé chacun un espace à huit fissures, plus son accessoire, un espace à quatre fissures.

2° Dans le système de troisième ordre :

Quatre rameaux perforants médio-pariétaux partent d'un lobule paradoxal central et traversent sur leur trajet un espace à quatre fissures.

Dans le système de quatrième ordre :

Quatre rameaux perforants médio-pariétaux partent d'un lobule paradoxal central et traversent avant leur sortie chacun un espace à huit fissures plus un à quatre fissures.

3° Dans le système de troisième ordre :

Le réseau anaslomoliquc entre les deux groupes de canaux

précédents est constitué par six espaces à huit fissures (espaces sub-médio-latéraux) cpii envoient chacun un rameau au lobule paradoxal central.

Dans le système de quatrième ordre :

Ces six espaces sont remplacés par six lobules paradoxaux (submédio-latéraux) qui envoient aussi leur rameau au lobule paradoxal central.

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Fig. 140.

Comme nous l'avons vu pour les systèmes précédents, le système de quatrième ordre est traversé de son lobule sommet à sa fissure médio-pariétale basale, en passant au centre de figure, par un canal biliaire rectiligne qui représente l'axe de ce système, et par suite son canal excréteur P4. Il émet sur toute sa longueur des rameaux de divers ordres, passe dans les espaces interlobulaires et les fissures, mais, chose intéressante et nuisible à la

l(Si LA GLANDE BILIAIRE DE L'HOMME

notion du lobule hépatique, traverse diamétralement deux de ces lobules (lobules paradoxaux). Nous représentons dans le schéma (fig. 140) le trajet de ce canal collecteur.

La construction des canaux biliaires de notre glande idéale nous enseigne, en résumé, que si l'on groupe une masse de lobules sphériques égaux dans un certain ordre toujours le même, quelle qu'en soit la quantité, et que l'on prenne pour point de départ au milieu de cette masse, un lobule répondant à la définition du lobule hépatique, on peut faire circuler, dans les interstices de toutes ces sphères juxtaposées, un système de canaux qui, bien que supposés anastomosés partout, forment cependant, parleur mode de confluence, des systèmes collecteurs partiels parfaitement définis. Ces systèmes à confluent central commandé par un seul pédicule, ont une forme pyramidale triangulaire.