CHAPITRE PREMIER Le système excréteur de la glande idéale

Des voies biliaires envisagées comme systèmes excréteurs.

La construction de notre glande idéale nous a conduit à la connaissance d'un immense réseau biliaire (correspondant aux canaux biliaires apparents dans le foie de l'homme), anastomosé partout. Malgré cela, la circulation dans ce réseau n'en répond pas moins à des territoires excréteurs distincts par leur masse, très simples à leur origine périphérique, et se compliquant de plus en plus à mesure que les territoires sont plus vastes. Ce sont les systèmes excréteurs biliaires de 1er, 2e, 3e, 4e degré, qui ont chacun leur centre collecteur principal et leur canal excréteur commun ou pédicule partant de ce centre.

Les voies biliaires sont donc partout anastomosées à leurs extrémités dans cette glande, et à première vue il semble superflu de se demander s'il existe des rameaux anaslomotiques dans

ce réseau. La chose n'est cependant pas si dénuée d'intérêt comme on va le voir.

Les communications qui font un réseau continu des extrémités des voies biliaires, sont-elles des anastomoses vraiment physiologiques? On ne doit pas, croyons-nous, les regarder comme telles, pas plus qu'on n'appelle anastomoses entre deux branches artérielles les capillaires du parenchyme commun où elles viennent se perdre. Cette question des anastomoses des voies biliaires est assez intéressante ; et voici la façon dont nous croyons devoir la résoudre, en passant en revue les différents systèmes excréteurs.

Dans le système biliaire de premier ordre (fig. 98, p. 150) il n'y a que des anastomoses de système à système. Pour bien comprendre ce fait, il faut envisager (fig. 1GG, p. 212) le confluent biliaire de l'espace interlobulaire comme donnant naissance à quatre pédicules acineux ; alors les quatre rameaux d'origine fissuraire correspondent aux rameaux médio-parietaux du système de deuxième ordre. Mais de toute façon ce système anastomolique est formé par les communications terminales des voies biliaires et rentre dans le réseau non anastomotique physiologiquement parlant.

Dans le système de deuxième ordre, nous voyons une disposition identique : les pédicules acineux du cas précédent sont remplacés par des systèmes collecteurs de premier ordre et nous retrouvons alors l'anastomose de système à système formée par les rameaux supplémentaires médio-pariétaux. A la rigueur on peut envisager cette anastomose comme étant d'un degré supérieur aux communications générales du réseau terminal ; c'est en tout cas l'ébauche plus prononcée des voies de communication

entre les foyers collecteurs des systèmes voisins (fig. 168, p. 215), Dans le système de troisième ordre un nouvel élément paraît. Nous y voyons (p. 466 et 182) un appareil anastomotique de système à système, comme dans les cas précédents, mais en outre un appareil anastomotique dans le système de troisième ordre lui-même. On peut envisager avec raison les quatorze canaux biliaires qui partent du confluent P3 comme formant trois groupes : 1° quatre canaux destinés à recueillir la bile du système, ce sont les quatre pédicules lobulaires P3 correspondant aux quatre pédicules acineux du système de premier ordre ; 2° quatre canaux qui ne font que traverser le système P* pour aller se jeter dans un système plus vaste et mettre ainsi en communication des foyers collecteurs, ce sont les rameaux fissuraux médio-pariétaux qui d'ailleurs sur leur trajet recueillent la bile de quelques lobules ; ce sont les anastomoses extrinsèques comme dans les systèmes précédents ; 3° Six canalicules qui font communiquer cbacun le centre collecteur P3 avec un foyer collecteur sub-médio-latéral qui a lui-même ses racines exclusivement dans le système P3 ; ce foyer fait anastomose, région par région, entre les deux groupes de canaux précédents. S'il communique avec un système voisin, ce n'est que par des ramuscules terminaux non vraiment anastomotiques. Il fait donc communiquer d'une façon indirecte le foyer collecteur P3 avec le réseau périphérique du système correspondant. C'est ce qu'on peut appeler l'appareil d'anastomoses intrinsèques, et le canalicule qui réunit le foyer sub-médio-latéral au confluent central P3 mérite le nom de canal de retour, car au point de vue physiologique il est convergent.

Tout aussi théoriquement, si l'on cherche le calibre respectif

des canaux qui rayonnent du foyer P3, on est amené à les classer de la façon suivante.

Premier groupe : quatre rameaux symétriquement placés de calibre égal (pédicules des systèmes P2 répondant aux pédicules acineux).

Deuxième groupe : quatre rameaux symétriquement placés aussi, dont trois d'égal calibre (rameaux anastomotiques extrinsèques), tandis que le quatrième est énorme (canal collecteur de tout le système).

Troisième groupe : six rameaux symétriquement placés dans les angles formés par les précédents, et de calibre égal (rameaux anastomotiques intrinsèques). Ce dernier groupe constitue logiquement dans notre glande les anastomoses à courte portée réunissant entre elles les régions diverses d'un même système.

Il faut remarquer que la géométrie fait naître cette disposition à partir du système de troisième ordre, c'est-à-dire lorsque le territoire de sécrétion et d'excrétion biliaire est déjà d'une certaine importance.

Quant au système de quatrième ordre, il présente la disposition semblable, mais amplifiée dans toutes ses parties.

En somme, dans le réseau biliaire ainsi fermé partout de la glande, les canaux se différencient en systèmes à centre bien défini, et dans chaque système d'ordre supérieur aussi bien que de système à système certains canaux jouent le rôle de vraies anastomoses. D'où l'on peut entrevoir une loi qui gouvernerait la distribution de ces dernières. On peut donc représenter la circulation biliaire dans un territoire donné, à partir du troisième ordre, au moyen du schéma suivant (fig. 178).

Le centre collecteur est en C.

PB, PB, PB sont les branches collectrices des systèmes élémentaires d'ordre inférieur.

PA, PA, PA, sont les rameaux anastomotiques extrinsèques. PN est le pédicule commun.

A. A... sont les six foyers d'anastomoses intrinsèques ayant eurs racines dans les réseaux PA et PB. Sur la figure les foyers A. A... sont déplacés, car, en réalité, ils se trouvent en projection sous-jacente directement aux rameaux PA. PA... Les schémas impliquent ces transpositions. Cette figure nous montre clairement deux choses importantes :

1° Le pédicule PN est la continuation directe du pédicule acineux supposé au sommet du système.

2° Il arrive à la périphérie (surface) des lobules biliaires de tout ordre, des canaux biliaires d'un certain calibre, par l'intermédiaire des rameaux anastomotiques extrinsèques PA. PA... Comme les rameaux sont de plus en plus gros à mesure que les territoires biliaires s'accroissent ; comme de plus la glande biliaire dans sa totalité est représentée par ce même schéma, il en résulte qu'en certains points de la surface de cette glande il faut s'attendre à trouver, immédiatement sous la capsule d'enveloppe supposée, des canaux biliaires d'ordre supérieur, non finis. Dans notre foie théorique il n'y aura donc pas que des

canalicules terminaux sous la capsule, aux limites du parenchyme.

Les Yoies biliaires de la glande idéale envisagées dans leur mode de

ramification .

Bien que très compliqué en apparence, ce mode de ramification est en somme des plus simples à énoncer, et se ramène par la synthèse à quelques propositio/is faciles à retenir.

C'est un mode de ramification nodulaire ou en bouquets, si l'on veut. Les canaux biliaires sont des colonnes qui, à des distances schématiquement égales (excepté pour les lobules paradoxaux) portent des nœuds de ramification entre lesquels né naît aucun rameau latéral. Ces nœuds d'irradiation sont de trois espèces :

1° Le nœud de premier ordre émet trois rameaux latéraux divergents en étoile; le quatrième rameau est la tige de support. Si l'on surmonte le renflement d'un pédicule acineux, celui-ci sera sur le prolongement de cette lige.

2° Le nœud de deuxième ordre émet six rameaux latéraux rayonnant en deux étages de trois chacun. Un septième rameau est représenté par la tige qui, du côté opposé, supporte en guise de pédicule acineux, le pédicule du nœud de premier ordre.

3° Le nœud de troisième ordre émet douze rameaux latéraux, et la tige qui le porte en représente deux autres, dont l'un est pédicule du renflement, et l'autre tient la place du pédicule acineux.

Il n'existe dans toute la glande que des renflements de ces trois espèces, qui, envisagés dans leurs rapports avec ce qu'on

appelle les lobules hépatiques, prêtent à la distinction suivante :

a. Le nœud de premier ordre occupe un espace interlobulaire de quatre lobules à trois fissures latérales occupées par les trois rameaux divergents.

b. Le nœud de deuxième ordre occupe un espace interlobulaire de six lobules placés sur deux couches de trois ; d'où six fissures occupées par les six rameaux latéraux.

c. Le nœud de troisième ordre est situé tout autrement. Il occupe le centre d'un lobule (dit hépatique), qui est notre lobule paradoxal. C'est-à-dire qu'il est dans un espace interlobulaire de lobules biliaires. En laissant de côté la tige qui porte ce renflement, on sait qu'il émet douze rameaux divergents latéraux.

Ce mode de ramification des canaux biliaires a donc pour base le chiffre 3. Car, faisant abstraction de la tige qui porte ces renflements, nous voyons que:

1° Le nœud de premier ordre émet trois rameaux ;

2° Le nœud de deuxième ordre émet six rameaux ;

3° Le nœud de troisième ordre émet douze rameaux.

Et pour ne parler que des deux premiers qui occupent des espaces interlobulaires de lobules hépatiques, le nœud de deuxième ordre correspond à deux nœuds de premier ordre anastomosés.

Nous savons que dans tout système excréteur biliaire il y a, du sommet à la base, un canal rectiligne qui passe par le confluent central et sert d'axe à tous les autres canaux. L'examen du trajet de cet axe dans le vaste système collecteur de quatrième ordre va nous donner d'un seul coup d'œil la succession régulière des nœuds de divers ordres sur un canal biliaire rectiligne. Nous ne ferons qu'énumérer ces étages, car avec le schéma déjà

représenté (lig. 140, p. 183) et tout ce que nous savons de ce système il sera facile de suivre la description.

Du sommet à la base de la pyramide cet axe traverse :

A partir du sommet jusqu'au confluent central ?\

1° Un confluent de premier ordre.

30 — de deuxième ordre.

30 — — de premier ordre.

4° Un lobule paradoxal (centre d'un système de troisième ordre.

S0 Un confluent de premier ordre.

(30 — — de deuxième ordre.

.7° — — de premier ordre.

8° Un lobule paradoxal (centre collecteur général P7')-

De là pour sortir du système le canal direct traverse encore : î 9° Un confluent de premier ordre.

10° — — de deuxième ordre.

• 11° La fissure médio-pariétale basale f m b.

Schéma caractéristique qui montre que l'axe d'un* système émet sur son parcours des ramifications de tout ordre.

De la situation respective des nœuds de ramification des voies biliaires.

Pour que les nœuds de ramification biliaire, par le moyen des branches qu'ils émettent, arrivent à former des systèmes d'irrigation commandés par un canal collecteur rectiligne, il faut que ces nœuds soient distribués suivant des lois définies, c'est-à-dire soient entre eux dans des rapports topographiques constants. Ils s'envoient tous des rameaux anastomotiques, et sont groupés de telle façon que le renflement biliaire d'un ordre quelconque

Ià it LA GLANDE BILIAIRE DE L'HOMME

n'envoie jamais directement un rameau anastomotique à un renflement de même ordre.

Ainsi, le nœud de premier ordre à quatre rameaux divergents (y compris son pédicule) est entouré de quatre nœuds de deuxième ordre (en thèse générale); et réciproquement le nœud de deuxième ordre à huit rameaux divergents (y compris son axe perforant) est entouré de huit nœuds de premier ordre (en thèse générale). D'autre part, le nœud de troisième ordre, centre du lobule paradoxal, est entouré d'une atmosphère formée par les nœuds des deux autres espèces, au nombre de quatorze, dont huit du premier degré et six du second, situés d'une manière alternante. (Loi sans exception.)

De cette dernière proposition résultent deux anomalies relatives chacune à chacune des deux précédentes, c'est-à-dire que :

a. Un nœud de premier ordre peut envoyer l'un de ses quatre rameaux directement à un nœud de troisième ordre. (Centre du lobule paradoxal.)

b. Un nœud de deuxième ordre peut se comporter de la même façon.

Mais ces exceptions ou mieux ces nouveaux articles de loi ne changent rien à la règle d'après laquelle les nœuds de même ordre ne communiquent pas entre eux par anastomose directe.