CHAPITRE XIV Du lobule biliaire dans le foie de l'homme

A première vue il peut sembler bizarre qu'après avoir employé la plus grande partie de ce travail à démontrer l'existence du lobule biliaire, nous nous posions pour finir celte question: que faut-il entendre par le lobule biliaire de la glande biliaire de l'homme ? Mais autre chose est d'établir que le foie se compose de territoires glandulaires à centre biliaire, et autre chose est de définir exactemént ces territoires dans le domaine des idées qu'implique cette terminologie classique « le lobule d'une glande ». C'est la partie de notre travail qui nous paraît devoir soulever le plus de discussions, et nous n'hésitons pas à prévenir le lecteur que ce qui va suivre pourrait s'appeler le chapitre des désillusions. Nous n'avons pas la prétention de donner une solution sans appel du problème relatif à la structure du foie. Nous croyons surtout apporter une méthode nouvelle pour arriver à cette solution, et nous sommes convaincu que nous avons défrayé la bonne voie pour atteindre un tel but. Mais au delà de cette notion que le foie se compose de territoires vraiment biliaires et mérite d'avoir une description anatomique de même ordre que celle qu'on octroie aux autres glandes, nous

ne saurions plus cire affirmatif. On verra d'ailleurs que l'hésitation est des plus légitimes.

Que faut-il donc entendre par le lobule biliaire dans le foie de l'homme ? Existe-t-il un lobule biliaire à peu près univoque, comme passe pour l'être le lobule pulmonaire ? Y a-t-il plusieurs lobules biliaires ?

S'il ne s'agissait que d'interpréter les apparences fournies par les coupes, la question serait vite résolue. La pathologie sectionnant le parenchyme de manière à grouper cette substance autour des sections porto-biliaires, et cela d'une façon immuable, on pourrait ne tenir compte que de cette interversion lobulaire et dire ceci : « autant de sections portobiliaires, autant de lobules biliaires ». Mais il est facile de voir qu'on tombe dans l'erreur signalée au chapitre précédent, et qui consiste à prendre des apparences de sections lobulaires (1. hépatiques) pour des lobules hépatiques vrais. L'illusion serait la même ici. Sur les coupes, évidemment, de même qu'^i l'état normal on voit les sections lobulaires dites lobules hépatiques, de même à l'état pathologique on verra des apparences de nouveaux lobules à centre porto-biliaire. Mais cela est un effet de coupe, c'est de la géométrie plane, et cela résulte de ce que le réseau des canaux biliaires apparents est entouré d'un manchon de parenchyme circonscrit par les divers éléments du système sus-hépatique. Dès que l'anatomie pathologique, par un procédé quelconque, rendra évidentes les zones périphériques de ce manchon parenchymalcux, les préparations microscopiques reproduiront un assemblage des sections en tous sens de cet organe. Pour ce qui est de la lecture des coupes du foie malade on pourrait s'en tenir à cette apparence, à cette notion du foie

interverti, de même que l'on s'en tient à la notion des sections lobulaires hépatiques pour la lecture du foie normal.

Mais les coupes de foie interverti ne donnent en rien la notion vraie d'un lobule biliaire, pas plus que les coupes normales ne donnent la notion vraie d'un lobule hépatique ; sur les premières ce sont des sections de colonnes parenchymateuses à axe porto-biliaire, et sur les secondes ce sont des sections de colonnes parenchymateuses à axe veineux sus-hépatique, mais c'est tout. Car nous savons que tout cela ne suffit pas pour expliquer les lésions dites nodulaires partielles, et que celles-ci impliquent en outre l'idée de territoires glandulaires définis. Il faut donc chercher ce que peuvent être ces territoires non plus vus sur les coupes du foie, mais figurés en élévation, c'est-à-dire en réalité.

Ici l'anatomie normale pourrait nous fournir ses lumières si les zones sus-hépatiques ou périlobulaires-biliaires étaient visibles à l'état sain, comme le sont les zones périlobulaires dans es autres glandes. Mais sur le foie normal, on ne voit que les sinus efférents qui occupent les interstices de ces zones, et, même en tenant compte du calibre de ces sinus, on ne peut arriver qu'à cette notion, intéressante d'ailleurs, qu'un centre portobiliaire donné est circonscrit à distance constante par un certain nombre de veines sus-hépatiques dont le calibre est souvent en rapport avec le sien. Cette constatation est aussi facile sur les coupes du foie bien orientées, que sur les coupes d'une autre glande lobulée, en ce qui concerne les canaux excréteurs et les veines eflerentes. Mais c'est tout ce que l'on en peut dire.

En l'absence des notions précises fournies par l'anatomie normale, voyons ce que nous apprend l'anatomie pathologique. Ici nous avons les lésions nodulaires partielles surtout, qui com-

portent des faits très précis, mais non pas malheureusement une solution simple.

L'hyperplasie nodulaire partielle, par exemple, démontre que les nodules peuvent se développer et se cantonner dans le plus petit territoire glandulaire imaginable (celui qui répondrait à l'acinus) ; qu'au delà par contre, les nodules semblent englober un territoire presque toujours le même ; et que les nodules assez gros pour faire tumeur d'emblée, c'est-à-dire atteignant d'un seul coup des territoires plus vastes, sont rares relativement à ceux du second ordre. Ce simple fait est intéressant à constater, car il indique que les territoires glandulaires ont une autonomie physiologico-pathologique plus parfaite qu'on ne serait tenté de le croire. Il est à bien retenir en effet que lorsqu'on trouve un nodule parfait, pouvant, à cause de son petit volume et de sa topographie, être rapporté à l'évolution morbide d'un acinus, la limitation de ce nodule est aussi pure que s'il s'agissait d'un foyer d'hyperplasie plus considérable. Et d'autre part* les nodules plus vastes semblent pouvoir être facilement décomposés en nodules plus petits dont chacun ne serait qu'un nodule à foyer acineux.

On serait donc tenté de regarder le petit territoire glandulaire appelé précédemment acinus, comme le seul et vrai lobule biliaire. Alors les lobules d'ordre supérieur ne seraient que des combinaisons du précédent. Nous verrons tout à l'heure qu'il y a à prendre et à laisser dans cette façon de voir.

Mais, dès maintenant, nous ne croyons pas avantageux d'accepter ce point de départ tranché d'une manière aussi catégorique.

Si l'on se reporte à l'histoire de la glande pulmonaire, on voit

i I '< LA GLANDE BIIJAIRE DE LHOMME

que la notion de lobule pulmonaire est regardée comme légitime, bien que ce lobule se compose de territoires plus petits dont l'indépendance périphérique est admise, c'est-à-dire de canalicules respiratoires portant des culs-de-sac alvéolaires et réunis par leurs pédicules en groupes distincts appelés acini pulmonaires ou lobules primitifs. Pourquoi n'avoir pas pris dans le poumon ces groupes de canalicules terminaux pour éléments lobulaires vrais, pour point de départ de la nomenclature ? C'est que leur zone périphérique de veines efférentes et la trame conjonctive satellite est insignifiante par rapport à la zone importante et complète qui enveloppe le grand lobule pulmonaire. Celle-ci contient déjà un réseau veineux collecteur pour les racines veineuses qui sortent des profondeurs du lobule. Et lorsque la pathologie vient marquer par des lésions notables les zones périphériques ou veineuses efférentes du tissu pulmonaire, c'est l'enveloppe des grands lobules pulmonaires qui est surtout atteinte, car le tissu conjonctif plus abondant, les vaisseaux plus volumineux y constituent un terrain favorable et continu pour le développement des altérations inflammatoires. L'intérieur du lobule est atteint lui-même, à une époque variable dans les cloisons qui tendent à séparer les acini, mais les lésions profondes ne semblent être que des irradiations de la lésion capsulaire périphérique du lobule, et si elles arrivent à dessiner plus ou moins les contours acineux, l'ensemble du grand lobule n'en est pas moins conservé.

Ainsi dans le poumon, à l'état normal ou morbide, les éléments lobulaires primitifs, bien qu'autonomes, sont groupés en un élément plus vaste, mieux circonscrit, mieux défini, appelé le lobule pulmonaire. N'en serait-il pas de même clans le foie de l'homme?

LE LOBULE BILIAIUE DE i/HOMME Mù

Certaines lésions systématiques plaident fort en faveur de cette hypothèse. Nous avons, dans un travail antérieur sur l'évolution noclulaire graisseuse, abordé cette question en décrivant la formation des nodules primitifs et secondaires. Nous avons montré que les territoires vésiculo-graisseux, à une époque déterminée de leur évolution, tout en étant séparés par des zones nettes et continues de parenchyme non graisseux, étaient encore plus ou moins subdivisés par des zones ou portions de zonés de même nature, mais bien moins importantes et dont l'existence paraissait transitoire. Dès ce moment nous faisions ce parallèle entre les résultats topographiques de cette évolution nodulaire graisseuse et ce que l'on sait de l'anatomie topographique du lobule pulmonaire.

L'étude de la cirrhose sus-hépatique d'origine cardiaque est encore peut-être plus importante pour élucider cette quéstion. Lorsqu'on examine topographiquement les coupes d'un foie cardiaque dans lequel la cirrhose et l'ectasie capillaire sanguine sont bien combinées, il est impossible de ne pas faire un rapprochement immédiat entre ce que l'on voit et les préparations de poumon atteint de broneho-peumonie. C'est ce que nous avons indiqué dans un autre travail sur la cirrhose d'origine cardiaque. On a alors sur les coupes des anneaux cirrhotiques, parfois d'une délicatesse remarquable, qui circonscrivent des territoires portobiliaires pouvant être ramenés à deux types distincts en général. Il en est de petits, contenant dans leur aire parcnchymateuse la coupe simple d'un petit canal porto-biliaire ; mais la plupart sont des territoires composés, contenant dans leur aire de section, un canal-porte principal entouré de canalicules plus petits, ses vrais satellites. Certains de ces territoires encapsulés sont traversés

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dans leur grand axe par un canal ramifié, terminé en pointe , qui rappelle absolument la coupe longitudinale de la bronche intra-lobulaire. Dans la zone cirrhotique qui enveloppe ces territoires composés, il y a un nombre variable de sections veineuses sus-hépatiques. Parfois cette zone envoie des rayons fibreux qui vont se perdre en pointe déliée dans l'aire parenchymateuse ; mais le plus souvent ce parenchyme est seulement subdivisé en îlots secondaires par des zones d'ectasie capillaire sanguine, et chacun de ces îlots a pour foyer central l'une des sections portobiliaires satellites signalées plus haut.

Cet aspect sur les coupes favorables est tellement frappant, que, par assimilation au poumon, on est tenté de regarder comme les lobules biliaires vrais les grands territoires porto-biliaires qui à l'état pathologique, s'encapsulent d'une manière aussi formelle.

On arrive à la même supposition si l'on étudie cette variété remarquable de cirrhose sus-hépatique causée par l'alcool que nous avons détachée au point de vue anatomo-pathologique du groupe des cirrhoses hypertrophiques graisseuses. Certaines formes de cette lésion reproduisent identiquement sur les coupes le même cncapsulement de territoires porto-biliaires à foyers multiples que nous venons de voir dans la cirrhose cardiaque.

En somme l'anatomie pathologique tend à nous faire admettre dans le foie de l'homme, l'existence d'un lobule biliaire très répandu qui se comporterait absolument comme le lobule pulmonaire classique ; mais elle nous conduit aussi à cette notion que ce lobule, très répandu, il est vrai, n'est pas le seul lobule biliaire. A côté de ce grand lobule à peu près superposable à lui-même partout où on le voit, il doit y avoir des lobules

LE LOBULE BILIAIRE DE L'HOJIME 417

biliaires, bien définis aussi, répondant à la pathologie d'une façon aussi nette, mais de dimensions plus restreintes.

De ce que nous apprend l'anatomie pathologique, il y aurait donc à tirer vraisemblablement les conclusions suivantes :

Dans le foie de l'homme, il y a plusieurs espèces de territoires glandulaires qui se comportent comme des lobules biliaires véritables. Les uns par leurs dimensions, leur état composé, rappellent absolument la conformation du lobule pulmonaire.

Les autres plus petits, par leur état de simplicité, trouveraient leurs analogues dans le poumon, si dans cet organe il existait des acini tout à fait indépendants des lobules pulmonaires vrais.

On ne saurait dire si, en outre de ces deux formes de lobules biliaires, il n'existe pas des formes intermédiaires aussi indépendantes qu'elles; ce seraient des lobules biliaires composés d'un très petit nombre d'acini.

On aurait donc en résumé :

1° Le grand lobule biliaire de constitution à peu prfcs univoque ou lobule complexe; 2° Le lobule biliaire acineux ;

3° Probablement des lobules intermédiaires aux précédents. On voit par ce qui précède que l'éclectisme trouve ici son emploi.

Abandonnons maintenant le terrain de l'observation pure, pour envisager la question au point de vue théorique. Nous pensons avoir suffisamment montré la ressemblance de notre glande biliaire avec le foie de l'homme pour qu'on ne s'étonne pas si nous cherchons dans nos constructions géométriques tous les éléments qui peuvent concourir à élucider le problème actuel.

Or nous avons vu que les systèmes glandulaires à centre

s.inouuN XI

biliaire comprenaient dans leur constitution trois ordres d'organes dont l'autonomie permet de faire des lobules biliaires :1° Le lobule simplement acineux, lequel pousse autour des gros canaux et sert à combler les vides existant entre les lobules d'ordre supérieur dans leur groupement pour former des systèmes plus vastes; 2° le lobule pyramidal triangulaire de premier ordre qui, à l'état d'isolement, peut remplir un rôle semblable, ou de remplissage, dans les systèmes d'ordre supérieur ; 3° le lobule pyramidal triangulaire de deuxième ordre lequel, décomposable en quatre lobules triangulaires de premier ordre et un lobule octaédrique anastomotique, se groupe autour du lobule paradoxal pour former la masse principale du système de troisième ordre. Les constructions plus vastes ne sont que des combinaisons de ces trois variétés de lobules biliaires ; nous avons en effet bien insisté sur cette particularité que, tandis que le confluent central du système de premier ordre (lobule pyramidal de premier ordre) et le confluent du système de deuxième ordre (lobule pyramidal de deuxième ordre) étaient situés dans des espaces interlobulaires de lobules hépatiques, le confluent central du système de troisième ordre et des systèmes plus vastes, occupait au contraire un espace interlobulaire de lobules biliaires. Ce qui théoriquement voulait dire que la division du parenchyme en lobules autonomes s'arrêtait au lobule pyramidal triangulaire de deuxième ordre ; et que, les lobules de cet ordre s'assemblant pour former des lobes, les vides qu'ils laissaient entre eux étaient comblés par des lobules biliaires d'ordre inférieur.

Or qu'est-ce que le lobule pyramidal triangulaire de deuxième ordre, sinon le grand lobule biliaire délimité par l'anatomie pathologique et assimilé plus haut au lobule pulmonaire ? Et que

sont ces lobules d'ordre inférieur, intercalaires dans la glande idéale, sinon les lobules soit seulement acineux, soit formés d'un petit groupe d'acini, que l'anatomie pathologique nous a aussi montrés comme autonomes et se comportant en vrais éléments lobulaires ? Assurément les notions géométriques doivent être prises pour ce qu'elles valent dans l'espèce, mais on ne peut s'empêcher de remarquer la concordance qui existe entre les données de l'observation pure et celles de la théorie .

Si nous nous reportons maintenant aux considérations non moins théoriques que nous avons émises sur le développement du foie, trouvons-nous dans notre façon d'envisager cette question d'embryogénie, un obstacle quelconque à l'existence de ces divers lobules biliaires ? Nullement, comme on va le voir.

Etant adoptée l'origine que nous avons donnée au système veineux efïérent, deux hypothèses peuvent être mises en avant pour déterminer les limites intra-glandulaires de ce sjstème.

Les sinus ou veines et les zones sus-hépatiques qui les relient, résulteraient, avons-nous dit, de l'invagination des bourgeons glandulaires dans le cul-de-sac cardiaque et de l'encapsulement de ces bourgeons par le feuillet cardiaque réfléchi. Mais jusqu'où s'étend cet encapsulement ? Le feuillet va-t-il recouvrir tous les éléments glandulaires acineux quels qu'ils soient ? ou bien coiffet-il d'un seul jet certains groupes de ces acini?

Dans la première hypothèse, toutes les racines péri-acineuses des veines efférentes représenteraient les vestiges de la phase embryonnaire de ce mode d'encapsulement acineux.

Dans la seconde, les bourgeons glandulaires formés entièrement aux dépens de l'appareil bilio-porto-glissonien, pourraient être simples ou composés ; et le feuillet capsulaire réfléchi recou-

vrirait ces derniers sans les dissocier, sans les pénétrer, se bornant à recevoir, par les sinus sus-hépatiques qu'il sert à délimiter, les capillaires collecteurs ou les racines veineuses qui jouent le rôle de premières veines efférentes dans chacun des bourgeons glandulaires dont l'autonomie lobulaire se trouverait ainsi établie.

Le plus simple d'entre eux, le bourgeon acineux, au moment où il émergerait de la gaine de Glisson porto- biliaire, s'encapsulerait naturellement en refoulant le point voisin d'un des culs-desac du feuillet réfléchi. Si ce bourgeon limitait son dévéloppement à la formation d'un réseau trabéculaire d'acinus, par transformation subite de son canalicule en trabécules sécrétantes, on aurait alors le lobule biliaire acineux ou marginal par rapport au canal porto-biliaire d'où il émane. C'est lui qui serait destiné à remplir les vides dans les systèmes d'ordre supérieur. Ce serait la première étape de la différenciation du cul-de-sac épithélial ; on pourrait, au besoin, le considérer comme une de ces glandes muqueuses annexées aux conduits biliaires, qui, au lieu de rester en supplément dans la gaine de Glisson, aurait abouti régulièrement en sortant de cette gaine.

A un degré plus élevé, un bourgeon semblable sortirait de la gaine de Glisson, et s'encapsulerait aussi dans le cul-de-sac sushépatique voisin ; mais au lieu de se résoudre de suite en réseau sécréteur pour faire un acinus, il évoluerait comme pédicule excréteur. Alors, sans que sa capsule le pénètre autrement, son pédicule se subdiviserait en branches latérales qui donneraient elles-mêmes naissance à des bourgeons acineux. Ainsi se trouverait constitué ce bourgeon glandulaire complexe qui, bien qu'entouré d'une capsule unique, se composerait d'une série d'acim

glandulaires satellites d'un axe porto-biliaire, et ayant chacun leur autonomie vasculaire sanguine comme ils auraient chacun leur pédicule biliaire. Ils seraient séparés par des capillaires collecteurs, et les sinus sus-hépatiques délimités par la capsule d'enveloppe d'un tel bourgeon composé ne feraient que recevoir ces racines veineuses inter-acineuses.

Ce mode d'évolution permet de comprendre la formation des lobules biliaires d'ordre supérieur correspondant aux lobules biliaires pyramidaux triangulaires de premier ordre et de deuxième ordre que nous avons trouvés dans la glande idéale.

Au sujet du lobule biliaire de deuxième ordre, c'est-à-dire du grand lobule biliaire correspondant au lobule pulmonaire, une opinion mixte pourrait trouver sa place entre les deux hypothèses qui précèdent. On peut admettre en effet que dans ce grand lobule, la capsule d'enveloppe envoie des prolongements de ses lames et de ses sinus à une profondeur variable entre les principaux groupes acineux qui constituent la masse lobulaire. Dans ce cas les principales racines veineuses efférentes intra-lobulaires seraient une dépendance vraie du système sus-hépatique général.

Nous sommes jusqu'à nouvel ordre en plein dans le domaine des hypothèses, et une de plus ou de moins importe peu pour envisager les différents côtés de la question.

Telle est la solution, toute provisoire que l'on voudra, qui nous paraît s'appuyer sur le plus de vraisemblances. Nous convenons sans peine que tout cela est bien abstrait, et que peut-être la connaissance exacte des variétés possibles de lobules biliaires ne semble pas une chose absolument nécessaire au point de vue pratique. Mais ayant poussé ces recherches sur la glande biliaire

de l'homme aussi loin que les moyens d'étude et le temps nous l'ont permis, nous devions exposer jusqu'au bout les résultats même théoriques que nous avons obtenus, ne fût-ce que dans le but de faciliter les recherches ultérieures sur un sujet si intéressant.

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