INTRODUCTION

Avant d'exposer le résultat de nos recherches sur l’'emphysème pulmonaire, nous croyons indispensable de définir d'abord avec précision l’objet même de notre étude. Car on désigne souvent du nom générique d'emphysème pulmonaire plusieurs affections que séparent des différences étiologiques et anatomiques considérables.

Il en est une dont l'évolution très lente, les complications respiratoires (bronchites à répétition) ou cardiaques (asystolie), sont caractéristiques. Elle a une pathogénie encore obscure que les recherches faites de divers côtés tendent à éclairer et au sujet de laquelle nous avons tâché de nous faire une idée à l’aide des recherches que nous allons exposer. À l'inverse des formes dont nous allons parler elle évolue comme une affection autonome et n’est pas comme les variétés suivantes un épisode au cours d’affections multiples. C'estseulement cette forme, l'emphysème essentiel, vésiculaire chronique, que nous aurons en vue.

Les autres espèces d’emphysème ont une évolution variable, souvent aiguë, tout au moins assez rapide. Toujours ils sontsous la dépendance d'une autre affection actuelle de l'appareil pleuro-pulmonaire. En conséquence leur origine n’a rien de mystérieux. Malgré la parenté que quelques-uns peuvent avoir avec l'emphysème essentiel ils méritent d'en être séparés complètement. Nous les énumérerons tout d’abord et exposerons en quoi ils consistent, mais nous n’en ferons ensuite mention au cours

de ce travail que dans la mesure où il sera indispensable de les Ameuille 1

comparer et de les opposer à la forme qui nous occupe. Ces formes que nous voulons éliminer peuvent se ramener à trois principales : l’'emphysèmeinterstitiel, l'emphysème cicatriciel, l’emphysème vésiculaire aigu.

1° Emphysème pulmonaire interstinel. — C'est grâce à l'autorité de Lagnnec qu'on le range dans les traités à côté de l’emphysème vésiculaire. Ils n’ont rien de commun ensemble. Voier comment les choses se passent dans l'émphysème interstitiel : à la faveur d'une déchirure de la paroïialvéolaire, l'air pénètre dans le tissu conjonctif interposé aux lobules. Il peut gagner le tissu sous-pleural, le médiastin, le tissu cellulaire sous-cutané (celui du cou notamment), constituant l’'emphysème à triple siège ; mais souvent il resté localisé. Il forme en particulier sous la plèvre de petites bulles superficielles qu’on peut déplacer d'un point à un autre par une légère pression du doigt.

Bien qu'il soit recommandé de ne pas le confondre avec le développement de gaz dû à la putréfaction cadavérique, bien qu'au premier abord même cette confusion puisse paraitre grossière, il n’est pas impossible qu’elle n’ait eu lieu dans quelques cas cités (notamment chez l'adulte) ; lemphysème interstitiel présente son maximum de fréquence chez l'enfant, où il peut se montrer à la suite de tous les accès de suffocation, quels qu'ils soient ; on l’observe en particulier dans la coqueluche, les spasmes laryngés, etc.

2% Emphysème cicatriciel et en particulier emphysème des tuberculeux. — On sait le rôle important que M. Hirrz (1) fait jouer à la tuberculose pulmonaire dans la genèse de l’emphysème chronique. Il est discutable que tous Les emphysémateux présentent des lésions tuberculeuses pulmonaires, ét surtout des lésions qu'on doive sans hésiter mettre en cause. Mais, ce point réservé, on trouve chez les tuberculeux des dilatations vésiculairèés émphysémateuses du sommet du poumon, parfois très étendues, centrées par un tubercule ancien ‘où une cicatrice de

4. E. Hirrz. De l’emphysème pulmonaire des tuberculeux. 7h. de Paris, 1578.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'EMPHYSÈME PULMONAIRE Le

tubercule (1). Les dilatations emphysémateuses dans ces cas occupent un siège spécial, qui est le pourtour de la lésion spécifique qui les a causées ; si étendues qu'elles soient, elles se limitent souvent à un seul poumon, et même à un territoire restreint de ce poumon. Les bronches peuvent présenter un calibre irréguler. Tous ces caractères permettent de rapprocher cette forme anatomique des seléroses pulmonaires et même broncho-pulmonaires. C'est du reste ce qu'ont fait Renaur et Barp (2) dans leurs études sur la phtisie fibreuse.

On trouve aussi au pourtour des foyers tuberculeux en activité, masses caséeuses, cavernes pulmonaires, des zônes emphysémateuses peu étendues. Il est probable qu’elles ne sont qu'un premier degré, une phase précoce de l’état décrit précédemment, lequel constitue la phase définitive cicatricielle. Il y a, dans un espace restreint, infiltration tuberculeuse, sclérose plus ou moins accentuée, avec emphysème. Sur quelques points cet ensemble présente un aspect rappelant en gros la structure du ganglion

1. Nous avons eu un très bel exemple de cette variété anatomique, chez un malade de 67 ans, mort de pneumonie à Bicêtre, dans le service du professeur Pierre Marie. Le poumon du côté opposé à la pneumonie présentait de l’emphysème très net du bord antérieur et de la circonférence basale. Presque tout le lobe supérieur était formé de vésicules de dimensions inégales, en moyenne celles d’une grosse tête d’épingle. Au centre un nodule tuberculeux à pourtour anthracosique, fibreux, avec bandes fibreuses irradiant dans tout le lobe supérieur, et devenant de plus en plus grêles au fur et à mesure qu’elles s’éloignaient du centre fibreux. Les vésicules distendues ne diminuaient pas progressivement de volume vers la périphérie comme on aurait pu s’y attendre, et la compensation du vide produit par la cicatrice rétractile semblait se faire à peu près également aux dépens de chacun des alvéoles du lobe supérieur.

Nous avons eu l’occasion d'observer plusieurs faïts analogues, mais à lésions plus limitées.

2. J. Renaur. Note sur la tuberculose en général et sur ses formes fibreuses pneumoniques en particulier. Lyon médical, XXXI, 1879, p. 114, 441 et 185; et L. Bano. De la Phtisie fibreuse chronique, ses rapports avec l'emphysème pulmonaire et la dilatation du cœur droit. Th.de Lyon, 1879.

lymphatique ; aussi Grancuer (1) l'a-t-il qualifié d’emphysème réticulé des tuberculeux (2).

30 Emphysème vésiculaire aiqu. — Pour qu'il se développe, il faut que se réunissent un certain nombre de conditions :

Inspirations forcées distendant le thorax d'une façon inaccoutumée et assez prolongée ; lésions pulmonaires irrégulièrement disséminées, rendant imperméables de façon complète un certain nombre de petits territoires pulmonaires. Les autres territoires restés seuls perméables pour répondre à des mouvements thoraciques d’ampleur exagérée se laissent distendre outre mesure. On a soutenu aussi que par suite du gonflement de la muqueuse bronchique et de l'accumulation de sécrétion dans les bronches l'air peut encore pénétrer lors de l'inspiration, mais ne peut plus être évacué par expiration (mécanisme de la soupape). Quoiqu'il en soit, les canaux alvéolaires et les alvéoles ne sont pas modifiés dans leurstructure, mais seulement élargis. Ces états se développent le plus souvent à la suite de processus bronchopneumoniques. Pour les distinguer plus sûrement de l’emphysème chronique, on leur a donné différents noms, notamment celui de distension simple du poumon, de distension aiguë (akute Lungenblähung de Biermen) (3). Il s’agit en effet d'un phènomène passager, et une fois la resftutio ad integrum des foyers inflammatoires obtenue, l’emphysème lui-même disparait (4). Néan-

1. J. Grancuer. Tuberculose pulmonaire. Archives de Physiologie, 1878, p. 1.

2. On pourrait décrire chez les rule es comme l’a fait E. Hirtz, une autre forme d’emphysème, celui qu’on trouve dans la tuberculose aiguë, la phtisie aiguë granulique. C’est un emphysème aigu analogue à celui qui accompagne les bronchopneumonies par exemple, et qui est étudié au paragraphe suivant.

3. Biermer. Ueber die akute Lungenblæhung und ihre Beziehung zum Bronchialasthma. Berl. Klin. Wochensch., 1886,p. 1. En dehors de ce travail surtout clinique, il existe de Biermer une monographie de

l’emphysème dans le Virchow’s Handbuch der Path. u. THE TV, fre p. 5° cahier, 1865.

4. Voir également sur ce point comme travail récent : Toorx. Multi-

moins on suppose que la répétition suffisamment prolongée de ces poussées de distension peut mener à la distension chronique.

Ainsi nous écartons de l'emphysème vésiculaire essentiel d'abord celui qui n'est pas vésiculaire (l'emphysème interstitiel de Laënnec), puis les emphysèmes aigus, simples distensions passagères, enfin les emphysèmes chroniques cicatriciels.

Nous allons maintenant étudier en détail, comme nous l'avons annoncé, une forme dont la nature nous est au premier abord difficile à concevoir, et dont le mécanisme pathogénique est très discuté. L'étude de ce dernier est d’autant plus difficile que l’expérimentation ne peut dans le cas particulier donner aucun résultat. Il s'agit en effet de lésions produites par une cause agissant longuement ; or cette cause même nous échappe, et d'autre part la durée de la vie des animaux d'expérience, et le temps pendant lequel ils se prêtent à l'étude sont trop courts pour permettre une étude fructueuse. Hirrz qui rétrécissait le calibre de la trachée par une ligature, Krasr (1) qui étudiait l'emphysème consécutif au pneumothorax expérimental, et d’autres expérimentateurs, plus ou moins ingénieux, sont arrivés à produire soit la distension aiguë, soit des dilatations énormes n’ayantrien de commun avec l’'emphysème vésiculaire chronique.

C’est done surtout à l'anatomie, ou plutôt à l’histologie pathologique qu’on s’est adressé. On a cherché quels éléments (vaisseaux, épithélium, tissu élastique), présentaient le maximum de lésions ; quels éléments semblaient les premiers atteints, pour imputer tout le reste à leur altération primitive, et tour à tour

ple cavities in Broncho-pneumonia. Trans. Path. Soc., t. XLHIT, 1897. Cette question de l'emphysème aigu mériterait de très longs développements. Elle a été d’ailleurs étudiée à plusieurs reprises et comporte une bibliographie étendue.

1. G. Kuæsr (de Genève). Anatomische Untersuchungen über die Entstehung des vesiculæren Lungenemphysems. Virchow’s Archiv.,

1886, t. CIV, p. 353.

les éléments du tissu conjonctif (Vrremn) (1), les fibres élas tiques (Marran) (2), les vaisseaux, l’épithélium ont joué le rôle primordial. Comme on trouve toujours, d'autre part, des lésions de bronchite chez les emphysémateux, commeil est d'expérience courante que les malades emphysémateux ont en général en même temps des bronchites interminables, il était tout naturel de mettre une partie de ces altérations sur le compte de la bronchite. Enfin les auteurs qui admettent la lésion primordiale de la fibre élastique, font surtout intervenir les accès dyspnéiques répétés. Nous aurons à donner dans le détail les faits qui militent en faveur de ces théories lorsque nous exposerons l’histologie pathologique du poumon emphysémateux. Mais disons tout de suite que lesemphysémateux nesont pas tous bronchitiques, et que loin d’être le processus primordial, la bronchite est une complication fréquente, mais contingente de l’emphysème pulmonaire.

Les emphysémateux n’ont pas davantage, d’une façon constante dans leurs antécédents, des accès de suffocation répétés. L’emphysémateux asthmatique est un type courant mais relativement rare.

Enfin, l’anatomie pathologique nous montre que des altérations des fibres élastiques décrites, certaines sont imputables à la technique employée, les autres sont d'assez peu d’importance pour ne pas paraître la lésion primordiale de l’emphysème. Nous croyons qu'il faut chercher d’un autre côté, et c’est ce qui a été fait depuis longtemps.

En 1858, W.-A. Freunp (3) publiait un premier mémoire sur certaines altérations des cartilages costaux qui lui avaient paru fréquentes dans l’emphysème. L’année suivante (4), dans un

4. J.-A. Vrccemix. Recherches sur la vésicule pulmonaire et l’emphysème. Arch. gén. de méd., 1866, t. IT, p. 385 et 566.

2. A.-B. Marran. Article Emphysème pulmonaire du Traité de médecine, t. VIE, p. 5.

3. W.-A. Freunn. Beiträge zur Histologie der Rippenknorpel im normalen und pathologischen Zustande. Breslau, 1858.

4. Du même. Der Zusammenhang gewissen Lungenkrankhetten mit primüären Rippenanomalien. Erlangen, 1859,

mémoire plusdétaillé, il montrait que des anomalies de longueur du premier cartilage costal constituaient une prédisposition à la tuberculose pulmonaire etque surtout une certaine transformation des cartilages costaux (qui débute généralement par les 2° et 3° du côté droit, dit Freunp, mais qui d'après notre expérience frappe également souvent d’une façon ditfuse) est à l’origine de l’'emphysème vésiculaire essentiel. Les idées de Freunn sont pendant longtemps restées sans écho en France et en Allemagne. Les articles de nos dictionnaires les mentionnent très incomplètement et sans aucun détail (1). Manran les signale d’une façon plus précise, mais pour les rejeter après une courte critique. Dans un récent mémoire (1906), Freuxo lui-même reconnaît que sa théorie et ses recherches ont longtemps passé inaperques en Ailemagne et c’est seulement depuis deux ans, sous l'influence d'interventions chirurgicales qui, bien interprêtées peuvent avoir Ja valeur d'expériences physiologiques, que la théorie de Freund mise au point par lui-même après un silence de. 50 ans, reprend son intérêt. Peu de travaux l'ont fait con-. naitre en France. Seuls Les chirurgiens s’y sont intéressés, puisque le premier travail français sur la question est celui de Lrsars (2), complété par la revue eritique de Lenormanr (3), et illustré par une intervention chirurgicale, malheureusement suivie de mort trop rapide de Lamsrer (de Lille) (4).

La théorie de FREuND nous a paru séduisante, et susceptible d'expliquer un grand nombre de faits d'emphysème, sinon tous. Peut-être, sion la développait davantage pourrait-elle jeter un

1. Art. de CLenmonr dans le Dictionnaire Dechambre et de HomoLLE dans le Dictionnaire Jaccoud. Vs ne font mention que du premier tra= ue de Freund, celui de 1858.

. FE. Lesars. L'opération de Freund dans l' emphysème ANRT ES médicale, 1907. p. 529.

3. Ca. LenormanD. L'opération de Freund (choudrotomie et choudrectomie) dans la tuberculose et l’'emphysème pulmonaire, Journal de Chirurgie, 1908, p. 545.

4. Lamsrer. Le traitement opératoire de l'emphysème pulmonaire, Echo médical du Nord, 1908, p. 165.

jour intéressant sur la pathogénie de l’asthme et sur certaines formes d'insuffisance cardiaque que l’on observe chez les vieillards. En tous cas c’est à admettre l’origine squelettique de l'emphysème pulmonaire dit essentiel que nous ont conduites nos recherches sur la question.

Grâce au matériel anatomique considérable mis à notre disposition par M. le professeur Pierre Mans dans son beau service de Bicêtre, nous avons pu rassembler plus de 140 examens microscopiques, portant sur des sujets de 41 à 93 ans. Nous avons pu également, en raison de l’obligeance de nos collègues examiner des poumons d'enfants et plusieurs pièces recueillies sur des adultes plus jeunes dans le service de notre maître M. Barrx. Cela nous fait au total un matériel de plus de 160 autopsies, lequel, sans avoir l'ampleur de celui recueilli en 50 ans par Freund est assez étendu pour donner quelque intérêt à nos résultats. Nous nous proposons d'étudier snecessivement au point de vue anatomique le poumon et le squelette thoracique des emphysémateux. Nous subdiviserons l’étude de l’un et de l’autre en une partie macroscopique et une partie histologique, l'étude macroscopique donnant au moins autant de renseignements que l’étude microscopique.

Nous rassemblerons dans un dernier chapitre les conclusions qu'on peut tirer de ces faits anatomiques une fois connus, et y ajouterons en en discutant l'importance les observations connues d'intervention chirurgicale dans l’emphysème. Nous estimons en effet, et nous ne saurions trop le répéter que ces interventions ont toute la valeur d'expériences physiologiques, qu’elles sont les seules possibles dans le cas particulier, et qu’elles apportent un appui singulièrement puissant à la thèse que nous soutenons au nom d'arguments anatomo-pathologiques.