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conjonctif lâche à mailles aréolaires, comme le testicule, les glandes salivaires, présentent une prolifération beaucoup plus active des cellules, et une tendance plus marquée à la destruction.

Mais je ne veux pas prolonger l’examen de ces analogies qui m'éloignerait de mon sujet.

Il reste maintenant à interpréter la marche du processus . typhique, et à préciser les rapports exacts qui relient ces différentes manifestations. Faut-il considérer la lésion des ganglions comme subordonnée à l'ulcération intestinale, comme étant en quelque sorte l’adénile provoquée par une plaie de la région? Ou bien est-on autorisé à envisager l’ensemble des altérations typhoïdes comme concourant au même degré à former la base de la maladie? Les deux opi-. nions ont été également défendues, et présentent en leur faveur de nombreux arguments. Il est à remarquer que la lésion. intestinale paraît offrir constamment une évolution plus avancée que la lésion ganglionnaire. En outre, les ganglions les plus volumineux se rencontrent assez ré— gulièrement dans le voisinage de l'angle iléo-cæcal, c'est-àdire en rapport direct avec les ulcérations les plus développées. Cependant il existe de nombreuses exceptions à ces règles. Dans une de mesobservations où les ulcérations étaient absolument limitées au gros intestin, les ganglions du mésentère présentaient des lésions qui, étudiées à l’œil nu et au microscope, coïncidaient absolument avec les formes ordinaires ; depuis longtemps les auteurs signalent une disproportion fréquente entre l'étendue, lagravité des lésions intestinales et les altérations des ganglions.

De plus, on a signalé des abcès ganglionnaires de l’aine ou de l’aisselle au cours de la fièvre typhoïde, sans cause locale appréciable. Enfin je citerai un exemple intéressant

-que j'ai eu l’occasion [d'observer au mois de mars 1882, dans le service de mon excellent Maître, M. le professeur Brouardel, à la Pitié.

Un jeune homme de 15 ans présenta durant quatre jours une tuméfaction douloureuse des ganglions carotidiens des - deux côtés, au début d’une fièvre typhoïde, avant que les manifestations abdominales fussent fnettement accu- sées. La gorge, examinée avec soin, ne présentait qu’une rougeur très légère, sans amygdalite, sans aucun exsudat, Il n'existait aucune plaie, aucune lésion appréciable du ‘larynx. D'ailleurs l’adénite s’étendait manifestement à toute la chaîne des ganglions carotidiens des deux côtés. La fièvre typhoïde suivit un cours régulier, le malade guérit sans présenter au moment de la convalescence aucune manifestation ganglionnaire. |

S’agissait-il ici d’une simple coïncidence, ou bien est-il

* permis d'admettre une certaine généralisation du processus typhique à tous les tissus lymphoïdes ?

Cette opinion me semblerait exagérée; bien que mon

attention ait été appelée de ce côté depuis un an, je n’ai ja-

mais rencontré dans les autres ganglions des altérations analogues à celles des glandes mésentériques. Dans tous les cas où j'ai pratiqué l'examen de ganglions bronchiques, inguinaux, axillaires, il s'agissait nettement de lésions plus ou moins accentuées, répondant au type commun des adénites.

Si l’on envisage les autres organes lvmphoïdes on voit que les altérations s’y accusent avec une grande irrégularité. Non seulement les accidents laryngés, gastriques,etc,,

. sont relativement rares, mais j'ai déjà fait remarquer la

dissémination irrégulière des lésions de l’intestin, puis-

qu’à côté de plaques malades on trouve des plaques saines ou très peu altérées. :

J’ajouterai un détail qui n’est pas sans intérêt : il semble dans certains cas que les manifestations, laryngées, pharyngées, etc., soient plus fréquentes dans certaines épidémies : voici quelques exemples de cette étonnante particularité.

Hoffmann, sur 250 autopsies, n’a observé que 28 fois des lésions du larynx. Griesinger en a rencontré 22 fois sur 400 cas.

En 1853, Heschl a remarqué l'absence absolue de lésions laryngées pendant six mois à Vienne, au cours d'une épidémie de fièvre typhoïde, alors que Hassinger, dans un village aux environs de Vienne en rencontrait de très nom breux cas pendant la même période.

À Paris, durant l’épidémie de 1880, on a présenté à la Société médicale des Hôpitaux et à la Sociétéanatomique, plusieurs cas d’ulcérations laryngées. Au contraire, dans la dernière épidémie de 1882 les accidents laryngés ont été exceptionnels, sur plus de 400 fièvres typhoïdes observées à la Pitié, il ne s’en est présenté que 2 ou 3 cas. Cette influence épidémique est d'une interprétation assez diffi= Micile, in s'appuyant sur les faits qui sont positivement acquis à la science, on arrive à résumer ainsi le développement du processus typhique.

La lésion se manifeste d’abord sur l'appareil folliculaire de l'intestin. Presque toujours elle se localise aux follicules agminés de l'intestin grêle, plus rarement aux follicules isolés de l'intestin grêle ou du gros intestin, et ce n’est que secondairement qu’elle gagne les ganglions mésentériques, puis ce n'est que tardivement qu’elle envahit

les autres organes lymphoïdes et les différents viscères. Toutefois la lésion des glandes mésentériques est presque contemporaine de la lésion intestinale, dont elle se rapproche d’ailleurs par l’importance qu'elle prend ; ces deux altérations, avec celle de la rate, sont seules constantes. Les autres peuvent manquer, et lorsqu'on les observe, elles se développent presque toujours à une époque tardive, quelquefois même, quand les lésions de l'intestin ont achevé leur évolution.

Cette localisation constante du début a depuis longtemps attiré l’attention des auteurs qui s'occupent de l’étiologie de la fièvre typhoïde.

À une époque encore peu éloignée, l'habitude que l’on avait de considérer comme des glandes les follicules clos. de l'intestin avait induit en erreur les pathologistes. On regardait ces prétendues glandes comme chargées d’éliminer le poison dothiénentérique, d’où l’intensité de leurs altérations.

Mais cette explication esten contradiction formelle avec les données physiologiques.

Loin de secréter ou d’excréter quoi que ce soit les follicules clos paraissent plutôt fjouer un rôle actif dans l'absorption.

Aussi la théorie la plus généralement admise aujourd’hui regarde-t-elle les glandes de Peyer et les follicules clos comme étant le siège principal de la contagion. Bien que ce ne soit pas ici le lieu d'aborder des questions étiologiques, je résume rapidement les principaux points de cette théorie. Les organismes infectieux, quels qu'ils soient, mélangés par suite de circonstances quelconques aux aliments ou boissons (eau, vin, lait, bière, etc.), pénètrent avec eux dans le tube digestif. Ils sont absorbés avec

le chyle, et passent avec lui dans l’appareil lymphoïde dè l'intestin, où ils se localisent, ytrouvant un terrain favorableà leurdéveloppement.Lesfolliculesclosdel'intestinetles ganglions mésentériques, qui en sont en quelque sorte des annexes, seraient le premier terrain de culture de ces microbes qui pulluleraient ensuité dans tout l'organisme.

Cette théorie est essentiellement physiologique; elle répond à merveille aux connaissances que nous possédons sur les inoculations en général. La détermination primitive d'accidents locaux au lieu même de linoculation et d'accidents secondaires sur des points éloignés est très satisfaisante.

Quelques auteurs ont voulu lui opposer une théorie pulmonaire, basée sur la respiration plus appréciable des miasmes répandus dans l’atmosphère.

Or, cette théorie a l'inconvénient de ne pas reposer sur de véritables phénomènes d’inoculation, puisque les accidents locaux manquent au début. De plus, la respiration des miasmes et poussières impalpables qui existent dans l'atmosphère peut avoir pour effet de les fixer pendant un certain temps dans l’arrière-bouche, d’où ils pénètrent dans le tube digestif. Leur pénétration par digestion semble d’ailleurs nécessaire, puisque leur passage au niveau des nombreux follicules clos de Ia lan gue et de l’isthme du gosier ne suffit pas pour les y fixer.

Si l’on admet leur cuiture dans l’appareïl lymphoïde de l'intestin et du mésentère, comment expiique-t-on leur transport ultérieur dans les viscères ? On peut discuter sur le choix de la voie Iymphatique ou de la voie sanguine, Contre le transport par les lym phatiques on peut faïre cette grave objection, c'est qu’il serait extraordinaire de voir l’immunité presque complète des ganglions des au-

"L'art ER

tres régions, alors que le système lymphatique présente de si riches communications entre ses diverses parties. Le transport par le sang est d'autant plus admissible que l’on est à juste titre frappé des lésions constantes que présentent les vaisseaux sanguins, artères et capillaires, non seulement dans les appareils lymphoïdes, mais dans tous les viscères. Dans le rein et dans le foie notamment, j'ai observé une tuméfaction très nette et quelquefois la transformation vitreuse de cellules endothéliales.

À. Chauffard a signalé la même particularité dans les vaisseaux de l’estomac.

Il est donc vraisemblable d'admettre que le sang est l’agent essentiel de la transmission du principe morbide. Toutefois il est bon d'ajouter que les choses ne se passent pas toujours avec cette simplicité schématique. Si satisfaisantes que soient les théories basées sur l’anatomie pathologique, elles sont loin de répondre aux faits qui se présentent chaque jour. Les conditions de réceptivité particulières à chaque sujet infirmeut singulièrement toutes les conclusions théoriques. |

Quant aux diverses manifestations viscérales de la

maladie, il est facile de comprendre l’irrégularité de leur

développement en raison même de l’irrégularité que pré-

- sentent les lésions fondamentales. Nous avons vu que dans

l'intestin les mêmes organes pouvaient subir à des dégrés divers l’altération typhique : ces divergences s’accentuent encore dans les manifestations générales de la fièvre typhoïde. Les complications survenues du côté de certains viscères semblent quelquefois prendre plus d'importance que les lésions de l'intestin. Depuis longtemps on à décrit des formes cérébrales, pulmonaires etc. suivant l’intensité des troubles nerveux ou respiratoires. Mais à côté de

ces complications importantes, on pourrait également tenir compte des accidents dus à d'autres manifestations de la maladie. A. Chauffard n’a-t-il pas démontré l'existence de formes gastriques de la fièvre typhoïde? La laryngo-typhus la forme rénale (Didion), méritent également une distinction, car dans certains cas, la marche de la ma-— ladie peutêtre absolument modifiée par la prédominance des accidents laryngés ou rénaux.

Un fait extrêmement remarquable, c'est que ces complications n’ont aucun rapport avec la gravité initiale de la maladie. À des lésions intestinales élémentaires, peuvent correspondre des altérations cérébrales, médullaires, pulmonaires, laryngées gastriques ou rénales extrêmement intenses.

On ne peut d’ailleurs assigner aucune règle au dévéloppement de ces manifestations secondaires. Elles semblent surtout dues à des prédispositions individuelles; ce qui a été observé pour le larynx semblerait indiquer également une influence propre à l'épidémie.

Conséquences des altérations des organes lymphoïdes. — Si dans les cas bénins la réparation à peu près complète des lésions ne laisse subsister aucun désordre grave, il n’en est pas de même dans la plupart des cas. On sait que l'effet le plus fréquent de l'altération typhique est de déterminer des modifications partielles mais définitives du tissu réticulé, soit en y provoquant la transformation scléreuse, soit en y développant des abcès qui amènent de petites pertes de substance également comblées par du tissu fibreux. Or, que cette altération s'observe dans la muqueuse intestinale ou dans les ganglions lymphatiques,on

voit qu’elle modifiera notablement les conditions de l’absorption. |

Longtemps après la fièvre typhoïde on voit persister des troubles digestifs qui ne paraissent pas avoir d’autre cause que cet état des voies digestives. Je ne parle pas des perforations, des hémorrhagies, qui peuvent être considérées comme des accidents immédiats de la maladie; ni des abcès ganglionnaires ou spléniques, dont l'ouverture dan Ise péritoine entraîne des accidents mortels.

Mais en dehors de tout accident aigu, soudain, la transformation scléreuse des voies de l’absorption intestinale peut apporter une certaine entrave à la nutrition. M. Brouardel, mon excellent maître, a observé depuis longtemps une impossibilité presque absolue de digérer les féculents et les matières grasses chez plusieurs malades, pendant quelques années après la fièvre typhoïde, alors que les autres aliments étaient parfaitement digérés. Ces faits exceptionnels chez les enfants, sont assez fréquents chez les adultes ; cela s'explique en raison de la difficulté avec laquelle se reproduit le tissu réticulé à l’âge adulte. .

On connaît les complications gastriques signalées par À. Chauffard, et les accidents laryngés qui ont été décrits depuis longtemps. De ce côté, l’on n’a guère à envisager que des accidents immédiats plus ou moins graves et plus ou moins persistonts, mais la réparation faite il ne se présente pas désordres graves.

Quant à la part que prendrait dans la symptomatologie l'appareil lymphoïde, envisagé au point de vue de ses fonctions hématopoiétiques, elle est blen difficile à préciser dans l’incertitude qui règne encore actuellement sur ces fonctions.

Les savantes recherches de M. Brouardel ont établi que

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d’une façon constante il existe une augmentation considérable du nombre des globules blancs pendant tout le: premier sépténaire, époque qui corréspond à la phase de prolifération. Dans les périodes suivantes, le chiffre des globules blancs tombe brusquement au-dessous de la normale et s'y maintient avec de léères oscillations.

On a constaté en outre dans le sang, mais d’une façon exceptionnelle, quelques grandes cellules polygonales qui seraient abondantes dans la rate et dans la moelle des os. (Neumann, Cornil). Ces cellules seraient souvent chargées de globules rouges déformés.

Les autres modifications du sang portent principalement sur le grand nombre des hématoblastes au moment de la convalescence (Hayem).