ARTICLE DEUXIÈME

Traitement de l'apoplexie d'après l'état actuel de ia science.

On a mis en question si la médecine avait fait plus de mal que de bien. Il serait difficile de ne pas répondre par l'affirmative, au moins pour l'apoplexie (i), i en voyant la manière dont on l'a traitée pendant des siècles entiers. Le temps et la raison ont fait, il est vrai, justice d'une foule de médications dangereuses ou absurdes employées il n'y a pas encore très-longues années. Je doute qu'aucun médecin voulût faire secouer son malade ou l'attachera une espèce de pilori, comme Maupertuis en approuvait l'idée (2); ou proposât de le trépaner, d'après l'avis de Thoers (3), que Zuliani semble tout disposé à adopter (4); ou crût pouvoir le tirer de son assoupissement en lui criant

(i) «S'il n'y avait pas de médecins pour les apoplectiques, il en périraii beaucoup moins.» Ponsart, Traité de l'apoplexie , p. iof3.

(2) OEuvres, etc. , t. m, p. 382. Voy. aussi Voltaire, Diatribe du docteur Akakia.

(3) De apoplexiâ magis chirurgicis quant aliis medicamenti.; curandd.

(4) De apoplexiâ prœsertim nervosâ p. i i5.

fortement aux oreilles (i). On rougirait à présent de conseiller l'esprit du crâne humain qu'Etrmuller croil si efficace (2). Lien serait de même de l'os de supplicie porté dans un sac sur le membre paralysé , dont Emmanuel Kœnig vante les étonnans effets (3), ou des trois goutles de sang tirées de l'oreille droite d'un âne de meunier, et données dans une décoction de lentilles, que Nymman regarde comme un remède bien plus efficace encore contre la paralysie de la langue, que l'eau de cerises noires elle-même (4). Peu de praticiens emploient les sternutatoires, dont Moro-a^ni a si judicieusement démontré les mauvais effets (5), ou bien les eaux antiapoplectiques qu'Hoffmann a si raisonnablement proscrites (6). Malgré tout cependant, l'espèce de traitement à peu près généralement suivi, dont on a vu un échantillon à la fin de l'article précédent , doit très-souvent devenir nuisible aux malades.

Le meilleur moyen de faire sentir ses vices, et d'apprendre à les éviter, est sans doute de montrer sur quelles indications l'expérience apprend que repose évidemment toute la thérapeutique de l'apoplexie. Elle nous a en effet mis à même de constater qu'après l'épanchement de sang effectué, il y a encore dans celte affection une tendance marquée au renouvellement de Phémorrhagie, qui se prolonge pendant un assez long temps. Par conséquent, les efforts du

(1) Aetius, De cogn. morbis , etc. , p. 20J. (9.) Opéra omnia , tome r«r, p. 584-

(3) Voy. Wep.'er, Hist. apoplect. , Obs. xl, p. 572.

(4) De apnplexiâ tractaius , p. 566 et 368.

(5) De sed et caus. morb. , elc. , epist. a/iat. med. m , art. 1.

(6) Opéra omnia , tome u , p. 2 fi , De hemorr/tagiâ cerebri.

TRAITEMBNT DE EAPOPI.EX1E. 45!

médecin auront pour but : i° (Je combattre l'hômorrhagie actuelle; 2" de détruire l'effort qui tend à la renouveler; 3" de faciliter l'absorption du gang. Si les moyens que nous allons proposer sont vraiment de nature à remplir ces trois indications curatives, à peu près entièrement oubliées dans le traitement vulgaire, ils en feront assez la critique pour nous dispenser de toute discussion suivie a son éarard.

Première indication. Les saignées générales sont sans contredit, le moyen le plus efficace que nous puissions opposer à l'hémorrhagie encéphalique. On en mesure la quantité et le nombre sur la gravité des symptômes et les forces du sujet. Arétée avait déjà remarqué que des saignées trop copieuses étaient vraiment nuisibles (1). J'ai pU m'assurer plusieurs fois de la vérité de sa remarque (2). Elle me porte à croire qu'il convient rarement de faire plus de trois ou quatre saignées de deux on tout au plus trois palettes chacune. Peut-être la saignée de la jugulaire fortement recommandée par Valsalva , est-elle préférable à toute autre, quand on la pratique avec les précautions que conseille cet auteur (3), ainsi que Bérenger et Heister (4).

Si pourtant on se détermine pour la saignée du

(1) De caus. et sign. morb. acut. , lib. ius , cap. iv, De cur. apop. , p. 81 C.

(2) Celsc me semble avoir beaucoup exagéré et les dangers eÇ l'efficacité de la saignée, eu disant d'eu : Vel occidit , vel libérât (a).

(3) Tractatus de aure humand , cap. v, n° 8.

(4) Isagogœ bref, ubi de anal. colli.—Jnslit. chirurg. , pars 2», secl. 1, cap. vu , n° |,

(a) De rt medicâ, lib. m , cap. ij, p. 209.

bras (i), on doit la faire du côté non paralysé, suivant le précepte d'Arétée, d'Aetius et de beaucoup d'autres (2). Dans tous les cas, le malade sera couché la tête et le tronc notablement élevés (3). Cette position est très -propre à diminuer la congestion sanguine de l'encéphale. On néglige sans doute trop de nos jours ce moyen en apparence peu actif, dans la supposition très- fausse que la pesanteur a peu d'influence sur la circulation. Assurément il est bien plus efficace que l'application de fortes ligatures sur les cuisses, remise en vogue par Tissot (4), ou la compression des carotides, employée par M. Blaud dans les affections cérébrales (5).

Deuxième indication. Le sang de la première ou seconde saignée ne présente rien de remarquable chez les apoplectiques; mais celui des autres se recouvre assez constamment de la couenne appelée pleurétique (6). Cette circonstance nous apprend

(1) La saignée du bras , qui peut très-bien remplacer la saignée de la jugulaire . est dans tous les cas préférable à l'artériotomie , que Nymman , Zidiani , et d'autres auteurs , conseillent comme très-effic ce (a).

(2) De caus. et sign. morb. acut. , lib. ius, cap. iv, De cur. apop., p. 81 D. — De cogn. morb. curât, apopl. , ex Arcbigene, p. 255. — On saigne du bras sain, pour avoir plus facilement du sang , et non pour avoir le sang du côté affecté du cerveau , comme le dit Fodéré , De apoplexiâ disquis., etc., p. 43-

(3) Hoffmann , opéra omnia , tome il , De hemorrhagiâ cerebri , p. 243. — Willis, Pars secunda sive pathologica , p. 386. — Ponsart, Traité de l'apop. , p. 76.

(4) Avis au peuple , p. 63.

(5) Voy- i'arenl-Duchatelet, Rech. sur Vinjlam. de l'aracb., p. i53.

(6> Stoll , Ratio medendi , pars i. , p. 3i8.

(a) De apoplexiâ tractatus, p. 1 2 3. — De apoplexiâ prai. nervosâ, p. 1 15

TRAITEMENT DE L APOPLEXIE. J^ôi

qu'il faut lutter tout à la fois contre l'effort hémorrhagique et la phlegmasie dont se trouve bientôt affectée la portion déchirée de l'encéphale.

Les principaux moyens d'y parvenir sont les sangsues à la tète et les ventouses scarifiées, les applications froides sur cette partie, les lavemens laxatifs, les boissons délayantes, la diète et le repos. Arétée, avons-nous vu, assurait tirer un grand avantage des ventouses scarifiées appliquées à l'occiput (i). Cependant M. Fodéré les accuse, ainsi que les sangsues, d'être en somme constamment nuisibles (2). Il se peut très-bien qu'il ait vu ses malades empirer après l'usage de ces moyens curatifs ; mais comme en même temps il administrait un assez grand nombre de remèdes propres à contrebalancer leurs bons effets, on ne doit sans doute pas chercher ailleurs l'explication de la manière défavorable dont il juge les évacuations sanguines locales. Par exemple, un traitement tonique ou stimulant, employé concurremment avec elles, fera plus que de contrebalancer le bieq«u'elles peuvent produire. Que si, au lieu de cela, on emploie un traitement en harmonie avec ce genre de médication , on ne manquera pas d'en constater l'efficacité. Lors donc qu'au moyen d'applications de sangsues et de ventouses convenablement répétées ? on aura débarrassé la tête (3), on s'oppo-

(1) Voy. p. 445 de ces Recherches. — Fetrus Div. Salius, Com. in Hipp. , p. 2i5, recommande particulièrement les ventouses à l'occiput ; etHeisler, Hist chir., pars 2, sect. 1», cap. v, n« ^ regarde l'incision des veines de l'occiput comme bien préférable à celle des veines du front, parce que ces dernières ne communiquent pas avec le crâne , et fournissent peu de sang.

(2) De apoplexiâ disquisitio , etc., p. i5l.

(3) M. Cruvcilliier a proposé d'appliquer au traitement «i#

sera à un nouvel afflux de sang vers cette partie, en la tenant constamment couverte de compresses trempées dans l'eau froide (i), ou même en y appliquant de la glace, dont les heureux effets dans des affections encéphaliques analogues, sous quelques rapports, à l'apoplexie, ont été si bien démonliés par le professeur Lallemand et quelques autres bons observateurs (2). Nous ne crovons pourtant pas que le froid puisse convenir à tous les individus. Il en est chez lesquels son action, d'abord déprimante, est plus tôt ou plus tard suivie d'un mouvement fluxionnaire, dont il faut craindre d'accroître celui qui existe

l'apoplexie la saignée locale de la pituilaire (a), employée par Arélée contre la cépha lée (b).

Si l'on cherche à apprécier l'effet de ce genre de saignée, sans se laisser aller à la présomption favorable que la recommandation du savant professeur est bien de nature à faire naître, on voit bientôt que le sang tiré de la membrane pituitaire ne doit pas faciliter beaucoup plus sûrement la résorplion de celui qui est épanché dans la pi ofondeur de la pulpe cérébrale, que ne le ferait une évacuation sanguine par les capillaires du front, dgfctempes ou de l'occiput. Il faut d ailleurs une certaine dextérité, et une assez grande habitude du manuel des opérations , pour ne pas craindre de porter un instrument déchirant contre la paroi supérieure des fosses nasales , où un coup de maladresse pourrait avoir les suites les plus lâcheuses. Ce sont incontestablement ces deux considérations , et surtout là dernière, qui ont déterminé le peu d'empressement que , suivant l'aveu de M. Cruveilhier luimême (c) , les praticiens ont mis à adopter la saignée de la pituitaire.

(0 Zuliani , De apop. prœs. nervosâ , p. 122.

(a) Recherches anal, patho. sur l'encéphale , lettre 11, p. 3oi. — Bib.med., août 1820. p. 224- et Août 1821, p. 206. — Parent et Martinet , Rech. sur Vinf. de Varach. , etc. , p. 127. — Bouillaud , Traite' de Vencéphalite , p. 3iy.

(a) Médecine pratique éclairée, etc., p. 27.

(*) De eau sis et siguis , etc., cap. II , de curarione cephalœ, p. 1 16 , C.

(c) Dict. de méd. prat. , art. Apoplexie, p. a 55.

TRAITEMENT DE LÀPOPLEXIE. 4^3

déjà (i). Ceux-là se trouvent mieux d'une douce chaleur sèche ou humide, constamment maintenue, de l'usage des cataplasmes émolliens tièdes, des fomentations et même des onctions dans lesquelles Oribase faisait consister presque tout le traitement de l'apoplexie (a). Ou reste, on sent que l'habitude de juger l'effet des remèdes au lit du malade , peut seule, dans ces cas, diriger avec certitude la conduite du praticien.

Soit qu'on emploie les réfrigéra ns ou les simples émollicns sur la tête, on devra, pendant tout le temps qu'ils seront jugés nécessaires, seconder leur action en tenant le malade à l'usage abondant des boissons délavantes, comme l'eau d'orge et de chiendent , l'eau de guimauve, une limonade cuite ou autres analogues; on lui donnera chaque jour des lavemens laxatifs, et il sera soumis en même temps à la diète des maladies aiguës (3); enfin , on évitera avec un trèsgrand soin, comme pouvant avoir les conséquences les plus fâcheuses (zj)t toutes les circonstances capables d'affecter péniblement son moral.

Le temps pendant lequel on doit suivre' avec la plus scrupuleuse attention une méthode purement antiphlogistique et débilitante , ne saurait être fixé d'avance; c'est au praticien à en poser les limites, à le régler d'après l'amélioration éprouvée par son malade : bien entendu que, tant qu'il la croira nécessaire, il évitera toute espèce de médication susceptible

(i) Berîhomé, Du danger de V emploi de la glace dans les fièvres cérébrales.

(2) Arlis rned. principes, etc. , edente H. Stephano , p. iqi.

(5) Hippocratis apura.

(4) Foreslus, Observalionwn lift'. S, obs. l\x. — Fodéié, De apoplexiâ disquisitio , etc. , |>. 210.

d'en contrarier en quoi que ce soit les effets. Ainsi, il s'interdira sévèrement l'emploi des médicamens capables d'irriter d'une manière quelconque, sans égard pour l'action dérivative qu'ils peuventavoir dans certains cas. Il craindra, par conséquent, d'employer les sinapismes, et encore plus les vésicatoires(i). Les purgatifs, tant soit peu énergiques, lui seront à bon droit suspects, car ils produisent une excitation générale qui fait plus que contrebalancer leurs bons effets à d'autres égards (2). On peut d'ailleurs facilement obtenir tous les avantages qu'on se plait à en espérer, par le moyen des lavemens purgatifs (3). Avec eux, on entretient la liberté du ventre comme on le juge convenable. Il suffit pour cela de savoir, au besoin, les réitérer ou les rendre plus ou moins actifs.

Presque toute espèce de substance purgative peut indifféremment entrer dans leur composition. J'en excepte cependant le tabac , que beaucoup de praticiens emploient dans une foule^d'occasions , avec un£ facilité déplorable, n'ayant en vue que son action purgative, et oubliant qu'il produit un narcotisme toujours à craindre, surtout dans l'apoplexie (4).

(1) Zuliani, De apoplexiâ prœsertim nervosâ , p. 12 1. — ■ Baglivi , Opéra omnia , p. 112.

(2) Fodéré a vu l'abus des purgatifs renouveler l'hémiplégie qui déjà s'était dissipée (a), etc., p. i52. — Van Helmont avait aussi reconnu les dangers qu'entraînent les lavemens acres , et même les slimulans extérieurs, tels que des frictions faites avec force sur la peau [b), De lithiasi, p. g5.

(3)Oribase , Artls med. principes , p. 12 1. — Fodéré, De apo. disquis. , p. i5?. — Paul d'Egine , De re medicâ , p. 427.

(4) Vny. p. 223 et noie De ces recherches. — Ponsart (c). a trèsbien indiqué les inconvéniens des lavemens detabac; mais jusqu'à présent on n'a tenu aucun compte de sa remarque.

(a) De apoplexiâ disquisitio , etc., p. xSz.

(b) Ortus medicinœ, etc., de lithiasi, p. 93. (<-■) Traité de V apoplexie, p. 52,

TRAITEMENT DE EAPOPLEX1E. 4^7

Au soin avec lequel nous conseillons d'éviter tout ce qui peut exciter les apoplectiques, et troubler de quelque manière que ce soit Se calme complet où l'on doit, avant tout, s'efforcer de les maintenir constamment, on ne sera pas surpris de nous voir proscrire, sans exception aucune, l'usage des émétiques(i). Ils ont pu être etnplovés avec une apparence de rationalité pendant le règne de la plupart des théories humorales. Aujourd'hui nous ne saurions comment qualifier la conduite d'un médecin qui ne craindrait pas d'exposer aux secousses du vomissement un malheureux dont L'encéphale Nient d'être largement déchiré.

Troisième indication. Nous sommes loin d'avoir en notre possession des moyens actifs et nombreux pour favoriser la résorption du sang. C'est la nature seule, ou à peu près, qui, lorsqu'elle n'est pas contrariée dans sa tendance médicatrice, exécute ce travail avec plus ou moins de promptitude. Il nous semble , par conséquent, bien plus convenable de la laisser librement déployer ses forces salutaires, que de couvrir les malades de sinapismes, de vésicatoires, de moxas, de sétons, et autres prétendus dérivatifs que certains médecins emploient avec une fermeté de croyance vraiment admirable; comme si le sang ou les autres

(1) Ponsarl considère les émétiques comme dangereux , excepté lorsque l'estomac est plein d alimeus (a). C'est une aussi mauvaise raison que celles dont s'est servi depuis M. Fodéré , pour motiver leur usage en certains cas (b). Voyez en outre au sujet de ces remèdes, Forestus, Opéra omnia , de apoplexiâ, obs. lxxyi, in schol. — Zuliani , De apoplexiâ prœsertïm nervosâ, p. 117. — Tissot , Avis au peuple , p. 164- — Lallemaud, Recherches anal, path. , etc. , lettre 2 , p. u84»

(a) Traité de l'apoplexie, p. 66.

(b) De apoplexiâ disquisitio, etc., p. I ;>4-

liquides circulant dans l'économie, devaient se porter aussi immanquablement vers ces stimulans que le fer va trouver l'aimant. Toujours est-il que l'on voit, malheureusement trop souvent, des sujets soumis à un pareil traitement, périr dans les dix ou onze premiers jours de leur maiad'e, par un renouvellement d'hémonhagie qui se fait sourdement : ce dont on a la preuve à l'ouverture des cadavres, par la couleur et la consistance distinctivcs du sang récemment épanché (i). Plusieurs d'entre eux, il est vrai, pourraient bien , malgré l'emploi d'un traitement plus judicieux, ne pas échapper à la mort; mais au moins on n'aurait rien fait de propre à les y conduire plus promptement. Je ne m'arrêterai pas à faire sentir le peu d'efficacité deslinimens, des douches, de l'électricité, employés sur les membres paralysés. En vain on les stimule, on les irrite, on les déchire; tant que le caillot de sang et la solution de continuité du tissu encéphalique, qui privent les nerfs de l'influence du cerveau, n'auront pas disparu , on cherchera inutilement à rendre aux muscles les# mouvemens dont ils sont privés. L'électricité surtout peut devenir fort dangereuse, bien qu'elle rende des services incontestables dans désaffections paralytiques produites par d'autres causes que l'hémorrhagie de l'encéphale (2).

(1) Voy. p. i5 et 18 de ces Recherches. Employés trop tôt dans 1 inflammation de l'arachnoïde . les vesicatoires ont des effets tout aussi nuisibles (pie dans 1 apoplexie ; et les cas où ils paraissent être utiles ne sauraient être pris en compensation du mal bien avéré qu'ils l'ont très-souvent [a). Suivant Fodéré , l'application du feu sur la tête n'est pas moins nuisible {b).

(2) De Haën, Ratio medendi , pars 5a, p. 225. — Voy. Arch.

(a) Parent-Duchatelet et Martinet , Recherches surfin/, de l'arachnoïde , p. 32 , 123 et i2Ô.

(b) De apoplexiâ disquisitio, etc., p. 161.