VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

apoplexie dans la portion cervicale de la moelle , précédée de carie des vertèbres (i).

« Davane , né à Paris, âgé de onze ans, est entré à l'Hôpital des Enfans le i9Juin 1829. C'est un garçon grand pour son âge, bien conformé, paraissant d'une constitution un peu lymphatique, mais n'ayant rien de scrofuleux. Il n'a en effet jamais eu d'éruption croùteuse au cuir chevelu , ni d'ophtalmie, ni ganglion engorgé sous le col , ni toux. Il y a un an qu'il apprend l'état de bijoutier. Au mois de février de cette année , il a commencé à avoir de la gêne dans les mouvemens du cou ; elle a augmenté peu à peu , et à mesure l'a empêché de se livrer à son travail , de sorte qu'à la fin il n'était plus employé qu'à faire des courses dans Paris. Il ne pouvait plus remuer la tète qu'avec la partie supérieure du tronc. Il y a trois semaines qu'étant tout-à-fait incapable de travail , et ayant depuis quelques jours des maux de tête, il est retourné chez ses parens pour se faire soigner. On lui a placé un vésicatoire à la nuque. Son état est resté le même; les douleurs de tête ont continué : elles avaient pour siège la partie latérale gauche, sous le pariétal. Ces douleurs sont subites et de peu de durée. De plus, deux ou trois jours avant son entrée ici, il a perdu la faculté de remuer le bras droit.

» Le 20 juin, le malade s'est présenté dans l'état

(1) YVeber. Clinique deM. Guersent. Journal hebd., juillet 18.-39, ). 20 et suiv,

suivant : le cou est gonflé; le malade craint de se mettre sur son séant de peur d'y éprouver de la douleur; il ne pourrait exécuter sansde vives souffrances les mouvemens de rotation et de flexion en arrière; cependant il peut un peu incliner la tête en avant; le membre supérieur droit a perdu complètement le sentiment, tandis que les membres inférieurs ont conservé également ces facultés, et permettent encore une marche facile ; la langue se dévie légèrement à gauche, et la parole semble un peu embarrassée; les facultés intellectuelles sont intactes, et le malade rend très-bien compte de son état. 11 y a des douleurs de tête, pas de toux; respiration et percussion bonnes; pas de douleur de ventre, pas de dévoiement; langue un peu rouge. Le malade se plaint d'une légère difficulté d'uriner, ce qui est peut-être l'effet du vésicatoire appliqué à la nuque. (12 sangs, sur les côtés du col en arrière, oxim.; boutl.) Le soir, il y a un peu de fréquence du pouls, pas de douleur de tête; le cou est dans le même état.

» Le 21 juin, le malade a eu un peu de sommeil la nuit; le pouls est fréquent, la face en sueur, les joues colorées; il éprouve en ce moment de la douleur de tête, parce qu'on vient de le remuer; sans Cela il n'en éprouve point; du reste, son état est le même que la veille. (Chi. oxi. émuls.; ventouses col; catap. après; lait.)

» Les ventouses étaient à peine appliquées depuis un quart d'heure, quand le malade s'est plaint d'étouffer. On cherche l'interne de la salle, qui en arrivant le trouve mort. >>

Ouverture du cadavre.

t< Vingt-quatre heures après la mort, la roideur ca-

BIST. PUÇBUI. DB L Aroi'LEXIE. S.>

davérique persiste encore; la peau et le tissu cellulaire où les ventouses ont été appliquées sont ecchymoses; les muscles de la partie postérieure du cou sont pénétrés d'un sang noir et liquide. Après que la colonne vertébrale a été dénudée par sa partie postérieure, une grande quantité de sang noir vient sans cesse se rassembler sur les parties latérales, s'écoulant des veines jugulaires et autres divisées; l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre cervicale fait saillie en arrière, parce que Vaxis est un peu portée en avant; de sorte qu'il y a une dépression entre la troisième vertèbre et la première , sans que pourtant ce déplacement constitue une luxation. En dénudant l'occipital, on trouve, près de son articulation gauche avec l'atlas , un peu de pus épanché et infiltré dans le tissu cellulaire qui entoure cette articulation : ce tissu cellulaire est ramolli et grisâtre; en le détachant, on pénètre dans l'articulation, et l'on y trouve les deux surfaces articulaires dépourvues de cartilages , inégales , présentant à nu le tissu spongieux de l'os , en un mot cariées. Dans l'articulation occipito-atloïdienne droite, il n'y a que la moitié antérieure de la cavité articulaire de l'atlas qui soit cariée. Le sommet de l'apophyse odontoïde est aussi dénudé et rugueux; les ligamens qui l'unissent à l'occipital paraissent détruits; ce dont pourtant il n'a pas été possible de s'assurer complètement par la manière dont la dissection a été faite. Le ligament transverse de l'atlas est évidemment relâché, et permet beaucoup de jeu à l'apophyse odontoïde. Le tissu cellulaire qui remplit l'intervalle entre l'apophyse et le ligament est plus abondant à droite qu'à gauche, pénétré de sang et ramolli du premier côté. La partie antérieure gauche du corps de l'axis est aussi dénu-

dée et rugueuse, et le cartilage de son articulation gauche avec l'atlas soulevé par son bord : les autres articulations sont intactes.

» Crâne. Le sinus longitudinal supérieur est gorge de sang noir; les sinus latéraux sont dilatés, mais vides, probablement parce que le sang qui y était accumulé s'est écoulé par les jugulaires. Le cerveau, le cervelet ni les membranes n'ont présenté aucune lésion. Le bulbe rachidien a été enlevé avec le commencement de la moelle, coupée entre les troisième et quatrième vertèbres : cette moelle n'a pas paru comprimée, et, après avoir détaché les nerfs, on a pu la retirer des cerceaux osseux sans la tirailler. Elle avait sa forme ordinaire ; mais , en la coupant, suivant sa longueur, d'arrière en avant, elle a présenté, au niveau de l'atlas, un épanchement sanguin occupant un espace de cinq à six lignes de longueur, et dont la quantité peut être évaluée au volume d'un pois; autour de l'épanchement , la substance médullaire a paru ramollie, mais ayant sa blancheur ordinaire.

» Poitrine et abdomen. Les poumons , le cœur, le foie, sont, ainsi que les vaisseaux du cou , remplis d'un sang noir, très-liquide; les poumons sont partout crépitans; le ventricule gauche du cœur présente sa cavité dilatée, ses parois épaissies, c'est-à-dire une véritable hypertrophie excentrique.

» L'estomac présente dans son grand cul-de-sac, le long de quelques veines remplies de sang, de petits points , de petites étoiles de sang épanché. Dans cette partie, la membrane muqueuse est assez molle pour s'alonger sous l'oncle , sans conserver la forme de lambeau sous laquelle elle est enlevée. Les valvules du duodénum et du commencement de l'intestin

UlSr. DESCIllPT. de i/apoi'i.exie. 87

grêle sont assez rouges; les follicules sont saillans; des mucosités abondantes recouvrent la membrane muqueuse.

» Dans la fin de l'intestin grêle, les follicules isoles et les follicules agminés sont très-développés aussi, sans aucune rougeur. Dans le gros intestin, la membrane muqueuse est très-mince et un peu molle. Il Iy a, le long de quelques gros vaisseaux, une disposition analogue à celle de l'estomac. »

Remarques. Dans un cas d'apoplexie de la moelle subitement mortelle, observée par M. Payen (1), on pourrait douter si la mort a été uniquement produite par l'hémorrhagie, ou si elle n'a pas été en partie le résultat de la compression que l'apophyse odontoïde de la seconde vertèbre cervicale, luxée et faisant saillie à travers une ulcération de la dure-mère, pouvait exercer sur l'axe spinal. Ici , quoiqu'il y eût une altération grave des vertèbres du cou , on ne saurait évidemment rien admettre de tel; c'est tout au plus si l'on pourrait attribuer à la compression la perte du sentiment observée dans le membre supérieur droit, quelques jours avant la mort. Néanmoins , il me semble plus convenable d'expliquer ainsi l'affection paralytique } que de la rapporter au léger ramollissement que présentait la moelle autour du caillot hémorrhagique. Ce ramollissement , en effet, me parait être de même nature que celui qui précède et amène la déchirure du tissu nerveux encéphalique, et ne s'annonce par aucun accident appréciable.

Le vieillard qui fait le sujet de l'observation précédente en est un exemple manifeste. Chez lui aussi,

(1) Essai Sur l'encéphalite, elc, diss. inaug'., u° 21. lévrier 1826, p. 21.

le caillot sanguin se trouvait environné d'une petite portion de tissu médullaire ramolli, et cependant aucun accident précurseur ne s'est manifesté : l'hémorrhagie a été aussi subite et plus promptement mortelle que si elle eût affecté l'encéphale , parce que , en raison de son siège , elle a instantanément paralysé les nerfs diaphragmaliques , et produit par-là l'asphyxie (i) C'est toujours en grande partie de cette manière qu'elle amène la mort , même lorsque , atteignant des parties moins élevées de la moelle épinière, elle est plus lente dans sa funeste terminaison , sans pour cela mettre moins de rapidité dans la manière dont elle éclate, comme nous le verrons dans les deux observations suivantes.

VINGT-HUITIÈME ORSERVATION.

Hémorrhagie de la moelle épinière , avec altération profonde de son tissu (2).

a M. Durand, âgé de soixante et un ans, d'une forte constitution , d'un caractère vif et gai , jouissant d'une aisance agréable , n'ayant jamais fait d'excès , et n'ayant jamais eu d'autre maladie que la petite-vérole dans son enfance, se retira, lors des orages de la révolution, dans un bien qu'il avait en Champagne, où il s'occupa à l'agriculture , sans cependant se fatiguer. Au mois d'août 1808, il vint à Paris pour y passer quelques jours. Le lendemain de son arrivée, il se trouva un peu incommodé : on me fît prier de l'aller voir. Il se plaignait d'une douleur le long de la

(1) Bichat, Recherches sur la vie et la mort, p. 2o3. (1) Gaultier de Claubry. Journ. gén. de méd., août 1808.

HIST. DESCRII'T. DE T.'aPOPLEXIE. 89

colonne vertébrale, depuis les vertèbres cervicales jusqu'au bas du sacrum, douleur qui l'incommodait depuis quelque temps; il disait y sentir une grande pesanteur ou de l'engourdissement qui se prolongeait dans les cuisses et les pieds; il attribuait cet état à la fatigue du voyage, attendu qu'il avait été très-gôné dans la voiture, où il était resté une nuit et un jour sans dormir. Il avait l'habitude de se livrer beaucoup au sommeil. Le visage était frais, calme, les yeux bons, la peau douce, sans chaleur, et le pouls fort, mais égal ; il me dit que cet état du pouls était naturel chez lui. Du reste, point de douleur ni même d'embarras dans la tête; le malade allait librement à la garde-robe; ses urines étaient bien cuites et légèrement citronnées. Je pensai, comme le malade, que cette indisposition provenait "du voyage, et je conseillai le repos et un bain domestique. Je le quittai à dix heures du matin. A onze heures on vint me chercher, et l'on me dit qu'il ne pouvait remuer les jambes : déjà les urines et les matières fécales s'étaient échappées involontairement, et sans que le malade en eût rien senti.

» Les cuisses et les jambes sans mouvement étaient chaudes sans sécheresse; le ventre et toute la région abdominale paraissaient souples; le pouls n'avait plus la force et la régularité que je lui avais trouvées quelques momens avant; la respiration devenait moins facile; le visage avait perdu de sa couleur, les yeux de leur éclat et de leur vivacité ; la tête prenait de la pesanteur, mais sans douleur ; il n'y avait cependant pas d'étourdissemens. Dans cet état , le malade se plaignait d'un sentiment de douleur avec pesanteur et engourdissement; il ajouta alors qu'il y avait environ six mois que son épine lui faisait un peu mal,

niais qu'il croyait que c'était un rhumatisme : il appelait cette douleur son bâton dorsal. Ce fut le dernier mot qu'il prononça. Il mourut à l'instant. »

Ouverture du cadavre.

« Habitude extérieure. Depuis environ les dernières fausses côtes circulairement, jusqu'aux ongles des pieds , il existait une ecchymose générale qui augmentait en noirceur à mesure qu'elle approchait des doigts de pieds ; le scrotum surtout était d'un noir d'encre.

» Crâne et rachis. Il y avait peu d'eau dans les ventricules du cerveau ; il s'écoula du sang assez abondamment du canal rachidien. Ce liquide coula de nouveau en grande quantité quand j'ouvris ce canal osseux. Il en restait peu alors, à l'extérieur de la gaine méningienne; la plus grande partie s'était écoulée pendant que la scie agissait. J'ouvris l'enveloppe, dans laquelle je trouvai comme une bouillie d'un rouge sang de bœuf, et qui se vovait depuis la partie inférieure de l'os sacrum jusqu'à la troisième ou deuxième vertèbre dorsale, où on commençait à apercevoir, sinon la moelle, au moinsun corps un peu plus formé, sans cependant présenter une figure bien régulière. Comme j'ouvrais les enveloppes à mesure que je remontais vers la base du crâne, j'arrivai à la septième vertèbre cervicale, où je commençai à trouver la moelle épinière dans son intégrité quant à sa forme, mais la couleur en était d'un rouge très-foncé; en voulant la fendre dans sa longueur, pour voir si le sang avait pénétré dans son intérieur, et l'avait teinte comme à son extérieur; en voulant, dis-je , la fendre, elle s'écrasa sous mes doigts et le scalpel ; il n'y eut