PREMIÈRE PARTIE

Définition de rEnchondrome. Description. Composition chimique. Constitution histologique. Formes diverses. Enchondromes mixtes. Genèse.

Métamorphoses progressives et régressives.

' Jean Müller donna le premier en 1836 une description complète de Tenchondrome. Avant lui, on n’en avait point fait une classe spéciale de tumeurs, et même souvent on n’accordait aucune attention à son caractère cartilagineux. C’est ce que prouve le grand nombre de dénominations sous lesquelles on le comprenait en même temps que d’autres néoplasmes d’un genre tout différent : s]^na ventosa, atheroma nodosum, ostéoïde, ostéosarcomey sarcome ostédide, carcinome ostéoïde, ostéostéatome desmoïde, exostose cartilagineuse (A. Cooper), ex. maligne (Scarpa), ex. molle ^ ex. fongueuse, condrqpliyte, ostéocondropliyte (Cruveilhier) , chondroïde (Heusinger), tumeur cartilaginiforme^ tumeur cartilagineuse!

Après Müller, Paget en Angleterre et Fichte en Allemagne firent mieux connaître ces tumeurs.

On' a appelé les tumeurs cartilagineuses enchondromes ou chondromes, suivant qu’on a fait dériver leur nom de eyypv^poq, ou de Xov^pdi^Y]ç cartilagineux.

Ces tumeurs se rencontrent le plus souvent dans les os, tantôt à l’intérieur, tantôt à la superficie. Quelques auteurs ont par suite

réservé le nom enchondrome aux chondromes centraux, tandis qu’ils périchondromes les superficiels.

Tout d’abord on définit ‘ l’enchondrome : Une production fongueuse des os ou des parties molles, spliéroïdalej non bosselée et dont la guérison peut s'obtenir par V extirpation. — Millier le décrivit ensuite comme une tumeur spongieuse des os et aussi des parties molles (glandes, ijar ex.) guise compose de cartilage, et qui est guérissable par ampidation .

Pour Fichte, c’était une néoformation pathologique isolée, qui se compose des éléments du cartilage, et qui offre pas seulement un degré de passage au tissu osseux. — A ces définitions erronées ou incomplètes, Virchow, Lücke et les auteurs récents ont avec raison substitué celle-ci: Venchondrome est une tumeur dont la partie essentielle se compose de cartilage, et dans laquelle, du reste, on peut, à côté du cartilage, rencontrer d'autres formes de tissu.

L’enchondrome est une néoformation hétérologue, car il ne se développe pas aux dépens d’un cartilage normal. Ce caractère, que n’avait pas remarqué Lebert, l’a fait séparer des ecchondroses, qui sont de simples hyperplasies de cartilages normaux. De même on ne doit pas considérer comme des enchondromes les corps libres des articulations, mures inter articular es, qui ne sont que des concrétions amorphes, ou des parties détachées des cartilages articulaires, ou encore des extrémités de villosités de la synoviale transformées en cartilage.

Il convient, pour faciliter l’étude de ces tumeurs, de les séparer en trois groupes : celles des os, celles des parties molles, et le chondrome ostéoïde ou desmoïde, dont Virchow fait une classe à part. D’ailleurs, c’est moins leur constitution histologique que leur lieu d’origine qui les différencie entre elles. Les premières sont des tumeurs cartilagineuses permanentes, les autres des productions cartilagineuses provenant du périoste , et qui montrent une grande tendance à l’ossification. Ces deux formes sont reliées par de nombreux intermédiaires.

Quant à leur composition chimique, les recherches de Mtiller,

Fichte,FayaUj Henle, ont montré que, par une cuisson prolongée, les encliondromes des os donnent toujours de la cJiondrine. Cette substance provient principalement de là masse intercellulaire, car il est difficile d’en obtenir, même en très petite quantité, des cartilages qui se composent presque exclusivement de cellules. Les enchondromes des parties molles renferment aussi parfois de la chondrine. Souvent ils ne contiennent que de la gélatine^ d’après Millier, ou plutôt, d’après Lücke, une substance fondamentale présentant les réactions de la mucine. — Fayau croit que la chondrine et la gélatine ne diffèrent que par la présence de beaucoup de phosphate de chaux en combinaison dans la première de ces substances. D’après Morecliowitz la chondrine n’existerait pas. Ces deux dernières opinions ne paraissent point fondées, et n’ont été soutenues par personne. Hoppe Seyler regarde au contraire la chondrine comme une substance à part, dont il indique les réactions, et dont la composition a été donnée par de Mehring. .

On doit distinguer dans l’encliondrome deux éléments : F du tissu conjonctif y qui forme une enveloppe mince autour de la tumeur et peut parfois lui constituer un pédicule, et 2^ du tissu cartilagineux. Ce dernier est disposé sous forme de petits lobules, séparés par des tractus fibreux qui partent de la capsule. Cette formation lobulaire donne à la tumeur une apparence bosselée qui l’a fait comparer à un chou-fleur. Weber et Walter ont démontré à l’aide d’injections que le réseau fibreux contient des vaisseaux sanguins; mais ceux-ci ne pénètrent pas dans la substance cartilagineuse, qui ne contient pas non plus de nerfs. Dans les enchondromes des os, les lobules sont séparés par des cloisons osseuses, qui représentent en partie l’ancien tissu non transformé en cartilage.

Le cartilage de l’enchondrome^ possède les mêmes formes que le cartilage normal embryonnaire chez l’homme. On les retrouve

* Meckel sépare les cartilages de l’encliondrorae en cinq groupes : cartilage étoilé, — fibreux, — réticulé, — granuleux ou fibrillaire, — tabulé. Cette dernière variété est le cylindrome de Billroth, décrit aussi par Büscb et de Græfe ; Fœrster pense qu’il convient de la faire rentrer dans le cancer épithélial (épitliôliome tabulé).

aussi chez divers céphalopodes. Ce cartilage offre les trois variétés : hyaline, fibreuse et réticulée. On rencontre de plus un cartilage muqueux avec une substance intercellulaire presque liquide (Lücke, Virchow), et une variété fihro-cartilagineuse qui apparaît surtout clans les tumeurs mixtes et les tumeurs tératoïdes des glandes, en particulier du testicule. Cette dernière forme est un passage au sarcome.

La substance intercellulaire du cartilage hyalin est en général homogène et presque transparente, hyaline. Avec l’âge elle subit une dégénérescence tantôt collcide, tantôt fibrillaire, que Valentin et Vogel ont été les premiers à indiquer. Ces fibres se comportent vis-à-vis des réactifs comme des fibres élastiques, ou au contraire ne leur offrent pas de résistance. Si elles s’entrecroisent dans plusieurs sens différents, nous avons un cartilage réticulé.

Les cellules du cartilage hyalin sont généralement plus grosses, ont une forme plus ronde et possèdent une capsule beaucoup plus épaisse que les cellules du fibro-cartilage. Ces dernières présentent une forme ronde, ovale, fusiforme ou stellaire, et envoient souvent des prolongements qui s’anastomosent entre eux. De plus, le double contour de leur capsule n’est pas toujours facile à voir, et les cellules semblent plonger immédiatement dans la substance intercellulaire.

Dans le fibro-càrtilage ainsi que dans le cartilage ostéoïde les cellules sont très petites et souvent fort semblables à des cellules de tissu conjonctif.

Dans le cartilage muqueux la substance fondamentale est presque molle. Les cellules s’anastomosent ordinairement. Virchow a constaté chez elles un mouvement très prononcé, et les a vu pousser des prolongements qui tenaient tout le champ du microscope.

Dans les tumeurs toutes jeunes, la substance intercellulaire peut manquer.

L’ enchondrome ne se développe que dans le tissu conjonctif et ses dérivés (Virchow, Lücke, Fœrster).

Comment prend-il naissance? Les idées les plus diverses ont été émises sur ce sujet.

Gluge, Meckel, Paget invoquent la théorie du blastème. Ils pensent que les cellules cartilagineuses se développent aux dépens du sang extravasé à l’intérieur des os après contusion, ou qu’elles proviennent d’un liquide albumineux ou gélatineux renfermé au centre de la tumeur. Nous verrons que ces kystes, bien loin d’être l’origine de l’enchondrome, sont au contraire un état régressif. — Une fois formées, ces cellules s’accroissent par des échanges nutritifs, et rejettent au dehors les substances qu’elles ne peuvent utiliser pour elles-mêmes et qui produisent les capsules. Celles-ci, recevant continuellement de nouvelles couches d’épaississement, finissent par se soiider entre elles : c’est ainsi que, suivant Millier et Meckel, se formerait la substance intercellulaire. La reproduction des cellules a lieu par une division du noyau, dont chaque partie devient le centre d^une jeune cellule. C’est la formation endogène; on voit ainsi des cellules-mères renfermant des cellules filles.

Pour Virchow, la chose se passe d’une toute autre façon. La production du cartilage commence le plus souvent par l’épaissisement du tissu conjonctif existant, soit ancien, soit de formation nouvelle. La substance intercellulaire augmente, devient sclérotique et homogène; les cellules grandissent peu à peu et se multiplient. Elles s’arrondissent et s’entourent de capsules. C’est donc une transformation immédiate du tissu conjonctif en cartilage hyalin. Elle a été aussi observée par Dolbeau.

Parfois la substance intercellulaire ne devient homogène qu’en partie. L’aspect fibrillaire persiste alors par place, comme on le voit si fréquemment lors de la production du cal périostique des os fracturés, et dans les soudures des surfaces osseuses après l’opération de Pirogoff (Lücke). Nous avons ainsi un fibrocartilage à cellules tantôt volumineuses et entourées de capsules, tantôt anguleuses, fusiformes ou stellaires, et alors dépourvues de capsules.

Si ces cellules se multiplient et sécrètent une masse intermédiaire hyaline, ce fibro-cartilage peut se changer en cartilage hyalin. De là de fréquents îlots de ce cartilage hyalin au milieu des

faisceaux de fibro-cartilage. Ainsi, tantôt le cartilage hyalin précède le fibro-cartilage, tantôt c’est l’inverse.

Suivant Fœrster, on voit d’abord apparaître à la place où se trouvera plus tard un lobule encliondromateux un simple amas de petites cellules arrondies, indilférentes, serrées les unes contre les autres sans matière intermédiaire. Plus tard ces cellules sécrètent de la substance intercellulaire, d’ordinaire entièrement homogène, et il se produit aussitôt du cartilage hyalin. Cette dernière manière de voir concorde avec celle qu’admettent Cornil et Ranvier. Ces auteurs affirment que soit dans les os, soit dans les parties molles, le développement du chondrome ne se fait jamais directement aux dépens d’un tissu adulte, mais bien après le

retour de celui-ci à l’état embrvonnaire.

Virchow appelle corpuscule cartilagineux parfait la capsule externe qui renferme la cellule avec un ou plusieurs noyaux et des nucléoles. La cellule, normalement ronde, est cependant rarement vue sous cette forme à cause de sa sensibilité, qui est telle que les moindres influences suffisent pour y produire les plus singuliers changements. Elle devient stellaire et s’anostomose souvent avec ses voisines, comme J. Millier, Schalfner, Queckett et Paget l’avaient déjà observé.

C.-O. Weber a nié l’existence de la capsule, et pensait que celle-ci n’apparaît que sur des coupes minces, comme un phénomène d’optique. Cette opinion est erronée : il n’est point rare de voir sur les bords de la préparation microscopique les cellules cartilagineuses avec leurs capsules à moitié ou complètement isolées.

Les enchondromes à cellules stellaires sont les enchondromes mous ou gélatineux. Ils renferment de la mucine; on peut donc les considérer comme des enchondromes muqueux (Virchow, Lücke, Rindfleisch), décrits parWattmann sous le nom parasites cartilagineux mous, et par Schuh sous celui de stéatomes. Si le cartilage prédomine, Virchow appelle ces tumeurs enchondromes myxomateux, et lorsque le tissu muqueux est plus abondant myxomes cartilagineux. Quelquefois on trouve une forme d’enchondrome où la

substance fondamentale est albuminoïde: c’est le chondrome albumineux.

On observe souvent aussi des encJiondromes mixtes chez lesquels, à côté des parties cartilagineuses, se rencontrent des îlots lipomateux, sarcomateux et plus rarement carcinomateux.

Si le lipome se trouve combiné à Fencliondrome, la tumeur est alors un enchondrome lipomateux (cas de O. Weber et de Græfe, ce dernier sur la cornée). L’encliondrome est-il lié au sarcome, nous l’appelons chondrome sarcomateux, et ainsi de suite.

Les deux tissus pathologiques peuvent avoir pris naissance parallèlement, ou provenir de la transformation de l’un dans l’autre. En effet, rien n’est plus fréquent que de voir un développement secondaire du chondrome. Certains lobules prolifèrent si fortement quhls donnent lieu à de vrais amas de nouvelles cellules, qui continuent à excréter toujours à nouveau autour d’elles de la substance intercellulaire. Que cela diminue ou même cesse entièrement, comme dans les formes cancéreuses chez lesquelles la sécrétion ne consiste plus qu’en un certain suc liquide, il y a alors changement dans le type du tissu, transition vers un type nouveau, et il n’est plus besoin que d’un développement plus avancé de jeunes cellules vers les formes épithéliales pour produire un cancroïde ou un véritable cancer (Virchow).

A ces métamorphoses progressives, nous devons encore en ajouter

deux autres : la crétification et V ossification. Dans la première, il se

forme de simples dépôts de sels calcaires à l’intérieur des capsules

des cellules, ainsi qu’au sein de la substance fondamentale; dans

Vossification, il y a production d’os spongieux avec mailles de diploé

qui renferme de la moelle, et de trabécules constituant une tela

ossea vraie. Muller, Vogel, Gluge, Cooper, Herz n’admettent pas

l’ossification de l’enchondrome. Ait unus, negat alter. Paget,

Range et Rokitansky ont donné des descriptions de ces processus.

Suivant ce dernier observateur, un dépôt de chaux se fait d’abord autour des noyaux, puis s’étend à la substance cellulaire et à la capsule épaissie. L’aspect de ces os diffère de celui des os véri-

tables en ce que les cellules cartilagineuses, devenues cellules osseuses étoilées, gisent sans ordre. Virchow et tous les auteurs récents admettent l’ossification. Il est du reste très rare que cette modification s’étende à la tumeur dans son entier. Fichte attribue cette divergence d’opinion au fait que l’ossification ne se produisant que dans des tumeurs anciennes. Il n’est pas étonnant que les auteurs qui n’ont vu que des encliondromes jeunes l’aient niée.

Comme métamorphoses régressives, nous avons le ramollissement et V ulcération. Le protoplasma de la cellule se transforme en graisse à côté du noyau (Kôrnchenkugel ou corpuscule de Gluge) pendant que la substance intercellulaire se liquéfie; ou bien il se fait une infiltration amyloïde. Si le ramollissement atteint plusieurs lobules, ceux-ci* peuvent confluer; il se forme ainsi des liystes qui contiennent une substance filante composée en grande partie de mucine. Ces kystes ne possèdent pas de membrane propre, comme le croyaient les auteurs anciens qui ont pris pour telle une simple couche de mucine desséchée contre les parois.

Souvent alors les vaisseaux contenus dans les travées fibreuses interlobulaires se rompent, et le sang déversé colore en rouge le liquide du kyste. Le ramollissement commence dans les parties centrales de la- tumeur, cystocliondromey et progresse vers la périphérie. Au moment où le cartilage commence à se ramollir, L. Meyer a eu Foccasion d’observer une prolifération des vaisseaux voisins qui peut s’étendre à l’intérieur de la tumeur.

Si la collection liquide se trouve près de la surface et crève, il se forme un ulcère encJiondromateux fistuleux qui peut présenter des fongosités formées par des restes de la tumeur en saillie.

Les parties voisines enflammées sont susceptibles de suppurer ; mais on n’a aucun exemple certain de la dégénérescence purulente

propre de l’enchondrome, admise par Millier, Cruveilhier, Boyer, etc. et niée 'par Virchow et Fichte.

Enchondromes des os. Genèse. Diverses formes. Siège.

Jusqu’à C.-O. Weber, on considérait le tissu conjonctif comme seul point de départ de la néoformation du tissu cartilagineux. Cet auteur montra qii’elle peut avoir lieu aux dépens du tissu osseux lui-même. cellules osseuses s’agrandissent étonnamment et perdent leurs prolongements ; leurs noyaux se multiplient et enfin des cellules cartilagineuses apparaissent dans les cellules primitives. La substance fondamentale devient ensuite fibrillaire, granuleuse. Les lamelles subissent une striation fibrillaire ou disparaissent et les sels de chaux sont résorbés. De cette façon il se forme dans la substance osseuse des îlots cartilagineux d'^abord microscopiques, ensuite macroscopiques, d’où se propage le développement de l’enchondrome. Virchow a confirmé cette manière de voir. Nélaton a également observé l’apparition de points cartilagineux renfermés dans le tissu spongieux des os, dont la vascularisation était augmentée.

A côté du fait de cette formation directe aux dépens du tissu osseux. Millier, Chassaignac et Virchow ont émis l’hypothèse que les troubles de développement survenus dans la croissance des os serait une des formes probables de la genèse de l’enchondrome. Virchow a pensé que si des fragments du gisement cartilagineux primitif sont demeurés non ossifiés, peut-être par manque de vascularisation, ils peuvent devenir plus tard l’origine d’une tumeur. C’est ainsi que le rachitisme, en particulier, peut prédisposer aux enchondromes, car, dans cette affection, des restes de cartilage persistent même après que l’os est parvenu à l’état parfait. Cette théorie, d’abord contestée par Heurtaux, a été plus tard complètement confirmée par Virchow. Par plusieurs exemples, ce savant a

démontré que dans le centre d’os adultes on pouvait retrouver des noyaux cartilagineux qui ne s’étaient point transformés en substance osseuse. Si ces noyaux cartilagineux se mettent à proliférer, ils donneront lieu à un enchondrorne \ •

Des expériences faites par M. le professeur Zalin, à Genève, appuient cette manière de voir. En effet, ayant implanté des os longs de fœtus dans des animaux vivants, il a observé que des exostoses se développaient sur les diapliyses et des encliondromes sur les épipliyses.

L’encliondrome est aussi souvent le résultat d’un développement hétéroplastique du tissu conjonctif de la moelle des os longs ou spongieux, sous l’influence d’affections chroniques inflammatoires (Fœrster).

Le chondrome des os n’est pas unique ; il se compose d’un certain nombre de lobules. De là les noms à^aréolaire ou cysügue donnés par E.-O. Weber et Cruveilhier, auxquels Virchow a substitué le terme de lohulaire. Chaque nodule n’atteint qu’une grandeur limitée, mais il peut proliférer et produire à son tour d’autres nodules. Outre ces derniers, on voit de nouveaux nodules prendre naissance sur le tissu osseux voisin, bien qu’ils restent séparés de la première tumeur par du tissu intact. On est donc, dit Virchow, autorisé à admettre une certaine infection de voisinage, et cela d’autant plus qu’on voit le mal se propager peu à peu d’un os à l’autre. Mais on ignore la voie suivie par l’infection, car les cartilages articulaires restent presque toujours tout à fait intacts.

Suivant Fœrster et Virchow, la prolifération des cellules du périoste peut aussi donner lieu au chondrome. Les cellules conjonctives se multiplient, puis se changent en cellules cartilagineuses qui sécrètent une substance hyaline pouvant plus tard devenir flbrillaire. Cependant, pour M. le prof, de Eecklinghausen, il est prouvé que le périoste ne donne pas lieu au chondrome.

* Monatsberichte der kônigl. Akademie der Wissenschaften zu Berlin. Sitzung der physikaliscli-matliematiscben Klasse, 6 déc. 1875, p. 760.

A. Couper divise, d’après leur point de départ, les enclioiidroines des os en médullaires et périostiques, et J. Vogel en centraux et périphériques. Cruveilhier nomme ces derniers ostéochondrophytes, puis périchondromes. Virchow substitue à ces expressions les termes de chondrome externe ou périostique ; car il admet que si plusieurs de ces tumeurs proviennent manifestement du périoste, d’autres, par contre, sont des tumeurs corticales de l’os même, comme Cruveilhier l’a montré.

Le chondrome central se développe dans les premières années de la vie, époque où Técorce osseuse est encore mince, et où l’intérieur de l’os ouvert montre une substance spongieuse riche en sang. Parfois même il est congétinal. A mesure qu’il s’accroît, il détruit la substance osseuse, et finit par atteindre la couche corticale ou le cartilage articulaire. A ce moment, cette couche corticale est régénérée extérieurement par le périoste, à mesure qu’elle s’amincit par la pression excentrique du néoplasme. Ce dernier se trouve alors bien circonscrit par une coque osseuse. La couche corticale se perfore enfin par place, livre passage à la tumeur, et ne se montre plus que sous forme de plaques osseuses, disséminées à la périphérie, et qui finissent par disparaître (Müller, Fœrster). Si le chondrome se développe entre le périoste et l’os, la coque manque, et le périoste forme une enveloppe de tissu conjonctif. C’est de là que venait la distinction de Müller entre les enchondromes des os avec coque osseuse et sans coque.

Ces tumeurs se montrent souvent multiples aux pieds et aux mains, de sorte que sur le même individu leur nombre peut atteindre trente et même davantage. Elles se développent surtout dans les os à cavité médullaire, particulièrement à leur extrémité.

Ijenchondrome périphérique apparaît à une période de la vie plus avancée. Il proémine à la surface de l’os qu’il circonscrit peu à peu, ce qui peut amener l’atrophie de ce dernier. En outre, il a une tendance à subir un ramollissement central muciniforme, et à devenir ainsi un cystoïde multïlohulaire qui continue de s’accroître à la périphérie et peut, s’il vient à crever, provoquer un ulcère de

très fâcheux caractère. Si les formes molles montrent ainsi une disposition à un développement cystique, les formes solides par contre parviennent plus souvent à la crétifi cation et à l’ossification.

Les chondromes périphériques se rencontrent aux os plats, particulièrement aux endroits qui répondent aux synchondroses et aux soudures cartilagineuses antérieures imparfaitement ossifiées soit du bassin, soit de la base du crâne.

L’enchondrome des os est moins fréquent au tronc qu’aux extrémités, probablement parce que celles-ci sont plus exposées aux contusions. Il se montre principalement aux phalanges des mains et des pieds, au métacarpe et au métatarse; puis, par ordre de fréquence, à l’humérus, au fémur, au tibia, au cubitus, au radius, au péroné; aux os du bassin, à l’omoplate, aux maxillaires supérieur et inférieur (Dolbeau, Heyfelden), aux côtes et aux os du crâne, en particulier à ceux de la base. Les vertèbres, les clavicules et le sternum sont plus rarement atteints.

Les encbondromes des phalanges de la main sont à eux seuls deux fois plus nombreux que ceux de tous les autres os ensemble (Müller, Lebert, Fichte).

Les chondromes des os présentent en général des formes pures ; la plus fréquente est le cartilage hyalin. Le cartilage fibrillaire est très rare (Lücke); le cartilage muqueux se voit plus souvent.

Enchondromes des parties molles. Formes mixtes. Genèse. Siège.

Les encbondromes des parties molles sont souvent constitués par un seul nodule {JE. imilobiilaires) qui, en se développant, donne

lieu à un congloniérat de nodules {E. multilobiilaires) . Les formes pures sont rares. Si la tumeur est mixte, les nodules cartilagineux sont petits et assez distants les uns des autres. Le cartilage peut être dur (hyalin, fibreux, réticulé) ou mou (gélatiniforme). Dans ce dernier cas, nous avons un encliondrome myxomateux ou même un myxome. Les transitions d'une forme à l’autre sont tout à fait insensibles : la substance iiitercellulaire hyaline se ramollit, les cellules perdent leurs capsules, restent rondes ou prennent la forme d’éléments anguleux, souvent stellaires. Ensuite le tissu muqueux se transforme insensiblement en tissu connectif; la substance intercellulaire devient fibrillaire, la mucine disparaît, les cellules se rapetissent et on a ainsi un encliondrome fibromateux, fréquent dans la parotide.

Billroth, Eobin et Virchow ont trouvé dans ces tumeurs des endroits plus denses qui apparaissent comme des îlots arrondis sur des coupes transversales, comme des cylindres pleins sur des coupes longitudinales, et desquels rayonnent de tous côtés des fibres qui se perdent dans le tissu gélatineux ambiant. Lorsque le chondrome muqueux se trouve combiné avec le cancer ou le cancroïde, ce qui n’est point très rare, on voit de même les cellules épithéliales agencées en longues traînées ou bouchons, qui alFectent à un haut degré une disposition glanduliforme. Robin et les micrographes français ont rangé ces formations dans l’hétéradénie {adénocliondromes) ^ tandis que Billroth les considère comme une production papillaire où les cellules se seraient développées autour de souches de tissu conjonctif ou muqueux. Souvent il s’établit dans ces tumeurs une vascularisation très développée. Lhuys a trouvé les parois de ces nouveaux vaisseaux épaisses. D’autres fois, au contraire, elles sont très minces et offrent de nombreuses dilatations variqueuses ou ampullaires. C’est à ces cas que se rapportent certains états décrits par Billroth sous le nom de cyUndromes.

Virchow attribue le développement de ces. tumeurs cartilagineuses à l’hyperplasie par irritation des cellules du tissu conjonctif interstitiel. Il compare ce travail à celui qui se fait au sein du pé-

rioste lors de la formation du cal cartilagineux dans les fractures. D’après cela, il établit V origine inflmmnatmre on du moins irritative de l’encliondrome, et distingue une période préenchondrdmateuse, très reconnaissable dans les encliondromes du testicule et de la parotide. D’abord, la substance glandulaire (canaux revêtus d’épithélium et vésicules terminales) est encore parfaitement constituée; elle est même parfois si développée qu’on peut songer à une simple hypertrophie. 11 se forme ensuite dans le tissu conjonctif interstitiel une tuméfaction avec induration, qui circonscrit les canaux glandulaires, augmente la distance qui les sépare les uns des autres, et donne parfois à la glande une dureté semblable à celle du cartilage. L’examen microscopique ne montre rien autre qu’une adénite interstitielle chronique J un tissu conjonctif condensé, tendineux, avec des cellules relativement petites, pour la plupart fusiformes ou stellaires. Ce tissu connectif, au moins en partie de nouvelle formation, est la matrice de l’enchondrome ultérieur; et il est en même temps, dans les formes composées, le germe du myxome, du fibrome ou de toute autre production qui en peut dériver. Dans certains endroits, mais notamment au pourtour de la tumeur, on trouve en groupes plus ou moins considérables les lobules terminaux de la glande remplis de cellules en partie hypertrophiées. — Virchow se résume ainsi : les enchondromes des glandes ne diffèrent pas de ceux du tissu conjonctif libre ordinaire, en ce qu’ils ont pour matrice du tissu conjonctif et que, d’après les phénomènes visibles, leur développement résulte d’un principe d’irritation analogue à l’inflammation.

Virchow a indiqué encore un autre mode de genèse de ces tumeurs. Ayant observé au cou de l’homme, et plus fréquemment encore chez des chèvres, des enchondromes à cartilage réticulé comme celui de l’oreille, il en rapporte l’origine à une aberration dans le développement du cartilage de l’oreille externe qui prend une place hétérologue au temps de la fermeture des premières fentes branchiales, et donne lieu à une tumeur par sa prolifération. Des tumeurs médiastinales pourraient aussi provenir de la même source. Ces cas appartiennent à la tératologie.

Parmi les parties molles, c’est le poumon qui est le plus souvent le siège de l’enchondrome soit primaire, soit métastatique. La tumeur y revêt la forme de nodules multiples, petits ou grands, qui peuvent provenir d’une époque très antérieure et n’ont aucun rapport de continuité avec les bronches (Virchow, Wilkes). Les chondromes ne sont point rares dans le tissu sous -cutané et les aponévroses (en général, formes mixtes). On les rencontre fréquemment dans la parotide (myxochondromes), plus rarement dans la glande sous-maxillaire. Souvenjt aussi ils se développent dans des ganglions voisins de la parotide, mais sans se rattacher à la glande même. Les glandes sexuelles sont assez exposées à ces formations morbides, celles de la femme moins que celles de l’homme. Virchow ne reconnaît que le seul cas rapporté par Dlanhy de chondrome pur de l’ovaire. Dans le testicule, on trouve en général le chondrosarcome (Lücke).

Le chondrome pur du sein est rare, le mixte fréquent. On le rencontre plus souvent chez la femme que chez l’homme. On a de nombreux exemples de tumeurs cartilagineuses des mammelles chez des chiennes. Virchow en a trouvé dans le pancréas, jamais dans le foie. C.-O. Weber en cite cependant un cas; il est vrai qu’il était secondaire.

Millier a vu un enchondrome de la rate et Dolbeau en décrit un des glandes sébacées. On en a trouvé aussi dans les reins, dans les glandes lachrymales, la glande thyroïde (Arnott), l’épiploon (Virchow), la vessie (Heurtaux) et à la lèvre supérieure (Puppe). Cruveilhier, Paget, Velpeau, Dolbeau et Gosselin admettent que les enchondromes peuvent provenir de glandes lymphatiques, mais sans indiquer de quelle façon; aussi Virchow réserve-t-il son opinion sur ce sujet. Hogg et Queckett ont trouvé au testicule des bouchons cartilagineux gisant libres dans des canaux kystiques regardés comme des canaux séminifères, et qui seraient le point de départ de la formation du cartilage. Billroth a démontré qu’il naît dans la paroi de ces kystes des excroissances en forme de massue qui produisent du cartilage à leur extrémité. Dans un cas très

important d’encliondrome pur, Paget trouva que la masse cartilagineuse dont il avait observé le développement sous forme d’excroissances papillaires (exactement comme Billroth), pénétrait dans les vaisseaux et les espaces lymphatiques. La tumeur mesurait 3 pouces sur 2 7^ tlans une coupe dont la surface était presque entièrement formée de corps contournés, vermiculaires, s’entrelaçant en tous sens et finissant par entrer dans les vaisseaux lymphatiques très dilatés du cordon spermatique. Les kystes semblaient n’être autre chose que des.varicosités des vaisseaux lymphatiques obstrués. Il est démontré en effet par des recherches de Ludwig et Tomsa, et de Tommasi, que le testicule est très prédisposé à la formation des kystes lymphatiques. Ges auteurs ont prouvé qu’il se trouve entre les canalicules séminifères des cavités lymphatiques larges et très nombreuses. Cependant Virchow croit que dans ce cas le chondrome prend naissance dans le tissu conjonctif interstitiel, et ne pénètre qu’ensuite dans les vaisseaux lymphatiques.

Pobin admet que les cellules glandulaires peuvent aussi être l’origine des cellules cartilagineuses. Il me paraît avoir été jusqu’à présent seul de son avis.

Chondrome ostéoide. Ses caractères. Siège.

Virchow sépare le chondrome ostéoide ou membraneux du groupe des tumeurs décrites par J. Millier sous le nom d’ostéoïdes malins. Ce dernier les regardait comme formées d’un carcinome ou sarcome subissant la cartilaginisation et l’ossification : cancers

ostéoïdes, sarcomes ostédides^ appelés aussi par Billroth pérîostosar cornes.

Suivant Virchow, on distingue macroscopiquement ces tumeurs à leur porosité qui est semblable à celle de l’os jeune produit par une périostite. Les espaces qui constituent la spongiosité du tissu sont remplis d’une matière tendre formée de petites cellules, comme celles de la moelle. Le tissu fondamental renferme des cellules semblables aux cellules osseuses gisant dans une masse cartilagineuse, qui manque ordinairement de sels calcaires. Il est donc identique à la substance ostéoïde; c’est pourquoi l’on a donné ce nom à cette forme de tumeur. L’ossification est analogue à celle qui provient du périoste dans le rachitisme, mais n’est presque jamais complète (v. Becklinghausen, Paget). La substance intercellulaire s’imprègne de sels calcaires sans que les cellules soient modifiées.

Cette substance intercellulaire est notablement plus abondante que les cellules. On y observe parfois une disposition vasculaire semblable à celle du tissu osseux. Les vaisseaux, en général peu nombreux, peuvent cependant prendre un développement tel qu’on a alors un encJiondrome télangiectasique (Virchow).

On trouve cette forme d’enchondrome dans les longs os creux, particulièrement à leurs extrémités. Ils forment souvent des tumeurs énormes qui prennent naissance sous le périoste, croissent rapidement sous forme de fuseau ou de massue tout autour de l’os, et pénètrent çà et là à travers la substance corticale. Ils ne tendent que très rarement à se ramollir.

L’enchondrome au point de vue clinique. Étiologie. Diagnostic.

Traitement. Pronostic.

L’enchondrome apparaît sans douleur et l’on ne reconnaît sa présence qu’à la tuméfaction. La tumeur peut augmenter pendant des années sans entraver les fonctions de l’organe au sein duquel elle s’est développée. Subitement, sous l’influence d’une irritation antérieure telle qu’un traumatisme, elle peut prendre un développement très rapide accompagné alors de violentes douleurs. C^est surtout le cas du chondrome mixte et du chondrome ostéoïde. Plus la tumeur est molle et richement vascularisée, plus elle montre de tendance à ce développement secondaire qui n’atteint que les tumeurs dures, même si elles sont soumises à des excitations violentes.

En s’accroissant, le chondrome repousse les parties voisines ; les muscles, faute d’exercice, subissent la dégénérescence graisseuse, les aponévroses sont fortement tendues; les vaisseaux, les tendons et les nerfs se logent à la surface de la tumeur dans des sillons plus ou moins profonds. C’est probablement par compression de ces cordons nerveux que la tumeur devient douloureuse. La peau qui la recouvre est amincie, tendue. Elle conserve sa température et ne montre pas de veines variqueuses. Parfois le tissu' conjonctif des organes voisins devient aussi cartilagineux. Les articulations ne sont pas atteintes par le néoplasme, mais elles peuvent s’ankyloser si celui-ci se développe tout autour d’elles. Si la tumeur est située dans le crâne ou aux vertèbres, elle peut causer une compression progressive du système nerveux central qui amène des paralysies et la mort.

C.-O. Weber a trouvé que, dans la moitié des cas où l’on possède une anamnèse, Fencliondrome a pour cause occasionnelle un traumatisme^ tel qu’une chute, un coup de pied de cheval, une contusion du testicule contre le pommeau de la selle, une morsure, une fracture ayant subi des efforts avant sa consolidation; et cela surtout lorsque les organes sont atteints pendant l’en- • fance, dans leur période de formation. Il peut aussi être la suite d’une adénite chronique.

Virchow a attiré l’attention sur ce qu’il se pourrait que la rétention des testicules, particulièrement au canal inguinal, fût en rapport avec la production de Fencliondrome kystique dans ces organes.

Le chondrome naît au centre des os longs, souvent sous l’influence d^affections chroniques inflammatoires. Il est parfois congénital.

Les enchondromes sont trois ou quatre fois plus rares dans les parties molles que dans les os. Leur grosseur varie dans des limites très étendues. Si l’on en voit qui présentent les dimensions d’un grain de millet, Nélaton en cite un, par contre, qui mesurait 1“,75 de pourtour et dont il retira plus de 30 litres de liquide. Crampton en décrit un autre ayant 2”", 15 de circonférence !

D’après O. Weber, ces tumeurs sont deux fois plus fréquentes chez le sexe masculin que chez l’autre. Celles des parties molles prédominent chez les femmes, tandis que celles des os affectent de préférence les hommes.

Fichte a observé que, dans les cas d’enchondromes monolatéraux, le côté gauche du corps est plus souvent atteint que le côté droit, sans qu’il en puisse donner la raison.

Le chondrome peut être héréditaire (Dalr^^mple, C.-O. Weber, Paget). Weber rapporte le cas d’un homme de 25 ans, chez qui les premières traces de tumeur apparurent à 10 ans. Il avait des exostoses et des enchondromes symétriques sur tout le squelette, à l’intérieur et à l’extérieur du bassin, au périnée, aux glandes

inguinales, au rectum, dans les poumons, dans les cavités du cœur et au foie. Il mourut d’embolie. Son père âgé de 64 ans portait aux bras, aux jambes et aux côtes d’énormes exostoses. Quatorze ans auparavant, on lui avait extirpé au bras droit un encliondrome du volume d’une tête. Le grand-père du patient était mort d’une grosse tumeur à la face postérieure de la cuisse gauche. Une sœur de 23 ans et un jeune frère de 18 ans portaient tous deux un grand nombre d’exostoses.

Lorsque les encliondromes sont multiples, cela provient d’une prédisposition (Lücke) que l’on a rattachée à une diathèse rachitique (Virchow, Lenoir), ou scrofuleuse (Fœrster). C’est la dyscrasie enchondromateuse de Weber.

De nombreux exemples prouvent en faveur de cette manière de voir. C’est ainsi que Paget vit un jour arriver à l’hôpital Saint- P)arthélemy de Londres un homme de 37 ans, porteur d’un enchondrome volumineux du testicule et du cordon spermatique droits. La tumeur augmenta rapidement. L’extirpation comprit le testicule et le cordon spermatique jusqu’à Fanneau inguinal interne. Le malade sortit en apparence guéri, mais revint au bout de 20 jours, accusant une extrême faiblesse et une forte dyspnée. L’auscultation et la percussion permirent de reconnaître la présence de corps étrangers dans les poumons. Le patient mourut subitement. On trouva que la tumeur du testicule était accompagnée de nodules multiples, qui avaient leur siège dans les lymphatiques du cordon spermatique. L’autopsie montra, au niveau de l’anneau inguinal interne, deux vaisseaux lymphatiques remplis de matière cartilagineuse. Ces vaisseaux se rendaient à une glande lymphatique, transformée en un encliondrome kystique de la grosseur d’un œuf de poule. Les vaisseaux lymphatiques adhéraient à la paroi externe de la veine cave, jusqu’à l’origine des veines rénales. Là, un dépôt cartilagineux parti d’un vaisseau lymphatique traversait les parois de la veine, pénétrait dans sa cavité, et arrivait en contact immédiat avec le sang veineux. Quelques petits amas cartilagineux étaient attaches à la paroi interne de la veine cave.

près de rembouchure des veines rénales. On trouva dans les deux poumons des masses cartilagineuses situées à l’intérieur de l’artère pulmonaire, et assez développées pour élever à 11% livres le poids de ces organes.

Diagnostic (Lücke). Le chondrome des os est une tumeur attenante à un os ou à un cartilage, beaucoup plus dure qu’un fibrome (à l’exception des formes molles), et qui se distingue de l’ostéome par sa face granuleuse analogue à celle d’une glande. Par la percussion, la coque osseuse produit un bruit de parchemin. La tumeur apparaît dans les dix premières années de la vie. Sa croissance est lente. — Dans les parties molles, c’est une tumeur de la dureté d’un os et qui se développe lentement. Du reste, pour les formes molles ou mixtes, le diagnostic ne peut guère être exécuté d’une manière sûre qu’au moyen de l’aiguille exploratrice de Bruns et du microscope.

Traitement. Il convient d’enlever la tumeur avec le bistouri. On pourra parfois tenter la ligature si elle est pédiculée ou affecte le testicule. L’usage des caustiques doit être banni. Si l’enchondrome entoure tout l’os : amputation. Pour le chondrome ostéoïde : exarticulation ; le pronostic est alors infiniment meilleur qu’avec l’amputation. Aux phalanges, métacarpiens, métatarsiens : résection. Dans les parties molles : extirpation en le décollant des organes qui l’entourent.

Pronostic. J. Millier regardait l’enchondrome comme une tumeur généralement bénigne, qui ne récidive pas après Textirpation. Plus tard, on a reconnu la nature maligne du myxochondrome, du chondrome ostéoïde et des formes mixtes (chondrosarcomes, carcinochondromes, etc.). Cette malignité est en rapport avec le fait que la tumeur est hétéroplastique, souvent fort riche en sucs, et que ses cellules ont la faculté de se mouvoir en poussant des prolongements. Virchow va même jusqu’à dire que si l’on voulait nommer cancer toute tumeur maligne, on devrait appeler celle-ci : cancer cartilagineux. En effet, non seulement ces tumeurs récidivent après extirpation, mais elles

se propagent dans d’autres organes soit par infection, soit par embolie, probablement à travers les vaisseaux lymphatiques. C’est ainsi qu’on trouve assez fréquemment les glandes lymphatiques infectées.

Il faut donc extirper l’encliondrome aussitôt et aussi complètement que possible.

DEUXIÈME UXETIE