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RS l'hôpital de Toulon, ae D #

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se. Antoine 26 ans, a da Treo 0 au

n Etes à l'hôpital” que le 12: mai. #: son entrée, on constate que la pau pière supérieure est bleuâtre et légèrement tuméfiée; à l'angle interne de l’œil, deux taches ecchymotiques sur les deux paupières qui sont restées mobiles. Le-globe ocu- laire, manifestement bombé, présente une tension anormale DFE on constate de l’exorbitis. La conjonctive présente es par place, dans sa moitié inférieure, des taches rouges, mais sans traînée vasculaire. L’inspection à l’œil nu ne laisse voir aucune solution de continuité. Le malade déclare que la vision est complètement abolie du côté droit.

: Pupille très dilatée, insensible à l’action de la lumière. Traitement: 3 sangsues, compresses émollientes.

Phcle "nat. “Même état; chémosis formant une saillie longitu-

dinale, logée entre les deux bords libres des paupières. Le Æ globe oculaire est presque immobile, les mouvements de =. < * “atéralité sont supprimés, le mouvement de bas en haut est > le senl qui persiste à peu près complètement. De haut en bas, i il est à peine accusé. La paupière supérieure se soulève sd ifficilement. L’orbiculaire et le sourcilier concourent à cette

+ Fe milieux et les membranes sont intacts.

Traitement : Fe é 7 : . Compresses émollientes; eau de Sedlitz, 2 verres.

14 mai. Plus de douleurs. Les mouvements du globe ocu- . he sont plus accusés, l’œil se meut de dehors en n dedans, mais insensiblement de dedans en dehors.

e | Compresses émollientes.

Eau de Sedlitz, 2 verres.

sos de hr 5 us

EP haE plus faciles; le malade ne distingue pas les corps que l’on

met au-dessous de l’œil droit.

L'examen ophtalmoscopique ne révèle rien d’anormal.

21 mai. La pupille du côté droit est devenue un peu sensible à l’action de la lumière, la mydriase est moins accusée.

23 mai. La mydriase diminue. Les mouvements reviennent lentement. Sensation vague d’un objet lumineux audessous et en dehors de l'œil.

29 mai. À l’examen ophtalmoscopique. On constate que la papille a ses bords diffus. Œdème péripapillaire dans lequel les gros vaisseaux turgides semblent flotter. Les petits ne se voient pas. Les signes subjectifs restent, les mêmes.

1° juillet. La vision est toujours nulle à droite. Toute trace d’inflammation a disparu. Tous les mouvements du globe oculaire sont rétablis.

À l’ophtalmoscope, on constate une papille à bords moins diffus que dans le précédent examen. Elle est un peu diminuée, légèrement blanchâtre. Le malade satisfait à l’expérience de Cuignet et du prisme.

Il part pour un congé de convalescence de 3 mois.

Au mois d'août 1886, le malade se présente de nouveau à l'hôpital. À son entrée, on constate que l’œil a repris ses mouvements, 1] conserve un léger degré de strabisme en haut et en dehors. L’examen ophtalmoscopique, fait par M! le professeur Fontan., dénote une atrophie manifeste de la papille. La vision est nulle.

V=I, côté gauche; V—O, côté droit. =

Dans nos expériences sur les animaux, nous sommes arrivé à observer les mêmes symptômes que nous avons retrouvés dans nos observations cliniques. Nous allons maintenant

s ” — 351 — essayer de nous rendre comptede la cause de ces symptômes, en nous appuyant sur les lésions organiques que nous avons

“irpuvées dans les autopsies des animaux soumis aux expé-

riences.

Parmi les symptômes observés, plusieurs sont constants, ce-sont: l’exorbitis, la mydriase et la tension intraoculaire. = L’exorbitis semble reconnaître ici deux causes principales: d’abord, l’épanchement sanguin toujours considérable que l'on remarque dans l’arrière-cavité de l’orbite; puis, la perte de tonicité musculaire consécutive, au tiraillement des muscles del’æil. Nous avons, en effet, constaté que l’exophtalmos était toujours bien plus considérable, lorsque le globe avait subi le brusque mouvement de rotation sur lequel j'ai insisté plus haut, sans que cependant l’hémorrhagie fût plus abondante. On pourrait aussi, dans certains cas, faire entrer en ligne de compte la compression desnerfs moteurs.

La mydriase s’expliquera également par l'épanchement que l’on constate dans l’arrière-cavité de l'orbite. Le nerf moteur oculaire commun et le ganglion ophtalmique sont entourés par le caillot et cette lésion suffit à expliquer la di- latation de la pupille, sans que l’on ait besoin d’invoquer

£ l’hypothèse de la commotion des nerfs ciliaires. Il est d’ailleurs

facile, même sur le vivant, de voir que dansles cas de contusion rétro- oculaire, la mydriase est bien due à l’ done que je signale et non à la contusion directe. Il est vrai qu’à la nes des affections qui amènent la désorganisation du tronc

nerveux, la pupille se dilate et reste dilatée; mais, si l’on

expose l'œil sain à la lumière, on voit les deux pupilles se

contracter simultanément. La contraction est alors le résultat d’une action réflexe : l'impression faite sur la rétine saine est transmise au cerveau qui réagit sur lesiris par les nerfs de la

gme paire. Or, dans les cas dont nous nous occupons, rien de

tel ne se produit, la pupille reste dilatée du côté malade,

LD même lorsqu'on expose l’œil sain à la lumière. Au bout de 8 à 15 jours, la pupille reprend peu à peu sa sensibilité à à la lumière, c’est-à-dire à mesure que FLAC een HUE sorbe. 3 | |

La manifestation du pouls artériel est ici one par l'augmentation de tension intra oculaire. Le pouls fait toujours défaut dans les cas d’hémorrhagies abondantes de la gaîne et de rupture de la centrale de la rétine. On doit attacher peu d’importance au pouls veineux qui, plusieurs fois, a été noté, car il se produit à l’état physiologique. Le ds globe oculaire n’a pas perducomplètement sa mobilité; mais er on constate souventune parésie des muscles. Très fréquemment on observe un certain degré de strabisme. L’ épanche- SE ment sanguin et le tiraillement doivent être invoqués dans l'explication de cette parésie. Il convient de remarquer que la pupille est toujours dirigée du côté du muscle antagoniste de celui qui a subi le tiraillement le plus accentué.

Les douleurs circumorbitaires sont vives et persistantes Rue quand la pointe du corps vulnérant a porté au niveau du Re limbe scléro-cornéen. Elles nous semblent que à un épau- ee chement sanguin dans le corps ciliaire. Rires

Lorsqu’à la suite de l'introduction violente den Corps contondant mousse et peu volumineux entre le globe et l'orbite, sans désordres extérieurs trop considérables, le ma- lade accusera une perte subite de la vision et que l’on pourra en même temps constater de l’exorbitis, de la mydriase, une augmentation de tension oculaire, le pouls veineux ou une Fr anémie du fond de l'œil sans lésion des milieux et avec une intégrité parfaite des membranes, on pourra affirmer que l'on a affaire à une contusion ir oculaire. Au bout des 4 à 5 semaines, l’atrophie de la papille viendra confirmer le : diagnostic. e re MES

Parmi les trois principales causes qui déterminent laperte

subite de la vision et ensuite l’atrophie de la papille, peut-on,

dans un cas déterminé, connaître celle à laquelle on a affaire ?

Le diagnostic différentiel est très difficile, on pourra néan-

moins dans certains cas, pour l’établir, se baser sur les considérations suivantes :

Si, à l'examen ophtalmoscopique, on ne constate auenne lésion, ilestbien probable que le corps contondant a imprimé au globe ‘oculaire un violent mouvement de torsion et que

| l’on a eu affaire à un tiraillement du nerf optique. Quand ce Er > tiraillement est poussé à l’extrême, on constate un extravasat é : sanguin au niveau de l’excavation physiologique du nerf Moopiique - L’anémie de la papille indiquera que l’on a affaire soit à | une rupture de la centrale de la rétine, soit à une hémorra rhagie entre les gaînes fournies par la dure-mère et la piemère. Dans ce dernier cas, on aurait, au bout de quelques jours, un œdème péripapillaire avec turgescence des veines. Quant à l’hémorrhagie interstitielle, signalée par Magnus = dans ses expériences, elle serait caractérisée par un nuage | - grisâtre occupant tout le fond de l'œil. Le maximum du trouble siégerait d’une façon constante au pourtour de la __ ? papilleet dela région maculaire. La papille, un peu nuageuse, nous s ‘atrophierait plus vite. | = 7 Il convient de ne pas confondre avec la contusion rétro- __ oculaire l'amblyopie plus ou moins accentuée que l’on peut voir survenir à la suite d’un traumatisme sans lésion des membranes, ni des milieux de l’œil. Ces cas diffèrent notablement deceux de la contusion rétro-oculaire par la marche, lessymptômes et surtout la terminaison. On ne voit, en effet, jamais apparaître l’atrophie de la papille, le malade conserve tout au plus un léger défaut de la réfraction ou un peu de

plus ou moins accusé d’amblyopie, mais jamais cette cécité

parésie de l’accommodation. Dans ces, cas on notera un degré

ee subite qui accompagne toujours les contusions rétro-oculaires. La causedes troubles visuels diffère également dans ces deux affections. Berlin a démontré, en 1873, que l’amblyopie reconnaît pour cause une hémorrhagie du corps ciliaire. On constatera dans ce cas du myosis et rarement de la mydriase. Nous avons conclu de nos expériences que la cécité subite qui survenait immédiatement à la suite de la contusion rétrooculaire, et l’atrophie de la papille quise montrait plus tard, reconnaissaient pour causes les tiraillements éprouvés par le nerf optique, l’hémorrhagie dans la gaîne vaginale et Ia rupture de la centrale de la rétine.

Cette hémorrhagie, qui a pour siège l’espace compris

entre les deux gaînes fournies par la dure-mère et la pie-

mère au nerf optique avait été entrevue pour la première fois par Knapp. Pour expliquer certains cas de cécité subite, M. Abadie admet une hémorrhagie se produisant d’abord au niveau du chiasma des nerfs optiques et fusant de là entre les deux gaînes de ces nerfs; le sang, en comprimant la portion intraorbitaire, abolit la vision.

MM. Knapp et Abadie avaient en vue la cécité subite survenant à la suite d’une contnsion de la. région orbitaire et non celles dont nous nous sommes occupé. Nous trouvons néanmoins, dans la contusion rétro-oculaire, cette même lésion ; le mécanisme par lequel elle se produit diffère dans

les deux cas, mais l’effet est le même, c’est-à-dire la cécité

subite suivie à bref délai de l’atrophie papillaire. Quoique très ingénieuse, a dit M. Tillaux en parlant de cette théorie de M. Abadie, elle a besoin d’être confirmée par des faits. Aujourd’hui les faits sont venus confirmer la théorie et nous pensons pouvoir tirer de nos expériences cette conclusion : que l’hémorrhagie de la gaîne vaginale doit être considérée comme l’une des causes qui produisent la cécité subite et entraînent plus tard l’atrophie de la papille dans la contusion

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— 9D — rétro-oculaire. L'atrophie se produit ici comme dans les cas d’embolie de la centrale de la rétine.

L'’élongation subie par la deuxième paire ne peut pas non plus être mise en doute. Dans nos deux séries d'expériences nous l’avons constatée. Quand nous avons opéré sur des animaux vivants, nous avons vu, à l'examen microscopique, des ruptures des cylindres axes. Or ces lésions n'avaient pu se produire que sous l'influence d’un tiraillement excessif du nerf optique. Les ecchymoses que l’on voyait sous la gaîne du nerf et qui étaient dues à la rupture des petits capillaires venaient également démontrer que l’élongation avait été poussée à l’extrême. Les expériences de la deuxième série arrivent aussi à l’appui de ces faits. Mais cette distension considérable des fibres nerveuses de la deuxième paire estelle suffisante pour produire la cécité subite et amener plus tard l’atrophie de la papille ?

M. Giraud-Teulon répond affirmativement ; sans nier com- plètement le retour à l’état normal de l’acuité visuelle à la suite des tiraillements notables du nerf optique, il prétend cependant que la perte subite de la vision et plus tard l’atrophie papillaire sont la règle. D’après les expériences que nous avons faites et les symptômes que nous avons notés dans les observations cliniques, nous acceptons entièrement l’opinion de M. Giraud-Teulon. Dans les observations cliniques III et X et dans le cas rapporté par M. de Wecker, la perte de de la vision a été subite et l’atrophie de la papille s’est montrée quelques semaines plus tard. Le nerf optique avait subi chez ces trois blessés un tiraillement très accentué, puisqu'on à pu constater à l’examen ophtalmoscopique l’extravasat sanguin au niveau de l’excavation physiologique, extravasat que nons avons signalé dans nos expériences comme accompagnant fréquemment une élongation poussée à l’extrême.

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