HISTORIQUE

Avant de donner nos recherches sur la flore intesti nale des nourrissons, nous devons examiner avec quelques détails les travaux antérieurs faits sur la même question.

De tous temps, les bactériologistes devaient s’efforcer d’étudier les microbes du canal intestinal, soit pour apprécier leur rôle dans les fermentations nombreuses qui s’y passent à l’état normal, soit pour rechercher leur action dans la production ce ces troubles digestifs qui sont la plus grande cause de la mortalité des nouveau-nés.

Loeuvenhœck, le premier, en cherchant dans le liquide de sa propre diarrhée, voit une inflnité d’êtres extrêmement petits, extrêmement mobiles, sans plus, du reste, pouvoir les définir. Vers 1846, Gros, dans un travail intitulé : Observations et inductions microscopiques sur quelques parasites, puis Frerichs constatent le même fait, mais sans chercher à en tirer des conclusions quelconques. Ils ne voient dans ces êtres vivants que des parasites insignifiants, vivant dans un milieu favorable sans aider ou troubler d’aucune sorte le processus digestif. Les physiologistes Longet (1861), Frey, arrivent aux mêmes conclusions.

Mais les travaux de Pasteur sur les fermentations devaient pousser les chercheurs claus pue voie nouvelle, Hallier

(1868), Klebs (1869), Hausmanii (1870), cherchent à nouveau ■ des bactéries dans le tube digestif normal de l’adulte. Woodwarth, en 1879, les décrit ainsi : ce sont des éléments ronds, transparents et réfléchissant fortement la lumière, grands de 1/20,000 à 1/50,000 de pouce très mobiles et visibles seulement avec un fort grossissement. 11 trouve aussi d’autres bactéries en forme de bâtonnets longs de 1/3, 000 à 1/5,000, de pouce moins mobiles. Dans les selles jiathologiques, il ne voit qu’une différence de nombre, les espèces lui semblent les memes. Puis, Hoppe-Seyler, Nencki et Fitz, Brefeld, Senator, Nothnagel, etc..., cherchent à définir le rôle chimique des microbes dans la fermentation digestive, mais ne peuvent, , étant donné rinsufflsance de leurs méthodes de culture, isoler et étudier une espèce bien caractérisée. Brieger parvient cependant à isoler deux espèces, tout d’abord un coccus allongé qui transforme le glucose et le saccharose en alcool éthylique, puis un bacille agissant sur le sucre de raisin en produisant de l’acide propionique. Stahl, en 1884, dit au Congrès de médecine avoir cultivé AÛngt espèces, sans donner de plus amples renseignements sur leurs propriétés fermentatives ; Bienstock, en 1883-1884, donne, au contraire, une description absolument nette des espèces constituant le flore intestinale. Tout d’abord, il n’existe dans la selle normale ni cocci, ni bacterium termo, ni spirochète, mais uniquement des bacilles à spores, l’acide libre de l’estomac tuant toutes les autres espèces. Ces bacilles sont au nombre de quatre. Deux grandes bactéries analogues au bactérium termo et produisant des spores, un bâtonnet plus petit pathogène pour les animaux et enfin r«Ei\veissbaciIlus)) espèce déformé caractéristique rappelant le bacille du tétanos par son aspect on baguette de tambour, espèce attaquant directement la matière albuminoïde,

Il est la cause unique de la fermentation digestive. Ces conclusions, peut-être trop catégoriques, furent alors très combattues. On ne pourrait en effet cultiver cette bactérie, ce n’est que tout récemment que l’auteur montra qu’il s’agissait d’un anaerobie et put mieux préciser sou action chimique .

La question se pose donc de plus en plus complexe aux observateurs. Les selles de l’adulte se montrent peuplées de bactéries nombreuses et variées.

Déjà en 1881, Uffelmann conseille l’étude des selles plus simples du nourrisson. La description qu’il en donne est très exacte. La majeure partie de la dore est, dit-il, formée de bâtonnets très ienus mobiles, parfois légèrement infléchis et présentant vers leur milieu un petit étranglement. A côté de cette espèce, il voit de rares cocci soit isolés, soit par deux ou quatre, quelques formes ovoïdes de torula des bâtonnets plus long.s, d’autres courts, étroits, disposés en chaînettes, mais pas de bacilles <le Bienstock.

Escherich, en 1885, puis en 1886 et enfin dans son importante monographie de Stuttgard reprend la question, isole et caractérise de nombreuses espèces. Ce mémoire fut pour ainsi dire la base de toutes les recherches faitesjusqu’à nos jours sur les bactéries de l’intestin. Nous en donnerons donc un aperçu succint.

L’auteur montre d’abord qu’il est nécessaire de recueillir les selles avec précaution. 11 se sert à cet effet d’un tujvau de plomb soigneusement lavé et stérilisé, qu’il adapte à une seringue, puis il prélève les parcelles de matière nécessaire aux encemencements et à l’examen microscopique.

Dans les premières heures de la vie extra-utérine, il voit

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que le méconium est stérile, mais dès la 3° à la 4° heure, il commence à constater l’existence d’espèce microbienne. Comme l’air dégluti par le nouveau-né n’a pu encore parvenir jusqu’au gros intestin, il admet que l’infection se fait par la voie anale. A l’appui de cette hypothèse, il fait remarquer que pendant l’été, l’air étant plus chargé de germes, le méconium est plus rapidement infecté qn’en hiver.

Tout d’ahord on rencontre de gros diplocoques et des levures, puis des bâtonnets courts et trapus. Les cocci les plus nombreux sont gros, disposés par deux ou par quatre, les autres plus petits sont groupés en diplocoques ou en courtes chaînettes. Les bâtonnets présentent de nombreuses variétés. Ils sont tantôt gros, courts disposés en groupe parallèlement à eux-mêmes, tantôt ovoïdes, naviculaires, tantôt en diplobacilles, tantôt enfin ils possèdent des spores. Cette dernière variété se subdivise en deux espèces bien distinctes, un bacille court, filamenteux, rigide ou ilexueux terminé à une de ses extrémités par une spore brillante correspondant à « l’Elweisbacillus » de Biénstock mais qu’Escherich identifie an proteus de Hauser, et un autre bâtonnet épais à extrémités carrées portant une endosporo. A côté de ces formes, on trouve parfois dans le méconium des corps sphériques ou ovo'îdes.

L’auteur procède ensuite à rexanien miscroscopique des selles de lait, et constate d’abord, que tes microbes y pullulent, qu’ils sont même en certains points de la préparation tassés au point de former un véritable treillage. Ils sont comparativement plus nombreux que dans le méconium et dans les selles de l’adulte, ce qui tiendraitpour Escherich à teneur moindre en eau 80 "/o au lieu de 85”/„. En outre, prestpe toutes ces bactéries sont identiques et semblent être une

culture pure d'une seule et même espèce. Ce sont des bacilles grêles, isolés ou par paire, rattachés par un traitd’union invisible. Leur longueur est sensiblement supérieure à leur largeur. Les extrémités sont pointues, anguleuses. Leur longueur est de 1 à 5 jx, leur largeur 2 à 4/10 de [x. Il n’y a jamais de formes en chainettes, de cils, ou de spores endogènes. Cependant, il existe de nombreuses variétés dans la forme et la grosseur de ces bacilles. Il existe des formes petites, à extrémités arrondies et d’autres plus minces ayant presque le double de la longueur habituelle. D’autres enfin, sont incurvés. La matière colorante se fixe de préférence, vers leur milieu, laissant ainsi les extrémités décolorées. Dans les diplobacilles, ce sont les extrémités qui se font face qui se colorent le plus. Il peut aussi arriver qu’il y ait alternance dans une même bactérie de zones colorées et décolorées.

A Cütéde cette espèce, il en existe une autre reconnaissable à ses formes plus arrondies, plus courtes. Elle est formée par des bactéries longues de Ou- 8 à 1 ;x 5. Large de Oix G à 1 g, se dilférenciaut nettement de l’espèce décrite. « Leur nombre est variable, souvent si petit qiCon ne peut les trouver qu'après de longues recherches, d'autrefois ils abondent dans un petit espace, mais dans les conditions normales leur nombre est bien inférieur a la forme précédente ».

A part ces deux formes de bactéries, ou ne voit pas d’autres espèces. Quelquefois, on trouve des cocci décrits à propos du méconium, gros diplocoques, tétrades, petits dtplocoques isolés en chaînettes. Eschérich décrit encore chez des enfants plus âgés des bactéries plus épaisses, des filaments mycéliens, mais jamais spondées. Ces recherches portent sur des enfants normaux au sein, n’ayant jamais été pialades, mais l’auteur a cependant vp des cas iiormaux

en apparence, où il eut beaucoup de peine à retrouver le tableau ci-dessus. L’examen microscoiiique, dit-il, dùnote peut-être des modifications insoupçonnées jDar la clinique « En tous cas, tes enfants élevés artificiellement avec du lait de vache présentent pour la plupart un aspect plus compliciué. »

Après avoir décrit les espèces trouvées dans la selle normale, l’auteur s’applique à déterminer la répartition de ces microorganismes dans les différentes parties de l’intestin. Il fait d’abord remarquer avec raison, qu’il s’agit de recherches sur des enfants morts, la plupart du temps à la suite, de gastro-entérites- et qu’il est nécessaire d’en tenir eompte.

La différence entre les selles de lait et le méconium existe naturellement chez le cadavre comme chez le vivant. Chez un enfant nourri depuis quehpie temps avec du lait, on constate d’abord une végétation microbienne relavivement pauvre et composée en grande partie de bâtonnets.

Dans la partie supérieure du duodénum et du jéjunum, il n’y a encore que de rares formes bacillaires petites et trapues. Les espèces augmentent ensuite à mesure que l’on descend vers le cæcum. Ou voit des diplobacilles, les uns gros, courts; les autres longs, effilés. Cette dernière variété prédomine et abonde dans le gros intestin, elle corre-spond à celle qui a été décrite comme espèce principale dans les selles de lait. Cette différence dans le nombre et la répartition des bactéries dans le tractus intestinal, doit être attribuée, suivant Escherich, à la quantité de chyme et à la durée de son séjour dans la portion du tulie digestif envisagé. Les germes pullulent là ou les sécrétions sont réduites à leur minimum et où les matières sont stagnantes. Pin outre, 'ils ne peuvent prendre leur longueur normale que dans ces mêmes réglons inférieures.

Pour isoler ces espèces constatées clans le méconium, les selles de lait et dans les différentes parties de l’intestin, Escherich se sert des méthodes de Koch, cultures en plaques avec de la gélatine et de l’agar-agar. Il s’est aussi servi de gélatine au sérum de lait, de gélatine caséine:peptoue. Il remarr|ue que ces méthodes ne lui ont pas donné de bons résultats cgiand il étudiait les s('lles de méçonium et il attribue ce l'ait au mainpie d’eau des milieux, à leur pauvreté en albumine et en hydrates de carbone. Il s’est également servi de milieux de cultures , auaerobies. En l’absence de plaques de mica, il recouvrait le milieu ensemencé d’une couche de gélatine. Il lit également des cultures dans des œufs. Les résultats ne furent pas différents de ceux obtenus par les métiiodes ordinaires. II en conclue donc qu’il n’y a pas dans Yintesiin du nouceau-né do, microbes anaorobies.

Esclierich préfère, pour l’isohmieiit des espèces, la géla. tine à l’agar. Une fois les colonies obtenues, il les reporte sur pommes de terre, sérum et lait, il parvient ainsi à isoler et à caractériser c|uatorze espèces.

Le B. ('oli, B. lai'tis aerogèries,lG Broteus,leStreptococcus coli gracilis, loBacilhis subtilis, le Bacille fluorescent vert, liquéfiant, le Bacille liquéfiant jaune, le Bacille en voile (Schleierbacillus), le Bacille fluorescent vert non liquéfiant, le Streptococcus coli brevis (micrococcus Ikfuélîant blancjaune), le Slaphglocoque blanc, le Staphxjlocoque jaune, le Micrococcus oralis, le Coccus porcelainé, le Coccus en tétrades (sarcina ventriculi), Leuure blanche. Levure rouge. Levure encapsulée et la Monilia candida.

L’auteur donne un tableau de 25 observations, 11 ayant trait au méconium, 6 provenant d’eufant nourri au sein et 5 prises chez le cadavre, en vue de rechercher la répartition des espèces dans le tube digestif.

Ainsi, Escherich, voit dans les examens microscopiques des selles d’enfants nourris au sein, deux espèces constantes ; ses cultures lui donnent, d’antre part, toujours du Bactérium Coli et du Bactérium lactis aerogènes, il en conclue que ces deux bactéries sont bien celles qu’il voie dans les matières fécales. 11 les appelle « obligate bactérien », bactéries obligatoires. Il voit en outre que la composition chimique des aliments est bien la raison d’ètrc d’une végétation si particulière. Il fait une série d’expériences sur un jeune chien nourri alternativement avec du lait et de la viande. Avec l’alimontation lactée, il trouve le B. Coli et peu do colonies liquéflantes, avec l’alimentation carnée, au contraire, la llore so modifie, les bacilles à spores et les cocci sont plus nombreux.

Dans la deuxième partie de son travail, l’auteur recherche en collaboration avec Kohler, le rapport de ces bactéries avec les fermentations intestinales. Les bactéries du méconium, Subtilis et streptococcus coli gracilis agissent surtout sur le blanc d’œuf, les liactéries des selles de lait B. lactis aerogènes et B. Coli décomposent principalement le sucre de lait et n’ont qu’une faible action sur la caséine. Les espèces facultatives décomposent en moyenne 'l,68ü.'i de caséine ou 35 "/o et 15,75 “/„ de sucre.

Mais les conditions d’existence des microbes intestinaux ne sont pas les mêmes dans les tubes de culture que dans l’intestin. Là, on effet, la vie est anaérobie, même en admettant comme le fait O . Gehalt, qu’il existe le long de la paroi une zone contenant une quantité minime d’oxygène, la zone centrale n’en n’est pas moins privée. 11 fallait donc rechercher l’action des bactéries sur le^diverses substances composant le lait en milieu privé d’air. Escherich fait des cultures dans des cloches remplies au préalable de mercure dans

lesquelles, on introduit avec une pipette recourbée le milieu ensemencé. Il voit ainsi que seul le Bac. lactis aérogènes remplit cette condition et fait fermenter la lactose en produisant de l’acide carbonique et de l’Hydrogène. Sa puissance de fermentation est liée à la présence du sucre de lait, sa répartition dans l’intestin est en rapport avec cette substance. Il est en effet en grande quantité dans la partie supérieure de l’intestin grêle et diminue dans ses portions inférieures. Le B. Coli n’ayant qu’une faible action sur le glucose et aucune sur le lactose, et comme il n’existe que dans le gros intestin, l’auteur se voit forcé d’admettre qu’il n’agit que sur les sécrétions intestinales. Il explique ainsi sa présence constante chez l’adulte et chez l’enfant (jiiel que soit le mode d’alimentation employé.

Ayant constaté les fermentations causées par les espèces isolées, Escherich envisage dans la 3“ partie de son travail, leur rôle physiologique. Après avoir examiné leur action en masse sur la caséine, la graisse, la lactose, il en conclue que leur action dans la digestion est secondaire. Quant à leur développement dans le gros intestin, il n’est pas fonction de l’alimentation, il n’a aucune signification dans le processus nutritif général.

Dans un dernier chapitre, l’auteur envisage enlinle mécanisme des infections digestives. Tant que les phénomènes de transformation des aliments se passeront d’une façon régulière dans l’estomac, il paraît presque impossible d’admettre un trouble de l’intestin. Si un germe pathogène réussissait à traverser l’estomac, il aurait encore à lutter contre la concurrence du bacille lactique qui se trouve dans des conditions plus favorables. Ainsi, une espèce ne peut déterminer de maladies que si une afi'ection catarrhale lui prépare le terrain. Son action n’est donc que secondaire.

Telle est la conclusion de cet important travail.

Pour la première fois, nous trouvons une description exacte de l’examen microscopique d’une selle de méconium et d’une selle de lait.

En outre, une espèce nouvelle y est décrite le B. Coli qui devait parla suite jouer un rôle considérable, trop peut-être dans la pathologie du nourrisson et même de l’adulte.

Mais les méthodes de culture employées ne pouvaient donner d’autres résultats. Ou le microscope ne montre que deux à trois espèces, coinmcî dans les selles d’un enfant au sein, les plaques de gélatine en donne dix, et d’antre part, dans un milieu essentiellement anaerobie, ces méthodes ne lui donnent aucune espèce de ce genre.

Pourtant, par la suite, ces méthotles de cultures furent j)erfectionnées et tous les auteurs qui s’occupèrent de la même ([iiostion ne purent que reti'ouver les mêmes es[)èces décrites par Escherich, en 188().

En 1888, Baginsky, reprend la même question et ne fait qne confirmer les recherches précédentes. Il étudie d’uiu* façon plus complète peut-être, le rôle fermentatif des deux bactéries dites obligatoires. Iltronve même que le bactérium lactis aerogènes ne donne pas dans son action sur le lactose que de l'acide lactique mais encore de l’acide acétique. Il propose même de l’appeler bacille acétique. Le bactérium Coli, donne dans cette même action en plus de l’acide lactique et acétique, de l’acide formique. Escherich répond dans le même journal qu’il est inutile de changer le nom du bactérium lactis aerogènes, pour lui donner le nom d’une espèce déjà décrite, le bacille de la fermentation acétique.

Un peu plus tard, Escherich en colorant des selles normales par la méthode de Gram, voit que la majorité des

bacilles gardaient la coloration, tandis que dans les selles pathologiques, la plupart, restaient décolorés et dans les deux cas, les cultures ne lui donnaient que le bactérium Coli. En appliquant une coloration de contraste, c’est-à-dire en recolorant une préparation faite avec la méthode de Gram, j)ar de la fuschine alcoolique, il voit alors des bactéries colorées en bleu, d’autres en rouge, d’autres moitié bleues et moitié rouges. Il en conclue que ces deux espèces bleues et rouges devaient appartenir à la môme variété. Cependant dans les cultures, le bactérium Coli isolé à l’état pur, ne donne jamais ces particularités.

Existe-t-il dans l’intestin normal de l’enfant nourri au sein des conditions spéciales permettant au coli-bacille, de garder la coloration de Gram, conditions disparaissant chez l’enfant malade ? Est-il possible de distinguer deux variétés de B. Coli, un coli bleu normal et. un coli rouge pathologique ? C’est ce que A. Schmidt, en 1892, cherche à étudier. Il croit que ces différences de coloration tiennent à la nature du terrain alimentaire. La graisse doit être la cause de ceâ modifications. En cultivant des selles dans du beurre, il obtient des formes plus longues, régulières, droites, analogues à celles que le microscope fait voir à l’examen direct des matières fécales. Ces bacilles mis sur de la gélatine ordinaire perdent ces propriétés. Pourtant en essayant de dégraisser les selles par de l’éther, de l’alcool, on ne peut arriver à leur faire perdre cette faculté de prendre la coloration de Gram. Malgré cette dernière particularité l’auteur croit que le bacille bleu doit sa propriété à la graisse du milieu. Il ne s’agit donc pas d’après .ui d’une variété pathogène, mais d’une propriété nouvelle du B. Coli. Plus tard Escherich s’est efforcé de reproduire ces expériences et il avoue que les cultures sur

le bourre n’ont jamais pu influencer la réaction colorante de cette dernière espèce. Néanmoins cette donnée de Schmidt sur le B. Coli prenant la couleur par la méthode de Gram est devenue classique, on la retrouve dans tous les traités de bactériologie.

En 1894, Scliild reprend l’étude du méconium et y décrit sept espèces : Bacille fluorescent non liquéfiant, Bacille fluorescent liquéfiant, Bactérium Coli, le Proteus, le B. Subtilis et une variété de Bacille très court ne liquéfiant pas la. gélatine, donnant des colonnies gris jaunes sur l’agar et jaune verte sur la pomme de terre, ne coagulant pas le lait. Ces bactéries pénètrent par l’anus ou par la bouche et proviennent de l’air, l’eau du bain et exeptionnellement du vagin de la mère.

Vers la même époque, Lesage et Thiercelin décrivent chez le nourisson les mêmes espèces" (|u"Escherich : Bactérium coli non virulent. Bacillus lacticus, le Bacillus fluorescent liquéfaciens, et deux variétés âe Bacilles fluorescenls non liquéfiants, l’un décoloré, l’autre coloré par la méthode de Gram. Ces auteurs ne décrivent en plus que le Bacilhis rnésentéricus et le Streptocoque a gros grains.

En 1895, Szégo décrit également dix espèces dans le méconium ; deux variétés de Bactérium coli, le bacillus fetidus liquefaciens, le Subtilis, la Sarcina lutea, le Staphylococcus albus, le Streptococcus pyogènes, le microccus liquefaciens flavus, le micrococcus, ceruleus albus, une torula. Il cherche ces espèces dans les milieux environnant l’enfant et il les trouve dans l’air les poussières, l’eau du bain. Les bactéries paraissent dans le méconium de la dixième à la vingtième heure.

Théodor en 1897 conlîrment les recherches de Szégo sur le méconium et y trouve les mêmes espèces. 11 examine

ensuite 54 nourissons normaux nourris au sein âgés de

10 jours à JO mois, Il voit que chez tous l’espèce prédominante est le Coli-bacille A. Le Coli-bacille B se trouve dans 42 cas, le Streptocoque pyogène dans 40 cas, le Bacillns pjmgenes fetidus 31 cas. Il en conclue que chez le nourrisson, les bactéries sont aussi nombreuses, aussi différemment reparties que chez le nouveau-né n’ayant pas -encore pris de nourriture. Les Coli-bacilles A et B sont dépourvues de virulence. Cet auteur va même plus loin dans cette voie, pour lui la flore intestinale est non seulement la même chez le nouveau-né et le nourrisson au sein, mais encore chez l’enfant élevé au biberon et chez l’enfant atteint de gastroentérite.

Cependant Eberle montre en 9G, dans un minutieux travail que l’on ne pouvait avoir isolé toutes les espèces. Il compte avec patience les bactéries contenues dans une selle et les compare avec les colonies obtenues sur agar et gélatine.

11 trouve dans unmilimètre cube 33,021,206 bactéries ; dans les milieux de gélatine il ne trouve, que 1,494,104; dans les milieux avec agar 3,518,232. On obtient donc sur agar 10,6„/° et sur gélatine 4 1/20/“, des bactéries vues dans les selles. L’auteur attribue ce fait à la mort ou au peu de vitalité d’un grand nombi-e de ces espèces.

Thiercelin, décrit en 1899, à la Société de biologie, puis à la société de Pédiatrie, un diplocoque saprophyte susceptible de devenir pathogène et qu’il désigne sous le nom d’entérocoque. Nous verrons que cette espèce nous paraît être identique au microccocus ovalis.

Ainsi les différents auteurs, qui se sont occupés de la flore intestinale normale ne décrivent pas d’autres espèces que celles décrites par Escherich, en 1886.

Il n’existe pour eux aucune différence entre les selles

des enfants non alimentés, les selles des enfants au sein, les selles des enfants au biberon. Ce sont toujours les mêmes microbes, la même ll.^re variée, coli bacille, subtilis, mésentéricus, iluorescents, bacilles li(]uéliants, staphylocoques, lévures proteus dans laquelle le B. Coli, joue le rôle prédominant et même dans certains cas, le rôle exclusif par suite de la disparition des espèces facultatives.

Etudions maintenant les travaux sur la flore pathologique.

Ils ont été extrêmement nombreux, beaucoup plus même que ceux qui ont trait aux selles normales. Nous les examinerons un peu plus rapidement, nous bornant à signaler seulement ceux qui se rapportent à la bactériologie.

Tout d’aliord, la découverte du bacille typhique, du bacille du choléra, devaient faire rechercher des espèces spécifiques dans la diarrhée verte, les diarrhées chroniques et le choléra infantile. Dès 1884, Damarchino et Clado, décrivent des bacilles très allongés, trois fois plus longs que ceux de la tuberculose, gros, recourbés soit en croissant, soit en demicercle, soit en S à extrémités arrondies, d’une largeur uniforme, présentant parfois, lorsqu’ils sont recourbés une voussure du côté convexe. Ils se colorent assez bien surtout dans leur portion médiane. Ils paraissent mobiles. Enfin, ils disparaissent dans les diarrhées jaunes.

ôlalheureusenient ces auteurs ne purent faire de culture. On a voulu identifier cette espèce au B. Coli, nous verrons pins tard qu'il n’en est rien.

Immédiatement après le travail, sur les bactéries normales Escherich publie une étude sur les vibrions trouvés dans l'intestin du cobaye et du chien, puis il décrit une forme assez particulière trouvée chez le chat, le vibrio félinus. Poursuivant ses recherches chez le nouveau-né, il rencontre 48 fois sur^ 72 cas des formes vibrioniennes. Ces espèces

vivent surtout clans le gros-intestin et ne dépassent pas la valvule de Bauhin. Elles sont différentes de celles que l’on rencontre dans la bouche. Il ne pense pas c|u 'elles aient une action pathogène, mais leur présence est néanmoins cEun pronostic défavorable puisqu’elles indi(|uent une prédisposition du tube digestif à l’infection secondaire.

De son côté Baginsky, isole chez des nourrissons atteints de diarrhée, deux bactéries liquéfiant la gélatine dont l’une est pathogène pour l’animal.

Il attribue, à cette dernière espèce, un rôle dans la pathogénie de cette maladie. Ensemencée avecle bactérium lactis aerogènes, elle est gênée par le développement de ce dernier bacille c[ui semble ainsi être un agent important contre la fermentation alcaline. Mais il est aussi possible que le B. Coli et le bactérium lactis aerogènes s’unissent dans la production exagérée d’acides, altèrent alors la paroi intestinale et flnissent par s’anéantir eux-mêmes. Les bactéries de la fermentation putride peuvent alors envahir le canal intestinal.

En 1888, Lesage décrit également une nouvelle espèce le Bacillus viridis qu’il trouve dans la diarrhée verte. Cette bactérie reste colorée par la méthode de' Gram, no liquéffe pas la gélatine, colore en vert ses milieux de culture, donne des spores et soit par injection dans les veines, soit, par ingestion, provoque souvent la diarrhée verte chez les animaux. Cette espèce fut étudiée <au point de vue biologique en 1896, par Cathelineau; Lesage, on 1894, la classe parmi les variétés de B. Coli. Il nous semble plus logique de l’assimiler au bacille putidus fforescent non liquéfiant qui reste également coloré par la méthode de Gram.

En 1887, Booker fait des recherches approfondies sur des enfants normaux, des choléras infantiles, des gastro-

entérites et des dysenteries. Il isole 18 espèces différentes qu’il désigne par des lettres de A à V. Il remarque d’abord que les selles pathologiques ne sont pas différentes des normales par la quantité des espèces mais, plutôt par leur diversité. Il n’y a, en outre, aucune constance dans leur présence. Dans les cas de choléra infantile et dd gastroentérite; il trouve une forme dominante qui est identique au bactérium lactis aerogènes, puis un petit bâtonnet liquéllant, coagulant le lait qui tue les souris et les cobayes quand il était mélangé à leurs aliments. L année suivante, en 1888, ces recherches sont reprises et Booker isole de nouveau 19 espèces, dont le bactérium lactis, le B. Coli, le Proteus et le bacille A 'qui avait été décrit lors de sa première communication et que nous avons vu être identique au B. lactis aerogènes. Parmi les espèces restantes, une ressemble au Proteus, sept autres ne diffèrent du Coli que par d’infimes détails de culture.

En 1889, Booker recommence ses recherches et isole encore 18 espèces, dont 15 ont des caractères voisins du Proteus. Les cultures tuent les animaux rapidement avec des phases alternantes de collapsus et de convulsions. L’auteur pense donc que les produits sécrétés par ces bacilles sont bien la cause des symptômes nerveux accompagnant le choléra infantile. Ce qui nous frappe surtout dans ces différents travaux de Booker, c’est la variété des formes trouvées dans les gastro-entérites aiguës. Les recherches entreprises en vue de trouver une êspèce spécifique n’avaient donc pas abouti.

Vers la même époque, Escherich publie un travail sur la pathogénie des diarrhées. Pour lui, elles sont dues à des fermentations anormales. Dans un premier cas, l’enfant ingère du lait cojffenant des germes nombreux qui pullulent

dans le lait de vache, surtout au moment de la saison chaude. Ces microorgatiismes produisent aux dépens de la lactose des substances toxiques qui altèrent la paroi intestinale et provoquent des troubles graves. C’est la dyspepsie d’origine ectogène.

Dans le second cas, les saprophytes de l’intestin, jour suite de la plénitude de l’estomac ou de certaines lésions digestives prédisposantes, prolifèrent et occasionnent, par leurs fermentations exagérées des troubles digestifs. C’est la dyspepsie d'origine endogène.

A côté d(! ces dyspepsies de fermentation, l’auteur pense qu’il existe une maladie plus rare, transmissible, contagieuse comme le choléra asiatique.

Cette théorie d’Escherich devait faire fortune. Elle devait être admise jusqu’à nos jours. Cette notion d’une maladie causée par les saprophytes, inod'ensifs par eux-mêmes quand l’enfant est bien portant et devenant sidjitement nuisibles est devenue ahsolunumt classique. Plus tard. Thiercelin dans sa thèse, substitua au mot dyspepsie le mot infection, et tous les auteurs admettent qu’à côté d’une maladie rare, l’infection ectogène, il en existe une autre plus fréquente, habituelle, l’infection endogène.

Nous allons rapidement passer en revue les travaux ayant trait à l’action novice des saprophytes rentrant dans la catégorie de ces infections endogènes.

Baginsky, en 1889, recherche quels sont, parmi ces saprophytes, ceux qui peuvent être le plus nuisibles à l’organisme. Il étudie le bacille fluorescent vert liquéfiant et voit que sur les milieux albuminoïdes, il développe de l’amoniaque et une ptomaïne extrêmement toxique. -Dans les excréments frais d’uii enfant atteint de choléra infantile, il retrouve cet amoniaque; il en çonclue que la bactéj’ie susceptible de le

produire doit jouer un rôle dans cette maladie;. En collaboration avec Stadthagen, il refait en 1890 les mêmes expériences avec le bacille liquéfiant blanc et isole de même de ces cultures une substance très toxique. En outre, dans les divers examens qu’il fait des selles de gastro-entérite, il ne trouve pas d’espèces différentes de celles qu’il isole des selles normales, il en déduit donc que ces maladies sont bien causées par des saprophytes et qu’aucune d’elles n’est absolument spécifique.

Mais de tous ces hôtes habituels du tube digestif, celui qui devait être le plus souvent incriminé devait être forcément celui qu’il est le plus facile d’obtenir en culture, le Bactérium Coli.

Jusqu’alors, il n’avait été considéré que comme une espèce inoffensive et peut-être même utile dans les fermentations digestives. Lamelle en 1889, parvient à l’isoler dans une péritonite par perforation, puis Tavel, Roux et Rodet montrent qu’il peut devenir pyogène. 11 peut donc jouer un rôle dans les processus pathologiques.

En 1891, Gilbert et Girode étudient quatre cas de Choléra nostras. Dans les cas où ils peuvent faire les examens l)actériologiques, ils trouvent du B. Coli à l’état pur dans les sellus. Ce Coli tue l’animal par ingestion. On le retrouve dans le tissu .pulmonaire hépatisé. Ces auteurs admettent donc faction pathogène de cette espèce et le considèrent comme la cause probable du Choléra nostras.

En 1892, à la suite d’une communication de Sevestre sur les bronchopneumonies d’origine intestinale, -Lesage étudie les diarrhées infectieuses et les considère comme causées dans la plupart des cas par le B. Coli. A l’état normal, il n’est pas pathogène, mais dans les diarrhées graves, il le devient rapidement. En outre, il est dans ces derniers cas à l’état pur dans l’intestin. Dans la moindre diarrhée, il prend de la viru-

lence. Il no faut, donc pas .donner aux enfants do purgatifs pendant l’été, on peut provoquer une entérite infectieuse. Il envahit l’organisme et on le retrouve dans les organes. Il provoque donc petit à petit chez un enfant affaibli soumis à une mauvaise hygiène des troid)les à la faveur desquels sa virulence s’accroît. C’est alors qu’il devient pathogène au point de tuer l’enfant. C’est l’entéiàte spontanée. Bien plus, ce Coli virulent peut, disséminé dans l’air des crèches, infecter de nouveaux enfants et causer alors de véritables infections ectogènes impossibles à différencier des autres.

D’un autre côté, le B. lactis aerogènes, n’est plus considéré comme une espèce distincte. Wurtz etLeudet, Denys et ^lartin l’identifient au Bacillus lacticus de Pasteur, ^lorelle de Louvain et Macaigne l’assimile au B. Coli.

Un autre fait semble encore venir à l’appui des idées régnantes alors sur l’action des Saprophytes intestinaux.

Wurtz cherchant les causes de la putréfaction cadavérique retrouve dans les organes 24 heures après la mort, le Coli, le Proteus et le Streptocoque. Il tue des animaux par la congélation, et remarque que le froid favorise encore le passaga; des bactéries. Il en est de même dans les cas de diarrhée.

En faisant ingérer à des animaux (h‘ l’acide arsénieux, il trouve dans leur sang quinze fois le Proteus, neuf fois le B. Coli des sarcines, un Streptocoque et un anaérobie qui n’est ni le Vibrion septique, ni le Bacille du tétanos, ni le butyrique. Ces microbes n’apparaissent dans le sang que lorsque la température atteint 34“ ou 33“ d(!grés.

Vers la même époque, Macaignedans sa thèse, étudie le rôle du B. Coli dans les diverses maladies. Il montre qu’il n’est virulent que dans les cas de diarrhée. En se servant de doses faibles, 1 centimètre cube de bouillon de 24 heures, sur 14 cas normaux il ne tue que dans trois cas, tandis que dans 49 cas

de diarrhée il tue les aiiiiiiaux dans 34 cas. En outre il ne franchit pas la paroi intestinale dans tous les cas. A l’état normal ce fait ne se produit que l’été. A l’état pathologique il se produit d’une façon constante.

11 identifie le Coli avec le B. naj)olitanus d’Einmerich, avec le Bacille (1. de Buchner, avec celui do Brieger, avec le ])yogenes fietidus de Basset, avec la. Bactérie de Clado et All)arran, avec le B. laetis aérogènes. 11 existe des analogies avec h; B. dysentérique de Cliantemesse et Widal, avec le B. do l’Entérite de; Gilbert et Lion avec le B. endocarditis grisous de Weichselhauni avec l’Enteridis de Gaertner.

Ce B. Coli hahituellement inoffensif peut causer des Entérit(!S aiguës, suraiguës, chroniques, la dysenterie des infections biliaires, de l’ictère grave, des angiocholites suppurées, des angines, des infarctus dans l’intestin et l’estomac, des abcès de la marge de l’anus, des endocardites, d(!S thyroïdites, des méningites, des infections urinaires, des lésions pulmonaires, articulaires. Sou rôle pathogénique est donc considérable.

Les différentes recherches des observateurs ne fout que conflnner les travaux précédemts. Gilbert en 1893 étudie les poisons sécrétés par ce bacille. En filtrant les cultures et en injectant dans la veine auriculaire d’uu lapin 1 centimètre cube par 10 secondes, il voit d’abord de l’affaiblissement, puis des convulsions, puis (b's contractures tétaniques et la mort. ÎNIarfan et Marot dans les infections secondaires du nourrisson trouvent toujours ce B. Coli dans les divers organes associé au streptocoque et à des espèces indéterminées. Pour ces , auteurs, la bronebopneumonie au cours des infections intestinales n’(!st pas une lésion d’inhalation, mais une lésion d’origine sanguine. C’est également l’opinion de Lemoine qui retrouve le Coli pendant la vio dans une bronebopneumonie survenant dans une obstruction intestinale,

Sanarelli va même plus loin dans cette voie. Pour lui, dans la fièvre typhoïde, le Bacille d’Eherth n’agit que par sa toxine et cette toxine exalte la virulence du Coli qui, étoufîant les autres espèces cause les lésions graves survenant dans cette maladie. Quand on vaccine des animaux, on constate que le coli ne se multiplie plus et que sa A'irulence est nulle. Czerny et Moser en 1894 retrouvent dans le sang des nourrissons atteints de gastro-entérite le coli, le B. lactis aerogènes, le Stajihylocoque blanc, le Streptocof[ue pyogène, h' Pyocyanique.

Marfan en 189.5, étudiant les sources de l’infection chez lo nourrisson admet que dans la majorité des cas, les troubles digestifs du nourrisson relèvent d’une alimentation défectueuse soit parla qualité soit parla quantité. Le. lait de vacbe incomplètement digéré cause des fermentations anormales occasionnant la dénutrition, l’auto-intoxication et l’auto-infection par le B. coli.

Heubncr le retrouve dans le pus d’une méningite et admet également son origine intestinale.

Or, le coli que retrouve ces auteurs est le même que celui des selles normales. Szëgo (1895), puis Théodor (1897), ne voient dans les selles pathologiques aucune différence bien appréciable. Ce sont les mêmes espèces, le même aspect de la flori*. Czerny et ses élèves obtiennent dos résultats analogues. Ils expliquent les troubles de la nutrition dans les gastro-entéritesspar une intoxication. Cette intoxication est due aiix divers acides gras produit par les microbes. Pour se défendre l’organisme les neutralise en produisant de l’amoniaque, substance qn’il est possible de retrouver en excès dans les urines de ces malades. Le rachitisme paraît être produit par ces troubles digestifs. Smaniotto, élève de iNIarfan, étudie les os dans cette maladie et isole le coli, le Stre|itocoque pyogène et le Staphylocoijue blapo,

Mais existe-t-il des dilîérencès entre ce coli pathologique et le normal. Lesage en 1897, essaie de prouver ce fait par le sérodiagnostic. Le sang des diarrhéiqiies.n’a aucune action sur le coli normal, il agglutine au contraire la variété pathologique. Ce phénomène manque dans l'athrepsie. Mais ces expériences sont contredites par celles d(! Nohecourt. Pour lui, le séro diagnostic des infections gastro-intestinales n’existe pas. Il existe autant de différences entre les races de coli trouvées dans les diarrhées, qu’entre des coli de provenance quelconque.

Cependant il ne semble guère possible aux observateurs d’invoquer d’autre cause dans les épidémies. Lesage, dans l’étude de 297 cas, a trouvé le B. Coli à l’état pur dans les selles. Dans 25 sur 100 observations, il avait été retrouvé dans le sang. Dans 473 autres cas il était associé ; 34G fois avec un Staphylocoque, 53 fois avec des levures, 24 fois avec des levures et des microcoques, 18 fois avec du protons, 20 fois avec le Streptocoque pyogène, 6 fois avec le thyrothrix. Cet auteur lui accorce donc le rôle principal Mais pour expliquer cette augmentation brusque de virulence, il rejette avec Templier l’existence de toxine dans le lait stérilisé et il pense que la chaleur suffit pour modifier l’équilibre intestinal. Pendant les orages surtout, la mortalité est plus élevée et les diarrhées sont plus fréquentes. Les enfants liien portants comme les cachectiques sont frappés, ceux qui sont nourris au lait stérilisé comme ceux qui sont nourris au lait ordinaire. Cette influence est telle qu’il suffit de mettre un enfant atteint de gastro-entérite dans un endroit frais pour voir cesser les accidents.

Valagussa'étudie à nouveau sur des chats la virulence du Coli. Il voit qu’elle se modifie avec la nourriture, qu’elle s’accroît dans les processus de putréfaction, qu’elle est influeucée par la lumière solaire surtout si , la bactérie est isolée de son milieu habituel.

Pfiiuiicller trouve que dans les diai-rhées, lorsqu’il n’existe pas de fièvre il y a séro-réaction, mais quand la température est élevée, elle ne se produit plus. Mais dans ces derniers cas ^ il se produit au bout d’un certain temps une réaction qu’il considère comme caractéristique la « Faden Réaction n consistant en rallongement des formes du Goli et du Proteus.

Smith, en 1899, reprend l’étude du séro-diagnostic et arrive à des conclusions à peu près analogues à celles de Nob(!Court.

Malgré tous ces travaux, Escliericli avoue que le rôle du Coli dans ces diverses maladies est encore bien obscur.

Il est vraisemblable, ajoute-t-il, tpi’il existe une Colicolitis infectieuse.

Dans un travail sur une épidémie de dysenterie, le même auteur admet, comme Rossi-Doria que l’agent pathogène est encore le Coli.

Cependant certains auteurs s’élèvent contre l’importance donnée à cette bactérie, ^larfanà propos d’une communication d(! Lesage fait remarquer qu’à son avis, le rôle de cette espèce est prol)abIement secondaire. Fischl rejette à' une façon absolue l’importance du Coli dans la patliogénie des infections digestives, soutenue par Lesage et ses élèves.

Dans ces derniers tenq)s, Thiercelin parvient à isoler dans les diarrhées l’Entérocoque. Pour cet auteur, il jouerait le rôle ])rincipal dans l’appendicite les infections biliaires, l’entérite muco-membrammse, etc.

Telles sont les diverses rc'cherches qui ont porté sur le rôle pathogénique des saprophytes causautles infections endogènes. Cette exaltation subite de leur virulence n’est cependant pas encore expliquée et Escherich (1) considère actuellement que ce fait lui paraît i)eu vraisemblable.

(1) Entérite à Streptocoque {-lalirb f. Kiiulerheifi mars 1899).

Pondant (jue la majorité des observateurs cherchaient dans ces microorganismes hôtes habituels de l'intestin la cause des entérites infectieuses, d'autres décrivaient des espèces n’existant pas dans la Flore considérée comme nurmalé. 11 s’agissait donc là iY infections ectogènes.

En 1890, Karlinsky incrimine comme cause de diarrhée le stciphylocoque doré. Ce n’est pas, à proprement parler, une infection ectogène, ])uisque pour Escherich, ccttc espèce se trouve à l’état normal.

Mais, pour Karlinsky, il y a, dans les cas qu’il envisage, apport nouveau de cette bactérie. Il inocule à des femelles allaitant, des doses considérables de staphylocoque, ce dernier jmssant dans le lait cause la mort des animaux allaités.

Damourette, dans sa thèse, range dans les accidents prodruitspar la galactophorite des nourrices, toutes les diarrhées; diarrhée légère, toxi-infectieuse, choléra infantile. Mais il ne donne à l’appui de cette théorie aucun examen bactériologique.

Dans son travail sur l’entérite à Streptocoque, Escherich donne une observation de gastro-entérite où l’on put isoler dans les selles le staphylocoque pyogène.

En 1890, Lesage décrit une espèce nouvelle, le thyvothrix., dont il étudie les toxines, tm collaboration avec Winter.

Cette espèce serait, dans la plupart des cas, la cause du choléra infantile. Il est à remarque]’ que la ])lupart des auteurs qui ont étudié cette question n’ont pu isoler cette espèce.

Epstein, en 1893, décrit chez des enfants au moment du sevrage des entérites à monocerconionas de Hahtscheck et à amœba coli de Lœsch. Dèmme décrit des levures.

En 1894, Lesage et Thiercelin admettent la possibilité pour le pyocyanique de créer des troubles gasti’o-intestinaux. Kossel pense qne chez l’enfant, cette espèce peut être patho-

gène. Noljeenurt, puis Escheridi puijlient dos cas aando^esi

Nous devons aussi signaler l’espèce que Finkelstein considère comme la cause de rentérito folliculaire. Cette bactérie est très voisine du B. Coli. Elle cause des troubles intestinaux par ingestion, mais il est vrai que l’auteur la mélangeait avec du verre pilé.

En 189.5, Tavel et Eguet, puis de Cérenville, après' Weiebselbaùm décrivent dans ccu’taincs variétés d’éntérito des Streptocoques-^ le Diplococcus intestinalis major, le Diplococcus minor, le Pncumoco(pie de Talamon-Frànkel, le Streptocoque pyogène. Eguet et Krundjein étudient ces streptocoques et ne les dilîérencient pas des autres variétés. Du reste, ces auteurs ne font pas de cette espèce une espèce spécifique, puisqu’il la décrive dans bss selles normales. Gaillard décrit l’entérite à pneumocoque, mais il no donne à l’appui de sa description aucun examen microscopique. En 1896, Tonarelli provoque chez des animaux des entérites avec le streptocoque, mais il opérait avec le pyogène. L’année suivante, Booker voit bien qu’il s’agit d’une espèce bien diiréreiite, mais n’en donne pas une étude bien précise. A côté de la diarrliéc dyspeptique et de la diarrhée à colibacille, il admet une gastro-entérite à streptocoques.

ÎNIais c’est Hirsch, puis Libbann qui donnent les premiers une étude complète du Streptocoque de l’intestin. Ils ditlerencient avec raison cette espèce du pyogène et en font une étude précise.

Ils constatent sa présence dans les organes après la mort. Spi(^golberg décrit un coccus assez analogne, mais il fut isolé de l’urine du malade. Eseberieb en 1898, puis en 1899 revient sur l’entérite à streptocoque et en donne une description complète. Il considère que cette maladie est le type des infections digestives ectogènes, puisqu’il ne peut retrouver cette espèce

ù l’état normal. Elle pénètre dans l’organisme de l’enfant avec le lait de vache non stérilisé qui en contiendrait souvent.

Les bactéries protéolytiques, que l’on rencontre si fréquemment dans le lait comme l’a démontré Flugge devaient être aussi incriminées. Lubbert fit des expériences sur le chien avec le Bact. I du Flugge. Il cherche dans les cultures une substance to.xique et tend à prouver que cette toxine est contenue dans le corps du microbe. Spiegelberg reprend la question et trouve que dans les selles des enfants au sein, ces bactéries sont extrêmement rares. Elles augmentent considérablement chez l’enfant nourri au lait de vache et surtout chez l’enfant malade. Il parvient à isoler des selles 14 espèces protéolytiques. Trois d’entrc! elles sont analogues au mésentericus. Quatre sont assez particulières, les autres se rapprochent du Bacille inycoïdes et du Bacille de la racine (Wurtzebacillus).

Dans une épidémie de diarrhée à Londres en 1855, Klein parvient <1 isoler des selles des malades et du lait qui avait propagé l’épidémie une espèce anaérobie, le B. enterecUtis sporogenes. Pour cela il fait bouillir le lait pendant un quart d’heure et le laisse à 37“ pendant 24 heures sous une cloclu! contenant du pyrogallate de potasse. Il inocule ensuite à un coljaye le sérum dm lait caillé et au point d’inoculation seulement, dans Tœdènie gazeux de la })laie, on trouve le bacille, dette espèce liquéfie la gélatine. Dans les cultures vieilles, il perd sa virulence et sa pro])riété fermentative vis à vis du lactose et de la graisse, devient moins active. Andrewes a isolé également par ce procédé en 1897 des anaérobies sporogènes qu’il identifie aux espèces précédentes. Il décrit ensuite consécutivement à l’apparition de ce sporogenes dans les selles une prolifération des streptocoques et décrit une entérite à streptocoque secondaire.

Ces observations qui semblent bien étudiées, semblent se

rapporter à une épidémie Lien particulière. Il n’en existe pas d’autres exemples jusqu’ici.

Quoiqu’il en soit, nous ferons remarquer que ces espèces anormales des infections ectogènes sont relativement peu fréquentes et les observations qui s’y rapi)ortent sont loin d’être aussi nombreuses que celles ou les auteurs attribùent les infections gastro-intestinales à des saprophytes. Cependant le rôle do ces dernières espèces ne semble pas ' entièrement élucidé. Certains auteurs frappés des résultats incertains, des variations inexplicables dans les caractères cliniques de ces maladies et dans la virulence des espèces trouvées cherchent à expliquer autrement leur action. Hutinel et son élève Nobecourt, cherchent à expliquer leur action- pathogène par les associations. Nobccourt étudie l'action sur les animaux d’une association du Coli avec le streptocoque, le mésentericus, le proteus. ^lalheureusement cet auteur ne fait aucune différence entre le Streptocoque intestinal et les autres streptocoques et il procède dans laplupart des cas par inoculation sous-cutanée. Les résultats qu’il donne sont loin d’être concluants.

Ainsi si nous mettons à part les cas ayant trait au B. sporogenes, au pyocyanique, tous les autres se rapportent à des espèces trouvées dans les selles normales.

Comme le fait remarquer .Marfan « après quinze ans d’efforts, la question est loin d’être résolue. » Elle reste encore obscure et pleine de contradictions.

En effet les auteurs ne voient non seulement aucune différence entre les diverses variétés de la flore normale, mais encore entre cette même flore normale et la flore pathologique. Ces résultats sont dus aux méthodes employées. Là ou par exemple le microscope ne révèle que deux ou trois espèces différentes, les auteurs décrivent quatorze espèces qui sont pour la plupart des bactéries fréquentes dans les poussières de l’air.

Là ou au contraire les examens directs montrent un aspect bactérien compliqué, ces méthodes ne donnent qu’une ou deux espèces.

Il fallait donc reprendre complètement la question, nous assurer d’abord d’une méthode sûre, donnant des résultats constants. Puis étudier aussi complètement que possible la dore normale et cette base établie, aborder l’étude si complexe de la dore pathologique.

Tel a été le plan qui nous a guidé dans les recherches que nous allons exposer.